Implante Percutâneo de Filtro de veia cava

TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
Implante Percutâneo de Filtro de Veia Cava
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Clínica: Cardiologia Intervencionista
A(o) paciente _____________________________________________, ou seu responsável
_________________________________________________ ,declara , para todos os fins legais,
especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei, 8.078/90 que dá plena autorização ao médico
assistente,
o
Dr.
____________________________________________
,
inscrito
no
CRM/MG__________, para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico/tratamento do
seu estado de saúde, bem como a realizar o procedimento IMPLANTE PERCUTÂNEO DE FILTRO
DE VEIA CAVA, e todos os procedimentos que por ventura possam ser necessários, inclusive
anestesias, transfusões de sangue ou outras condutas médicas que venham ao encontro das
necessidades do paciente, podendo o referido profissional valer-se do auxílio dos outros
profissionais de saúde.
Declaro que o referido médico, atendendo ao disposto nos artigos 31 e 34 do Código de
Ética Médica e no artigo 9o da Lei 8.078/90 e após a apresentação de métodos alternativos,
apresentou informações detalhadas sobre o diagnóstico e sobre os procedimentos a serem
adotados no tratamento proposto para ser autorizado.
DEFINIÇÃO: O implante percutâneo de filtro de veia cava tem sido indicado para pacientes
com TEP (Tromboembolismo Pulmonar) e contraindicação a anticoagulação ou que apresentaram
complicações hemorrágicas em virtude deste tratamento. Também podem ser implantados em
pacientes com recidiva de TEP na vigência de anticoagulação, em pacientes com TEP maciço ou
com TVP (Trombose Venosa Profunda) proximal e alto risco temporário de TEP dentre outras
indicações.
COMPLICAÇÕES:
1-
Complicações vasculares no sítio de punção (0,5%)
2-
Reações ao contraste (< 1%)
3-
Trombose da veia cava inferior (3%)
4-
Recorrência de TEP na vigência do filtro de veia cava (4,9%)
5-
Migração central do filtro de veia cava (0,1%)
6-
Perfuração da veia cava inferior (0,1%)
7-
Outros: náuseas, vômitos, reflexo vaso-vagal, reação pirogênica
Confirmo que recebi explicações, li, compreendi os termos médicos e concordo com os
termos deste documento, e que me foi dada à oportunidade de fazer perguntas e esclarecer
eventuais dúvidas, ficando claro para mim quais são os propósitos do procedimento ao qual estarei
submetido, seus desconfortos e riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Entendi e
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TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO
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Implante Percutâneo de Filtro de Veia Cava
concordo voluntariamente o que é necessário eu fazer para que o IMPLANTE PERCUTÂNEO DE
FILTRO DE VEIA CAVA tenha o resultado pretendido.
Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de
cura e que a evolução da doença e o resultado do tratamento podem obrigar o médico, a modificar
as condutas inicialmente propostas, sendo que neste caso, fica o mesmo autorizado, desde já, a
tomar providências necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu
julgamento em meu benefício. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta
declaração passe a fazer parte da minha ficha clínica ou fique na guarda pessoal do meu médico,
ficando autorizado a utilizá-la em qualquer época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que
tal utilização implique em qualquer tipo de ofensa.
Os dados acima foram baseados nos seguintes trabalhos científicos:
1- Athanasoulis CA, Kaufman JA, Halpern EF, Waltman AC, Geller SC, Fan CM. Inferior vena caval
filters: review of a 26-year single-center clinical experience. Radiology 2000;216:54¾66
2- Athanasoulis CA. Complicationsofvena cava filters. Radiology 1993; 188(3):614-615.
Belo Horizonte, ______ de ______________________ de 20 ____, Hora: ___:___
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Assinatura do paciente / Responsável
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Assinatura / Carimbo do médico responsável
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Testemunha
Testemunha
RG:
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