1 - Resumo - BVS SMS-SP
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Hospital do Servidor Público Municipal RELATO DE CASO: TIMOMA E SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR SUELEM ARANTES NOGUEIRA São Paulo 2011 SUELEM ARANTES NOGUEIRA RELATO DE CASO: TIMOMA E SÍNDROME DE VEIA CAVA SUPERIOR Trabalho de Conclusão de Curso apresentada à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Púbico Municipal como parte dos requisitos para obtenção o título de Residência Médica. Área de Concentração: Clínica Médica. Orientador: Dr. João Bosco Matos Fontes São Paulo 2011 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE E COMUNICADO AO AUTOR A REFERÊNCIA DA CITAÇÃO. São Paulo, 30/08/2011 Suelem Arantes Nogueira ____________________________________________________________________ E-mail do autor: [email protected] Suelem Arantes Nogueira. Relato de caso: Timoma e síndrome de veia cava superior/Suelem Arantes Nogueira;Orientador Dr. João Bosco Matos Fontes. São Paulo, 2011. 25 p. Il.; 30cm Trabalho de Conclusão de Curso (Residência Médica), Hospital do Servidor Público Municipal-SP. Orientador: Dr. João Bosco Matos Fontes Título em inglês: Case Report: Thymoma and superior vena cava syndrome 1. Timoma 2. keyword 3. keyword 4.keyword FOLHA DE APROVAÇÃO Suelem Arantes Nogueira Relato de caso: Timoma e síndrome de veia cava superior Relato de Caso: Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão de Residência Médica do Hospital do Servidor Público Municipal, para obtenção do título de Residência Médica. Área de Concentração: Clínica Médica Aprovada em ______/______/______ Banca Examinadora 1º Componente Assinatura__________________________________________________________________ 2º Componente Assinatura__________________________________________________________________ 3º Componente Assinatura:_________________________________________________________________ 6 Sumário Sumário 1 Resumo..............................................................................................................6 2 Abstract..............................................................................................................7 3 Introdução...........................................................................................................8 3.1 Tabela.........................................................................................................9 3.2 Estadiamento de Masaoka (1981)..........................................................11 4 Relato de caso...................................................................................................14 5 Discussão..........................................................................................................19 6 Referências bibliográficas...............................................................................25 7 1 - Resumo Paciente do sexo feminino, negra, 56 anos, portadora de timoma EIII Masaoka há 8 meses aguardando estadiamento para início de quimioterapia evolui com sinais e sintomas sugestivos de síndrome de veia cava superior . Nos exames de imagem, radiografia e tomografia computadorizada de tórax apresentava atelectasia em pulmão direito e compressão de via cava superior pela massa mediastinal, confirmando o diagnóstico. Pela irressecabilidade do tumor foi optado por quimioterapia e após o primeiro ciclo paciente evolui com melhora dos sinais e sintomas de síndrome de veia cava e expansão de pulmão direito. Foi encaminhada para ambulatório de oncologia para seguimento e programação dos outros ciclos de quimioterapia. O caso descrito mostra a importância de considerar o diagnóstico de timoma e instituir o tratamento para controle e alívio dos sintomas, quando frente a um quadro Síndrome de veia cava superior, associado à massa mediastinal. 8 2 - Abstract Female patient, black, 56 years old, with Masaoka’s EIII tymoma, staging for eight months waiting to start chemotherapy, evolves with signs and symptoms of superior vena cava syndrome. In imaging scans, radiography and thorax computed tomography, showed right lung atelectasis and superior vena cava compression by mediastinal mass, confirming the diagnosis. Because of tumor’s non-resectability, was chosen the chemotherapy treatment, and after the first cycle, the patient evolves with improvement in signs and symptoms of vena cava syndrome and expansion of the right lung. The patient was referred to oncology clinic to continue and programming another chemotherapy cycles. This case describe the importance of consider the diagnosis of tymoma and apply treatment for control and relief of symptoms faced with a mediastinal mass associated with superior vena cava syndrome. 9 3 - Introdução Timomas são as neoplasias mais comuns do mediastino anterior e superior em adultos, representando cerca de 20% de todas as neoplasias mediastinais e 50% dos tumores do compartimento anterior do mediastino. São tumores de crescimento lento e seu prognóstico depende da invasão macroscópica ou microscópica das estruturas adjacentes. Esses pacientes podem apresentar quadro clínico não muito específico: tosse, dispnéia, dor torácica, perda de peso, queda do estado geral. Alguns são diagnosticados por radiografias de tórax em exames de rotina que mostram opacidade homogênea no mediastino ântero-superior ou por apresentar miastenia gravis associada. Grande parte dos pacientes que apresentam timoma são portadores de outras doenças auto-imunes e síndromes sistêmicas (tabela 1) provocadas pela regulação anormal de linfócitos ou secundários a reação cruzada de anticorpos timomaassociados com proteínas de outros tecidos. A Miastenia gravis(MG) é a doença auto-imune com características clínicas de fraqueza muscular e provocada por antianticorpos para os receptores da acetilcolina da junção neuromuscular. Os doentes com MG têm aumento da incidência de condições associadas, incluindo distúrbios do timo (timoma, hiperplasia ou atrofia). A MG é assim a síndroma para-neoplásica mais frequentemente associada a timoma, ocorrendo os tumores do timo em 10%-44% dos doentes com MG, e esta ocorre em aproximadamente em 15% dos doentes com timoma. 10 3.1 – Tabela - Síndromes sistêmicas associadas à neoplasia de timo (modificada Ângelo Fernandez) Síndromes neuromusculares: Miastenia gravis Distrofia miotônica Miosite Síndromes hematológicas: Hipoplasia de células vermelhas Eritrocitose Pancitopenia Linfocitose de célula T Leucemia aguda Mieloma múltiplo Síndrome de imunodeficiência: Hipogamaglobulinemia Síndrome de deficiência de célula T Colagenoses e doenças auto-imunes: Lupus eritematoso sistêmico Polimiosite Artrite reumatóide Miocardite Alterações endocrinológicas: Hiperparatireoidismo Tireoidite de Hashimoto Doença de Addison Doenças renais: Síndrome nefrótica Nefropatia lesão mínima 11 O timoma está mais presente nas 5ª e 6ª décadas de vida, sendo menos freqüente em pacientes abaixo de 40 anos de idade. Não há relação com sexo e raça e existe freqüência maior dos timomas benignos (70%) que malignos (30%). Ao contrário da maioria dos tumores epiteliais, em que se estabelece com facilidade a separação entre benignidade e malignidade, nos timomas a sua classificação torna-se mais difícil pela grande variabilidade da citologia e padrões estruturais. A maioria dos timomas é encapsulado, mas aproximadamente 30% invadem tecido ao redor. Embora esses timomas encapsulados sejam chamados de benignos, são potencialmente invasivos e, portanto, seriam considerados um estágio precoce da doença maligna. Há divergências na literatura quanto à melhor forma de estadiar e classificar essa doença. O método mais importantes é de Masaoka et al. que determina o grau de envolvimento da doença, clínica e histopatologicamente. 3.2 - Estadiamento de Masaoka (1981): E I – Totalmente encapsulado E II – Invasão capsular microscópica ou macroscópica para a gordura adjacente ou pleura mediastínica E III – Invasão macroscópica em órgãos vizinhos, ou seja, pericárdio, grandes vasos ou pulmão E IV: a - disseminação pleural ou pericárdica b- metásteses linfáficas ou por via hematogênica 12 O prognóstico do portador de timoma se relaciona mais com a capacidade do tumor de invadir estruturas do que de sua histologia. Diferente de outras neoplasias, o diagnóstico de malignidade não é dado pela histologia e sim pelas características de invasão da cápsula e das estruturas adjacentes. O que realmente define sua malignidade é o achado cirúrgico: a) invasão local (pulmão, pleura, pericárdio, grandes vasos,diafragma); b) metástases intra ou extratorácicas. A cirurgia é o tratamento principal destes tumores, sendo a ressecção completa um dos mais importantes fatores de prognóstico. A radioterapia (RT) pósoperatória está indicada nos tumores com invasão das estruturas adjacentes, mesmo que a ressecção tenha sido completa, uma vez que aumenta o controle local da doença e a sobrevida. A quimioterapia neoadjuvante (QT) na doença avançada e irressecável tem sido utilizada com sucesso, com ou sem RT. A síndrome de VCS é normalmente associada com malignidade e mau prognóstico. Esses casos incluem câncer de pulmão em estados avançados (57%), tumores mediastinais (20%), e metástases sólidas (5%). Timoma que leve à síndrome da VCS é raro (4%), e a causa mais comum é a compressão extrínseca. A síndrome da veia cava superior (SVCS) é o conjunto de sinais e sintomas decorrentes da estase venosa no segmento braquiocefálico devido à obstrução da 13 veia cava superior, seja por trombose, compressão extrínseca, invasão direta da veia por processos patológicos adjacentes ou combinação destes fatores. Embora esta síndrome ainda seja considerada uma das emergências oncológicas, raramente provoca uma situação imediata com risco de vida. Obstrução súbita, embora muito incomum, é uma emergência real, que pode induzir um rápido aumento da pressão intracraniana, levando a edema cerebral. Tumores malignos como câncer de pulmão, linfomas e tumores metastáticos são responsáveis por > 90% de todos os casos de SVCS. Outros tumores primários do mediastino, como timoma ou tumor de células germinativas são responsáveis por < 2% dos casos de SVCS. No entanto, SVCS na maioria das vezes se desenvolve insidiosamente ao longo de várias semanas, permitindo alguns mecanismos de compensação. O paciente sofre dispnéia progressiva, ortopnéia e tosse que se agravam em posição prona. Em pouco tempo, é capaz de respirar apenas em posição ereta e fica impossibilitado de deitar-se. Ocorre edema progressivo da face, pescoço e membros superiores e nota-se coloração cianótica característica da pele que se torna mais evidente no decúbito. Conforme ocorre o aumento da pressão venosa intracraniana, observa-se o aparecimento de cefaléia, vertigem, confusão mental, estupor e até perda da consciência. Rouquidão, dores de cabeça, congestão nasal, epistaxe, hemoptise, disfagia, tontura e síncope podem também estar presentes. O diagnóstico da síndrome de veia cava superior geralmente é clínico e deve ser confirmado por exames de imagem. Os exames de imagem não apenas 14 identificam o comprometimento da veia cava superior, como ajudam a identificar a causa do problema, como massas mediastinais, pulmonares ou trombose. O tratamento da SVCS deve ser direcionado para sua etiologia, portanto, o diagnóstico preciso baseado em história clínica e resultado de biópsias é fundamental. As opções terapêuticas incluem: tratamento clínico, tratamento rádio e quimioterápico, tratamento endovascular e tratamento cirúrgico. 15 4 - Relato de caso Paciente do sexo feminino, negra, 56 anos, casada, natural de Ponte Nova/MG, procedente de São Paulo, doméstica, admitida em 01/03/2011 com quadro de piora da dispnéia e edema em hemicorpo direito há cinco dias. Paciente referia que há cinco dias começou apresentar piora da dispnéia que antes era aos médios esforços e no momento em repouso associada a edema que se iniciou em hemiface direita progredindo para pescoço e sudorese. Como antecedente pessoal, relatou timoma irressecável (EC III) pela extensão e contato com aorta ascendente diagnosticado em julho de 2010 (AP e imuno Imunohistoquímica: aspectos histológicos de timoma) aguardando re-estadiamento para iniciar quimioterapia, hipertensão arterial em uso de hidoclorotiazida 25mg/dia, histerectomia subtotal abdominal por miomatose uterina em 2001, ex-tabagista 10 anos/maço (parou há 31 anos). Ao exame clínico apresentava-se em bom estado geral, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril, levemente dispnéica em ar ambiente com murmúrio vesicular abolido em base direita e presente no restante do hemitórax direito e esquerdo, sem ruídos adventícios, e freqüência respiratória de 28 incursões por minuto. Estável hemodinamicamente, com pressão arterial 130x90 mmHg, freqüência cardíaca e pulso 88 batimentos por minuto. Ausculta cardíaca com ritmo regular, com bulhas normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros audíveis.Abdome globoso, normotenso, com ruído hidro-aéreo presente,sem massas e/ou vísceras palpáveis. Extremidades sem alterações. Exame neurológico com Glasgow 15 sem 16 déficits focais. Em face edema +++/4+ principalmente à direita estendendo-se para pescoço. Veias jugulares ingurgitadas. A impressão inicial foi de a paciente portadora de timoma invasivo estar apresentando síndrome de veia cava superior devido aos sinais e sintomas apresentados pela mesma, visto que em tomografia de tórax realizada no diagnóstico já apresentava sinais de invasão e aderência da massa mediastinal com cava superior. Realizado na admissão RX tórax visualizando atelectasia de pulmão direito (figura 1) e tomografia computadorizada de tórax, abdome e pelve com contraste para estadiamento (figuras 2, 3, 4). Figura 1 – Radiografia de tórax em PA mostrando atelectasia de lobo de pulmão direito. 17 Massa Mediastinal VCS Figura 2 – Tomografia computadorizada de tórax mostrando o contato da massa mediastinal com veia cava superior (VCS). Massa Mediastinal VCS Figura 3 - Tomografia computadorizada de tórax mostrando a compressão da veia cava superior (VCS) pela massa mediastinal. 18 Massa Mediastinal AD Figura 4 – Tomografia computadorizada de tórax mostrando contato da massa mediastinal com átrio direito (AD). Decidido iniciar quimioterapia em 04/03/11, em que recebeu prednisona 100mg por 5 dias , ciclofosfamida 860mg, doxorrubicina 86mg, cisplatina 86mg. Ao término do 1º ciclo de quimioterapia houve melhora do edema apresentado pela paciente, com melhora da dispnéia. Realizado novo RX de tórax com expansão total de pulmão direito (figura 5). 19 Figura 5 – Radiografia de tórax em PA mostrando expansão de pulmão direito após quimioterapia. A paciente recebeu alta e foi encaminhada para ambulatório de oncologia para seguimento e programação de novas sessões de quimioterapia. 20 5 – Discussão O timo desempenha um papel crítico na maturação dos linfócitos e, consequentemente, na imunidade celular. Apresenta uma rede vascular rica, mas não apresenta linfáticos aferentes, originando-se os linfáticos eferentes dos espaços perivasculares, com drenagem para os nódulos cervicais inferiores e mediastínicos. Histologicamente, o timo normal é constituído por vários lobos, com demarcação entre um córtex, rico em linfócitos, e uma medula rica em células epiteliais. Uma revisão epidemiológica realizada nos EUA pelo Surveillance, Epidemiology, and End Results program (SEER), sugere que os timomas ocorrem em 0,15 por cada 100 000 pessoas-ano, a incidência aumenta desde a idade adulta até a 7.ª-8.ª décadas de vida O timoma é uma afecção rara, embora seja o tumor mais frequente do mediastino anterior, compreende aproximadamente 20% a 30% das massas mediastinais em adultos. O prognóstico do portador de timoma se relaciona mais com a capacidade do tumor de invadir estruturas do que de sua histologia. O diagnótico do timoma é feito por anatomia patológica através de biópsia da lesão, sendo em 67% dos casos através de citologia de escarro, 60% por broncoscopia, 85% biópsia de linfonodo palpável, 80% mediastinoscopia e biópsia transtorácica. A classificação histológica das neoplasias do timo foi alvo de discussão intensa nos últimos anos. Apesar da controvérsia, é consensual que a célula epitelial é o componente maligno, ou seja, a célula de origem dos timomas e carcinomas 21 tímicos. O componente linfocítico, que pode variar entre os subtipos, é considerado benigno. Tumores com características citológicas malignas são considerados carcinomas tímicos, enquanto o timoma maligno refere-se ao timoma invasivo (invasão macroscópica ou microscópica da cápsula), que compreende 30-40% dos timomas, não tendo as células características de malignidade. O estadiamento atualmente mais utilizado é o proposto por Masaoka et al (Figura 3.2). O estadiamento está correlacionado com o prognóstico, com uma sobrevivência aos 5 anos de 96% para o estádio I, 86% para o estádio II, 69% para o estádio III e 50% para o estádio IV. Este estadiamento é pós-cirúrgico, uma vez que a invasão da cápsula é apenas corretamente avaliável no exame patológico. A taxa de recorrência descrita na literatura é de 3 a 12% para o estádio I, 13 a 33% para o estádio II e 27 a 47% para o estádio III. Os timomas são tumores radiossensíveis e a eficácia da RT já é amplamente conhecida. O papel da RT é mais bem definido em relação a cada estádio. Na doença em estádio I de Masaoka, a RT não está recomendada. Neste caso, a recorrência é baixa e não está indicada terapêutica adjuvante. Por outro lado, a recorrência do timoma invasivo após a ressecção completa é de aproximadamente 30%, com tempo médio para a recorrência de 3,8 anos. Assim, nos doentes em estádios II e III está indicado RT adjuvante pós-operatória, com redução de recorrências de 28% para 5% após a ressecção cirúrgica completa. RT adjuvante é recomendada a todos os doentes com estádios II, III, IVa e nos pacientes não cirúrgicos (irressecável) com estádio avançado. A dose total utilizada tem variado 22 entre 30 e 60 Gy, em frações de 1,8 ou 2,0 Gy ao longo de 3 a 6 semanas e não houve melhora com doses superiores a 60 Gy. Os timomas são tumores relativamente quimiossensíveis, e a experiência com a QT têm aumentado. Os fármacos mais ativos são a cisplatina e a ifosfamida. Um estudo recente do MD Anderson reportou grande eficácia na combinação de CAP (ciclofosfamida, doxorrubicina, cisplatina) + prednisolona, quando utilizada como QT de indução na doença irressecável. Aproximadamente 50 a 70% dos doentes com doença localmente avançada ou metastática são candidatos a terapêutica de segunda linha Timoma que leve à síndrome de veia cava superior é raro (4%), sendo a causa mais comum a compressão extrínseca, normalmente associada com malignidade e mau prognóstico. Ressecção total seguida por radioterapia é o tratamento de escolha para todos os timomas, exceto tumores em estágio IA (de Masaoka), que podem ser tratados somente com cirurgia. Pacientes apresentando timomas no estádio III (Masaoka), mesmo que potencialmente ressecáveis tem melhor perspectiva com tratamentos combinados e quimioterapia neoadjuvante (baseada em cisplatina). A invasão grosseira de órgãos mediastinais como traquéia, grandes artérias e o coração, ou a presença de extensas metástases pleurais bilaterais podem ser contraindicações para a ressecção completa e indicações de neo-adjuvância. 23 O prognóstico a longo prazo é variável, mas sem dúvida, o estadiamento e a ressecção cirúrgica completa têm um papel importante na perspectiva de longa sobrevida e intervalo livre de doença. A síndrome de veia cava superior é ocasionada pela obstrução (compressão, invasão, trombose ou fibrose) da veia cava superior, em que massas tumorais localizadas em mediastino médio e anterior, habitualmente à direita da linha média, podem levar a obstrução. Raramente é uma emergência verdadeira. Dentro das neoplasias, apesar de serem responsáveis por 2 a 5% dos casos, os timomas merecem destaque. A maioria dos timomas invasivos apresenta sintomas como febre, sudorese, associado aos sintomas secundários à compressão do tumor, tais como dispnéia, disfagia e tosse. Em alguns casos, quando há invasão cardíaca, podemos observar desenvolvimento de insuficiência cardíaca direita, sendo um diagnóstico diferencial a ser considerado na presença de massa auricular direita, sendo que em casos graves é responsável pela SVCS. Como descrito no caso, na admissão, a paciente apresentava-se com sudorese, dispnéia ao repouso e na radiografia de tórax, atelectasia do lobo direito do pulmão. Estudos radiológicos podem demonstrar a presença de massa no mediastino anterior, que, dependendo da extensão, pode se prolongar para outros compartimentos do mediastino. A tomografia tem um papel importante para determinação do estadiamento da doença. Na TC de tórax do caso, foi observada 24 extensão do tumor para os três compartimentos do mediastino, confirmando-se a compressão da veia cava superior e definindo-se o estadiamento da doença. Não há estudos controlados, randomizados, que demonstrem o melhor esquema terapêutico para tratamento de timomas invasivos, estudos pequenos demonstram que, quando possível, quimioterapia redutora associada à ressecção cirúrgica, radioterapia pós-operatória e consolidação com quimioterapia seriam a melhor conduta. Quando muito invasivo, a cirurgia se torna uma medida mais difícil na emergência, optando-se por quimioterapia ou radioterapia como tratamento paliativo. É utilizado nos tumores metastáticos refratários a QT, análogos da somatostatina, como o octreótido, com prednisona. Quando há uma importante obstrução com compressão total da veia cava superior e crescimento intraluminal do tumor, tratamento endovascular pode ser uma opção. No caso descrito, optou-se por quimioterapia para citorredução, desobstruindo o local para diminuição dos sintomas e expansão do pulmão direito. Paciente após quimioterapia apresenta melhora dos sintomas com expansão pulmonar, e encaminhada para o serviço de oncologia para programação de novos ciclos quimioterápicos e avaliação da resposta ao esquema proposto. Não foi observado desenvolvimento de doença paraneoplásica (miastenia gravis, endocrinopatias, aplasia de células vermelhas, entre outras), a qual se encontra presente em 40% dos casos. Também existe a possibilidade de desenvolvimento de uma neoplasia concomitante, não presente no caso descrito. A raridade dos timomas levanta problemas em relação à sua classificação e adoção da melhor estratégia de tratamento. 25 O caso descrito mostra a importância de considerar o diagnóstico de timoma e instituir o tratamento para controle e alívio dos sintomas, quando frente a um quadro Síndrome de veia cava superior, associado à massa mediastinal. 26 6 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BAGHERI, R., RAHIM, M., REZAEETALAB, F., AKBARI, H. SHOJAIAN, R. Malignant superior vena cava syndrome: Is this a medical emergency? Annals of Thoracic Cardiovascular Surgery. v.5, n.2, 2009. CERVANTES, A., CHIRIVELLA, I. Oncological emergencies. Annals of Oncology 15 (Supplement 4): iv299–iv306, 2004. doi:10.1093/annonc/mdh943 CHIOU, G.T., CHEN, C.L., WEI, J., HWANG, W.S. Reconstruction of superior vena cava in invasive thymoma. Chest Journal. v.2, n.97, p.502-503, 1990. Disponível em: http://chestjournal.chestpubs.org/content/97/2/502. Acesso em: 16/06/2011. DUBASHI, B., CYARIC, S. TENALI, S.G. 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