Transtorno Bipolar na gestação e no pós-parto
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Transtorno Bipolar na gestação e no pós-parto Profa. Dra. ALEXANDRINA MELEIRO Doutora em Medicina – Departamento de Psiquiatria da FMUSP Médica Psiquiatra pela Associação Brasileira de Psiquiatria - ABP Membro da Comissão de Atenção à Saúde do Médico da ABP Membro da Comissão de Estudo e Prevenção de Suicídio da ABP Conselho Científico da ABRATA – Associação Brasileira de Portadores de Transtorno Afetivo Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO www.abrata.org.br Fatores associados FÍSICO Induzido Ambiente Genéticos SOCIAL Transtorno bipolar Gênero Abuso de substâncias Transtornos psiquiátricos Hormônios Transtornos da personalidade Doença Física Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO SEGREDOS na mulher Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Depressão na mulher • Alterações específicas dos mecanismos de comunicação entre neurotransmissores e hormônios provocam mudanças no estado mental e no humor. • Fases do ciclo reprodutivo da vida: período pré-menstrual, gestação, período pósparto, Peri menopausa e pós-menopausa. Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Ciclo da vida na mulher Três circuitos nas mulheres: eixo hipotálamo-pituitária-tireoidiano eixo hipotálamo-pituitária-adrenal eixo hipotálamo-pituitária-ovariano O reconhecido do impacto dos hormônios sexuais femininos sobre o funcionamento do psiquismo tem favorecido as mulheres, que podem ser diagnosticadas e tratadas de maneira adequada. Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Hipófise anterior e posterior Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Gestação e transtorno mental • A literatura não sustenta a ideia de que a gravidez é de alguma forma protetora quanto à doença mental Evidências de da vulnerabilidade para algumas doenças PQ • T. afetivos : depressão, TAB • Transtornos de ansiedade: TOC • Transtorno alimentar Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Transtornos Psiquiátrico na gestação: fatores de risco • História prévia de doença psiquiátrica • História familiar de doença psiquiátrica • Eventos estressantes – antecedentes de abortos, natimortos ou malformação • Fatores estressantes socioeconômicos Falta de suporte social Ausência de parceiro Gravidez não planejada (jovens) Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO TAB e a mulher • 50% das gestações não são planejadas (EUA) • TAB: risco maior para uma gestação não planejada – Sintomas de (hipo)mania como desinibição e erotização associadas ao prejuízo da crítica – Anticonvulsivantes (carbamazepina, oxacarbazepina e topiramato): eficácia anticoncepcionais – Ácido valpróico (ovário policístico e hiperandrogenismo) e – Antipsicóticos (hiperprolactinemia) fertilidade e ciclo menstrual irregular, aumentando o risco para a descoberta de uma gestação já adiantada Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Depressão na mulher Metade das gestações não é planejada 25% a 35% das grávidas têm sintomas depressivos importante, que se iniciam no segundo trimestre de gestação Muitas vezes não é diagnosticada e só se vai constatar depressão no pós-parto (Lussikin; Pundiak; Habib, 2007). Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Depressão pré-natal: Fatores de risco • História de depressão • Ausência de parceiro • Dificuldades conjugais • Falta de apoio social • Pobreza • Violência familiar • Aumento do estresse cotidiano • Abuso de substâncias psicoativas • Abortos prévios • Gravidez não planejada • Ambivalência relacionada à gravidez (Lussikin; Pundiak; Habib, 2007). Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Depressão pré-natal - DPN • Mais de 50% das mulheres param ou reduzem a dose de antidepressivo quando ficam sabendo que estão grávidas. • A possibilidade de recaída durante a gravidez após interrupção do antidepressivo é de 75% nas que têm depressão recorrente. • Transtorno Bipolar do Humor (Lussikin; Pundiak; Habib, 2007). Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Interrupção da medicação • Estudo prospectivo observacional até 12 meses pós-parto: 89 gestantes com TAB – 62/89 interrompem tratamento: 85% recaem – 27/89 mantém medicação: 27% recaem • Risco de recaída: 2,3 x maior • Recaem mais rápido (1º trimestre) e ficam mais tempo doentes • Retirada abrupta (recaída muito mais rápido)> retirada lenta Viguera e cols.: Am J Psychiatry164:1817-1824 , 2007 Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Depressão pré-natal - DPN • As gestantes têm mais queixas somáticas de náusea, dor epigástrica, cefaleia e dificuldade de respirar. • Estresse e depressão aumentam níveis de corticosteroides e catecolaminas, acarretando prejuízo fetal. • Risco de parto prematuro, baixo peso, Apgar baixo, menor capacidade de sugar, mais UTI. • Avaliar risco do uso de AD e risco de gestante deprimida para o feto. Deve ser considerada a ECT. Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Impacto da depressão e do estresse materno sobre o feto Marcus S. : Can J Clin Pharmacol 16(1):15-22, 2009 Bonari e cols.: Can J Psychiatry 49:726-735, 2004 Rahman e cols.: Arch Gen Psychiatry 61:946-952, 2004 ACOG : Obstet Gynecol 111(4): 1001-20, 2008 Ansiedade materna reduz a idade gestacional Antecipa o parto em três dias por pontuação de ansiedade Suporte social tem associação positiva com aumento do crescimento fetal Depressão materna: elevação da taxa de uso de drogas, álcool e tabaco, pobre autocuidado, alteração no sono e na nutrição. Trabalho de parto prematuro Baixo peso para a idade gestacional O peso ao nascimento diminui em 55 g/evento 32% de risco de baixo peso ( 2500 g) Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Atitude preventiva Diagnóstico precoce Noção do efeito do estresse Prejuízo da ansiedade e depressão Evolução da gravidez e parto Função materna Qualidade psíquica da criança Riscos e benefícios Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Efeitos danosos da depressão Liberação de hormônio de corticotrofina pelo hipotálamo CRH Produção de hormônio adrenocorticotrófico ACTH Liberação de adrenalina: Taquicardia Dilatação da pupilas Vasoconstrição Reduz oxigênio e nutrientes Sofrimento fetal Morte uterina Cortisol Prostaglandina= contração uterina Parto prematuro Prematuridade < 37 sem Peso e Apgar ao 5º min Necessidade de UTI Bebe olham menos Maior reatividade Atraso desenvolvimento infantil Alteração comportamental Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO TAB e Puerpério • O pós-parto é o período de maior risco para o início ou piora da doença – risco do 1º episódio é sete vezes maior do que em outros períodos da vida • Mais de 50% dos quadros puerperais começam na gestação – mudanças de humor na gestação representam um dos fatores de risco mais relevantes para quadros puerperais graves • Risco 100x maior de Psicose puerperal nas pacientes com TAB (10 a 20% vs 0,1 a 0,2% na população geral) Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Depressão pós-parto - DPP Blues: 70% tristeza, melancolia, depressão leve e passageira. Irritabilidade, tristeza ocasional, insônia e crise de choro. Autolimitante. DPP: 10% a 30% entre 2 a 6 semanas, mas até um ano. 1ª gestação 10 a 19 dias. Duração curta ou mais de um ano. Reduz qualidade de vida, provoca isolamento, ataques de ansiedade, choro fácil, perda de interesse, insegurança, pensamentos obsessivos, medo de machucar, irritabilidade, fadiga, culpa, inutilidade, incapacidade de cuidar do bebê, desligamento do bebê e familiares. Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Depressão psicótica • Depressão grave com delírio/alucinação. • Não modificáveis por evidências. • Temas: saúde, situação financeira, valor moral e relação pessoal. • Delírio congruente com humor: indignidade, pecado, infidelidade, pobreza, doença oculta, niilista. • Escolhido por erros passados e todos sabem dos erros. • Merece punição. • Delírio incongruente: referência, perseguição, inserção, irradiação do pensamento, de controle. • Investigar uso de álcool e/ou substâncias ou abstinência. Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Psicoses pós-parto Prevalência estimada entre 0,1% e 0,2%. Algumas pacientes apresentam idéias delirantes, percepções distorcidas sobre seu corpo, alucinações, desorientação e flutuações de consciência Avaliar a presença de um componente orgânico, como infecção, síndrome de delirium e diferencial com psicose puerperal Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Psicoses pós-parto Psicoses pós-parto são mais graves e menos prevalentes. Características maniformes ou esquizofreniformes. Início nas primeiras duas a quatro semanas após o parto. Infanticídio. Equipe com experiência psicofarmacológica, internação, terapia individual e orientação familiar. Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Algoritmo para o tratamento da depressão na gestação e pós-parto* *Fonte: Shaila Misri, University of Britishi Columbia, Vancouver, Canadá, APA 2003. Comunicação entre obstetra e psiquiatra Clínicos gerais; obstetras; pediatras; enfermeiras História de problemas médicos e drogas usadas; estabelecer diagnóstico Identificação de grupo de risco Pré-natalidade Precoce identificação de depressão pós-parto Intervenção imediata Psicoterapia; farmacoterapia; combinação de terapia psicoeducacional Implementação de tratamento Seguimento por mais de um ano após remissão do episódio primário Manutenção da terapia Discussão sobre futuras gestações e risco de recorrências, com seguimento adequado na comunidade Prevenção Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Drogas na gestação: riscos 1. Abortamento espontâneo 2. Teratogenicidade morfológica malformação congênita incidência “normal” de 2% a 3% 3. Toxicidade neonatal 4. Síndrome de abstinência 5. Teratogenicidade comportamental Seqüelas neurocomportamentais a longo prazo Repertório neurocomportamental sofre grande ampliação do nascimento à adolescência Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Drogas e gestação • Nenhum psicotrópico é aprovado pelos órgãos de controle para ser utilizado em gestantes, embora sejam amplamente usados. • Basem-se em relatos de casos, estudos retrospectivos em gestações não planejadas ou que não interromperam a medicação. • Estudos caso-controle e banco de dados de serviços de saúde pública: Registro Nacional de Nascimentos • Recentemente, estudos prospectivos: estudos de coorte Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Gestação e TAB: Carbonato de lítio – Malformações cardíacas (anomalia de Ebstein) • Incidência na população geral 1: 20.000 (0,005%) • Incidência fetos expostos ao lítio: 1:1.000 a 2:1.000 (0,1 a 0,2%) • Outras malformações cardíacas: 4% a 12% – Toxicidade neonatal • Síndrome floppy baby: hipotonia, letargia, arritmias, cianose – Auto limitadas, até duas semanas • Casos de hipotiroidismo, diabetes insipidus nefrogênico, polidrâmio – Seqüelas neurocomportamentais • sem indícios Yonkers e cols.: Am J Psychiatry 161:608-620, 2004 Newport e cols.: Am J Psychiatry 162:2162-2170, 2005Nguyen e cols:. Adv Ther 26(3): 281-294, 2009 Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO TAB e Lítio: orientações – Nível sérico mensal • No último mês 1x/sem. e próximo do parto a cada dois dias – Manter a dose mínima eficaz • Aumento do clearence renal e da volemia • Geralmente necessário aumentar – Dividir a dose em três a quatro vezes • Usar forma de liberação lenta – Evitar restrição de sódio, diuréticos e antiinflamatórios não hormonais – Fazer ultra-sonografia e ecocardiografia fetal entre 16ª e 18ª semana – Diminuir gradualmente (em 1/3) a dose próximo ao parto – Manter hidratação adequada e evitar antiinflamatórios para dor durante o parto – Reavaliar a dose após o parto, voltar para os níveis pré-concepção Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO TAB e gestação: ácido valpróico • Malformação fetal • Uso no 1° trimestre: 6% a 14% MF • Exposição entre o 17º e o 30º dia após a concepção • Risco associado a dose: doses > 1000 mg/dia – Doses > 1400 mg/d → 34% de malformação fetal • Risco maior com politerapia • Sintomas perinatais – Toxicidade neonatal :desaceleração do ritmo cardíaco, coagulopatias, risco de toxicidade hepática e hipoglicemia – Sintomas de abstinência: irritabilidade, inquietação, dificuldade de sucção e tônus anormal • Seqüelas neurocomportamentais • Impacto negativo no desenvolvimento cognitivo, retardo mental e do crescimento, disfunções neurológicas Vadja e cols.:J Clinical Neuroscience 14:611-617, 2007 Nguyen e cols:. Adv Ther 26(3): 281-294, 2009 Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO TAB e ácido valpróico: orientações – Gestações não planejadas • Dividir a dose em três tomadas, evitando picos – Usar forma de liberação lenta • Usar ácido fólico durante todo 1º trimestre – de 4-5 mg/dia ( risco de defeitos no tubo neural) • Suplementação de vitamina K – 10-20mg/dia a partir da 36ª semana • Monitorar freqüentemente o nível sérico – manter dose mínima eficaz (< 1000mg/dia) – pode ser necessário aumento da dose • Utilizar ultra-sonografia entre a 16ª e 18º semana • Evitar uso concomitante de outros anticonvulsivantes Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO TAB e gestação: carbamazepina • Malformações fetais – 2,2% a 7,9%, exposição no 1º trimestre • 0,5% a 1% de defeitos no tubo neural – Espinha bífida, defeitos craniofacial, hipoplasia dos dedos e retardo no desenvolvimento • Orientações 1. Gestações planejadas: trocar o estabilizador de humor antes da concepção, quando possível 2. Se iniciado na gestação, riscos iniciais da droga agranulocitose, disfunção hepática, rash cutâneo 3. Usar ácido fólico durante todo 1º trim. 4-5 mg/dia 4. Monitorar freqüentemente o nível sérico manter doses mínimas terapêuticas pode ser necessário aumento de dose 10 a 20 mg/dia de vitamina K - VO a partir da 36ª semana na gestante e 1 mg IM no RN American Academy of Pediatrics: Pediatrics 105:880-887, 2005 Nguyen e cols:. Adv Ther 26(3): 281-294, 2009 Vadja e cols.:J Clinical Neuroscience 14:611-617, 2007 Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO TAB e gestação: antipsicóticos 1ª geração • Usados há 40 anos para hiperemese gravídica e psicoses na gestação – Haloperidol • Sem aumento de MF • Sintomas perinatais: sintomas extrapiramidais – Fenotiazinas • Pequeno aumento do risco para MF • Sintomas perinatais: sedação, hipotensão – Sequelas neurocomportamentais • Poucos estudos crianças até 5 anos: sem indícios • Orientações – Boa escolha para quadros agudos de mania – As drogas de alta potência são preferíveis às de baixa potência por minimizar os efeitos anticolinérgicos, hipotensores e antihistamínicos na gestante – Preparações de depósito devem ser evitadas Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO TAB e gestação: antipsicóticos 2ª geração • Olanzapina, Risperidona e Quetiapina – Aumento do risco para MF? Inconclusivo – complicações metabólicas gestacionais aumento de peso, da resistência insulínica e Diabetes • Incidência maior de RN de baixo peso e de internações em Unidades Neonatais de Cuidados Especiais – Usar antipsicóticos de 1ª geração – Controle regular de PA, peso e glicemia Gentile, S.: Bipolar Disorders 8:207-220, 2006 Newport e cols.: Am J Psychiatry 164:1214-1220, 2007 Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO ECT: revisão de 300 casos – Sem ↑ de MF e teratogenicidade comportamental – Relatos de arritmia transitória e benigna fetal, contrações uterinas auto limitadas, sangramento vaginal leve e quatro relatos de parto prematuro – Sem preparação adequada: ↑ risco para aspiração , alcalose respiratória e compressão da aorta equipe especializada • Indicação: depressão grave, tentativas de suicídio e quadros psicóticos Yonkers e cols.: Am J Psychiatry 161:608-620, 2004 Anderson e Reti: Psychosom Med 71(2): 235-42, 2009 Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO TAB e gestação: tratamentos psicológicos • Terapia cognitivo-comportamental • Terapia interpessoal • Aconselhamento, terapia de apoio, grupos psicoeducacionais, visitas domiciliares todos eficazes • Suporte social, envolvimento do parceiro e intervenções que trabalhem o vínculo mãe-bebê Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Gestação e tratamento farmacológico • Qualquer decisão em continuar ou iniciar o tratamento durante a gestação deve refletir a avaliação dos seguintes riscos 1º Risco do feto à exposição ao medicamento 2º Risco da doença não tratada para a mãe e para o feto 3º Risco da recaída associada à retirada de um tratamento de manutenção • A decisão deve ser tomada em conjunto com a paciente, seu parceiro e o obstetra • NENHUMA DECISÃO É DESPROVIDA DE RISCOS Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO TAB e Gestação: orientações gerais • Planejar a gestação, sempre que possível, com a paciente em remissão • Avaliar a história da doença: frequência e gravidade dos episódios, resposta prévia ás medicações, duração da estabilidade clínica com e sem medicação, tempo de recaída após retirada da droga • A gravidade da doença materna é o parâmetro mais importante Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO TAB e Gestação: orientações • Estimular comportamentos saudáveis – aderência ao pré-natal, uso de vitaminas, dieta saudável, exercícios e cursos pré-natal • Usar psicofármacos com mais informações de segurança na gestação e na lactação • Preferir monoterapia e usar dose adequada • Não retirar a medicação semanas antes do parto; aumenta o risco de recaída • Monitorar possíveis malformações congênitas com ultra-sonografia • Planejar a amamentação durante a gestação • Usar ECT em casos graves Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Evitando tragédia Primeira vez que um homem recebe o benefício, sem ser viúvo nem pai adotivo, porque a mãe não queria cuidar da criança. Conseguiu na Justiça de Campinas o direito de se afastar por 120 dias do trabalho e receber o equivalente à licençamaternidade no período. Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Primeira foto da minha vida O começo Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Prevenção para depressão Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Alexandrina Meleiro Profª. Drª. ALEXANDRINA MELEIRO Profa. Dra. Alexandrina Meleiro
