Manual-GRU-completo

Guia Rápido de
Urologia - GRU
Rodolfo Borges dos Reis
Jose Carlos Souza Trindade Filho
Fabiano André Simões
Copyright© 2012 da 1ª Edição pela Lemar – Livraria e Editora Marina
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Guia Rápido de Urologia - GRU
Rodolfo Borges dos Reis, Jose Carlos Souza Trindade Filho, Fabiano André Simões
1ª Edição, São Paulo, Lemar 2012.
ISBN 978858665238-2
EDITORES:
Rodolfo Borges dos Reis
Jose Carlos Souza Trindade Filho
Fabiano André Simões
COLABORADORES DO PROJETO GRU:
Luiz Carlos Maciel
Ricardo Di Migueli
DIRETORIA SBU-SP BIÊNIO 2012 - 2013
Presidente: Rodolfo Borges dos Reis
Vice-Presidente: Roni de Carvalho Fernandes
1° Secretário: Fabiano André Simões
2° Secretário: Hudson de Lima
1° Tesoureiro: Wagner Eduardo Matheus
2° Tesoureiro: Renato Falci Júnior
Delegados:
André Pereira Vanni
Fábio José Nascimento
Felipe de Almeida e Paula
Fernando Freitas Garcia Caldas
José Carlos Souza Trindade Filho
Marcos Lucon
Maurício Costa Bestane
Miguel Zerati Filho
Leonardo Eiras Messina
Luiz Carlos Maciel
Ricardo Di Migueli
Stênio de Cássio Zequi
Editor do BIU: Rogério Simonetti Alves
Conselho Editorial do BIU:
Alexandre Soares Grieco
Deusdedit Cortez Vieira da Silva Neto
Fabrício Beltrame Ferreira
Hamilton de Campos Zampolli
José Carlos Souza Trindade Filho
Rafael Mamprin Stopiglia
Sérgio Félix Ximenes
Colaboradores:
Alexandre Danilovic
Doutor pela Faculdade de Medicina da USP, médico Assistente do Setor de Litíase e
Endourologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Adalberto Andriolo Júnior
Membro Titular da SBU.
Adriano João Nesrallah
Assistente doutor da urologia do HCFMUSP, médico do instituto do câncer do estado de São Paulo.
Álister de Miranda Cará
Membro Titular da SBU e Doutor em Cirurgia pela UNICAMP.
Ana Paula Barbério Bogdan
Professora Doutora pela USP de Ribeirão Preto.Responsável pelas unidades: Urodinâmica, Incontinência Urinária e Disfunções Miccionais da disciplina de Urologia
do Depto de Especialidades Cirúrgicas, e urologista do Lucy Montoro (unidade São
José do Rio Preto).
André Luiz Farinhas Tomé
Assistente da Disciplina de Urologia da FMABC, Assistente do Departamento de
Urologia do Hospital Ana Costa – Santos/SP.
André Meirelles dos Santos
Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP, Coordenador do Serviço
de Urologia da Pontifícia Universidade Católica de Campinas.
Antonio João Tomaz de Aquino
Membro Titular da SBU e assistente da Disciplina de Urologia do Hospital Brigadeiro.
Beatriz Helena de Paula Cabral
Médica Urologista do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus - São Paulo - Membro Titular da SBU. Mestrado em Urologia pela Universidade de São Paulo. Fellowship em Urologia Pediátrica pela Universidade de Minnesotta.
Caio César Cintra
Professor Assistente Disciplina Urologia FMABC, Médico Urologista e responsável
pelo serviço de Urodinâmica da AACD-SP, Mestre pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de SP.
Carlos Alberto Monte Gobbo
Prof. Assistente Dr. do Depto. de Urologia da Unesp Botucatu.
Carlos Hermann Schaal
Responsável pelo serviço de Disfunção Erétil do Departamento de Urologia do Hospital Amaral Carvalho.
Celso de Oliveira
Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Santa Casa de SP e Responsável
pelo Ambulatório de Urodinâmica.
Celso Gromatzky
Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP. Médico Assistente da Disciplina de Urologia da FMABC. Membro do Núcleo de Urologia do Hospital Sírio
Libanês.
César Nardy Zillo
Membro titular da SBU, Urologista do Hospital Beneficência Portuguesa de SP.
Cláudio Bovolenta Murta
Médico assistente do Instituto do Câncer do Estado de SP. Coordenador do Centro de
Referência de Saúde do Homem do Hospital Euryclides de Jesus Zerbini.
Dalmo de Barros e Silva
Urologista da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo e Hospital
Santa Isabel.
Daniel Carlos da Silva
Assistente de Urologia da UNICAMP.
Deusdedit Cortêz Vieira da Silva Neto
Membro Titular da SBU, Urologista do Hospital e Aeronáutica de SP, Médico Colaborador do Serviço de Urologia da FCMSCSP e Pós-Graduando da Fundação Antonio
Prudente de Toledo, do Hospital A. C. Camargo.
Edgar Yugue
TSA/SBA - preceptor responsável pela residência médica do CET da PUC Campinas.
Eduardo Berna Bertero
Urologista-Hospital do Servidor Público Estadual de SP, Fellow Universidade de Boston, EUA, Mestre Universidade de SP, Membro ISSM, SLAMS, AUA, SBU.
Edwaldo Ednir Joviliano
Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia Divisão de Cirurgia
Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Membro
Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular.
Élcio Dias Silva
Mestre e Doutor em Urologia pela Unicamp, Chefe do Serviço de Urologia da Maternidade de Campinas e Chefe do Departamento de Cirurgia da Maternidade de
Campinas, e Coordenador de Laparoscopia da Sociedade de Medicina e Cirurgia
de Campinas - SMCC.
Fábio Carvalho Vicentini
Assistente-Doutor do Setor de Endourologia da Divisão de Urologia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP, Chefe do Setor de Endourologia do Centro de Saúde do Homem – Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo.
Fábio César M. Torricelli
Médico Preceptor da Divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Fabrício Beltrame Ferreira
Doutor em Ciências pela UNIFESP, Médico Assistente do Grupo de Próstata e Disfunções Miccionais Masculinas da UNIFESP.
Fabrízio Magaldi Mezzetti
Médico Assistente da Disciplina de Urologia, Preceptor dos Residentes da Disciplina
de Urologia, Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, ex-fellow no MD Anderson Cancer Center - University of Texas.
Fernando César Sala
Membro Titular da SBU e urologista do Hospital Amaral Carvalho - Jaú.
Fernando Nestor Fácio Júnior
Prof. Adjunto Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de S.J. Rio Preto
FAMERP. Responsavel pelo Ambulatorio de Andrologia do Hosp. Base - FUNFARME Brasil. Research Fellow Johns Hopkins Hospital - Urology Depto - USA.
Geovanne Furtado Souza
Doutor em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo Unifesp, Prof. Responsável Urologia Fac. de Medicina de Catanduva – SP. Urologista do Instituto de Urologia e Nefrologia de São José do Rio Preto - SP.
Gilberto Saber
Membro Titular da SBU, Chefe do Serviço Urológico da Santa Casa de Ribeirão Preto.
Guilherme Becker Burmeister
Médico urologista assistente do serviço de urologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Puccamp.
Gustavo Cuck
Mestre em Oncologia, Chefe do Serviço de Urologia do Hospital de Aeronáutica de SP.
Gustavo Xavier Ebaid
Médico Assistente da Disciplina de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, Médico Assistente do Centro de Referência da Saúde do Homem - Hospital de Transplantes do Estado de São Paulo, Médico
do Corpo Clínico do Hospital Sírio Libanês - SP.
Hamilto Akihissa Yamamoto
Doutor pela Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
Hamilton de Campos Zampolli
Doutor em Ciências pela Universidade de São Paulo, Chefe da Divisão de Urologia
do Departamento de Cirurgia Oncológica do Instituto do Câncer Dr. Arnaldo Vieira
de Carvalho – São Paulo - SP.
Homero Gustavo de Campos Guidi
Membro Titular da SBU.
Hudson de Lima
Médico Assistente do Grupo de Disfunções Miccionais Masculinas e HPB da Disciplina de Urologia da UNIFESP/EPM.
Isabel Cristina Albuquerque Feitosa
Titular de Urologia pela Sociedade Brasileira de Urologia, Mestre pela UNICAMP,
Urologista do Centro Médico Berrini.
João Carlos Cardoso Alonso
Membro Titular da SBU e Mestrando pela UNICAMP.
João Paulo da Cunha
Urologista da divisão de Endourologia da Disciplina de Urologia do HC -FMRP-USP;
Graduação e residência pela FMRP -USP; Membro Titular da SBU.
João Sérgio de Carvalho Filho
Membro Titular da SBU e Urologista da Santa Casa de Ribeirão Preto.
José Roberto Colombo Júnior
Assistente Doutor do Instituto do Câncer do Estado de SP e Médico Assistente da
Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da FMUSP.
Lorena Marçalo Oliveira
Médica Assistente da Divisão de Urologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da USP.
Luiz Carlos Maciel
Mestre e Doutor em Ciências da Cirurgia pela FCM - Unicamp.
Luiz Renato Montez Guidoni
Mestre em Oncologia pela Fundação Antonio Prudente (Hospital AC Camargo), Chefe
do serviço de Urologia do Hospital Geral de Guarulhos (da Santa Casa de São Paulo).
Marcelo de Paula Galesso
Membro Titular da SBU.
Marcelo Hisano
Médico Assistente do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo
Marcelo Lopes de Lima
Professor Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP.
Marcelo Vieira
Mestrado em Urologia pela Santa Casa de SP, Andrologista do Hospital Pérola
Byington, Projeto Alfa e Beta SP.
Márcio Navarro Gianello
Membro Titular da SBU e Assistente da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de
Medicina - UNIFESP.
Mário Henrique Elias de Mattos
Assistente do Grupo de Endourologia e Litíase Urinária da Disciplina de Urologia da
Faculdade de Medicina do ABC.
Maurício Costa Bestane
Membro Titular da SBU, chefe serviço de urologia do hospital Ana Costa - Santos.
Maurício José Bruschini Rodrigues Netto
Urologista do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo.
Mauro Miguel de Lima Sousa Barbosa
Urologista pela Unifesp, Pós Graduando a Nível Doutorado pela Unifesp.
Nelson Gattás
Chefe do setor de Endourologia da Escola Paulista de Medicina.
Oscar Eduardo Hidetoshi Fugita
Professor da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP e Assistente do Hospital
Universitário da USP.
Paulo Roberto Kawano
Professor Assistente Doutor de Urologia da UNESP.
Pedro Henrique Oliveira Cabral
Chefe do serviço de Urologia do Hospital Check-Up, Manaus-AM.
Rafael Bozzo Tacino
Médico Assistente do Setor de Urologia Oncológica da Disciplina de Urologia do HC
da FMRP - USP, Pós-Graduando em Urologia pela FMRP - USP.
Rafael Ferreira Coelho
Medico da Clínica Urológica do Hospital das Clínicas da faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, Médico Assistente do Instituto do Câncer do Estado de
São Paulo (ICESP).
Rafael Mamprin Stopiglia
Doutorando e membro do grupo de urologia Oncológica da Unicamp.
Ravendra Ryan Moniz
Mestre em Oncologia pela Fundação Antonio Prudente/A.C. Camargo, Coordenador do Serviço de Urologia do Instituto Brasileiro de Controle do Câncer, Professor
da Faculdade de Medicina do Centro Universitário São Camilo.
Renato Careta Chambô
Mestre em Bases Gerais da Cirurgia pela UNESP, Aluno de Pós-Graduação Doutorado em Bases Gerais da Cirurgia pela UNESP, Assistente de Ensino da Disciplina de
Urologia da FAMEMA.
Ricardo Di Migueli
Coordenador do Programa de Residência em Urologia, Chefe do Serviço de Urologia e Diretor do Lithocenter do Hospital Nossa Senhora de Lourdes.
Ricardo Miyaoka
Fellow em Cirurgia Minimamente Invasiva - University of Minnesota - USA, Urologista Assistente da UNICAMP - Endourologia e Transplante Renal.
Roberto Dias Machado
Médico Uro-Oncologista do Hospital de câncer de Barretos, Membro Titular da SBU,
Mestrando pela USP de Ribeirão Preto.
Rodrigo Guerra da Silva
Médico Assistente Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP.
Rodrigo Perrella
Médico urologista formado na UNIFESP/EPM, Membro do Grupo de Endourologia e
Litíase da Disciplina de Urologia da UNIFESP/EPM.
Silvio da Ressurreição Pires
Professor de Urologia da Santa Casa de SP.
Victor Augusto Sanguinetti S. Leitão
Urologista da Clínica Integra - Bauru, Doutor em Cirurgia pela UNICAMP e Fellow
em Endourologia e Litíase pela Duke University, EUA.
Vitor de Campos Pagotto
Mestre em Urologia pela Universidade de Campinas, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina de Jundiaí.
Walter Antonio Melarato Júnior
Membro Titular da SBU, Responsável Técnico pelo Serviço de Urologia do Hospital
Guilherme Álvaro, de Santos e da Beneficência Portuguesa de Santos, e Urologista
do ISO Hospital Dia.
Yuri Tulio Dantas Andres Nobre
Doutor em Ciências pela Unifesp, Médico Assistente da Disciplina de Urologia pela
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto.
Sumário
Infecção e Inflamação Urinária
• 01 - Pielonefrite Aguda Simples no Adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
• 02 - Pielonefrite Aguda Complicada no Adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
• 03 - Infecção Febril na Infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
• 04 - Cistite Aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
• 05 - Cistite na Gestação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
• 06 - Cistite de Repetição. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
• 07 - Cistite Intersticial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
• 08 - Infecção Fúngica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
• 09 - Prostatite Aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46
• 10 - Prostatite Crônica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50
• 11 - Gangrena de Fournier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53
• 12 - Abscesso Renal e Perinefrético. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Doenças Sexualmente Transmissíveis
• 13 - Uretrite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63
• 14 - Lesão Ulcerosa Genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66
• 15 - Lesão Verrucosa Genital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69
• 16 - Molusco Contagioso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72
Urologia Pediátrica
• 17 - Refluxo Vésico Ureteral - Profilaxia Antimicrobiana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
• 18 - Enurese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80
• 19 - Varicocele na Infância . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83
• 20 - Criptorquidia – Tratamento Hormonal e Cirúrgico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85
• 21 - Infecção Urinária na Infância. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Urgência Urológica
• 22 - Priapismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
• 23 - Escroto Agudo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98
• 24 - Cólica Renal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
• 25 - Retenção Urinária Aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104
• 26 - Trauma Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107
• 27 - Trauma Vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
• 28 - Trauma Uretral. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114
• 29 - Trauma Testicular. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
• 30 - Trauma Peniano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120
• 31 - Hematúria Macroscópica Incoercível . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
Urologia Geral
• 32 - Hiperplasia Prostática Benigna - Tratamento Clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129
• 33 - Hiperplasia Prostática Benigna - Cuidados com Marcapasso em
Cirurgia Urológica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133
• 34 - Hiperplasia Prostática Benigna - Síndrome Pós-RTU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
• 35 - Hiperplasia Prostática Benigna - Retenção Urinária Aguda Pós-Ablação
Cirúrgica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
• 36 - Litíase Urinária - Terapia Expulsiva Clínica no Cálculo Ureteral . . . . . . . . . . . . . 143
• 37 - Litíase Urinária - Investigação Metabólica Inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146
• 38 - Litíase Urinária - Litotripsia Extracorpórea - Preparo do Paciente e
Esquema de Sedação . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150
• 39 - Litíase Urinária - Duplo J Calcificado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154
• 40 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea: Sangramento Agudo. . . . . . . .158
• 41 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea: Perfuração de Cólon. . . . . . . . 161
• 42 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea: Hidrotórax. . . . . . . . . . . . . . . . . . 163
• 43 - Orquialgia Crônica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166
• 44 - Tratamento Clínico da Infertilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
• 45 - Azoospermia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173
• 46 - Hemospermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177
• 47 - Bexiga Hiperativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181
• 48 - Líquen Escleroso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184
Urologia Oncológica
• 49 - Câncer de Próstata - Compressão Medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191
• 50 - Câncer de Próstata - Perfuração do Reto na Prostatectomia. . . . . . . . . . . . . . . .194
• 51 - Câncer de Próstata - Complicações do Tratamento Hormonal. . . . . . . . . . . . . . 198
• 52 - Câncer Vesical não Músculo Invasivo - Indicação e Opções de Terapia
Adjuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
• 53 - Complicações do Uso do BCG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204
• 54 - Tumor Renal - Proteção da Função Renal na Nefrectomia Parcial . . . . . . . . . . .207
• 55 - Feocromocitoma - Cuidados Peri e Intraoperatórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210
• 56 - Incidentaloma Suprarenal - Análise Funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213
Andrologia
• 57 - Disfunção Erétil: Drogas Orais e Esquema Intracavernoso. . . . . . . . . . . . . . . . . .219
• 58 - DAEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223
• 59 - Ejaculação Precoce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227
• 60 - Disfunção Orgásmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229
• 61 - Peyronie - Tratamento Clínico. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233
Temas Gerais
• 62 - Profilaxia de Trombose Venosa Profunda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239
• 63 - Preparo para a Biópsia de Próstata. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242
• 64 - Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia Urológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245
• 65 - Cateterismo Intermitente Limpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248
• 66 - Sonda Vesical de Demora (Complicações e estratégias de prevenção). . . . . . 251
• 67 - Terapia Antálgica de Pacientes com Câncer Terminal no Consultório . . . . . . .254
• 68 - Paciente Diabético no Perioperatório . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258
• 69 - Paciente Anticoagulado no Perioperatório. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261
• 70 - Choque Anafilático . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265
• 71 - Tratamento da Cistite Actínica. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268
• 72 - Ressonância Magnética - Fibrose Nefrogênica Sistêmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . .272
• 73 - Cuidados com Estomias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275
• 74 - Medicamentos em Urologia - Dosagem e Posologia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278
Prefácio
O projeto GUIA RÁPIDO DE UROLOGIA nasceu da percepção que muitas
vezes as informações mais técnicas nos escapam naquele momento em que
mais precisamos delas. Qual a dose? Qual a conduta, qual o próximo passo? Ih!
Complicou. E agora? Normalmente, nestes momentos estamos nos corredores
das enfermarias, nas salas de prescrição ou mesmo discutindo o caso com um
colega ou residente e os livros de refência à distâncias intransponíveis. Mesmo
na era digital, com os smartphones e tablets, o tempo que se perde para localizar esta informação não pode ser negligenciado.
Para responder a estas indagações confeccionamos este livro de bolso, o
GRU. Ele cabe no jaleco ou na calça, sem causar desconforto. É uma evolução
do MANU, que fez muito sucesso na gestão anterior. Para o GRU focamos mais
a confirmação diagnóstica, as condutas, as doses e os esquemas terapêuticos,
exigindo dos autores mais concisão para esclarecer as dúvidas urológicas e as
não urológicas do dia a dia.
Muito obrigado ao apoio da Comunidade Urológica Paulista e aos colegas de Diretoria que se prontificaram e cumpriram as tarefas solicitadas com
muita qualidade. Espero que você, urologista, também goste e aprecie esta
obra e que ela lhe seja muito útil.
Rodolfo Borges dos Reis
Presidente SBU-SP
Infecção e Inflamação Urinária
01 - Pielonefrite Aguda Simples no Adulto
02 - Pielonefrite Aguda Complicada no Adulto
03 - Infecção Febril na Infância
04 - Cistite Aguda
05 - Cistite na Gestação
06 - Cistite de Repetição
07 - Cistite Intersticial
08 - Infecção Fúngica
09 - Prostatite Aguda
10 - Prostatite Crônica
11 - Gangrena de Fournier
12 - Abscesso Renal e Perinefrético
Capítulo 1 - Pielonefrite Aguda Simples
no Adulto
Alexandre Danilovic
Confirmação Diagnóstica
A pielonefrite aguda é uma infecção urinária que acomete o parênquima renal e o sistema coletor. Os agentes infecciosos mais comuns são
bactérias Gram negativas, incluindo E. coli (82% em mulheres e 73% em
homens), Klebsiella (2,7% em mulheres e 6,2% em homens), Proteus, Enterobacter e Pseudomonas. As bactérias Gram positivas são menos frequentes, incluindo E. faecalis e S. aureus. A via de infecção renal pode ser
ascendente, com bactérias Gram negativas provenientes do trato urinário
inferior, ou hematogênica, mais rara, geralmente associada a foco infeccioso extrarrenal como tuberculose pulmonar ou miliar, endocardite, diverticulite ou abscesso oral.
A pielonefrite aguda não complicada é o resultado de uma infecção
do trato urinário que ascendeu da bexiga para o rim e ocorre tipicamente
em mulher jovem previamente saudável.
Sintomas: os sintomas incluem mal-estar, febre, dor lombar e calafrios. A urgência miccional, aumento da frequência urinária e disúria estão presentes em 50% dos pacientes. Náusea, vômito e diarreia são frequentes e geralmente são secundários a íleo paralítico.
Exame Físico: a febre (≥ 37,8°C) e taquicardia são fortemente relacionadas ao diagnóstico de pielonefrite aguda, portanto, devemos considerar outros diagnósticos em pacientes sem febre. A dor a punho-percussão
lombar (sinal de Giordano) é pronunciada.
Exames Laboratoriais: a urina tipo I demonstra pH tendendo a alcalino, leucocitúria e hematúria. O nitrito positivo tem sensibilidade de
35% a 80%. A cultura de urina com antibiograma deve ser realizada na
suspeita de pielonefrite aguda. No caso de obstrução do sistema coletor,
19
os exames urinários podem resultar normais. O hemograma apresenta
leucocitose com predomínio de neutrófilos. A hemocultura é recomendada, uma vez que um terço dos pacientes tem bacteremia.
Diagnóstico por Imagem: o exame de ultrassom ou de tomografia
(exame de escolha) deve ser feito em pacientes com febre ou sintomas
persistentes após 72 horas de tratamento com antibiótico adequado ou
em caso de pielonefrite aguda complicada. A resolução tomográfica de
hipodensidades pode demorar até três meses após a resolução clínica.
Pacientes diabéticos devem ser submetidos a, no mínimo, radiografia de
abdômen para avaliar a presença de gás na localização do rim, o que indica pielonefrite enfisematosa.
Diagnósticos Diferenciais
Doença inflamatória pélvica; pneumonia; apendicite; diverticulite;
pancreatite; colecistite; epididimite; prostatite; psoíte tropical
Conduta
O tratamento inicial inclui cuidados de suporte com hidratação e
analgesia e início de terapia antibiótica empírica. A maioria dos pacientes
pode ser tratada sem internação, após 12 horas de observação, hidratação e antibiótico parenteral, com sucesso de 97%. A internação deve ser
considerada em:
• Suspeita de complicação
• Estado geral debilitado
• Impossibilidade de hidratação oral
• Gravidez
• Aderência ao tratamento
A seleção de antibiótico empírico deve ser orientada pelo conhecimento epidemiológico da susceptibilidade antimicrobiana local. Deve-se
evitar antibiótico usado recentemente pelo paciente. Pacientes com pie20
lonefrite aguda não complicada que toleram antibiótico via oral podem
ser tratados de modo empírico com fluoroquinolonas (Levofloxacina 500
mg/d ou Ciprofloxacina 500 mg 12/12h - nível de evidência 2B).
Preferimos o uso de Ceftriaxone (2g/d IV ou IM) ou Ciprofloxacina
(400 mg IV 12/12h) para o tratamento empírico inicial de pacientes hospitalizados (nível de evidência 2B). Os aminoglicosídeos como a Gentamicina (2 mg/Kg de peso uma vez ao dia IV ou IM) são boas alternativas.
Os pacientes, inicialmente tratados com antibióticos parenterais, que melhoram clinicamente podem continuar o tratamento com antibióticos via
oral. Os pacientes sem complicações podem ser tratados por sete dias.
No entanto, se o antibiótico for beta-lactâmico, o tratamento deve durar
14 dias. Os pacientes que demoram a apresentar resposta ao tratamento
(> 72h) devem ser tratados por 14 a 21 dias, mesmo sem evidência de
complicação. Deve ser feita uma cultura de urina após 4 a 6 semanas do
tratamento para documentar a erradicação da infecção. Aqueles pacientes com sintomas recorrentes em poucas semanas após o tratamento devem ter a cultura de urina repetida e devem ser submetidos a exame de
imagem. Mesmo no caso da suscetibilidade antimicrobiana ser idêntica a
inicial, deve-se trocar o antibiótico.
O prognóstico da pielonefrite aguda não complicada é bom desde
que o diagnóstico seja rápido e o tratamento seja adequado para evitar
complicações.
21
Tabela 1 - Tratamento antibiótico para pielonefrite aguda (função renal normal)
Antibiótico
Posologia
Tratamento oral
Tratamento oral
Levofloxacina
500-750 mg 24/24h*
Ciprofloxacina
500 mg 12/12h
Ciprofloxacina XR
1000 mg 24/24h
Tratamento parenteral
Tratamento parenteral
Ceftriaxone
2 g 24/24h
Ciprofloxacina
400 mg 12/12h
Gentamicina
2 mg/Kg 24/24h
Aztreonam
1 g 8/8h
Piperacilina-tazobactam
3,375 g 6/6h
Imipenem
500 mg 6/6h
Levofloxacina 750 mg uma vez ao dia por cinco dias é adequado para tratamento de pielonefrite aguda
não complicada, mas não para casos complicados. Moxifloxacina deve ser evitada devido à concentração urinária não efetiva.
Leitura recomendada
1. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Pyelonephritis: radiologic-pathologic review.
Radiographics 2008; 28: 255.
2. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated
pyelonephritis. Urol Clin North Am 2008; 35:1.
22
Capítulo 2 - Pielonefrite Aguda
Complicada no Adulto
Paulo Roberto Kawano
A Pielonefrite Complicada (PC) é uma infecção renal sintomática grave, frequentemente associada à alterações funcionais e/ou estruturais do
trato geniturinário, responsáveis pelo aumento do risco de infecção ou
falha do tratamento. Caracteriza-se por um amplo espectro de apresentações clínicas e de complexidade variável, podendo ser causada por diversos microorganismos. O manejo da PC deve ser individualizado respeitando-se as particularidades de cada caso e suas possíveis interferências na
efetividade do tratamento antimicrobiano.
As infecções urinárias complicadas apresentam maior risco de evoluírem para complicações graves e septicemia, sendo responsáveis por
cerca de 10% dos pacientes com choque séptico internados em unidades
de cuidados intensivos. Dentre os vários fatores predisponentes ao desenvolvimento da PC, destacam-se:
• Patologias crônicas: diabetes, insuficiência renal, transplante renal
e imunodeficiências.
• Patologias Urológicas: litíase, tumores do trato urinário, hiperplasia prostática benigna, estenose de ureter ou uretra, estenose de junção
uretero-piélica ou uretero-vesical, refluxo vésico-ureteral, anomalias congênitas, divertículos vesicais, cistos renais, bexiga neurogênica, rins policísticos, nefrocalcionose e rim espongiomedular.
• Outros: uso crônico de cateteres ou sondas, instrumentação urinária frequente, ampliação vesical, derivações urinárias.
Diagnóstico
O exame do sedimento urinário e a urocultura com antibiograma
constituem importante instrumento de avaliação inicial e acompanhamento das infecções complicadas. Embora não seja consenso, o uso seletivo da
hemocultura em pacientes com PC é apropriado onde sua positividade po23
deria ter significância prognóstica. A função renal deve ser avaliada e monitorada para identificar o grau de comprometimento dos rins bem como
orientar na correção da dose e escolha dos antibióticos (Tabela 1).
Apesar da Escherichia coli apresentar-se como principal agente, outros germes são isolados, tais como: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter,
Serratia, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, maltophilia e espécies de Acinetobacter. Dentre os
gram-positivos destacam-se o estreptococos do grupo B, Enterococcus e
Staphylococcus coagulase-negativo. Espécies de Cândida são comuns em
pacientes diabéticos, imunossuprimidos, usuários crônicos de cateteres
ou recebendo antibióticoterapia de amplo espectro.
Os exames de imagem, particularmente a tomografia computadorizada (TC), são fundamentais para o diagnóstico e identificação dos fatores predisponentes. Este fato é de suma importância uma vez que tal
associação pode exigir condutas mais agressivas, como veremos a seguir.
Pionefrose: hidronefrose infectada associada à destruição supurativa do parênquima renal com perda parcial ou total da função renal. O
diagnóstico rápido e o tratamento imediato evitam o dano permanente à
função renal bem como a sépsis.
O diagnóstico ultrassonográfico é feito pela demonstração de ecos
(“debris”) no sistema pielocalicial dilatado. A TC é pouco específica, podendo revelar apenas espessamento da pelve renal, borramento da gordura perirrenal ou mesmo nefrograma heterogêneo.
O tratamento é iniciado com drogas antimicrobianas e drenagem da
pelve infectada com cateter ureteral. Em caso de insucesso, uma nefrostomia percutânea deve ser providenciada. Quando o paciente torna-se
estável hemodinamicamente, outros procedimentos podem ser necessários para identificar e tratar a causa da obstrução.
Abscesso renal e peri-renal
A TC constitui o método preferencial para diagnosticar abscesso renal, caracterizando a extensão da infecção e auxiliando na identificação
24
de sua origem. Embora o US também seja útil, pode não distinguir uma
massa inflamatória de um abcesso renal verdadeiro.
O manejo inclui o diagnóstico precoce, instituição da terapia antimicrobiana eficaz e drenagem, tanto para fins terapêuticos quanto
diagnóstico. A cultura do fluido identifica o agente etiológico e orienta
a escolha do antibiótico. Abscessos pequenos (1 a 3 cm de diâmetro)
frequetemente respondem à terapia antimicrobiana sem drenagem.
Entretanto, para abcessos maiores que três centímetros a drenagem é
geralmente necessária.
Se a drenagem for ineficaz ou mal sucedida, deve-se converter para
a via aberta ou considerar a nefrectomia nos casos mais graves. A resolução do abcesso deve ser monitorizada por estudos de imagem e a terapia
antimicrobiana continuada até que o abcesso seja completamente resolvido ou reduzido a uma cicatriz residual estável.
Pielonefrite xantugranulomatosa
Trata-se de processo supurativo grave, pouco frequente (1% - 8%),
caracterizado pela destruição e substituição do parênquima renal por tecido granulomatoso histiocitário contendo células espumosas. Não raramente, este processo estende-se para o espaço perirenal, músculo psoas,
diafragma e baço.
A TC é a modalidade diagnóstica de escolha, identificando anormalidades em 74 % a 90% dos casos. Os achados característicos incluem: rins
aumentados; substituição do parênquima por múltiplas cavidades cheias
de líquido espesso e frequentemente associado à urolitíase. A ultrassonografia revela anormalidades inespecíficas, incluindo o alargamento renal
e múltiplas massas hipoecóicas arredondadas.
O diagnóstico diferencial inclui neoplasias e tuberculose renal. O
tratamento clássico é a nefrectomia, em que a terapia antimicrobiana
tem apenas um papel secundário. Se o diagnóstico é feito precocemente, quando só há acometimento renal focal, a nefrectomia parcial pode
ser curativa.
25
Pielonefrite enfisematosa
Infecção grave com presença de gás no sistema coletor que geralmente poupa o parênquima renal. Os pacientes afetados frequentemente são diabéticos com controle glicêmico ruim. A obstrução é outro fator
predisponente comum.
A tomografia é considerada ideal para a confirmação do quadro e caracterização do grau de envolvimento. Tradicionalmente, a nefrectomia de
emergência era considerada necessária para todos os casos. Atualmente, a
drenagem percutânea constitui abordagem inicial recomendada, uma vez
que relatos recentes sugerem menores taxas de mortalidade (13,5%) que
o tratamento clínico isolado (50%) ou nefrectomia de emergência (25%).
Tabela1 - Recomendações da Associação Européia de Urologia (EUA)* sobre a
terapia antimicrobiana para pacientes com pielonefrite complicada
GRUPO DE PACIENTES
GESTANTES
TRANSPLANTADOS
CISTOS RENAIS INFECTADOS
PATOLOGIAS UROLÓGICAS
DROGAS RECOMENDADAS
Cefalosporinas (2ª ou 3 ª geração)
Aminopenicilina/inibidor β-lactamase
Aminoglicosídeos
Fluoroquinolonas empíricas
Droga de escolha: fluoroquinolonas
Evitar:cefalosporinas, ampicilina e gentamicina
Terapêutica empírica inicial: fluoroquinolonas com excreção renal
Outras opções: aminopenicilina / inibidor β-lactamases,)
cefalosporina(2ª geração ou 3), aminoglicosídeos
Falha na terapia inicial: fluoroquinolonas (se não usada inicialmente), inibidor β lactamases, cefalosporina (com cobertura
Pseudomonas), carbapenem; todos com ou sem aminoglicosídeos
* Naber et al. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology; 2006.
Leitura recomendada
1. Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM. Brenner & Rector’s The
Kidney , Ninth Edition. chapter 36, 2012, p.1356-82.
2. Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, and Craig A. Peters
Campbell-Walsh Urology , Tenth Edition. chapter 10, 2012; p.257-326.
26
Capítulo 3 - Infecção Febril na Infância
Fabrício Beltrame Ferreira
A infecção do trato urinário (ITU) na criança é a infecção sistêmica
mais frequente antes dos 2 anos de idade, e em sua maioria são bacterianas. Somente no primeiro ano de vida são mais frequentes no sexo
masculino, principalmente em meninos não postectomizados, com incidência de 2,7% nos meninos e 0,7% nas meninas. Na idade escolar, 3%
das meninas e menos de 1% dos meninos apresentam algum episódio
de ITU. As ITUs são causa comum de síndrome febril e principal causa de
perda de função renal na infância, o que demanda diagnóstico precoce,
tratamento adequado e investigação de fatores de risco para lesão renal,
desde o primeiro episódio. Sendo assim, a Academia Americana de Pediatria (AAP) propôs, após revisão sistemática da literatura, uma padronização das condutas a fim de uniformizar a abordagem para os casos de ITU.
Deve-se sempre pensar em ITU frente a uma criança com febre de
origem indeterminada. Trata-se de uma doença sistêmica e se apresenta
como quadro séptico. O quadro clínico pode variar de acordo com a faixa etária. Neonatos e crianças pequenas apresentam sinais inespecíficos
como febre, irritabilidade, vômito, diarreia e inapetência. Crianças acima
de dois anos também podem apresentar sintomas específicos do trato
urinário como disúria, polaciúria, dor supra púbica, urgência e incontinência urinária. O exame físico não apresenta sinais muito específicos,
podendo ocorrer dor a palpação de região supra púbica ou lombar.
Sempre que houver suspeita de ITU deve ser colhida amostra de urina.
A coleta deve ser feita após antissepsia da genitália, a partir do jato médio
nas crianças com controle esfincteriano e por cateterismo vesical ou punção supra púbica nas demais. A coleta por bolsa coletora, apesar de simples
e não invasiva, apresenta índice muito elevado de falsos positivos, e deve
ser usada apenas como método de rastreamento em crianças não sépticas.
27
A cultura quantitativa é o principal exame diagnóstico. No entanto,
como o resultado leva no mínimo 24 horas, a análise de rotina (urina I)
pode ser realizada inicialmente. As principais alterações que sugerem
infecção são: leucocitúria (>5 leucócitos por campo), presença de bactérias, esterase leucocitária positiva e nitrito positivo. Em caso de provável ITU, o tratamento pode ser instituído até a confirmação diagnóstica pela urocultura. A cultura é positiva, para jato urinário médio, na
presença de 100 mil unidades formadoras de colônia/mL (UFC/mL); no
cateterismo vesical, acima de mil a 5 mil UFC/mL; e na punção vesical,
presença de 1 UFC/mL.
A Escherichia coli é o microorganismo mais frequentemente envolvido (de 70% a 80%) e os Staphilococcus e enterococos são os microorganismos Gram-positivos mais prevalentes.
Diagnóstico diferencial
Faz parte dos diagnósticos diferenciais, qualquer causa de síndrome
febril na infância.
Conduta
O diagnóstico precoce e tratamento apropriado são fundamentais
na prevenção de lesão renal permanente. O primeiro passo é determinar
a gravidade do quadro. Crianças com toxemia, febre alta, vômitos e desidratação, independente da idade, devem ser hospitalizados e iniciada
antibioticoterapia endovenosa. Geralmente esses pacientes apresentam
melhora do quadro em até 48 horas, o que possibilita mudança para terapia oral. Os antibióticos mais recomendados são as cefalospirinas, amoxacilina e as sulfas em ciclos de 10 a 14 dias. A nitrofurantoína e ácido nalidíxico devem ser evitados nos quadros febris, visto que são de excreção
urinária e não apresentam níveis séricos adequados. Após o término do
tratamento as crianças devem receber profilaxia até realização dos exames de imagem. A Tabela demonstra os principais antibióticos utilizados
no tratamento de ITU na infância.
28
O sucesso do tratamento das ITUs na infância requer conscientização e motivação familiar, além de aderência à conduta medicamentosa
e à medidas comportamentais de higiene adequada, ingesta hídrica e
hábitos intestinais e miccionais regulares.
A investigação é altamente recomendável já no primeiro episódio de
ITU em todas as crianças abaixo de dois anos de idade independente do
sexo, e em meninos em qualquer idade. Meninas com mais de dois anos
de idade devem ser investigadas a partir do segundo episódio. A ultrassonografia é um exame seguro e não invasivo que permite uma avaliação
morfológica do trato urinário. A uretrocistografia investiga refluxo vesico-ureteral e anomalias infravesicais, e deve ser realizada somente após o
sétimo dia de antibioticoterapia. Cintilografia renal deve ser realizada em
casos específicos, a fim de avaliar a função renal relativa e presença de cicatrizes renais (DMSA), ou obstrução ao fluxo urinário (DTPA). Os estudos
urodinâmicos devem ser indicados criteriosamente em casos com suspeita de disfunção miccional.
29
Tabela - Antibióticos e doses para tratamento de ITU na infância
Antibiótico de uso parenteral
Ceftriaxona
Cefotaxima
Ceftazidima
Cefazolina
Gentamicina
Tobramicina
Ticarcilina
Ampicillina
Dose
75 mg/kg
150 mg/kg/dia
150 mg/kg/dia
50 mg/kg/dia
7.5 mg/kg/dia
5 mg/kg/dia
300 mg/kg/dia
100 mg/kg/dia
Frequência
(1x/24h)
(6/6 h)
(6/6 h)
(8/8 h)
(8/8 h)
(8/8 h)
(6/6 h)
(6/6 h)
Antibiótico de uso oral
Amoxacilina
Sulfametoxazol + Trimetoprima
Sulfisoxazol
Cefixime
Cefpodixime
Cefprozil
Cefalexina
Loracarbef
Dose
20–40 mg/kg/dia
6–12 + 30–60 mg/Kg/dia
120–150 mg/kg/dia
8 mg/kg/dia
10 mg/kg/dia
30 mg/kg/dia
50–100 mg/kg/dia
15–30 mg/kg/dia
Frequência
(8/8h)
(12/12h)
(6/6 h)
(12/12h)
(12/12h)
(12/12h)
(6/6 h)
(12/12h)
Antibiótico de uso profilático
Sulfametoxazol + Trimetoprima
Dose
2 mg/Kg + 10 mg/Kg
5 mg/Kg + 25 mg/Kg
1–2 mg/kg
10–20 mg/kg/dia
30 mg/kg/dia
75 mg/kg/dia
Frequência
(DU noturna)
(2x/sem)
(1X/dia)
(12/12h)
(12/12h)
(12/12h)
Nitrofurantoína
Sulfisoxazol
Ácido Nalidíxico
Mandelato Metenamina
Leitura recomendada
1. American Academy of Pediatrics - Committee on Quality Improvement. Practice Parameter: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants
and young children. Pediatrics, 1999, 103 (4): 843-52.
2. Shortlife LMD. Infection and Inflamation of the Pediatric Genitourinary Tract. In: Wein AJ,
editor. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsivier; 2007. p. 3232.
30
Capítulo 4 - Cistite Aguda
Renato Careta Chambô
A cistite aguda é a inflamação superficial da mucosa vesical causada por infecção decorrente da penetração de bactérias. Febre, calafrios e outros sinais de disseminação não estão presentes. Cada ano,
cerca de 10% das mulheres relatam um episódio de cistite e mais de
50% de todas as mulheres têm pelo menos uma infecção durante a sua
vida. E. coli é o organismo causador em 75% a 90% dos casos de cistite
aguda em mulheres jovens. S. saprophyticus, um organismo comensal da pele, é a segunda causa mais comum, sendo responsável por
10% a 20%. Outros organismos geralmente menos envolvidos incluem
Klebsiella, Proteus e Enterococcus. Os sintomas de cistite são variáveis,
mas geralmente incluem disúria, polaciúria, urgência, dor supra púbica, hematúria e mau cheiro na urina. A probabilidade de cistite em
uma mulher com estes sintomas, isoladamente ou em combinação é
de 50% a 90%, respectivamente.
Diagnóstico
Na maioria dos casos de cistite aguda em mulheres adultas o simples exame clínico pode autorizar o início do tratamento sem a necessidade de coleta de exames complementares. O EAS mostra leucocitúria
ou piúria em 94% das cistites, mais de 10 leucócitos por campo de grande aumento ou oito piócitos por milímetro cúbico de urina. A cultura de
urina continua a ser o teste definitivo, a presença de 102 ufc/ml ou mais
geralmente indica infecção. As culturas de urina de rotina muitas vezes
não são necessárias, porque as decisões de tratamento são feitas muitas
vezes antes do resultado da cultura. Esta posição foi sustentada por um
estudo de custo-eficácia, no qual foi estimado que a utilização de rotina
de culturas de urina pré-terapêutico para cistite aumenta os custos de
40%, mas diminui a duração total de sintomas de apenas 10%.
31
Diagnóstico Diferencial
Cistite deve ser diferenciada de outras condições inflamatórias infecciosas em que disúria pode ser o sintoma mais proeminente, incluindo
vaginite, infecções uretrais causadas por patógenos sexualmente transmissíveis e diversas causas não-inflamatórias de desconforto uretral, tal
como um divertículo. Outros diagnósticos diferenciais: pielonefrite, prostatite, doença inflamatória pélvica, cálculo renal ou ureteral, carcinoma
de bexiga, cistite intersticial, bexiga hiperativa, disfunção psicogênica e
bacteriúria assintomática.
Tratamento
Medidas gerais como boa hidratação e esvaziamento adequado da
bexiga podem ser orientados e analgésicos podem ser utilizados para o alívio da dor e dos sintomas irritativos. É opção para o tratamento da infecção
do trato urinário baixo em mulheres adultas o esquema com antibioticoterapia oral com dose única ou com duração de três a sete dias. O esquema
de tratamento com duração de três dias é mais eficaz do que com dose
única; tem o mesmo efeito e menos evento adverso do que o tratamento
com sete dias. Antibióticos Orais para o tratamento da cistite aguda não
complicada estão listados na Tabela 1.
As Diretrizes da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas e as da
União Europeia recomendam a TMP-SMX por três dias como o tratamento
de primeira linha para cistite, caso a prevalência de resistência na região
seja menor do que 20%. Atualmente tem se observado, em certas regiões,
um aumento de cepas de Escherichia coli resistentes ao TMP-SMX, o que
tem limitado a utilização desta droga como primeira escolha no tratamento da ITU nestas regiões. A nitrofurantoína manteve um nível excelente de
eficácia ao longo de 4 décadas e é bem tolerada. As fluoroquinolonas oferecem uma excelente eficácia e são bem toleradas. Resistência as fluoroquinolonas permanece abaixo de 5% na maioria dos locais, no entanto, está
aumentando em determinadas áreas, no Brasil devido ao seu uso indiscriminado a resistência vem aumentado nos últimos anos. Aproximadamente
90% das mulheres ficam assintomáticas dentro de 72 horas após o início
32
da terapia antimicrobiana. Cultura de urina não é necessária em mulheres
jovens que são assintomáticas após a terapia. Análise de urina e cultura de
urina são recomendadas em mulheres mais velhas ou com fatores de risco
potenciais e nos homens.
Tabela 1 - Antibióticos Orais para o tratamento da cistite aguda não complicada
Circunstâncias
Antibiótico
Dosagem
Frequência
Duração (dias)
Mulheres
Saudável
fosfomicina/trometamol
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
TMP- SMX
Cefuroxima
Nitrofurantoína
3g
400 mg
500 mg
500 mg
160 – 800 mg
250 mg
100 mg
3gDose única
2x/dia
2x/dia
1x/dia
2x/dia
3x/dia
4x/dia
1
3
Norfloxacina
Ciprofloxacina
Levofloxacina
TMP- SMX
Cefuroxima
Nitrofurantoína
400 mg
500 mg
500 mg
160 – 800 mg
250 mg
100 mg
2x/dia
2x/dia
1x/dia
2x/dia
3x/dia
4x/dia
7
Amoxacilina
Cefalexina
Nitrofurantoína
500 mg
500 mg
100 mg
3x/dia
4x/dia
4x/dia
7
Norfloxacina
Ciprofloxacina Levofloxacina
TMP- SMX
Cefuroxima
Nitrofurantoína
400 mg
500 mg
500 mg
160 – 800 mg
250 mg
100 mg
2x/dia
2x/dia
1x/dia
2x/dia
3x/dia
4x/dia
7
Sintomas mais que
7 dias, ITU recente,
idade maior que 65
anos, diabetes, uso
de diafragma
Gravidez
Homens
Saudável e idade
menor que 50 anos
5
Leitura recomendada
1. Campbell-Walsh Urology. W. Scott McDougal, Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C.
Novick, Alan W. Partin, Craig A. Peters, Parvati Ramchandani, Saunders, 10ª edição – 2011.
2. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer
AJ, Soper DE. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis
and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the
European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.
33
Capítulo 5 - Cistite na Gestação
Ricardo Miyaoka
Confirmação diagnóstica
A infecção do trato urinário (ITU) no período gestacional requer
atenção especial, pois implica em risco no prognóstico materno e perinatal. Isoladamente, as alterações anatômicas e fisiológicas da gestação não
aumentam a incidência de ITU na gestante, mas naquelas que apresentam bacteriúria assintomática (BA) com incidência de 2% a 10%, o risco
de evolução para um quadro de pielonefrite é maior e pode ocorrer em
30% dos casos.
Tendo em vista que uma ITU complicada é definida como aquela que
ocorre em indivíduos com alterações funcionais ou estruturais do trato
urinário, qualquer ITU durante a gravidez deve ser considerada complicada e, portanto, conduzida como tal.
A cistite incide em 1% a 1,5% das gestantes. O diagnóstico baseia-se
na confirmação laboratorial e deve ser suspeitado em qualquer gestante
com sintomas irritativos do trato urinário inferior (disúria, polaciúria, urgência miccional, dor suprapúbica, hematúria macroscópica e urina concentrada e/ou de odor desagradável). Alguns sintomas de infecção são
difíceis de caracterizar, a exemplo da disúria e polacíuria, que podem estar presentes na gestante sem infecção. A triagem de BA é recomendada
no pré-natal com a urocultura de duas amostras urinárias em momentos
distintos. Amostra única pode implicar em resultado falso-positivo em até
40% das vezes.
O teste do nitrito tem sensibilidade de 50% e especificidade de 97%
a 100%. Pode ser falso positivo quando há urina contaminada por germes
vaginais ou concentrada, pois se baseia em princípios colorimétricos. O
teste da esterase de leucócitos tem sensibilidade e especificidade próxi34
mas de 25% e não deve ser usado de forma isolada para o diagnóstico.
Alterações menos específicas como leucocitúria, hematúria, proteinúria
e cilindros no sedimento urinário também sugerem o diagnóstico, mas
podem representar somente a existência de inflamação do trato urinário.
A urocultura é o padrão-ouro para o diagnóstico laboratorial. Em casos
sintomáticos, são consideradas positivas culturas com até 102 colônias/
ml. Em casos assintomáticos, são necessárias 105 colônias/ml. Valores
entre 104 e 105 correspondem à infecção em 50% dos casos. Quando
colhida por cateterismo vesical, valores acima de 103 indicam infecção;
se por punção suprapúbica, a infecção é confirmada por qualquer número de bactérias. A Escherichia coli responde por 80% dos casos sendo
o patógeno mais incidente. Em casos de infecção de repetição, falha de
resposta ao tratamento após 72 horas e identificação de germes incomuns neste tipo de infecção recomenda-se a realização de exame ultrassonográfico, seguro para o binômio mãe-feto, capaz de identificar dilatações patológicas do trato urinário além de outros fatores complicadores,
como doença calculosa.
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial da cistite na gestação inclui poucas
condições e incluem: sintomas fisiológicos da gestação, na ausência
de infecção; bacteriúria assintomática, na qual apesar dos sintomas
ausentes, há confirmação laboratorial de bactérias na urina em quantidade anormal; disfunções miccionais que compartilham os mesmos
sintomas, como a síndrome da bexiga hiperativa, síndrome da bexiga
dolorosa e cistite intersticial; uretrites; e outras infecções vulvo-vaginais
(candidíase, vaginose etc.).
Conduta
O tratamento deve ser iniciado imediatamente após a confirmação
diagnóstica da infecção. Em casos de dúvida, ou quando não é possível a
confirmação laboratorial, recomenda-se o tratamento empírico baseado
na presença de sinais e sintomas sugestivos do quadro, na expectativa
35
de reduzir a morbidade que pode decorrer de um diagnóstico tardio ou
ignorado. O tratamento deve ser feito preferencialmente por via oral e
com duração de sete dias no mínimo. A urocultura com antibiograma facilita a escolha do antibiótico mais adequado. Os antimicrobianos mais
utilizados são:
- Cefuroxima 250 mg 8/8 horas;
- Norfloxacin 400 mg 12/12 horas;
- Nitrofurantoína 100 mg 6/6 horas;
- Sulfametoxazol/ trimetoprima 320/ 1600 mg uma vez ao dia.
As preocupações com o uso da norfloxacina para tratamento da ITU
em gestantes têm se mostrado infundadas. O uso de ampicilina 500 mg
6/6 horas e cefalexina 500 mg 6/6 horas é desaconselhado pela alta taxa
de resistência bacteriana. O tratamento com dose única ou de curta duração (três dias) relaciona-se a altos índices de falhas e não é indicado
para gestantes. Em casos de suspeita de pielonefrite, a terapêutica é preferencialmente por via parenteral, passando para via oral após remissão
do quadro agudo. Cefuroxima 750 mg 8/8 horas e ceftriaxona 1g uma vez
ao dia são boas opções. O tratamento deve estender-se por 14 dias.
Leitura recomendada
1. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy.
[update of Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3): CD002256; PMID: 10908537]. Cochrane
Database Syst Rev 2003;(4):CD00256.
2. Duarte G, MarcolinAC, Quintana SM, Cavalli RC. Infecção urinária na gravidez. Rev Bras
Ginecol Obstet 2008; 30(2): 93-100.
36
Capítulo 6 - Cistite de Repetição
Isabel Cristina Albuquerque Feitosa
As infecções do trato urinário inferior são muito comuns, ocorrendo
em no mínimo 60% das mulheres, em algum momento de suas vidas. Por
ser muito frequente, merece destaque os cuidados com o tratamento.
Cerca de 95% dos casos de infecção recorrente em mulheres são resultantes de reinfecções e não estão relacionadas a anormalidades anatômicas do trato urinário. Nos tecidos do trato urinário de mulheres com
predisposição a infecções recorrentes foram identificados carboidratos
complementares a proteínas expostas na superfície bacteriana. Esta característica é responsável por facilitar a adesão bacteriana à mucosa vesical, através de fímbrias e filamentos presentes na superfície das bactérias.
Para o diagnóstico mais adequado as reinfecções devem ser diferenciadas das persistências bacterianas, para que o tratamento seja
estabelecido.
Diagnóstico
1) Clínico: estão relacionados aos fatores de risco, como início da atividade sexual, menopausa, genética, alterações do trato gastrointestinal
e gravidez.
2) Laboratorial: urocultura com antibiograma no início dos sintomas e uma semana após o término do tratamento, para confirmar a
cura. O agente que mais frequentemente provoca as infecções é a Escherichia Coli.
3) Imagem: ultrassonografia dos rins e vias urinárias pode avaliar alterações relacionadas a cálculos, hematúria e alterações anatômicas.
4) Cistoscopia: auxilia no diagnóstico dos casos suspeitos de tumores e fístulas do trato urinário inferior.
37
Conduta
O tratamento da cistite recorrente consiste em tratar a infecção vigente e iniciar imediatamente a profilaxia para as reincidências.
Durante a gravidez, ocorre um aumento na frequência de bacteriúria
assintomática, que em até 40% dos casos leva a pielonefrite aguda grave,
sendo responsável por desencadear trabalho de parto prematuro, baixo
peso ao nascer e aumento da taxa de mortalidade neonatal.
O antibiótico de escolha continua sendo a família das fluorquinolonas, apesar do aumento da resistência bacteriana ao longo dos anos,
decorrente do uso indiscriminado.
Com a terapia profilática é possível reduzir a recorrência em mais de
90% das mulheres com esta predisposição.
Os antibióticos mais utilizados são nitrofurantoína, cefalosporinas
de primeira geração e fluorquinolonas, por terem menor efeito sobre a
flora intestinal. A prevenção pode ser iniciada com antimicrobianos com
metade ou um quarto da dose habitual, preferencialmente à noite por 6
a 12 meses.
Nos casos em que o intercurso sexual é o principal causador das recorrências, pode ser estabelecida uma dose de antimicrobiano pós-coito.
Antimicrobiano
Nitrofurantoína
Sulfametoxazol-Trimetoprim
Cefalexina
Norfloxacin
Fosfomicina
38
Dosagem
100mg
160mg/80mg
250mg
400mg
3g
Frequência
Noite
Noite
Noite
Noite
A cada 10 dias
Situações especiais: em pacientes idosos o uso da nitrofurantoína
pode causar alterações hepáticas e pulmonares, e as funções destes órgãos devem ser monitoradas. Nas gestantes, as fluorquinolonas não devem ser utilizadas e a nitrofurantoína pode ser utilizada até no máximo
34 semanas de gestação, por estar relacionada ao aumento do risco de
hipoglicemia neonatal. Nesta situação podemos substituí-la por fosfomicina, com posologia de fácil aceitação. Nas crianças, o uso da sulfametoxazol-trimetropim é o mais frequente, apesar de haver um risco maior de
alteração da flora intestinal.
Além dos antimicrobianos, outras opções terapêuticas têm surgido,
principalmente nas situações onde há resistência ou dificuldade de uso
dos antibióticos por parte dos pacientes.
Em 2008, uma Revisão Sistemática pelo banco de dados Cochrane,
com 10 trabalhos randomizados, com um total de 1.049 pacientes concluiu que o uso do suco do Cranberry diminui a incidência de infecções
recorrentes. Substâncias existentes no Cranberry impediriam a adesão
das fimbrias e filamentos das bactérias na mucosa da bexiga, evitando
as infecções. Outros vários trabalhos foram realizados com Cranberry na
forma de suco, cápsulas e placebo, demonstrando que o uso de cápsulas
na dose de 1.200mg diários demonstram os melhores resultados quanto
à profilaxia.
Leitura recomendada
1. Dům zdraví Marty Hartlové, Brno. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat,
how to treat, and what to treat with. Ceska Gynekol. 2012 Apr;77(2):167-71.
2. Hisano M, Bruschini H, Nicodemo AC, Srougi M. Cranberries and lower urinary tract
infection prevention. Clinics. 2012;67(6):661-667.
39
Capítulo 7 - Cistite Intersticial
Maurício J. Bruschini Rodrigues Netto
Cistite intersticial, atualmente também conhecida como Síndrome
da Bexiga Dolorosa, é uma doença de definição e diagnóstico difícil. A
definição mais usada é a da SUFU (the Society for Urodynamics and Female
Urology): “Uma sensação desagradável (dor, pressão, desconforto) relacionada com a bexiga, associada com sintomas do trato urinário inferior
com mais de seis semanas de duração, na ausência de infecção ou outras
causas identificáveis”. Ocorre com frequência nove vezes maior em mulheres do que em homens. A caracterização da doença se baseia na sintomatologia clínica, não existem marcadores específicos. Por isso devemos
realizar uma história detalhada sobre os sintomas que mais comumente
se apresentam como frequência aumentada (diurna e noturna), urgência
e dor suprapúbica ou perineal geralmente relacionada com enchimento
vesical. Caracterizar com detalhes início, duração, periodicidade das crises, tentar associar o aparecimento da dor com algum alimento, bebida
ou atividade específica. Fazer exame físico detalhado, além dos exames
laboratoriais de urina e citologia urinária, descartando infecção urinária
e tumor de bexiga.
A cistoscopia e a urodinâmica devem ser utilizadas apenas nos casos
mais complexos e não são necessárias nas apresentações mais simples.
A quantificação inicial dos sintomas urinários e níveis de dor devem
ser anotados para podermos acompanhar o resultado dos tratamentos
realizados.
Diagnóstico diferencial
Entre os principais diagnósticos diferenciais precisamos excluir: infecção urinária, tumor de bexiga, hiperatividade do detrusor, tuberculose
urinária , cálculo vesical e divertículo uretral.
40
Conduta
Existem vários tratamentos que podem ser oferecidos, divididos em
grupos considerando o balanço entre os potenciais riscos e benefícios
para o paciente, severidade dos efeitos colaterais e reversibilidade do tratamento. A escolha do tratamento depende do nível de sintomas, julgamento do médico assistente e preferências do paciente.
Primeira linha – explicar o funcionamento normal da bexiga, a doença com suas possíveis causas e sua apresentação insidiosa e crônica.
Orientar sobre a possibilidade de que vários tratamentos precisam ser realizados antes de se conseguir o controle adequado do problema. Na medida do possível, tentar reduzir o stress que costuma piorar os sintomas,
além da modificação de hábitos e comportamentos que podem melhorar
o quadro clínico.
Segunda linha – evitar exercícios de fortalecimento do assoalho pélvico, como Kegel. Usar medicamentos sistêmicos como: 1) amitriptilina em
doses de 25 mg a 100 mg ao dia preferencialmente a noite, pois os principais efeitos colaterais são sonolência e náuseas; 2) cimetidina na dose
de 400 mg duas vezes ao dia com poucos efeitos colaterais; 3) hidroxizina
na dose de 10 mg a 75 mg uma vez ao dia com poucos efeitos colaterais
como fraqueza e discreta sonolência; 4) pentosan polissulfato na dose de
100 mg três vezes ao dia com baixa incidência de efeitos colaterais.
Usar medicamentos intravesicais como: 1) DMSO (RIMSO) o esquema mais usado é a instilação vesical quinzenal de 50 ml na concentração
de 50% com retenção na bexiga por 15 minutos. Depois de quatro aplicações, espaçar o tratamento; 2) Heparina com alguns esquemas descritos
variando de 10 mil a 40 mil UI diluídos em 10 ml de água destilada até
três vezes por semana; 3) Lidocaína vários esquemas utilizados inclusive
associado com heparina e triancinolona.
Terceira linha – cistoscopia sob anestesia realizando hidrodistensão
de curta duração (10 minutos) e com baixa pressão (60 cm a 80 cm de
H2O). Se for encontrada úlcera de Hunner, realizar a cauterização do local
(laser ou eletrocautério) ou injeção de triancinolona.
41
Quarta linha – neuromodulação realizar o teste de neuroestimulação, se houver melhora, implante definitivo do estimulador.
Quinta linha – ciclosporina A ou toxina botulínica tipo A, podem ser
administradas se outros tratamentos não foram eficientes e o paciente
aceitar, lembrando a possibilidade do paciente precisar de cateterismo
intermitente após injeção da toxina.
Sexta linha – tratamento cirúrgico como cistoplastia ou derivação
urinária.
Tratamentos que não devem ser utilizados: antibioticoterapia de
longa duração, BCG intravesical, hidrodistensão de longa duração com
alta pressão e resinferatoxina, corticoide oral de longa duração.
Leitura recomendada
1. Philip M. Hanno e cols. Diagnosis and treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain
Syndrome, American Urological Association (AUA) Guidelines 2011.
42
Capítulo 8 - Infecção Fúngica do Trato
Urinário
Caio Cesar Cintra
Candidúria: diagnóstico bastante controverso. Embora a maioria dos
estudos se baseie em cultura de urina, a visualização do fungo também
é utilizada para este fim. Não existe consenso sobre a melhor técnica de
coleta, nem do critério diagnóstico baseado em cultura. Em adultos, eles
variam de 103 a105 UFC/ml de urina, podendo ser diferentes entre os sexos.
Estudos clínicos têm usado 103 UFC/ml de urina como critério de inclusão.
Os meios de cultura normalmente utilizados para a identificação
de infecções bacterianas não apresentam a mesma sensibilidade para
identificar espécies de Candida sp. Estudos que utilizam meios de cultura específicos para a identificação de espécies de Candida (Sabaroud
destrose-agar) têm maior sensibilidade.
Diagnóstico diferencial / Considerações gerais
Infecções fúngicas invasivas, outrora raras, têm se tornado cada vez
mais frequentes. O principal diagnóstico diferencial da candidúria é a infecção urinária bacteriana.
Estudo prospectivo identificou um aumento de cinco vezes na incidência de infecções fúngicas em pacientes internados, nos EUA entre as
décadas de 80 e 90. Envolvimento do trato urinário foi identificado em
46% das vezes, classificando-o como o principal sítio desta infecção.
No Brasil, relatos de fungemia em hospitais terciários têm sido publicados assim como o acometimento crescente do trato urinário por fungos em pacientes críticos.
O resultado final da infestação fúngica depende de uma série de
fatores, sendo a condição do hospedeiro e o seu status imunológico os
mais importantes deles.
43
Imunodeficiência, senilidade, permanência em UTI, uso de cateteres vesicais, antibioticoterapia de amplo espectro, prematuridade com baixo peso e
pós-operatório de grandes cirurgias são seus principais fatores de risco.
A C. albicans é o agente mais comum. Sua transmissão se dá, habitualmente, por contato sexual.
Atualmente, infecções por espécies não albicans têm se tornado
mais frequentes. Estas espécies se relacionam a quadros mais complexos
disseminados e a uma maior mortalidade. C. glabrata e C. krusei são especialmente importantes, uma vez que apresentam resistência conhecida
ao fluconazol. Alguns autores demonstraram que esta realidade também
é encontrada no Brasil.
A candidúria pode se manifestar de maneira diversa. A simples presença de Candida sp. na urina não significa, necessariamente, infecção.
Contaminações são frequentes. Na maioria das vezes, ela é assintomática
e ocorre tardiamente durante a internação.
Leucocitúria normalmente não é evidenciada e, na maioria dos casos, não se observa evolução para septicemia. Apenas 1% a 8% dos pacientes com candidúria evoluem para candidemia.
A diferenciação entre acometimento dos tratos urinários superior
e inferior é difícil, podendo haver acometimento renal em até 50% dos
casos, mesmo sem sintomas. A presença de cilindros fúngicos pode ser
importante nesta diferenciação.
Prostatite e epididimite fúngica também podem se associar à candidúria. Pneumatúria pode indicar invasão tissular e/ou a formação de
abcesso peri renal.
Mesmo na ausência de sintomas, a candidúria é um fator de risco
para mortalidade.
Conduta
Os esquemas utilizados compreendem a anfotericina B tópica ou
sistêmica e o fluconazol oral ou endovenoso. O itraconazol não deve ser
44
utilizado para este fim devido suas características farmacocinéticas e à
experiência limitada com seu uso para tal.
A dose preconizada do fluconazol varia de 100 mg a 400 mg/dia por
7 a 14 dias, a depender do estado do paciente, do sítio da infecção e do
agente isolado, assim como da sua sensibilidade a esse fármaco. Em casos
mais críticos, recomenda-se dose máxima, por 14 dias.
As infecções resistentes devem ser tratadas com anfotericina B. Quadros sistêmicos podem ser conduzidos por meio da prescrição de 0,5 mg
a 1 mg por kg/dia, por pelo menos 2 semanas, e as cistites fúngicas podem ser controladas por meio da instilação vesical de 50 mg/dia diluída
em água destilada por 48 a 72 horas.
A fim de definir a melhor estratégia terapêutica, é necessário definir
o grupo de risco:
- Em pacientes sãos, sem fatores de risco: solicitar nova coleta, afastar
contaminação por mucosite fúngica e não utilizar antifúngicos sistêmicos.
- Em pacientes assintomáticos, mas com fatores de risco e candidemia
improvável: retirar fatores de risco (incluindo cateter vesical) e reavaliar. Na
persistência do fungo considerar instilação vesical de anfotericina B.
- Em pacientes sintomáticos, recém-nascidos de baixo peso, transplantados, neutropênicos ou naqueles assintomáticos mas com necessidade de instrumentação urológica: prescrever antifúngicos sistêmicos.
Leitura recomendada
Ackar JM, Fries BC.Candida Infections os the Genitouri nary Tract. Clin Microbiol Reviews
2010:253-73.
45
Capítulo 9 - Prostatite Aguda
Roberto Dias Machado
Introdução
• Doença aguda e infecciosa da próstata, geralmente afeta os homens dos 20 aos 40 anos de idade, com segundo pico após os 60 anos.
Vias de infecção
• Ascensão dos micro-organismos pela uretra
• Refluxo de urina infectada para os ductos prostáticos
• Transrretal, devido à biópsia prostática
• Linfática e hematogênica são raras
Confirmação diagnóstica
É clínica por meio da história e do exame físico. Dor abdominoperineal e sintomas do trato urinário inferior como disúria e urgência, associados à febre com calafrios geralmente estão presentes.
O toque retal é doloroso e mostra flutuações prostáticas em mais de
90% dos casos, devendo ser feito com a máxima cautela. A massagem e a
biópsia da próstata são contraindicadas na fase aguda, devido ao risco de
disseminação bacteriana.
Os exames de sangue e urina I com urocultura (jato médio) auxiliam
na confirmação diagnóstica.
O hemograma mostra leucocitose (células imaturas).
O PSA geralmente está elevado, retornando ao basal de 4 a 8 semanas após o tratamento.
O exame de urina tipo I mostra piúria, nitritos positivos e hematúria.
46
A coloração de Gram pode guiar o tratamento empírico até a confirmação microbiológica pela urocultura.
A hemocultura pode ser solicitada em pacientes internados com
infecção sistêmica grave, porém apresenta apenas 21% de positividade.
Diagnótico diferencial
Etiológico
Bactérias enterococus gram negativas respondem por 85% dos casos. A E. coli é a mais comum, seguida por Proteus, Pseudomonas e Klebsiella ssp.
Em pacientes jovens e sexualmente ativos deve-se considerar a Neisseria gonorreia e a Clamydia spp.
Pacientes com imunodeficiência são susceptíveis a agentes atípicos
(Fungos e M.tuberculosis etc.).
Fatores de risco
Intercurso sexual sem proteção, fimose, instrumentação cirúrgica
do trato urinário inferior, cateterismo vesical, estenose de uretra, HPB e
biópsia de próstata.
O risco de prostatite aguda é de 0,6% a 2,1% na primeira biópsia e de
4,1% na segunda biópsia.
Causas de confusão diagnóstica
Pielonefrite e epididimite aguda podem ocorrer isoladamente ou
como consequência da prostatite aguda.
Patologias orificiais e diverticulite aguda.
Condutas
Tratamento ambulatorial
É uma opção em pacientes sem complicações e capazes de tolerar a
ingestão oral das drogas.
47
As fluoroquinolonas têm a preferência inicial pelo seu espectro de
ação contra gram negativos e positivos e alguns patógenos atípicos
como Clamydia e Mycoplasma. As mais usadas são: ciprofloxacino 500
mg duas vezes ao dia, levofloxacino 500 mg uma vez ao dia e gatifloxacino 400 mg uma vez ao dia.
A associação de sulfametoxazol 400/800 mg + trimetoprima
80/160 mg duas vezes ao dia é usada em casos de reações adversas às
quinolonas.
O mínimo de 10 dias de tratamento é necessário para casos leves,
variando de 2 a 4 semanas.
Tratamento hospitalar
Em casos graves e complicados, a antibioticoterapia parenteral deve
ser iniciada com o paciente internado logo após a coleta dos exames.
Lembrar que o padrão de resistência bacteriana aos antibióticos varia de acordo com as regiões geográficas.
Altas doses de antibióticos de largo espectro como cefalosporinas
de segunda e terceira gerações (ex: cefuroxima 50 mg -100 mg/kg/dia de
8/8h com máximo de 6g/d, cefoxitina 1-2g de 4/4h ou 6/6h, ceftriaxona
1g de 12/12h) associados ou não aos aminoglicosídeos (ex.: amicacina e
gentamicina) são recomendados.
Os aminoglicosídeos associados a um beta lactâmico (ampicilina e
penicilina) ou a uma fluoroquinolona têm sua eficácia aumentada.
Uma vez o paciente estável e afebril o antibiótico oral é iniciado baseado nos exames de sangue e na cultura de urina.
Conduta nas complicações
A bacteremia é uma complicação grave, nestes casos a hemocultura
pode auxiliar no diagnóstico microbiológico.
Os abscessos prostáticos devem ser investigados se houver piora clínica ou falha terapêutica, mesmo com o antibiótico apropriado.
48
O ultrassom transrretal e a tomografia computadorizada auxiliam na
confirmação diagnóstica e na terapêutica dos abscessos.
Retenção urinária ocorre devido à dor, espasmo do colo vesical e/ou
edema prostático. O cateterismo uretral prolongado deve ser evitado na
presença de abscessos e a cistostomia torna-se imperativa.
Prognóstico
Geralmente é bom com o tratamento rápido e adequado. Assim, a
maioria dos pacientes não desenvolverá prostatite crônica.
Leitura recomendada
1. Brede.C.M e col. The etiology and management of acute prostatitis. Nat.Rev.Urol.
2011,8:223-45.
2. Etienne. M e col. Acute bacterial prostatitis. BMC Infect Dis.2008,30:8-12.
49
Capítulo 10 - Prostatite Crônica
Cláudio Bovolenta Murta
Prostatite é a patologia prostática mais comum em homens com menos
de 50 anos e sua incidência chega a 12%. Sua gênese é pouco compreendida e multifatorial, mas parece seguir a seguinte sequência: fator iniciador
(infecção, trauma, toxinas e estresse), uma resposta exacerbada (inflamação
ou neurológica), facilitação (mecanismos neuroendócrinos) e propagação
(mediadores imunológicos e neurogênicos), resultando em dor neuropática.
Cerca de apenas 10% dos casos de prostatite crônica tem cultura positiva, o
restante deve ser classificado como síndrome da dor pélvica crônica.
Confirmação diagnóstica
As prostatites foram inicialmente classificadas em quatro categorias:
bacteriana aguda, bacteriana crônica, não bacteriana e prostatodinia. Em
1999, o National Institutes of Health (NIH) reclassificou as prostatites e,
atualmente, é a mais utilizada (Tabela 1).
O diagnóstico é feito por meio de história e exame físico, e é definida
como sintomas persistentes ou recorrentes de dor perineal (na região da
próstata) por pelo menos três meses nos últimos seis meses. Na prostatite
tipo II deve haver confirmação de um uropatógeno, enquanto nas categorias IIIA e IIIB as culturas são negativas. Na avaliação deve-se incluir o
tipo de dor e a localização. A dor pode ser referida em outras áreas como
períneo, reto, pênis, testículos e abdômen inferior. Podem estar presentes
sintomas do trato urinário inferior, alterações sexuais, em outros órgãos
(sd. miofascial, sd. do intestino irritável) e psicológicos.
Diagnóstico diferencial
A avaliação dos sintomas pode ser realizada por meio do índice de
sintomas de prostatite crônica do NIH, que abrange as principais quei50
xas do paciente: dor, função urinária e qualidade de vida. O exame digital da próstata deve ser realizado após coleta da urina pré-massagem
prostática e é limitado quanto ao diagnóstico definitivo de prostatite
ou sua classificação.
Diagnóstico laboratorial tem sido classicamente baseado no teste
dos quatro frascos. São colhidas as urinas do primeiro jato, urina do jato
médio, expressão da secreção prostática e urina pós-massagem prostática. As amostras são analisadas quanto à contagem de leucócitos após
centrifugação e cultura. Entretanto, este teste é de difícil realização na
prática clínica e foi substituído pelo teste dos dois frascos. Neste, a urina
pré-massagem prostática e pós-massagem são analisadas. Na prostatite
tipo II, encontram-se bactérias na urina pós-massagem. Na do tipo IIIA,
encontram-se apenas leucócitos e na IIIB todas as amostras são normais.
As bactérias mais comumente encontradas são a Escherichia coli (80%),
outras bactérias gram-negativas como Pseudomonas, Serratia, Klebsiella
(15%) e enterococos (5%). Infecções por Corynebacteria, clamídia, ureaplasma e outras infecções não cultiváveis têm sido implicadas na prostatite crônica não bacteriana.
Outros testes como PSA, citologia urinária, estudo urodinâmico, cistoscopia, ultrassonografia transrretal e biópsia devem ser reservados para
situações específicas.
Conduta
Os estudos clínicos permitem concluir que os tratamentos para prostatite crônica devem ser multidisciplinares, principalmente nos casos de
prostatites tipo III. O tratamento inicial é feito com antibioticoterapia. Os
antibióticos mais utilizados são as fluoroquinolonas por 4 a 6 semanas. A
utilização de trimetropim é uma alternativa, mas deve ser feita por tempo
maior (3 meses). O uso de alfa-bloqueador tem benefício naqueles pacientes com menos de um ano de sintomas. Anti-inflamatórios, relaxantes musculares, polissulfato de pentosam e fitoterápicos também podem
ser utilizados no tratamento desses pacientes. Além dos tratamentos tradicionais, terapia comportamental cognitiva para dor, massagem prostá51
tica, biofeedback, acupuntura e terapia extracorpórea por ondas de choque perineal mostraram resultados em alguns estudos.
Um novo conceito na avaliação e tratamento da síndrome da dor
pélvica crônica baseada no fenótipo surgiu em 2009. De acordo com essa
nova classificação os sintomas são encaixados no sistema de seis domínios UPOINT, que é o acrônimo para as palavras inglesas: sintomas urinários (Urinary), problemas psicossociais (Psychosocial), órgão específica
(Organ-specific), infecção (Infection), sistema neurológico (Neurologic/
systemic) e dor muscular (Tenderness – muscle). O tratamento é direcionado aos domínios predominantes da síndrome do paciente.
Tabela 1 - Classificação das Prostatites
Tradicional
NIH
Prostatite aguda bacteriana Categoria I
Prostatite crônica bacteriana Categoria II
Categoria III
Sd. da dor pélvica crônica
Prostatite não bacteriana
Categoria IIIA
Sd. da dor pélvica crônica
inflamatória
Prostatodinia
Categoria IIIB
Sd. da dor pélvica crônica não
inflamatória
Prostatite Inflamatória
Assintomática
Descrição
Infecção aguda da próstata
Infecção crônica da próstata
Dor genitourinária crônica na ausência de bactéria uropatogênica
Presença de leucócitos na secreção
prostática, urina pós-massagem
prostática ou sêmen
Ausência de leucócitos na secreção
prostática, urina pós-massagem
prostática ou sêmen
Leucócitos ou bactérias na secreção
prostática, urina pós-massagem
prostática, sêmen ou biópsia
Leitura recomendada
1. Litwin MS e cols. The NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI): development and
validation of a new outcome measure. J Urol 1999;162:369-375.
2. Fall M e cols. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol 2010;57:35-48.
52
Capítulo 11 - Gangrena de Fournier
Oscar Eduardo Hidetoshi Fugita
Grangrena de Fournier (ou Síndrome de Fournier) é uma fasciíte necrotizante (FN) que acomete a região perineal e/ou a região púbica e que,
rapidamente, pode progredir para gangrena de pênis e escroto. A região
genital está propensa a este tipo de infecção, pois o tecido subcutâneo
desta área, pobre em irrigação sanguínea, e a estrutura em multicamadas
da região, favorecem a disseminação da infecção. Acomete todas as faixas
etárias, mas principalmente pacientes com mais de 50 anos de idade e
raramente as mulheres, numa proporção de 3:1.
A infecção pode ser causada por agentes aeróbios (principalmente
Gram negativos) e anaeróbios, sendo comum a infecção mista por bactérias diversas como Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp., Enterococcus spp.,
Klebsiella spp., Clostridium spp., and Candida spp. Muitas vezes, agentes
anaeróbios podem estar presentes, mas não são isolados em culturas por
dificuldades no processamento do material coletado ou meios de cultura inadequados. Comumente, a infecção é iniciada por agentes aeróbios
que diminuem a concentração de oxigênio local, o que estimula a proliferação dos agentes anaeróbios. Estes, devido ao menor potencial de
oxi-redução produzem gases como hidrogênio, nitrogênio e metano que
se acumulam nos tecidos moles. Segue-se a endarterite obliterante que
estimula agregação plaquetária levando a trombose de vasos perfurantes
do subcutâneo e finalmente a necrose da pele, do tecido celular subcutâneo e da fáscia da área acometida.
Os fatores de risco mais comuns para a Gangrena de Fournier
são diabetes mellitus (o mais importante), alcoolismo crônico, imunodeficiência (pacientes transplantados, por exemplo), insuficiência
vascular, trauma local, tumores malignos, infecções de trato gênito53
-urinário, pós operatório (de cirurgias urológicas, proctológicas ou
ginecológicas), úlceras de pressão em pacientes acamados cronicamente e procedimentos diagnósticos (como biópsias de próstata).
Desproporção entre a dor referida pelo paciente e o trauma ou o procedimento realizados devem chamar a atenção do médico assistente.
Nos casos de a invasão bacteriana ocorrer por via perineal, o curso da
doença tende a ser mais grave pois as bactérias penetram por meio
do septo urogenital, alcançando direta e rapidamente a área da bexiga e a cavidade retroperitoneal.
O diagnóstico da FN pode ser difícil. O desenvolvimmento de escores clínicos como o APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Health
Evaluation) e o LRINEC (The Laboratory Risk Indicator for Necrotizing
Fasciitis) foram tentativas de se desenvolver métodos científicos e rápidos de diagnosticar precocemente a FN. Apesar de não serem específicos para FN, ambos os escores são preditores confiáveis de mortalidade para a maioria dos casos de FN. Os sintomas iniciais da Gangrena
de Fournier são febre, hiperemia, edema e dor do escroto, períneo ou
pênis, evoluindo gradualmente para endurecimento, escurecimento e
odor fétido da região. Algumas vezes, a pele se desprende dos tecidos
profundos e se observam coleções. Nos casos de infecção por agentes
produtores de gás, podem-se observar crepitação local e ar no exame
radiológico simples. Nos casos avançados, o paciente pode evoluir para
choque séptico, coagulação intra-vascular disseminada (CIVD) e Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS) culminando, em muitos
casos, com óbito do paciente (taxa de mortalidade varia de 11% a 45%)
por Falência de Múltiplos Orgãos e Sistemas (FMOS). Por isso, a FN deve
ser encarada como uma emergência clínica e cirúrgica e cuidados em
Unidades de Terapia Intensiva (UTI) são recomendáveis, assim como
uma abordagem multidisciplinar envolvendo clínicos gerais, cirurgiões
gerais, urologistas, cirurgiões plásticos, infectologistas, fisioterapeutas,
nutricionistas e enfermagem especializada.
Sinais de SIRS e descompensação metabólica como desidratação,
leucocitose, plaquetopenia, anemia, acidose metabólica e hiperglice54
mia devem ser identificados e corrigidos. Para direcionar o tratamento
com agentes antimicrobianos, é essencial obter culturas dos tecidos e
das secreções tanto para agentes aeróbios quanto anaeróbios. Antibióticoterapia empírica deve ser instituída precocemente, até os resultados
das culturas dos materiais coletados e da hemocultura estarem disponíveis, com cobertura antibiótica para agentes Gram positivos, Gram
negativos e anaeróbios. O desbridamento dos tecidos desvitalizados
e infectados deve ser realizado na urgência e englobar uma área ampla, até se observar tecido com boa perfusão sanguínea. Nos casos em
que houver risco de contaminação da cavidade peritoneal ou da região
desbridada, o desbridamento deve ser acompanhado de colostomia de
proteção. Derivação urinária temporária, com sondagem vesical de demora (SVD) ou cistostomia, também deve ser realizada quando houver
risco ou presença de comprometimento de vias urinárias como bexiga
ou uretra pela infecção e para proteção de áreas enxertadas ou com
retalho. As feridas cirúrgicas devem ser lavadas em profusão com soro
fisiológico (SF 0,9%) e cobertas com curativos com solução de iodopovidine a 1%. Os curativos devem ser trocados ao menos duas vezes ao
dia e monitorados quanto a tecidos desvitalizados que necessitem de
desbridamentos adicionais. Terapia adjuvante com oxigênio hiperbárico deve ser instituída nos locais que dispuserem de Câmara Hiperbárica
(CH). O tratamento definitivo das feridas só deve ser instituído após o
controle das infecções e formação de tecido de granulação e envolve cirurgias reconstrutivas, muitas vezes complexas com enxertos, retalhos
e curativos com pressões negativas.
De maneira geral, um algoritmo de atendimento de pacientes com
FN deve seguir a seguinte sequência:
• Estabilização hemodinâmica.
• Instituição de antibioticoterapia de amplo espectro para cobertura
polimicrobiana.
• Desbridamento cirúrgico e coleta de tecidos e secreções para
culturas.
55
• Novos desbridamentos de áreas evoluindo para necrose a cada
24-48 horas.
• Ajuste da antibioticoterapia de acordo com os resultados das culturas obtidas.
• Câmara hiperbárica (se disponível).
• Tratamento definitivo com curativos, enxertos e/ou retalhos
cutâneos.
Leitura recomendada
1. Zdravko Roje e cols. Necrotizing fasciitis: literature review of contemporary strategies for
diagnosing and management with three case reports: torso, abdominal wall, upper and lower
limbs. World J Emerg Surg 2011, 6: 46-63.
2. Morpurgo E, Galandiuk S. Fournier’s gangrene. Surg Clin North Am 2002, 82: 1213-24.
56
Capítulo 12 - Abscesso Renal e
Perinefrético
João Sérgio de Carvalho Filho
Abscesso ou carbúnculo renal é uma coleção de material purulento
dentro do parênquima renal que geralmente acontece como evolução
de uma pielonefrite aguda complicada, ou seja, de uma infecção urinária
ascendente por bactéria gram-negativa associada a condições anatômicas ou funcionais do rim ou a fatores do paciente que comprometem o
controle da infecção ou resposta ao tratamento (Tabela 1).
Abscesso perinefrético é uma coleção de material purulento localizado entre a cápsula renal e a fáscia de Gerota. Usualmente resulta da
ruptura de um abscesso renal dentro do espaço perinefrético. Pacientes
com pionefrose, principalmente quando associado à calculo, são susceptíveis a formação de abscesso perinefrético.
Menos frequentemente esses abscessos podem acontecer por bactérias gram-positivas, que caem na corrente sanguínea provenientes de
foco infeccioso de qualquer parte do corpo como pele, boca, pulmão ou
ainda por uso abusivo de drogas injetáveis.
O quadro cínico inicial se assemelha ao de uma pielonefrite aguda, com dor abdominal ou lombar, febre, calafrios, mal-estar, anorexia e
eventualmente perda de peso. A palpação profunda e a punho-percussão
são dolorosas. Também pode haver sintomas de cistite ou de outro foco
infeccioso extra trato urinário antecedendo esse quadro. A evolução desfavorável do quadro clínico, apesar do tratamento antibioticoterápico
adequado, bacteremia e piora da função renal, levantam à suspeita clínica destas complicações.
O quadro laboratorial revela leucocitose, exame de urina infeccioso
e a creatinina elevada. Hemocultura e urocultura devem ser solicitadas
sempre que possível antes do início da antibioticoterapia em virtude da
57
maior variedade de bactérias envolvidas nestes processos. A Escherichia
coli é o patógeno mais comum, mas também são isolados com frequência Pseudomonas, Klebisiella, Streptococus faecali e Proteus. Quando a
infecção é por germe gram-positivo o exame de urina pode estar normal
e a urocultura negativa. O exame de urina também pode estar normal
quando houver quadro obstrutivo da via urinária.
O ultrassom é o método mais rápido e barato de demonstrar o abscesso renal e perirrenal, porém a tomografia computadorizada com contraste
é o método de escolha para o diagnóstico. A tomografia (ou ressonância
magnética em casos de alergia ao contraste iodado, gravidez) define o abscesso, mostra sua extensão, comunicação com o parênquima renal, septações, densidade da secreção, grau de comprometimento da função renal
que são informações importantes para o planejamento terapêutico.
O tratamento na maioria dos casos requer internação hospitalar, antibioticoterapia endovenosa, correto manuseio das condições clínicas e
urológicas associadas, além de seguimento cuidadoso. Os antibióticos utilizados são as fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª e 4ª gerações, penicilinas sintéticas com inibidores da betalactamase e os aminoglicosídeos.
Nos abscessos renais pequenos, menores que três centímetros, a resposta ao tratamento clínico é favorável na maioria dos casos. Abscessos
entre 3 cm e 5 cm , podem ou não responder ao tratamento clínico e devem ser seguidos atentamente. Já nos abscessos maiores que cinco centímetros o tratamento de escolha é a drenagem percutânea ou cirúrgica
ou ainda nefrectomia, conforme o grau de comprometimento infeccioso
e funcional do rim.
O abscesso perirrenal via de regra não responde bem ao tratamento
clínico exclusivo, havendo necessidade de drenagem que também pode
ser percutânea ou cirúrgica. Algumas vezes essa drenagem é o passo inicial
de uma nefrectomia a posteriori, em melhores condições locais e clínicas.
Essas infecções urinárias complicadas, mesmo quando tratadas adequadamente, apresentam taxas elevadas de recorrência e portanto os pacientes devem ser bem orientados e seguidos pelo seu urologista.
58
Tabela 1 - Fatores de risco para infecção urinária complicada
Fatores
Obstrutivos
Corpo estranho
Doenças
associadas
Outros fatores
Litíase
Tumores
HPB
Estenose de uretra
Estenose de ureter
Obstrução da JUP
Obstrução da JUV
Anomalias congênitas
Divertículos
Cisto renal
Cateteres
sondas
Diabetes melitus
Insuficiência renal
Transplante renal
Rim esponja medular
AIDS
Alcoolismo
Corticoterapia
Imunossupressão
Instrum. cirúrgica
Derivações urinárias
Biópsia
Leitura recomendada
1. Campbell-Walsh UROLOGY tenth edition.
2. Projeto diretrizes ( AMB e CFM) SBU.
59
Doenças Sexualmente Transmissíveis
13 - Uretrite
14 - Lesão Ulcerosa Genital
15 - Lesão Verrucosa Genital
16 - Molusco Contagioso
Capítulo 13 - Uretrites
Fábio César Miranda Torricelli
Confirmação Diagnóstica
As uretrites são inflamações da uretra decorrentes de processos inflamatórios ou infecciosos. As uretrites infecciosas são divididas em gonocócicas, causadas pela Neisseria gonorrhoeae, e não-gonocócicas, cujos agentes etiológicos mais comuns são: Chlamydia trachomatis (30% a 50% dos
casos), Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis. Eventualmente,
Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus e Adenovírus também podem
estar envolvidos. O diagnóstico de uretrite deve ser suspeitado na presença
de corrimento uretral, disúria, prurido e irritação peniana. Na infecção gonocócica a secreção uretral é, geralmente, mais abundante e espessa (purulenta), porém somente esse achado não permite a distinção etiológica.
O diagnóstico deve ser sempre confirmado, quando possível, pela demonstração de leucócitos polimorfonucleares (PMN) na secreção uretral (5
leucócitos PMN por campo de grande aumento) ou no jato inicial de urina
(10 leucócitos PMN por campo de grande aumento). Se houver disponibilidade de microscopia, deve-se realizar o exame bacterioscópico à procura
de diplococos gram-negativos intracelulares para se confirmar a gonorréia. Esse exame tem sensibilidade superior a 90% em bons laboratórios.
Outros exames que podem ajudar na pesquisa do agente etiológico são:
cultura de N. gonorrhoeae (meio de Thayer-Martin) na secreção ou raspado uretral, cultura de Ureaplasma e Mycoplasma no primeiro jato de urina,
pesquisa por técnicas de PCR (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Ureaplasma
e Mycoplasma) e culturas para T. vaginalis e Herpes simplex virus.
Diagnóstico Diferencial
Pacientes com história de disúria e/ou secreção uretral podem apresentar outras patologias que se confundem com as uretrites infecciosas.
63
Estas incluem: uso de produtos químicos em contato com a uretra (uretrite inflamatória), cálculos ureterais distais ou cálculos uretrais e divertículos uretrais, que quando infeccionados podem apresentar secreção purulenta. Mais raramente, prostatite bacteriana aguda, abscesso prostático,
prostatite crônica, síndrome da dor pélvica crônica, estenose de uretra
e câncer de uretra podem apresentar manifestações comuns à uretrite.
Na distinção destas doenças é fundamental uma boa anamnese e
um atento exame físico. Em casos mais complexos, exames laboratoriais e
de imagem são necessários para a confirmação diagnóstica.
Conduta
A abordagem dos pacientes com diagnóstico de uretrite pode ser
sindrômica, quando exames para confirmação do agente etiológico não
estão disponíveis. Neste caso, os pacientes devem ser tratados para N.
gonorrhoeae e C. trachomatis, uma vez que nos casos de gonorréia, a co-infecção por clamídia está presente em aproximadamente metade dos
casos. O Ministério da Saúde recomenda o tratamento sindrômico da uretrite com Ciprofloxacina 500 mg VO dose única, associado a Azitromicina
1g VO dose única ou Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 7 dias.
Quando a confirmação do agente etiológico é possível, o tratamento deve ser direcionado. No caso de uretrites gonocócicas são opções:
Ciprofloxacina 500 mg VO dose única, Ceftriaxone 250 mg IM dose única, Levofloxacina 250 mg VO dose única, Ofloxacina 400 mg VO dose
única, dentre outros. Já no caso de uretrites não-gonocócicas: Azitromicina 1g VO dose única, Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 7 dias,
Eritromicina 500 mg VO 6/6h por 7 dias, Tetraciclina 500 mg VO 6/6h por
7 dias, dentre outros.
Em pacientes com uretrite persistente ou recorrente, deve-se investigar T. vaginalis, sendo o tratamento recomendado metronidazol 2g VO
dose única. Outras possibilidades são herpes ou HPV uretral.
É importante ressaltar que a uretrite é uma doença sexualmente
transmissível (DST), sendo verdadeira a premissa que não existe indiví64
duo com DST, mas sim o casal com DST, devendo todas(os) parceiras(os)
serem avaliadas(os) e tratadas(os). É fundamental para o sucesso do tratamento que as relações sexuais sejam abolidas até que ambos estejam
curados da doença. Além disso, a associação entre agentes infecciosos é
praticamente uma regra, devendo os pacientes com uretrite serem pesquisados para HIV, Hepatites B e C e Sífilis. Finalmente, orientações sobre
sexo seguro devem ser discutidas e os pacientes devem ser reavaliados 2
semanas após o início do tratamento para avaliar a eficácia do tratamento
e a notificação das(os) parceiras(os). A única forma segura de se evitar o
contágio é o uso de preservativo durante o ato sexual.
Leitura recomendada
1. Horner PJ. European guideline for the management of urethritis. Int J STD AIDS 2001;12
Suppl 3:63.
2. Manual de Controle de Doenças Sexualmente Transmissíveis - DST. 4a Ed. Brasília: Ministério da Saúde do Brasil. Secretaria de Vigilância em Saúde. Brasília, DF: Programa Nacional de
DST e AIDS; 2006.
65
Capítulo 14 - Lesão Ulcerosa Genital
Hamilto Akihissa Yamamoto
As Doenças Sexualmente Transmissíveis (DSTs) são consideradas um
problema de saúde pública em todo o mundo e são causadas por diferentes agentes etiológicos e transmitidas principalmente por contato sexual
desprotegido com um indivíduo infectado. Geralmente se manifestam
por meio de úlceras, corrimentos, bolhas ou verrugas genital (principalmente) ou extragenital. Em alguns casos o portador é assintomático. Essas doenças quando não diagnosticadas e não tratadas a tempo, podem
evoluir para complicações graves como doenças congênitas, aborto, infertilidade, estenose de uretra, câncer e até a morte. As DSTs são de notificação compulsória, a ausência de notificação dificulta: o reconhecimento
da situação atual na região; o início de ações preventivas e checagem da
eficiência do controle. Para facilitar o diagnóstico as DSTs podem ser caracterizadas como: síndromes verrucosa, úlceras, corrimento uretral ou
vaginal e dor pélvica na mulher. Isso auxilia na triagem, rapidez de atendimento, no tratamento e na notificação da doença.
Entre as DSTs as que cursam com lesões ulcerosas genitais são a
sífilis primária, herpes simples, cancro mole, linfogranuloma venéreo e
donovanose.
As úlceras genitais, essencialmente transmitidas por contágio sexual, são a sífilis, o cancro mole e o linfogranuloma venéreo, e as frequentemente transmitidas por contágio sexual são o herpes genital e a donovanose. Entre as doenças ulcerosas de genital a única que não tem cura é a
herpes simples de etiologia viral.
No período gestacional o tratamento materno para a donovanose e
linfogranuloma venéreo deve ser a eritromicina 500 mg, VO, 6/6h por três
semanas ou até a cicatrização completa das lesões. Para herpes simples
a gestante pode-se beneficiar com a terapia supressiva realizada da 36a
66
semana gestacional até o parto com o aciclovir 400 mg três vezes ao dia
ou valaciclovir 250 mg duas vezes ao dia. Para o tratamento materno na
sífilis primária utliza-se penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, repetindo-se a dose uma semana após, mas existe controvérsia no esquema de
tratamento e dose nas pacientes alérgicas à penicilina.
O tratamento das DSTs deve ser imediato, caso seja possível a coleta
de material para o diagnóstico deve ser realizada. O diagnóstico diferencial deve ser com outras lesões genitais. São importantes no diagnóstico
diferencial das úlceras genitais o pioderma gangrenoso, ectima, condiloma acuminado, aftas, Doença de Behçet, Síndrome de Reiter, neoplasias
e eritema pigmentado fixo, deve suspeitar também de associação com
outras DSTs.
Nas DSTs os melhores tratamentos são as orientações e a prevenção com uso de preservativos nas relações sexuais, não esquecendo dos
parceiros sexuais que devem ser examinados e tratados de acordo com
o diagnóstico.
Leitura recomendada
1. Caravlho JJM e Guidi HGC. PROTEUS 2a ed. Doenças Sexualmente Transmissíveis – DST.
Editora Planmark; 2009, 225-236.
2. Belda Jr Wlater, Doenças Sexualmente Transmissíveis 2a ed, Editora Atheneu; 2009.
67
Tabela - Diagnóstico clínico, laboratorial e tratamento da úlcera genital
Doença
Periodo de
Incubação
4 dias
Úlcera
Diagnóstico
Tratamento
2 a 12 dias
Pesquisa do Treponema pallidum em
campo escuro ou
imunofluorescência
direta.
Citodiagnóstico de
Tzanck (células de
inclusão viral), PCR
ou testes sorológicos.
Penicilina benzatina 2,4 milhões
de UI, IM, em dose
única
Herpes simples
(primo-infecção)
Única, indolor, base
endurada, borda
nítida, fundo limpo
e sem secreção
“cancro duro”.
Pródromo (aumento de sensibilidade), vesículas que
ulceram, dolorosa.
Cancro mole
4 a 15 dias
Linfogranuloma
venéreo
3 a 30 dias
Donovanose
2a5
semanas
Aciclovir 200mg,
VO, 5x/d/10d
Famciclovir 250mg,
VO, 8/8h, 7-10d
Valaciclovir 1g, VO,
12/12h, 7-10d
Lesões
Pesquisa direta com Azitromicina 1g,
vesico-pustulosas, coloração Gram
VO, dose única
múltiplas, dolorosa, (bacilos G- em fila Ciprofloxacino 500
bordas irregulares, indiana ou paliçada mg, VO, 12/12h, 3d
fundo sujo e com
Cultura para Hae- Ceftriaxona 1g, IM,
secreção.
mophilus. ducreyi dose única
(meios de Nairóbi, Eritromicina 500
de Johannesburg
mg VO, 6/6h, 7 dias
ou Ágar-chocolate).
Ulceração indolor, Sorologia para
Tetraciclina 250
pequenas (2 a
Chlamydia
mg, VO, 6/6h, 21d
3mm) e pode pas- trachomatis (título Doxiciclina 100 mg,
sar despercebida - > 1:64)
VO, 12/12h, 21d
Estágio primário.
Eritromicina 500
Adenopatia
mg, VO, 6/6h, 21d
inguinal “bubão” –
Estágio secundário
2 a 6 semanas após
a inoculação.
Úlcero-vegetante, Exame direto ou
Doxiciclina 100 mg,
indolor, em
histógico com
VO, 12/12h, 21d ou
espelho.
coloração de
até a cura
Wright, Giemsa ou Ciprofloxacino 750
Leishman – pesqui- mg, VO, 12/12h,
sa do corpúsculo de 21d ou até a cura
Donovan
Sífilis primária
68
Capítulo 15 - Lesão Verrucosa Genital
Homero Gustavo de Campos Guidi
As lesões verrucosas genitais ou condiloma acuminado, na sua grande maioria tem origem viral (HPV) e são de transmissão sexual. Elas são
polimórficas na sua apresentação clínica quanto à sua quantidade, isoladas ou múltiplas, e também na sua queratinização e morfologia, desde
mais papilomatosas e exuberantes até mais planas e achatadas.
Geralmente o grau de queratinização avançado verifica-se nas lesões
mais antigas e de baixa atividade viral e deve despertar no urologista a dúvida para outros diagnósticos diferenciais, de lesões não-virais, como nevus
verrucosos, molusco contagioso, queratose seborreica ou mesmo neoplasias.
A cor das lesões segue uma correlação semelhante. Lesões papilomatosas exuberantes, de crescimento rápido costumam exibir tom avermelhado ou mesmo esbranquiçado. Lesões mais escuras geralmente têm
correlação com lesões mais queratinizadas e de evolução lenta. Quando
uma lesão escura apresenta evolução rápida deve-se atentar para o potencial oncogênico da mesma.
O diagnóstico é basicamente clínico e confirmado pela histologia
(biópsia da lesão). O uso de magnificação e do ácido acético melhoram a
acurácia do exame clínico. A existência de múltiplas lesões em meio a algumas lesões verrucosas indica a necessidade de um agente tópico após
o tratamento das lesões mais volumosas. Lesões pequenas não tratadas
podem evoluir para verrugas maiores ou servirem de fonte para novas
infecções no local (princípio da auto-reinfecção). Nestes casos deve-se informar ao paciente de que, muito seguramente, o seu tratamento não vai
se limitar a uma ou outra cauterização.
Os tratamentos físicos são os métodos mais utilizados para a ablação
das verrugas genitais: cauterização elétrica (bisturi elétrico comum) ou
69
por alta frequência (CAF), crioterapia com nitrogênio líquido (ponteira ou
spray) e o LASER de CO2. Geralmente esses procedimentos são realizados
com anestesia local injetável (lidocaína 2% sem adrenalina) ou creme de
prilocaína aplicado previamente por 20 minutos no local das lesões.
A cauterização química pode ser realizada com podofilotoxina em
solução a 5% – 10%, ou em creme de formulação comercial pronta, aplicada pelo médico ou paciente. O creme pode ser útil nas lesões disseminadas. A orientação é utilizar em períodos curtos de tempo em dias
alternados, por exemplo 1 hora ao dia, removendo depois totalmente
e protegendo a pele do escroto. A duração do tratamento baseia-se no
controle clínico visual das lesões.
A podofilotoxina é mais estável e efetiva do que a antiga podofilina.
Ambas porém, são muito tóxicas e pode haver absorção vaginal se o parceiro estiver sendo tratado. Na mulher a toxicidade é bastante evidente e
perigosa diante de possível gravidez.
Outros agentes são o ATA (acido tricloroacético acima de 70% -90%
de concentração) e o creme de 5-fluoruracil (5 FU), sendo esse último útil
nas lesões uretrais que geralmente se restringem ao assoalho da fossa
navicular, junto ao meato uretral.
O ATA deve ser aplicado pelo médico. A solução é bastante dolorosa e geralmente deve-se utilizar um creme anestésico prévio (lidocaína
ou prilocaína por 15 a 20 minutos). Ele então é aplicado com cotonete,
com movimentos curtos, nas lesões e o efeito deve ser visto (o tecido se
esfacela e desnatura até a base da lesão). É útil para lesões de pequeno
número, únicas etc.
O 5FU também pode ser utilizado em lesões mais extensas e múltiplas e o seu efeito corrosivo associado ao bloqueio da mitose celular
pode ser controlado pela exposição limitada do agente (1 ou 2 horas
por dia, em dias alternados, como explicado acima). Não se deve insistir
diante da presença de irritação local. A interrupção do tratamento por
uma semana a 10 dias não invalida os ganhos com a medicação que
pode depois de melhora local, com higiene e cremes umectantes gerais,
70
ser retomada. A proteção escrotal é fundamental. Na uretra a instilação
com seringa ou cotonete também deve respeitar períodos de tempo
curto, ao redor de 1hora ou 30 minutos diários, seguidos de lavagem do
medicamento e micção.
Na terapia tópica, isolada ou mais frequentemente complementar,
também se pode utilizar o imunomodulador (imiquimode) que facilita o
reconhecimento do HPV pelo sistema imune. O imiquimode, na forma de
creme em blister de dose individual, é utilizado por 8 semanas com aplicações 3 vezes na semana. Em mucosas úmidas deve-se iniciar com 2 a
3 horas cada aplicação e conforme a sensibilidade e tolerância estender
para o uso durante a noite toda. Os efeitos sistêmicos (“flu like”) também
podem ocorrer e são contornados com o uso de sintomáticos (AINEs,
analgésicos etc.).
A vacina quadrivalente tem indicação crescente no mundo inteiro. De bula tem a indicação em homens dos 9 aos 26 anos. O uso acima
dessa idade é “off label” e publicações bastante recentes tem mostrado
vantagens inclusive em pacientes que já tiveram o HPV, na diminuição
das reinfecções. A circuncisão também deve sempre ser proposta após o
tratamento inicial.
Leitura recomendada
1. Rosenblatt A, Campos Guidi HG. Human Papillomavirus – A practical guide for urologists.
Springer, 2009, Heidelberg.
2. Georgousakis, M et al. Population-wide vaccination against human papillomavirus in
adolescent boys: Australia as a case study. The Lancet. www.thelancet.com/infection, March 23,
2012. DOI: 10.1016/S1473-3099(12)70031-2
71
Capítulo 16 - Molusco Contagioso
Márcio Navarro Gianello
Introdução
As lesões dermatológicas virais são muito frequentes na prática
clínica. O Molusco Contagioso é uma lesão viral causada pelo Poxvirus,
bastante presente na infância, mas que também pode acometer adultos,
inclusive na região genital.
Normalmente de comportamento benigno, as lesões poderão se
tornar sintomáticas apenas quando infectadas gerando quadro doloroso.
Epidemiologia
A transmissão se dá por meio do contato direto com as lesões de pessoas infectadas, mas também poderá acontecer em contato com vestimentas, toalhas, piscina etc. A transmissão sexual também poderá ocorrer, especialmente quando do acometimento do genital. O período de incubação
varia entre duas semanas e três meses e a involução espontânea poderá
ocorrer em período que pode variar entre alguns meses até anos, quando o
sistema imunológico possa produzir uma resposta ao vírus. A autoinoculação poderá ocorrer e o acometimento de outros sítios é comum.
Quadro Clínico
As lesões são geralmente assintomáticas, muitas vezes confundidas
com verrugas e se caracterizam por pápulas, de coloração geralmente
variando de brancas ao rosa-nacarado, semi-esféricas, sésseis e quase
sempre apresentam em sua superfície uma umbilicação e uma pequena
depressão. Habitualmente são múltiplas, podendo ser puntiformes ou
atingir até 5 mm a 6 mm de diâmetro. As lesões podem acometer qualquer local, desde tronco e membros até o genital.
72
Figura 1: lesões características com umbilicação central e/ou depressão
Confirmação diagnóstica
O diagnóstico se dá por meio do quadro clínico bastante típico, entretanto, quando houver dúvida diagnóstica o exame citológico ou a análise histopatológica poderá ser realizada e a presença de inclusões virais
(massa esférica eosinofílica hialina chamada de corpo moluscular) fecha
o diagnóstico como elemento patognomônico.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico do molusco contagioso é quase sempre clínico, entretanto outras afecções dermatológicas do genital podem apresentar
alguns aspectos comuns e são incluídas como diagnósticos diferenciais:
• Condiloma acuminado (infecções pelo HPV)
• Líquen plano
• Carcinoma verrucoso
• Glândulas sebáceas ectópicas
• Pápulas penianas
• Eritema multiforme
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Conduta
Apesar do desaparecimento espontâneo das lesões ser possível, o
risco de autoinoculação ou transmissão da doença justifica o tratamento
que poderá ser:
• Remoção das lesões por meio de curetagem
• Eletrocoagulação das lesões
• Criocirugia (nitrogênio líquido)
• Fotocoagulação a laser
• Cauterização química (ácido tricloroacético, nitrato de prata, tintura
de iodo, fenol etc.)
• Imuno-moduladores (imiquimod)
Leitura recomendada
1. Netchiporouk, E. e Cols. Recognizing and Managing Eczematous Id Reactions to
Molluscum Contagiosum Virus in Children, Pediatrics, 2012, 129(4):1072-1075.
2. Waugh, M.A. e Cols. Molluscum Contagiosum, Dematologic Clinics, 1998, 16 (4): 839-41.
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Urologia Pediátrica
17 - Refluxo Vésico Ureteral - Profilaxia Antimicrobiana
18 - Enurese
19 - Varicocele na Infância
20 - Criptorquidia - Tratamento Hormonal e Cirúrgico
21 - Infecção Urinária na Infância
Capítulo 17 - Refluxo Vésico Ureteral Profilaxia Antimicrobiana
Geovanne Furtado Souza
O Refluxo Vésico Ureteral (RVU) tem uma incidência baixa em crianças saudáveis, mas pode chegar até 40% em crianças com infecção do
trato urinário (ITU). O seu manejo de forma correta, assume grande importância, devido a alta morbidade das ITU de repetição em crianças, podendo evoluir com sepses, cicatrizes renais, hipertensão e insuficiência
renal crônica. Em crianças de até um ano de vida que se apresentem com
ITU, a associação com RVU chega a 70%, sendo estas mais susceptíveis
para lesão renal.
Confirmação diagnóstica
É feito com a realização de Uretrocistografia Miccional (UCM), com a
qual podemos diagnosticar e graduar o RVU, além de permitir uma avaliação anatômica da bexiga e uretra. A cistografia radioisotópica direta ou
indireta pode substituir a UCM, mas com a desvantagem de não conseguir um detalhamento anatômico do trato urinário inferior.
Como é um exame invasivo, que necessita cateterização uretral, exposição à radiação, além de estresse para os pais, vários autores tem discutido o momento ideal para sua solicitação.
Assim, segundo a a Associação Americana de Pediatria (AAP) e a
Associação Americana de Urologia (AUA), toda criança após o primeiro
episódio de ITU febril devemos solicitar ultrassonografia de rins e vias
urinárias(US) e cintilografia renal DMSA (na vigência de infecção). Com o
US demonstrando dilatação ou a cintilografia com área de hipocaptação
do radioisótopo, devemos realizar a UCM, feita após resolução da ITU.
Nas crianças com recorrência de ITU, independente do sexo, devemos solicitar inicialmente a UCM.
77
Conduta
Se o momento de solicitar a UCM é controverso, maior ainda é a escolha da forma de tratamento, pois pode ser clínico, cirúrgico ou endoscópico. Como o RVU G I, II, III e IV pode desaparecer espontaneamente
em até 90%, 80%, 60% e 45% dos casos respectivamente, o seguimento
destas crianças pode ser realizado com a manutenção de quimioprofilaxia antimicrobiana prolongada.
Até a década passada era bem estabelecido a eficácia da antibioticoprofilaxia, mas trabalhos recentes demonstraram não haver superioridade no uso ou não do antibiótico, entretanto um estudo Sueco demonstrou que as crianças sob profilaxia foram protegidas de ITU. Com estes
novos conceitos, concluímos que existe um subgrupo de crianças mais
susceptíveis ao desenvolvimento de cicatrizes renais.
Entretanto, como ainda não temos meios de diferenciar os pacientes
de alto risco, é mais seguro manter todas as crianças que não forem tratadas cirurgicamente, seguindo com profilaxia, com intuito de manter a
urina estéril, prevenindo assim cicatrizes renais.
Após o tratamento da ITU com dose plena, iniciamos a antibioticoprofilaxia com 1/3 a 1/4 da dose usual, e administrada uma vez ao dia
geralmente com um dos seguintes antibióticos:
- Cefalexina (25 mg/dia) uma vez ao dia
- Sulfametoxazol (10 mg/kg) + Sulfametropina (2mg/kg) uma vez
ao dia
- Nitrofurantoína (1 a 2 mg/kg) uma vez ao dia
- Acido Nalidixico (50 mg/kg) uma vez ao dia
- Amoxilina - Clavulanato (50 mg/Kg) uma vez ao dia
Estes paciente devem ser seguidos com:
- Realizar urocultura a cada 3 meses, ou a partir de qualquer sinal ou
sintoma de ITU.
78
- Avaliar com US anualmente, e com DMSA e UCM a cada 24 meses.
- Tratar constipação intestinal.
- Estabelecer intervalos regulares para micções.
- Tratar disfunção miccional quando presente.
Leitura recomendada
1. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pohl
HG, Shapiro E, Snodgrass WT, Diaz M. Summary of the AUA Guideline on Management of Primary
Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol. 2010 Sep;184(3):1134-44.
2. Zerati-Filho M, Nardozza A Jr, Reis RB. Urologia Fundamental. São Paulo: Planmark: 2010
41 pag. 359-366.
79
Capítulo 18 - Enurese Noturna
Monossintomática
Yuri Tulio Dantas Andres Nobre
A Enurese é definida como qualquer perda urinária involuntária que
ocorra durante o sono em uma criança com pelo menos 5 anos de idade.
Pode ser dividida em:
- Enurese Noturna Monossintomática (ENM): perdas noturnas sem
nenhum outro sintoma do trato urinário inferior.
- Enurese Noturna Não-Monossintomática (ENNM): perdas noturnas
associadas a sintomas como urgência, perdas urinárias diurnas e poliúria.
A ENM é uma doença multifatorial com uma variedade de penetração dos mecanismos fisiopatológicos: poliúria noturna, hiperatividade
detrusora e o aumento do limiar do despertar do sono.
Confirmação diagnóstica
Uma história clínica detalhada é a base no diagnóstico. Devem-se
questionar os pais e a criança em relação aos hábitos miccionais, na tentativa de identificar sintomas de disfunção miccional: urgência, incontinência diurna, manobras de contenção urinária, micção interrrompida, jato
fraco e uso da prensa abdominal para micção. Deve-se também definir o
padrão de funcionamento intestinal. Nos casos de constipação, caso esta
não for tratada primeiramente, dificilmente a criança ficará seca.
O diário miccional permite avaliar o volume de ingesta líquida e sua
distribuição ao longo do dia, caracterizando o padrão miccional da criança. Avalia a ocorrência de urgência miccional, perdas urinárias diurnas e a
frequência dos episódios de enurese.
Na ENM o exame físico é geralmente normal. Atenção especial
deve ser dada à palpação abdominal para identificação de fecaloma;
80
avaliação da genitália e da região sacral na busca por disrafismos espinais ocultos.
O único exame complementar que obrigatoriamente deve ser realizado
é o de urina. A identificação de glicosúria implica na necessidade de exclusão
do diabetes melllitus e a proteinúria numa avaliação das patologias renais.
A ultrassonografia vesical permite a avaliação da espessura da parede vesical, o volume vesical, a ocorrência de resíduo pós-miccional e a
avaliação da atividade detrusora.
Diagnóstico diferencial
Alterações do trato urinário como infecção urinária, disfunção miccional e anomalias obstrutivas do colo vesical e uretra.
Alterações neurológicas como os disrafismos ocultos e bexiga neurogênica.
Outras afecções que também podem cursar com enurese são a apneia do sono, o diabetes insipidus e a constipação intestinal.
Conduta
O tratamento inicia-se por meio da modificação de comportamentos
inapropriados que podem contribuir para a persistência da enurese. O objetivo fundamental é a obtenção de bons hábitos miccionais e intestinais.
A criança é orientada a realizar micções diurnas programadas e antes
de dormir; restrição líquida durante a noite e uma maior ingesta líquida
durante a manhã e no início da tarde.
As únicas terapias de primeira linha para o tratamento da ENM são a
Desmopressina e o Alarme (nível de evidência 1, grau A de recomendação).
Desmopressina
Estima-se que 30% das crianças apresentam uma resposta completa
a desmopressina e 40% uma reposta parcial. Credita-se que sua ação antidiurética é a responsável pelo seu efeito benéfico.
81
É mais eficiente em crianças com Poliúria Noturna, onde a produção
de urina noturna é superior a 130% da capacidade vesical; e nas bexigas
com função de reservatório normal. Também deve ser indicada nas famílias desmotivadas para o uso do alarme, e nas crianças que apresentaram
falha recente com uso correto do alarme.
Os comprimidos devem ser ingeridos uma hora antes de dormir, pois
seu efeito na concentração renal e diminuição da diurese é obtido após
uma a duas horas. Para minimizar o risco de hiponatremia, a criança deve
ser instruída a ingerir no máximo 200 ml de líquidos uma hora antes medicação até a manhã seguinte.
A dose preconizada é de 0,2 mg a 0,4 mg, existindo maior taxa de
sucesso em longo prazo para os estudos que realizaram tratamento por
períodos de pelo menos três meses. Em relação ao término do tratamento, a interrupção súbita do tratamento está associada a maiores taxas de
recidiva quando comparada a retirada gradativa da medicação.
Alarme
São dispositivos que emitem alarme sonoro quando ocorre a micção.
Podem ser de superfície ou fixados ao pijama da criança. Baseiam-se no
princípio do aprendizado gradual de despertar na eminente eliminação
de urina, condicionando a criança a responder prontamente à sensação
de bexiga cheia durante o sono. A taxa de sucesso varia de 60% a 70%, e
depende de grande motivação e participação dos pais.
Os casos que falham ao uso do Alarme deverão ser tratados com
Desmopressina e vice-versa.
Os Anticolinérgicos são considerados drogas de segunda linha para
o tratamento da ENM, e os Antidepressivos tricíclicos, como a Imipramina,
drogas de terceira linha devido ao risco de cardiotoxicidade.
Leitura recomendada
T. Neveus, P. Eggert, J. Evans, A. Macedo, S. Rittig, S. Tekgul, J. Vande Walle, C. K. Yeung and L.
Robson. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document
from the International Children’s Continence Society: J Urol 2010; 183: 441-447.
82
Capítulo 19 - Varicocele na Infância
Beatriz Helena de Paula Cabral
Varicocele é a dilatação e tortuosidade anormais das veias espermáticas internas do plexo pampiniforme do cordão espermático. A prevalência na adolescência é similar a da vida adulta: 8% a 16%. É um achado
comum no sexo masculino, que parece contribuir para o risco de infertilidade na vida adulta e não se sabe muito bem a história natural da doença.
Parece haver predisposição genética e a dor aparece em menos de
10% dos casos.
Confirmação diagnóstica
Ao exame físico deve-se fazer a palpação escrotal com paciente
deitado e em pé, sem esforço e sob a manobra de Valsalva. Desta forma
pode-se diagnosticar os graus da varicocele.
Grau 1 – varicocele palpável somente durante a manobra de Valsalva.
Grau 2 – palpável sem manobra de esforço.
Grau 3 – varicocele visível.
Varicoceles subclínicas, Grau 0, são diagnosticadas por meio de Ultrassom Escrotal com Doppler Colorido, porém é questionável o diagnóstico e tratamento destas varicoceles.
São consideradas veias dilatadas aquelas com diâmetro superior a
dois milímetros ao exame ultrassonográfico.
Diagnóstico diferencial
Deve-se pesquisar tumor abdominal quando a varicocele não diminuir de
tamanho com o paciente deitado, em repouso, especialmente do lado direito.
O diagnóstico diferencial pode ser feito com hidrocele, cisto de cordão e hérnia inguino escrotal, sendo muito difícil confundir estes diagnósticos com varicocele.
83
Conduta
A indicação cirúrgica na infância é permeada de controvérsias, pois
85% dos adultos com varicocele não apresentam infertilidade.
Para basear o tratamento na presença de fatores de risco preditivos
de subfertilidade leva-se em consideração se há hipotrofia testicular ou
alterações do sêmen.
A hipotrofia deve ser maior ou igual a 20%, pois valores inferiores a
estes se recuperam espontaneamente em 55% a 70% dos adolescentes.
A medida da hipotrofia pode ser feita por orquidômetro, porém a
ultrassonografia é o melhor método para determinar discrepâncias de
volume entre os testículos. Para o cálculo do volume testicular usa-se a
fórmula de Lambert = comprimento x altura x profundidade x 0,71.
Não existem estudos prospectivos randomizados que estabeleçam
que a hipotrofia uni ou bilaterais ou que o crescimento compensatório
pós-operatório sejam preditivos do potencial de fertilidade no adolescente com varicocele, assim como a qualidade do sêmen pode não ser
preditiva da função testicular em meninos com varicocele, antes do término do crescimento testicular.
As principais indicações para intervenção cirúrgica continuam a ser
hipotrofia testicular significante à esquerda (> ou = a 20 %) ou hipotrofia
testicular bilateral, dor ou análise do sêmen anormal (que é mais confiável
em meninos com Estágio de Tanner 5 ou pelo menos 18 anos). Dor é uma
indicação rara de cirurgia (2% a 11%) pois só desaparece em 68% a 88%
dos pacientes operados.
Referente às técnicas cirúrgicas empregadas as técnicas laparoscópicas ou subinguinais microscópicas, que poupam artérias e linfáticos,
estão associadas aos menores índices de recorrência e hidrocele.
Leitura recomendada
1. Barthold, JS – Varicocele. in Urology, Campbell-Walsh, Tenth Edition, Elsevier & Saunders,
3574-3582, 2012
84
Capítulo 20 - Criptorquidia
Tratamento Hormonal e Cirúrgico
Dalmo de Barros e Silva
Definição
Ausência do testículo no escroto como consequência da falha da migração normal a partir da sua posição intra-abdominal, podendo ser uni
ou bilateral. A criptorquidia acomete cerca de 1% da população masculina.
Entre os testículos que descem ao escroto no primeiro ano de vida,
70% a 77% o fazem até o terceiro mês de vida.
Os fatores responsáveis por este processo não são totalmente esclarecidos e parecem envolver a presença de andrôgenios e gonadotropinas, assim como a integridade do eixo hipotálomo-hipofisário-gonadal.
Classificação
Palpáveis (80% a 90%): intracanalicular; extracanalicular; ectópico;
retrátil; deslizante; escondido ou “peeping” e reascendido.
Impalpáveis (10% a 20%): intra-abdominal; atrófico e ausente.
Repercussões: infertilidade (> 2 anos); risco de malignização; risco
de torção de testículo; estético.
Diagnóstico
- História: antecedentes familiares de criptorquidia. Referência da localização do testículo ao nascimento.
- Exame Físico: examinar o paciente em posição de relaxamento da
musculatura abdominal.
Imagem
A ultrassografia (US), a tomografia (TC) e a ressonância magnética
(RM) podem ser utilizadas nos pacientes criptorquídicos, porém apresentam uma acurácia geral menor que 50%.
85
A US é o método mais acessível e não envolve radiação ionizante.
Como aproximadamente 80% dos testículos impalpáveis estão localizados em situação intracanalicular, sua utilização se torna opção interessante, principalmente em obesos. Para investigação de testículo intra-abdominal tem baixa acurácia.
A TC é pouco mais sensível na pesquisa de testículo intra-abdominal,
requer preparo, comparativamente é mais cara e envolve radiação.
A RM dispõe de melhor resolução de contraste para partes moles,
quando comparada à tomografia. Não utiliza radiação ionizante e tem
boa resolução para região inguinal. E para testículos intra-abdominais
sua acurácia também se mostra baixa. Relativamente a TC, se mostra de
custo mais elevado e muitas vezes requer o emprego de anestesia geral.
Laparoscopia
Tem indicação precisa nos casos do testículo impalpável para diagnóstico e as vezes no tratamento. É um método efetivo com acurácia próxima de 100% na localização do testículo intra-abdominal.
Laboratorial
- FSH: aumentado sugere anorquia.
- Testosterona: pré e pós administração de HCG (Gonadotrofina Coriônica). Se aumentado após estímulo com HCG sugere presença de testículos. Resposta negativa não exclui presença de testículos displásicos.
- Inibina B positiva sugere presença de testículo.
- MIS (substância inibidora das estruturas mullerianas) positivo sugere presença de testículo.
- Cariótipo: nos testículos impalpáveis bilateralmente.
Tendo em vista que os exames de imagem e de laboratório não são
100% conclusivos, recomenda-se que os pacientes criptorquídicos im86
palpáveis sejam submetidos à exploração cirúrgica independente dos
achados de exames.
Tratamento
Recomenda-se iniciar o tratamento a partir do sexto mês de vida e
completado até os dois anos de idade.
Hormonal
Indicado para pacientes com testículo critorquidico baixo (até dois
centímetros de canal inguinal interno), para testículos retráteis e pacientes com criptorquidia bilateral. É contraindicado em pacientes recém-nascidos, pacientes pós-puberais e para testículo ectópico.
No mercado existem as opções: gonatrofina coriônica (HCG) e o
hormônio liberador da gonadotrofina (GnRH). A HCG atua estimulando
a produção de testosterona diretamente das células de Leydig e o GnRH
promove a produção de hormônio luteinizante (LH) e por consequência
estimula a produção testicular de testosterona.
O GnRH é administrado por via nasal e não está disponível rotineiramente no Brasil. O HCG encontrado para uso no país, é aplicado por via
intramuscular, na dosagem 1500 UI/m2, uma vez/semana por três semanas, dose máxima não deve ultrapassar 15000 UI.
Complicações possíveis são edema e pigmentação escrotal, aumento
da pilificação, ganho de peso e apetite e mudança do humor. No caso de superdosagem pode ocorer fechamento da placa epifisária e alteração da histologia testicular. Os resultados não são encorajadores, variam de 14% a 58%.
Cirúrgico
Considerado padrão ouro. Usado após falha no tratamento hormonal ou em associação com o mesmo é a única opção para testículo alto
ou impalpável e oferece oportunidade do tratamento de hérnia quando presente. Todo paciente deve ser re-examinado sob anestesia para
orientar o cirurgião.
87
Nos casos de testículos baixos, a inguinotomia oferece boa exposição do campo operatório. Os vasos espermáticos e o deferente devem
ser dissecados para obter o máximo de mobilidade do testículo e então
fixado no escroto. Deve-se evitar torção ou tração excessiva.
Nos testículos intra-abdominais, recomenda-se a técnica de Fowler-Stephens, que consiste na ligadura dos vasos espermáticos e mobilização do testículo (nutridos pela circulação deferencial). Pode ser em tempo único ou em dois tempos. No primeiro tempo, ligadura e secção dos
vasos espermáticos. No segundo (6 meses depois), orquipexia.
Bons resultados para testículos baixos são de 82% a 92%. Principais
complicações são falha em levar o testículo ao escroto e lesão vascular.
Nos testículos intra-abdominais os resultados são em dois tempos de
88% e de 74% em tempo único.
Leitura recomendada
www.projetodiretrizes.org.br
88
Capítulo 21 - Infecção Urinária na Infância
Ana Paula Barbério Bogdan
Diagnóstico
Quadro clínico: crianças menores que dois anos apresentam sintomas inespecíficos como febre, irritabilidade, perda de apetite, vômitos e
diarreia. Crianças maiores podem queixar-se de dor suprapúbica, disúria,
disfunção miccional, incontinência urinária ou dor abdominal.
Exame físico: dor abdominal suprapúbica ou em flancos, massa
palpável (pielonefrite xantogranulomatosa ou hidronefrose severa), ectopias em região perineal e malformações sacrais que sugiram Bexiga
Neurogênica.
Exame de Urina: bolsa de plástico perineal, jato médio, cateterização ou punção suprapúbica são as formas de coleta da urina, sendo as
duas últimas mais seguras.
Possui sensibilidade de 82% e indica ITU com número de leucócitos
maior ou igual a 10/mm³ e 50.000 UFC/mL na urocultura (qualquer valor
para punção suprapúbica). Nitrito positivo associado à leucocitúria eleva
a sensibilidade do teste para 100%. A urinálise não substitui a urocultura
(“gold standard”), mas a microscopia negativa para células brancas e bactérias com nitrito negativo, pode evitar a sua realização.
E. Coli está presente em 80% dos casos, seguida de outros gram negativos (Klebsiella, Proteus, Enterobacter e Citrobacter) e gram positivos
(Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus e aureus).
Observação: a presença de ITU com febre (>2 dias) e PCR > 66,4ng/L
ou ITU com febre (< 2dias) e PCR > 27,3ng/L, sugerem Pielonefrite.
Imagem: identificam anormalidades genitourinárias anatômicas e
funcionais.
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US – para crianças menores de dois anos com ITU febril ou recorrente
com história familiar de doença renal, hipertensão ou baixo crescimento.
A AAP (The American Academy of Pediatrics) recomenda US para
crianças de dois à 24 meses após a primeira ITU febril. O NICE (The United
Kindom´s National Institute for Health and Clinical Excellence), para crianças
menores que três anos com ITU recorrente (dois ou mais episódios de ITU
alta, um episódio de ITU alta e um de ITU baixa ou três episódios de ITU baixa)
ou atípica (diminuição do fluxo, massa abdominal, aumento de creatinina,
baixa resposta ao tratamento, sepsis ou infecção por patógeno não E.Coli).
UCM – Evidencia o grau de RVU, presente em 40% das crianças
com ITU febril.
Indicado em crianças de qualquer idade, com 2 ou mais episódios de
ITU, ou ITU febril com história familiar de doença renal ou ITU atípica. A
AAP preconiza sua realização ao final do tratamento clínico em crianças
de dois à 24 meses após a primeira ITU febril, ou após a segunda quando
não existir alterações ao US.
Indica-se profilaxia para RVU grau III ou maior, mas há controvérsias.
Cintilografia Renal – Evidencia pielonefrites e cicatrizes renais. Os
“guidelines” da AAP e NICE recomendam que se faça após 6 a 12 meses da
infecção em casos especiais.
Diagnóstico diferencial: outras causas de febre em crianças menores de 2 anos, muitas vezes, o único sinal.
Tratamento
Iniciado empiricamente imediatamente após coleta de urina com
urinálise positiva com cobertura para E.Coli. A terapia definitiva é baseada no antibiograma e nova cultura somente será necessária caso não
haja resposta clínica. Deve durar 10 dias em caso de febre ou 3 a 5 dias
em crianças afebris e imunocompetentes. Necessitam internação, as
crianças menores que dois meses, ou com sepsis, vômitos e intolerância
a medicações orais.
90
Tratamento Parenteral: até melhora clínica ou tolerância a medicações orais com Cefalosporinas de 3ª geração e aminoglicosídeos:
Ampicilina (100 mg/Kg/dia IV, 4 doses);
Gentamicina (7,5 mg/Kg/dia IV, 3 doses);
Cefotaxime (150 mg/Kg/dia IV, 3 doses);
Ceftriaxona (75 mg/Kg/dia IV);
Cefepime (100 mg/Kg/dia IV, 2 doses).
Gentamicina ou Ceftriaxona em regime hospital/dia podem evitar
internação em crianças hidratadas, não prostradas, sem anormalidades
genitourinárias. Deve-se associar amoxacilina ou ampicilina na suspeita
de Enterococcus e monitorar a função renal ao usar aminoglicosídeos.
Tratamento Oral: Cefalosporinas de 3ª geração em crianças maiores
que dois anos:
Cefixima (16 mg/kg/dia VO, 1° dia e 8 mg/kg /dia após);
Cefdinir (14 mg/kg/dia VO);
Ceftibuteno (9 mg/kg/dia VO).
O contato com a família é imprescindível nos primeiros dias de tratamento bem como sua orientação quanto à possibilidade de hipertensão,
proteinúira e nefropatia.
O uso de Fluoroquinolonas deve ser indicado para Pseudomonas
aeruginosa ou bactérias multiresistentes por ter segurança duvidosa em
crianças. Ácido nalidíxico e Nitrofurantoína são ineficazes para tratar Pielonefrite e sepsis urinária.
Terapia Adjuvante: o uso de corticoides pode reduzir a inflamação
renal e previnir formação de cicatrizes.
Leitura recomendada
1. Linda M.D.S. MD. Infection and inflammation of the Pediatric Genitourinary Tract.
Campbel (116:3085-3122).
2. Kjell T. What do the latest Guidelines tell us about UTIs in children under 2 year of age.
Pediatric Nephrol, 2012 (27:509-5011).
91
Urgência Urológica
22 - Priapismo
23 - Escroto Agudo
24 - Cólica Renal
25 - Retenção Urinária Aguda
26 - Trauma Renal
27 - Trauma Vesical
28 - Trauma Uretral
29 - Trauma Testicular
30 - Trauma Peniano
31 - Hematúria Macroscópica Incoercível
Capítulo 22 - Priapismo
Maurício Costa Bestane
Condição relativamente incomum, baseada numa ereção peniana
persistente e prolongada, não relacionada a estímulo ou desejo sexual.
Requer imediata avaliação, apesar de nem todas as formas de priapismo
necessitarem de intervenção precoce, a forma mais comum (isquêmica),
se não tratada em tempo hábil, leva a fibrose progressiva dos corpos cavernosos, que resulta em disfunção erétil permanente.
Classificação do priapismo: isquêmico (baixo fluxo), não isquêmico
(alto fluxo) e recorrente (intermitente).
Priapismo Isquêmico: baseado na estase venosa, com acúmulo de
sangue hipóxico nos tecidos cavernosos, deve ser tratado prontamente.
A ereção tem como características, ser dolorosa e os corpos cavernosos
estarem totalmente rígidos. A etiologia mais comum no adulto é o uso de
drogas intracavernosas para disfunção erétil. Já entre as crianças a principal etiologia é a anemia falciforme.
Priapismo Não-Isquêmico: provocado por um fluxo sanguíneo arterial alterado por uma fístula artério-venosa. A ereção é suportável, não
dolorosa e não completamente rígida. As fístulas normalmente são ocasionadas por traumas pélvicos, genitais ou perineais. Não se trata de uma
emergência e muitos casos se resolvem sem tratamentos específicos.
Priapismo Recorrente: forma de priapismo isquêmico, com a característica de ereções indesejáveis, dolorosas, com intervalos de detumescência (regridem espontaneamente). Podem ter como etiologia doenças hematológicas.
Diagnóstico
O diagnóstico do priapismo é clínico, portanto informações como
tempo da ereção, grau da dor, episódios e tratamentos anteriores, uso de
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drogas ilícitas, uso de medicamentos intracavernosos, antecedentes de
doenças hematológicas, antecedentes de traumas ou tumores malignos
genitais, pélvicos e perineais, auxiliam no diagnóstico.
Exames laboratoriais e radiológicos úteis no diagnóstico diferencial
do priapismo: hemograma, contagem de reticulócitos, eletroforese de
hemoglobina, pesquisa toxicológica na urina, gasometria do sangue cavernoso (Tabela 1), ultrassonografia com Collor Doppler e arteriografia
peniana.
Conduta
Isquêmico:
• Medidas gerais para manter a hidratação, oxigenação e alcalinização, além de tratar a doença de base, quando houver. Pacientes com anemia falciforme podem necessitar de transfusão sanguínea.
• Anestesia peniana com xilocaína 2% sem vasoconstritor.
• Uma ou duas punções laterais ou transglandares com escalpe 19
(grosso).
• Drenagem com esvaziamento dos corpos cavernosos. A opção de
lavagem com soro fisiológico pode facilitar a detumescência.
• Não havendo detumescência a opção é o uso de solução de felinefrina, na concentração de 100 a 500 mcg/ml, injetando 1 ml a cada 3 a 5 minutos. Outra substância que pode ser utilizada, porém menos seletiva, é a
epinefrina 1 mg diluída em 100 ml de SF 0,9%. Aplicar 1 ml a 3 ml, até o máximo de 10 ml. Monitorar a pressão arterial e os efeitos cardíacos adversos.
• Shunts cirúrgicos devem ser considerados na falha dos procedimentos acima. Distal (técnica de AL-Ghorab) e ou proximal (técnica de
Quackels).
Não Isquêmico:
• Por não se tratar de uma urgência, a recomendação inicial é a observação cuidadosa e orientação da possibilidade de resolução espontânea.
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• Discutir com o paciente o risco de disfunção erétil ocasionado pelo
tratamento de embolização.
• Arteriografia e embolização seletiva, com o intuito de fechar a fístula. Dentro do possível, manter a permeabilidade vascular, preservando
a função erétil.
Recorrente:
• Nestes casos o objetivo do tratamento é a prevenção de novos
episódios. Análogos GnRh, Antiandrogênicos, baclofeno e digoxina têm
sido utilizados, porém ainda sem embasamento científico. As substâncias
hormonais não devem ser utilizadas nos pacientes que não atingiram a
maturidade sexual.
• Autoinjeções com felinefrina podem ser opção em casos selecionados.
Tabela 1
Gasometria do Sangue
Cavernoso
Priapismo Isquêmico
Priapismo Não Isquêmico
Padrão de Sangue Venoso
P o2 mm Hg
P co2
pH
< 30
>90
40
> 60
<40
50
< 7,25
7,40
7,35
97
Capítulo 23 - Escroto Agudo
Gustavo Xavier Ebaid
Escroto Agudo (EA) é definido como um edema doloroso do escroto
e/ou estruturas de seu interior, de instalação aguda, acompanhado por
outros sinais e sintomas locais, podendo ter repercussão sistêmica.
Confirmação diagnóstica
História e Exame Físico (EF) são importantes para o diagnóstico de
EA. Podem ser suficientes para indicarem o tratamento, ou pelo menos
norteiam a investigação com exames subsidiários. Dados importantes da
história: idade, trauma, hérnia inguinal prévia, disúria, início dos sintomas
abrupto ou insidioso, sintomas sistêmicos. Quanto ao EF: presença de hematoma, aspecto do canal inguinal, do epidídimo e do testículo, reflexo
cremastérico, sinal de Prehn (elevação do testículo melhora a dor).
Das doenças que causam EA, a torção de testículo é, sem dúvida, a
que precisa de diagnóstico e conduta rápida. Assim, se o quadro clínico
(QC) ainda gerar dúvidas, devemos solicitar, imediatamente, um Ultrassom Doppler Colorido de Testículos (USG-DCT) - desde que o acesso a
este exame seja rápido. Caso não o seja, a exploração cirúrgica deve ser
considerada como primeira opção.
O USG-DCT poderá nos dar informações importantes como o tamanho do testículo e do epidídimo, se estão homogêneos ou heterogêneos,
se há hiper ou hipofluxo. Estes dados, associados à História e ao EF, irão
embasar uma conduta cirúrgica ou clínica.
Outros exames que podem ser pedidos, mas normalmente são deixados para um segundo plano, já que seus resultados costumam demorar
um pouco mais para serem liberados, são:
- Urina tipo I (UI), Hemograma completo, Proteina C Reativa: pensando em epididimite e/ou orquite.
98
- Cintilografia Escrotal com Radioisótopo (CER) (Tecnécio 99m): pode
ser realizada nos casos que o USG-DCT é equívoco e o QC seja pouco
compatível com torção testicular. Mas se história e EF sugerirem torção, a
exploração cirúrgica deve ser mandatória.
Ressonância Nuclear Magnética de testículos (RNM-T): pode ser uma
opção para diagnóstico de lesão da túnica albugínea testicular em casos
de trauma.
Diagnóstico diferencial
Torção testicular: dor e edema testicular de início abrupto, normalmente na infância ou adolescência, aumento de volume da hemibolsa,
epidídimo medianizado, testículo horizontalizado e superiorizado, reflexo
cremastérico abolido. USG-DCT: testículo aumentado de tamanho e fluxo
sanguíneo diminuído ou abolido. Raramente há necessidade de CER.
Epididimite Aguda/Orquiepididimite Aguda: normalmente adultos;
quadro insidioso de dor, edema e aumento de temperatura da hemibolsa;
a UI pode estar alterada. USG-DCT: epidídimo espessado, às vezes com
acometimento testicular, fluxo sanguíneo normal ou aumentado. CER,
quando realizada, demonstra hipercaptação do radiofármaco. Em jovens
com menos de 35 anos, os agentes, em geral, são transmitidos sexualmente, como clamídia ou gonococo. Nos pacientes com mais de 35 anos,
as infecções geralmente são causadas por bacilos gram-negativos.
a) Orquite aguda: geralmente acomete crianças e a causa é viral.
Quadro insidioso de dor, edema e aumento de temperatura da hemibolsa
é precedido por sintomas sistêmicos de infecção viral. Sinal de Prehn normalmente é positivo. USG-DCT: testículo aumentado e fluxo sanguíneo
normal ou aumentado.
b) Hérnia Inguino-escrotal encarcerada ou estrangulada: história
de hérnia inguinal prévia, dor súbita. Ao exame físico: testículo normal
e canal inguinal ocupado. USG-DCT: fluxo sanguíneo testicular normal e
presença de alça intestinal no escroto.
99
c) Trauma testicular: história de trauma e aumento de volume da
bolsa testicular, com hematoma. USG-DCT: presença de hematoma e ruptura da túnica albugínea. RNM-T pode ser realizada para avaliar lesão de
albugínea.
d) Torção de apêndices intra-escrotais: preferencialmente na infância, QC mais frustro que o da torção testicular. USG-DCT: apêndice torcido
visualizado e irrigação testicular normal.
Conduta
a) Torção testicular: exploração cirúrgica de urgência, independente
do tempo de história (quanto antes melhor). Distorcer o lado acometido:
orquiectomia se inviável ou fixação se viável. Fixar o lado contra-lateral
b) Epididimite Aguda/Orquiepididimite Aguda: <35 anos: Ceftriaxone
250mg IM ou Ciprofloxacin 500mg VO dose única + Doxiciclina 100mg VO
12/12h por 10-14 dias; >35 anos: Ciprofloxacin 500mg VO de 12/12h por
14 dias. Associar sintomáticos (Anti-inflamatório e suspensório escrotal).
c) Orquite aguda: Suspensório escrotal e Anti-inflamatório.
d) Hérnia Inguino-escrotal encarcerada ou estrangulada: Correção
Cirúrgica
e) Trauma testicular: Trauma testicular fechado com hematocele ou
hematoma escrotal grande: Exploração cirúrgica. O restante deve fazer
USG-DCT e/ou RNM-T: suspeita de ruptura da albugínea: Exploração Cirúrgica. Se sem hematocele, hematoma pequeno e sem ruptura da albugínea: Tratamento Conservador.
f) Torção de apêndices intra-escrotais: Suspensório escrotal e Anti-inflamatório.
100
Capítulo 24 - Cólica Renal
César Nardy Zillo
Quadro clínico
Habitualmente causada pela eliminação de um cálculo podendo
também ser causada pela eliminação de coágulos e compressão extrínseca do ureter.
A dor é causada pelo trauma ureteral e pela dilatação da cápsula renal devido o aumento de pressão no rim.
O quadro mais frequente é a dor lombar em cólica, irradiada para
fossa ilíaca ipsilateral e para o testículo nos homens ou grandes lábios na
mulher. A dor não sofre influência da posição, esforço físico ou alimentação. Podem existir enjoos e vômitos. A polaciúria ocorre quando o cálculo
está nas porções mais distais do ureter.
Diagnóstico
A tomografia computadorizada sem contraste EV tem sensibilidade
de 94% a 100% na detecção de cálculos ureterais. A sensibilidade do ultrassom e da urografia excretora são de 37% e 80% respectivamente. O
ultrassom tem sensibilidade de 74% na detecção de sinais indiretos como
a hidronefrose, que está ausente em cerca de 26% dos pacientes no início
dos sintomas.
Atualmente o ultrassom é mais indicado em crianças e gestantes
devido ao risco de exposição à radiação. A radiação pode afetar o desenvolvimento fetal e a exposição é cumulativa. Os níveis de exposição
a radiação são dez vezes maiores em uma tomografia que em uma urografia excretora.
A sensibilidade da radiografia de abdômen é de apenas 45%, apesar
da incidência de cálculos radio transparentes ser de 72%. Os fatores que
101
contribuem para a baixa sensibilidade são o mal preparo intestinal, cálculos que se localizam no ureter médio sobre os ossos da bacia e a presença
de calcificações pélvicas (flebólitos).
Em 15% dos casos não existe hematúria e a mesma pode estar presente em muitas outras patologias, por isso a urina tipo 1 não é um bom
exame para confirmar o diagnóstico.
Outra preocupação atual é quanto ao custo dos exames. Eles variam
bastante dependendo do serviço, mas geralmente o preço de uma urografia excretora é semelhante ao de uma tomografia.
Os pacientes em uso de antirretrovirais (Indinavir) podem formar cálculos radio transparentes difíceis de localizar.
O diagnóstico diferencial mais comum é a lombalgia, podendo os sintomas serem confundidos também com apendicite e patologias ginecológicas ou pélvicas (cistos ovarianos, gestação ectópica, diverticulite etc.).
Tratamento
A grande maioria dos cálculos será eliminado espontaneamente. O
principal fator prognóstico da eliminação é o tamanho do cálculo. Cálculos menores de quatro milímetros têm tem 90% eliminação espontânea,
entre 4 mm e 7 mm 50% serão eliminados e os menos que oito milímetros
dificilmente serão eliminados.
Para o tratamento da cólica renal podemos optar: pelo tratamento
clínico, litotripsia extracorpórea e ureterolitotripsia.
Devem ser prescritos medicamentos para aliviar a dor e diminuir o
edema ureteral associados à passagem do cálculo. Nesse sentido os anti-inflamatórios não esteroidais são os mais indicados. O uso de opioides
também é efetivo para alívio sintomático mas estão mais associados a
efeitos colaterais.
Trabalhos científicos sugerem que o uso de alfa bloqueadores (principalmente a tansulosina) leva a uma diminuição da intensidade dos sin102
tomas e do tempo de eliminação do cálculo, devido ao relaxamento da
musculatura lisa ureteral.
A hiper-hidratação e o uso de diuréticos não traz benefício, sendo
contra-indicado.
Na obstrução ureteral com infecção urinária e sepse, a nefrostomia
está indicada. A ureteroscopia é contra-indicada, pois um aumento da
pressão no sistema coletor leva a uma disseminação das bactérias.
Tanto a litotripsia extracorpórea quanto a ureterolitotripsia têm
alta taxa de sucesso no tratamento dos cálculos. O tamanho e localização do cálculo vão orientar na escolha do tratamento, mas o principal
fator a ser levado em conta é a disponibilidade do método e a experiência do urologista.
Pode-se ou não utilizar cateter ureteral de rotina, mas ele é sempre
indicado em casos de lesões ou perfurações ureterais. O tempo de permanência também varia conforme a lesão, devendo permanecer mais
tempo em casos mais graves.
Deve-se sempre avisar o paciente do uso dos cateteres e orientar a
sua retirada, mantendo as orientações por escrito no prontuário. Pacientes com cateteres por longo período desenvolvem complicações de difícil
tratamento, e essa é uma grande causa de processos judiciais movidos
contra os urologistas.
Outro aspecto importante no manejo da cólica renal é manter um
bom relacionamento com o paciente, sempre informando o que será realizado de forma clara e honesta.
103
Capítulo 25 - Retenção Urinária Aguda
Mauro Miguel de Lima Sousa Barbosa
A incapacidade súbita de esvaziamento voluntário e satisfatório da
bexiga é definida como retenção urinária aguda (RUA). Os pacientes podem apresentar esvaziamento vesical incompleto, diurese por transbordamento ou ausência total de micção.
Confirmação diagnóstica
O quadro clínico caracteriza-se por dor na região do hipogástrio associada a desejo miccional importante. Outra forma de apresentação é a
retenção urinária crônica agudizada que ocorre em pacientes com história prévia de dificuldade de esvaziamento vesical. Nesse grupo, em geral,
o volume vesical é maior e a dor abdominal é menor, e está associada a
um déficit da musculatura detrusora.
O diagnóstico é realizado na maioria das vezes com base na história e no exame físico que característicamente revela uma massa dolorosa no hipogástrio, que corresponde à bexiga distendida. Em obesos ou
em caso de dúvida diagnóstica, a ultrassonografia pode ser utilizada na
avaliação inicial.
A investigação etiológica da retenção urinária aguda varia de acordo com a suspeita clínica, podendo ser solicitados exames laboratoriais
como urina tipo I e PSA, ultrassonografia, uretrocistografia miccional,
tomografia computadorizada de pelve, uretrocistoscopia e estudo
urodinâmico.
Diagnóstico diferencial e tratamento
Em homens com mais de 50 anos, a HPB é a principal causa de RUA.
Nesse grupo deve-se realizar a pesquisa de fatores desencadeantes como
infecção do trato urinário, prostatites, ingestão de álcool, constipação,
104
viagens prolongadas, uso de medicamento simpatomimético e drogas
parassimpatolíticas.
O tratamento visa ao alívio da dor e é obtido pelo cateterismo com sonda vesical de demora, e em algumas situações com cistostomia suprapúbica.
Em caso de prostatite, o paciente deverá receber antibioticoterapia imediata.
A sonda pode ser retirada após dois dias, com elevadas taxas de sucesso. Volume drenado inferior a um litro e idade inferior a 75 anos associam-se a maior chance de sucesso. O uso de alfabloqueadores também
aumenta a taxa de micção espontânea. O tratamento cirúrgico é indicado
em caso de recidiva ou sintomas refratários.
Hematúria macroscópica pode levar à formação de coágulos e subsequente RUA. Neoplasias de bexiga, doenças da próstata e mais raramente neoplasias do trato superior representam as causas mais comuns.
O tratamento é realizado por meio de irrigação vesical contínua com soro
fisiológico 0,9%, associada a evacuação de coágulos e tratamento específico de cada causa.
A RUA de causa neurológica tem incidência semelhante em ambos
os sexos. Embora a maior parte dos pacientes com bexiga neurogênica
apresente incontinência urinária, um número significativo pode apresentar RUA. O tratamento consiste na sondagem vesical de demora, investigação e tratamento da causa primária. O cateterismo intermitente limpo
é a opção de escolha em lesões neurológicas irreversíveis.
A RUA no pós-operatório está relacionada a instrumentação cirúrgica,
estímulo doloroso, hiperdistensão vesical e uso de drogas anestésicas que
desencadeiam a inibição reflexa da contratilidade detrusora. O tratamento
consiste na sondagem vesical, e a prevenção deve sempre ser realizada por
meio de sondagem vesical perioperatória e analgesia adequada.
Pacientes vítimas de trauma uretral podem evoluir com RUA. Uretrografia retrograda deverá sempre ser realizada na suspeita clínica para
evitar o agravamento da lesão. O tratamento definitivo varia de acordo
com o grau e a topografia da lesão uretral.
105
A estenose uretral pode estar associada à RUA. A abordagem inicial é
realizada por sondagem com sondas uretrais de fino calibre e cistostomia
na impossibilidade de sondagem uretral. O tratamento definitivo deverá
ser realizado após estudo detalhado.
Na parafimose a RUA decorre da congestão linfática e venosa e da
dor associada a contração esfincteriana reflexa. O tratamento consiste na
redução manual da parafimose ou postectomia.
Cálculos urinários podem também provocar RUA. O tratamento consiste em deslocar o cálculo para a bexiga por meio de sondagem vesical
de demora. O tratamento definitivo deverá ser realizado posteriormente.
Retenções desencadeadas pelo uso de medicamentos simpatomiméticos ou anticolinérgicos são tratadas com sucesso na maioria dos casos com sondagem de alívio e suspensão da medicação.
Retenções idiopáticas acometem geralmente mulheres jovens, e o
tratamento consiste em sondagem de alívio.
Tabela 1 - A etiologia da RUA varia de acordo com o sexo e a idade do paciente
Homem
HPB
Estenose e trauma uretral
Parafimose
Hematúria
Doenças prostáticas
Litíase
Bexiga neurogênica
Medicamentosa
Pós-operatória
106
Mulher
Cistites
Tumores pélvicos e uretrais
Hematúria
Gravidez
Bexiga neurogênica
Medicamentosa
Pós-operatória
Crianças
Malformações congênitas
Infecções
Parafimose
Trauma
Capítulo 26 - Trauma Renal
Ravendra Ryan Moniz
Confirmação diagnóstica
Trauma renal pode ser fatal, mas a maioria das lesões renais são leves e passíveis de tratamento conservador. Avanços no diagnóstico, bem
como em estratégias de tratamento, reduziram a necessidade de uma
intervenção cirúrgica.
Atualmente, as indicações para o estudo radiológico do paciente
com suspeita de trauma renal são:
• Hematúria macroscópica.
• Hematúria microscópica associada a pressão arterial sistólica menor ou igual a 90 mmHg.
• Mecanismo de trauma associado a lesão renal (trauma com grande
desaceleração como queda de altura, trauma de alto impacto direto sobre a região lombar ou trauma penetrante com trajeto suspeito).
• Presença de lesões frequentemente associadas ao trauma renal
(fratura de vértebras de coluna tóraco-lombar, fratura de processo transverso de L1- L2 e fratura das três últimas costelas).
• Hematúria, mesmo que microscópica, em vítimas de trauma penetrante torácico e/ou abdominal.
Obs.: pacientes pediátricos com qualquer grau de hematúria independente do estado hemodinâmico, historicamente, foram examinados
por tomografia computadorizada. No entanto, novos estudos sugerem
ser aceitável usar diretrizes semelhantes as utilizadas para adultos.
Os métodos de imagem permitem definir a dimensão da lesão; diagnosticar doenças renais pré-existentes; avaliar o funcionamento do rim
contralateral e identificar lesão de órgão associada.
107
A tomografia computadorizada (TC) é o método de imagem de escolha para avaliação do trauma renal. Tem boa acurácia na detecção das
lesões vasculares, lacerações do parênquima, extravasamento de urina e
hematoma perirrenal.
A urografia intravenosa tem papel mais limitado. Ainda justifica-se a
sua utilização em pacientes hemodinamicamente instáveis a caminho do
centro cirúrgico. Realiza-se uma única radiografia - one-shot, dez minutos após infusão de contraste endovenoso (2 ml/Kg de peso corpóreo). O
estudo é seguro, eficiente e de boa qualidade na maioria dos casos. Fornece informação importante para a tomada de decisão em tempo crítico,
sobre o rim lesionado, bem como a presença de rim contralateral com
função normal.
A arteriografia deve ser considerada como método diagnóstico
complementar. Está indicada na suspeita de trombose da artéria renal ou
lesões arteriais segmentares (lacerações ou pseudoaneurismas) em que
a colocação de stent ou embolização são alternativas ao tratamento cirúrgico convencional.
A ultrassonografia tem utilidade clínica limitada na condução do
paciente com trauma renal. Sua principal aplicação é a ultrassonografia
abdominal focada para traumas (FAST- Focused Assessment with Sonography for Trauma), com o objetivo de detectar líquido livre em paciente
instável na sala do trauma.
A ressonância nuclear magnética não oferece vantagens quando
comparada à tomografia computadorizada.
Diagnóstico diferencial
Em geral, os pacientes apresentam um evento traumático conhecido
determinante para a suspeita de trauma renal. No entanto, alguns casos
graves, caracterizam-se pela presença de hematoma perirenal associado
a choque hipovolêmico de etiologia indeterminada, cujas principais causas são: ruptura de angiomiolipoma renal, aneurisma roto de artéria renal,
hematoma retroperitoneal espontâneo e sangramentos de origem adre108
nal (a associação de tumor da suprarrenal com o uso de anticoagulantes,
gestação ou sepse aumenta a possibilidade de hemorragias da glândula).
Conduta
O objetivo do manejo de pacientes com lesão renal é minimizar a
morbidade e preservar a função renal. Assim, a exploração renal deve
ser realizada de forma seletiva. A condição hemodinâmica do paciente
permanece determinante na decisão para a observação inicial ou a intervenção cirúrgica.
Instabilidade hemodinâmica devido a hemorragia renal é uma indicação absoluta de exploração renal, independentemente do modo de
lesão. Outras indicações incluem hematoma perirrenal em expansão ou
pulsátil identificado na laparotomia exploradora para lesões associadas.
A classificação mais utilizada é a “Organ Injury Scaling for Kidney
Trauma” desenvolvida pela Associação Americana de Cirurgia do Trauma
(AAST). (Tabela 1 e Figura 1).
São passíveis de tratamento conservador as contusões renais (grau
I) decorrentes de traumatismo fechado ou penetrante (arma branca ou
projétil de arma de fogo), com lesão renal isolada e com orifício de entrada posterior à linha axilar posterior e as lacerações renais (graus II, III e
IV), mesmo com a presença de grande hematoma perirrenal, desde que o
paciente permaneça hemodinamicamente estável.
Na lesão de grau IV existe tendência atual ao tratamento não operatório de imediato. A abordagem conservadora inicial é factível em pacientes estáveis com fragmentos desvitalizados. Estas lesões, no entanto,
estão associadas com aumento de complicações e necessidade de abordagem cirúrgica tardia.
Fatores de risco para o desenvolvimento destas complicações incluem presença de fragmentos desvitalizados e coexistência de trauma
entérico ou pancreático. Um estudo com 89 pacientes com lesões graus
IV e V demonstrou insuficiência renal pós-trauma em 6,4%, e hipertensão
arterial em 4,5%.
109
Tratamento conservador do trauma renal grau V é possível segundo poucos estudos retrospectivos com amostra pequena. Lesões renais
grau V ainda são consideradas uma indicação absoluta para a exploração cirúrgica.
A preservação renal por renorrafia ou nefrectomia parcial é possível
na maioria dos traumatismos renais tendo relação direta com o grau da
lesão e a condição hemodinâmica do paciente. Vale ressaltar que o acesso
transperitoneal, para o trauma renal, com abordagem precoce do pedículo vascular, reduz o índice de nefrectomias.
Tabela 1- Classificação de Trauma Renal American Association for Surgery of
Trauma
Grau
I
II
III
IV
V
Lesão
Contusão ou hematoma subcapsular não expansivo.
Sem laceração parenquimatosa.
Hematoma perirrenal não expansivo.
Laceração do córtex renal com profundidade inferior a 1 cm.
Sem extravasamento urinário.
Laceração parenquimatosa superior a 1 cm.
Sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinário.
Laceração atinge córtex, medular e sistema coletor
com extravasamento urinário.
Lesão da artéria ou veia renais segmentares, com hemorragia contida.
Várias lacerações de grau IV.
Rim completamente fragmentado.
Avulsão do pedículo com desvascularização renal.
Leitura recomendada
1. Lynch TH, Martínez-Piñeiro L, Plas E, Serafetinides E, Türkeri L, Santucci RA, Hohenfellner M;
European Association of Urology. EAU guidelines on urological trauma. Eur Urol. 2005 Jan;47(1):115. Review. PubMed PMID: 15582243.
2. Silva, Lupércio Faria e; Teixeira, Luiz Carlos; Rezende Neto, João Baptista. Abordagem do
trauma renal - artigo de revisão: review of the literature. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 36,
n. 6, Dec. 2009.
110
Capítulo 27 - Trauma Vesical
Guilherme Becker Burmeister
É o segundo mais frequente dentre os traumatismos do sistema
genitourinário. Acidentes automobilísticos respondem por 90% dos casos. Os traumas fechados são mais frequentes (67%-86%), enquanto as
lesões penetrantes contam com 14%-33%, entretanto trabalhos recentes
no Brasil apontam para o aumento das lesões penetrantes devido ao aumento dos ferimentos por armas de fogo.
As lesões vesicais são associadas às fraturas pélvicas em até 97%
dos casos. Aproximadamente 30% dos pacientes com fraturas pélvicas
apresentam algum grau de lesão vesical. Lesões vesicais podem ter causa
iatrogênica secundária aos diversos procedimentos cirúrgicos na região
pélvica (cirurgias urológicas, gineco-obstétricas, laparoscópicas, ortopédicas e outras). Uma bexiga vazia raramente é acometida (exceto por ferimentos penetrantes), ao contrário de uma bexiga distendida em que até
os pequenos impactos podem causar sua ruptura.
Ruptura extraperitoneal: 54%-56% dos casos. São normalmente associadas às fraturas pélvicas em 89%-100% dos casos devido à perfuração
por espículas ósseas.
Ruptura intraperitoneal: 38%-40% dos casos. O mecanismo mais
comum da lesão é o aumento abrupto da pressão intravesical resultante
de um impacto direto sobre uma bexiga distendida, ou por ferimentos
penetrantes. Em crianças a rotura intraperitoneal é a mais frequente devido ao fato da bexiga estar em uma posição mais intra-abdominal, geralmente até o final da primeira década de vida.
Rupturas mistas (intra e extra peritoneal): 5%-8% dos casos, são
causadas por ferimentos penetrantes abdominais ou por grandes traumatismos.
111
Diagnóstico
Os sinais e sintomas mais frequentes são: hematúria macroscópica
(98%), dor abdominal e dificuldade ou incapacidade para urinar. Outros
achados tais como hematoma suprapúbico, edema escrotal, perineal e
coxas são menos frequentes. A combinação de fratura pélvica e hematúria macroscópica constituem indicação absoluta de cistografia.
Confirmação diagnóstica
Presença de sangue no meato uretral é indicação de se realizar uretrografia retrógrada para se excluir lesão uretral. Não havendo lesão uretral realiza-se a cistografia retrógrada. A cistografia apresenta uma acurácia de 85%-100% quando realizada corretamente com instilação por
gravidade( aprox.75 cm acima da pélvis) de 250-400ml de solução salina
com 50% de contraste iodado, nesta sequência: raio-X simples, bexiga
cheia e pós-esvaziamento. Em crianças o volume instilado deve ser de 60
ml+30 ml/ano de idade até o máximo de 400 ml.
Nos últimos anos, por ser a tomografia computadorizada o exame de
eleição na investigação do paciente politraumatizado, a CISTO-CT ganha
espaço na avaliação da lesão vesical com igual eficácia, sendo considerado por alguns autores como exame padrão.
Cistoscopia deve ser realizada em pós-operatório de cirurgias ginecológicas e/ou cirurgias para incontinência urinária.
Na lesão extraperitoneal ocorre extravasamento de contraste para o
espaço de Retzius como também para o escroto, retroperitônio e parede
abdominal nas lesões complexas.
Pode ocorrer o deslocamento da bexiga pela formação de hematoma perivesical assumindo desta forma um aspecto de “gota” na cistografia.
Nas lesões intraperitoneais visualiza-se o contraste nas goteiras parieto cólicas, fundo de saco e contorno das alças intestinais. As lesões mistas apresentam sinais de ambos os tipos.
112
Conduta
Estabilização do paciente é fundamental. Roturas intraperitoneais e
traumas penetrantes necessitam de cirurgia imediata. Rotura extraperitoneal: na ausência de envolvimento do colo vesical ou de outras lesões associadas que poderiam requerer cirurgia, o tratamento é a sondagem vesical por 10 a 14 dias quando então se realiza uma cistografia de controle.
Deve-se explorar a bexiga quando houver múltiplas lesões, lesão do
colo vesical ou quando o paciente for levado para a cirurgia devido a presença de lesões em outros órgãos.
Tabela 1- De acordo com a Associação Americana de Cirurgia do Trauma (AAST)
as lesões vesicais são assim classificadas
Grau
Tipo
Lesão
1
Hematoma
Laceração
Contusão, hematoma intramural.
Lesão(laceração) parcial da parede vesical.
2
Laceração
laceração extraperitoneal da parede vesical <2cm.
3
Laceração
Laceração extraperitoneal ≥ 2cm ou intraperitoneal < 2cm.
4
Laceração
Laceração extraperitoneal da parede vesical ≥2cm.
5
Laceração
Laceração intra ou extraperitoneal da parede vesical estendendo-se ao
colo vesical ou orifício ureteral
Leitura recomendada
1. Richard A.Santucci,Jack W.Mcaninch. Bladder Injuries: Evaluation and Management,Braz
J Urol.2000, 26:408-414.
2. Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro L, Lynch Th et al. Bladder Trauma, Guidelines on urological trauma: European Association of Urology (EAU).2009 Mar.p.35-44.
113
Capítulo 28 - Trauma Uretral
Vitor de Campos Pagotto
As lesões na uretra podem ser anterior ou posterior. As lesões de uretra
posterior tipicamente estão relacionadas as fraturas pélvicas, ocorrendo em
aproximadamente 10% desses homens. Em 10% a 20% desses pacientes há
lesão de bexiga associada. A junção bulbomembranosa é mais susceptível a
lesão devido a firme aderência da uretra posterior ao púbis pelos ligamentos
puboprostáticos e diafragma urogenital. A lesão da uretra anterior é frequentemente isolada e ocorre após queda a cavaleiro com lesão da uretra bulbar
ou após instrumentação uretral. Lesões uretrais em mulheres são raras.
Confirmação diagnóstica
Clinicamente, podem sugerir lesão a presença de sangue no meato
uretral, impossibilidade de urinar, próstata elevada no toque retal, bexiga palpável e hematoma perineal em forma de asa de borboleta. Porém,
nem sempre estão todos presentes. Quando há lesão da fáscia de Buck, o
hematoma fica restrito pela fáscia de Colles, estendendo-se até o escroto,
períneo e parede abdominal. Caso a fáscia de Buck fique intacta, o hematoma é do pênis. A uretrorragia é o sinal mais característico e na sua presença ou em qualquer suspeita de lesão uretral, a uretrografia dever ser
realizada. A chegada do contraste na bexiga indica lesão parcial. Quando
optado pela correção tardia, a ressonância magnética define melhor a
anatomia local e extensão do tecido fibrosado.
Conduta
A lesão posterior incompleta (parcial) pode ser tratada com sondagem uretral por 7-14 dias. Porém, existe o risco de transformá-las em lesões completas.
Na lesão completa, as opções são reconstrução cirúrgica imediata,
realinhamento primário ou cistostomia suprapúbica e reconstrução tardia. A reconstrução imediata cirúrgica está abandonada atualmente de114
vido as altas taxas de disfunção erétil, incontinência, estenoses e sangramento intraoperatório. Nos pacientes estáveis o realinhamento primário
combinado da uretra diminui as taxas de estenose e incontinência e é de
escolha em muitos serviços de referência.
A cistostomia suprapúbica e reconstrução tardia é a conduta clássica
e muitas vezes obrigatória dependendo da estabilidade clínica do paciente politraumatizado. Estenose uretral é a regra nessa abordagem. Na
reconstrução tardia, o tratamento endoscópico por uretrotomia interna
é indicado para lesão menor que um centímetro, porém o paciente deve
ser alertado sobre a necessidade de novas uretrotomias e dilatações. A
uretroplastia posterior aberta por via perineal tem alta taxa de sucesso,
evitando necessidade de múltiplos procedimentos em até 95% dos casos.
Na uretra anterior, a lesão da uretra peniana pode ser tratada somente com sondagem uretral por 7-14 dias. O auxílio endoscópico pode ser
necessário para tal sondagem. Quando impossível, a cistotomia suprapúbica é a opção com reconstrução tardia. O realinhamento retrógrado
evita outra intervenção futura na maioria dos casos.
O tratamento da lesão uretral bulbar é controverso. Lesões parciais
podem ser tratadas unicamente com sondagem uretral por 7-14 dias. As
lesões completas podem ser tratadas com cirurgia imediata ou cistostomia e correção tardia. Ambas têm alta taxa de sucesso.
Complicações
Disfunção erétil ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes,
tem etiologia multifatorial e resultam da agressão do trauma e não do
tratamento. Dos pacientes submetidos a uretroplastia posterior, 5 a 15%
desenvolverão estenose recorrente e podem ser tratados com uretrotomia interna sob visão direta. Menos de 4% dos pacientes submetidos ao
tratamento ficam incontinentes.
Leitura recomendada
1. Cooperberg MR, McAninch JW, Alsikafi NF, Elliot SP. Urethral reconstruction for traumatic
posterior urethral disruption: outcomes of a 25 year experience. J Urol 2007;178:2006-10.
2. Santucci RA, Bartley JM. Urologic trauma guidelines: a 21st century update. Nat Rev Urol
2010 Sep;7(9):510-9.
115
Capítulo 29 - Trauma Testicular
André Luiz Farinhas Tomé
Confirmação diagnóstica
Anamnese
- História e informações do acidente (agressão, eventos esportivos,
veículos motores, arma de fogo, objetos perfuro-cortantes e animais).
- Mecanismo do trauma: fechado ou aberto (penetrante).
- Sinais e sintomas associados: dor escrotal, náuseas/vômitos, desmaio, edema e equimose.
Exame Físico
- Unilateral ou bilateral.
- Lesões associadas: bexiga, uretra, reto, intestino e vasos femorais.
- O testículo pode ser de difícil palpação devido ao hematoma que se
forma ou pela possibilidade do seu deslocamento.
Exame de urina
- Avaliar lesões associadas.
Exames complementares:
- Ultrassom (US).
Avaliar a integridade dos testículos, podendo determinar a presença de hematoma intra e/ou extratesticular, contusão testicular ou
ruptura.
O US com Doppler colorido pode proporcionar informações úteis
quando utilizado para avaliar perfusão testicular.
116
US normal ou equivocado não deve retardar a exploração cirúrgica
quando os achados no exame físico são sugestivos de dano testicular; o
diagnóstico definitivo é sempre feito na sala cirúrgica.
- Ressonância Magnética (RM) / Tomografia Computadorizada (TC).
Exame opcional quando o US escrotal é inconclusivo.
As suas limitações são o custo elevado e a disponibilidade limitada,
além de não aumentar especificamente a detecção de ruptura testicular,
bem como poder contribuir para o potencial retardo no tratamento cirúrgico definitivo.
Estão bem indicados em casos de deslocamento traumático do testículo ou na presença de traumas abdominais ou pélvicos associados.
Diagnóstico diferencial
- Hematocele sem ruptura testicular.
- Torção do cordão espermático ou do apêndice.
- Hidrocele reacional.
- Hematoma do epidídimo ou do cordão espermático.
Conduta
Trauma Fechado
Hematocele sem ruptura testicular:
Pequenas (menores do que três vezes o tamanho do testículo contralateral): tratamento conservador.
Grandes: tratamento cirúrgico (tratamento conservador: risco de infecção, dor severa e/ou orquiectomia tardia).
Hematoceles significativas devem ser exploradas, apesar dos estudos de imagem, pois cerca de 80% se devem a ruptura testicular.
Hematoma intratesticular mínimo:
Tratamento conservador (gelo, elevação e analgésicos).
117
Grande hematoma intratesticular ou ruptura testicular:
Tratamento cirúrgico: exploração com excisão dos túbulos necróticos e fechamento da túnica albugínea (incisão escrotal: preferível; sutura
absorvível).
Hematomas intratesticulares significativos devem ser explorados e
drenados mesmo na ausência de ruptura testicular para prevenir necrose
progressiva por pressão e atrofia, exploração tardia e orquiectomia.
O manejo não cirúrgico da ruptura testicular é frequentemente complicado com infecção, atrofia, necrose e orquiectomia tardia.
Deslocamento traumático dos testículos:
Tratamento cirúrgico: reposicionamento cirúrgico conservador.
Podem ser posicionados manualmente, porém é recomendada a orquidopexia secundária. Caso a reposição manual primária não puder ser
realizada, está indicada a orquidopexia imediata.
Trauma Aberto (Penetrante)
Tratamento cirúrgico com desbridamento conservador dos tecidos
não-viáveis.
Recomendações:
- Antibiótico profilático.
- Profilaxia antitetânica.
Ruptura completa do cordão espermático:
Realinhamento sem vasovasostomia (realizada posteriormente).
Destruição extensa da túnica albugínea:
Pode-se mobilizar um enxerto da túnica vaginalis para o fechamento
testicular.
Paciente instável ou a reconstrução não pode ser realizada:
A orquiectomia está indicada.
118
Tabela 1 - Escala do trauma testicular
Grau
Descrição da lesão
I
Contusão/hematoma.
II
Laceração subclínica da túnica albugínea.
III
Laceração da túnica albugínea com < 50% de perda de parênquima.
IV
Laceração maior da túnica albugínea com ≥ 50% de perda de parênquima.
V
Destruição testicular total ou avulsão.
*Avançar um grau para lesões bilaterais até o grau 5 (2).
Leitura recomendadas
1. Djakovic N, Plas E, Martínez-Piñeiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E,
Turkeri LN, Hohenfellner M. Genital trauma. In: Guidelines on urological trauma, EAU – European
Association of Urology. 2012, 66-71 (update March 2009).
2. Moore EE, Moore FA. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling:
50th anniversary review article of the Journal of Trauma. J Trauma. 2010 Dec, 69(6):1600-1.
119
Capítulo 30 - Trauma Peniano
Antonio João Tomaz de Aquino
Confirmação diagnóstica
O diagnóstico é feito normalmente apenas com história e exame físico. Alguns exames complementares podem ser usados para confirmação
diagnóstica, diagnóstico diferencial, identificação do local e da extensão
da lesão e avaliação de lesões associadas.
• Exame Físico: inspeção de hematoma peniano na fratura de pênis e
na ruptura da veia dorsal e “Sinal da Borboleta” no períneo (Gottenger &
Wagner, 2000) quando associado à fratura de pênis houve lesão da Fáscia
de Buck. Palpação do defeito na albugínea na fratura.
• Uretrografia (indicações: uretrorragia, incapacidade de urinar
ou hematúria macroscópica): deve ser indicada em todos doentes
com ferimentos penetrantes e de arma de fogo e pode ser feita nas
fraturas de pênis.
• Cavernosografia (injeção percutânea intracavernosa com butterfly de contraste hidrossolúvel a 30% – diluído com soro fisiológico
e acompanhado com fluoroscopia ou radiografia. Realizar nova
imagem após 10 minutos para diagnóstico de lesões pequenas ou
ocluídas por coágulos. Usada em casos duvidosos e no diagnóstico
diferencial da ruptura da veia dorsal em que o quadro clínico é semelhante, a cavernosografia é normal e a exploração cirúrgica mostra
lesão da veia que é ligada.
• Ultrassonografia e RNM (doentes com apresentações atípicas):
identificação do local e extensão da lesão antes da cirurgia.
• Tomografia e Arteriografia: para identificar lesões associadas nos
casos de ferimentos penetrantes e de armas de fogo.
120
Diagnóstico diferencial
Amputação de pênis: a causa mais comum é a automutilação em
pacientes psicóticos como, por exemplo, na esquizofrenia. O pênis deve
ser conservado em gaze e solução salina num saco plástico estéril fechado, dentro de outro recipiente com gelo e água. O reimplante deve ser
realizado o mais breve possível, dentro de um período de 24 horas de isquemia fria, com exceção de pacientes não psiquiátricos transexuais que
estão bem decididos a ficar sem o pênis.
Ferimentos penetrantes e de arma de fogo: durante a guerra os
ferimentos genitais representam aproximadamente metade das lesões
urológicas, provavelmente porque estas regiões ficam desprotegidas.
Este tipo de ferimento na população civil é relativamente raro. Quando
presente é muito grave, porque frequentemente tem lesões associadas
potencialmente fatais em períneo, pelve, intra-abdominal e lesões vasculares, principalmente na região femoral. Após estabilização hemodinâmica devemos investigar com uretrografia, tomografia e arteriografia para
diagnóstico de todas as lesões e tratamento cirúrgico.
Fratura de pênis: a ruptura do corpo cavernoso ocorre principalmente na penetração com a mulher sobre o homem e o pênis escorrega da
vagina e é dobrado violentamente contra o púbis ou o períneo. Pode
ocorrer ainda na masturbação ou durante o sono com ereção ao virar na
cama. É raro na flacidez realizando algum esporte. Isto porque a albugínea tem 2,4 mm de espessura com o pênis flácido e com ereção fica com
apenas 0,25 a 0,5 mm.
Lesão de partes moles do pênis: uso de dispositivos a vácuo de ereção com perda de pele, sangramento uretral, equimose e Síndrome de
Fournier. Podemos ter ainda mordidas de animais ou humanas, práticas
bizarras com uso de correntes e outros dispositivos, além de acidentes
como preensão do prepúcio no zíper.
Conduta
Reimplante peniano: sutura uretral com fio absorvível e cateter tipo
Foley; mínima dissecção do feixe neurovascular para identificação das es121
truturas; fechamento da albugínea com ponto invertido de fio absorvível;
anastomose microvascular da artéria dorsal com nylon 11-0; reparo da
veia dorsal com nylon 9-0; reparo epineural do nervo dorsal com nylon
10-0; cistostomia suprapúbica.
Exploração cirúrgica no ferimento penetrante ou de arma de fogo
deve ser realizada sempre e após exaustiva procura por lesões associadas
com exames complementares.
A maioria dos autores concordam que, o tratamento cirúrgico da
fratura de pênis traz recuperação mais rápida e previne deformidades.
A incisão subcoronal proporciona melhor exposição que a incisão longitudinal.
Nas lesões de partes moles deve haver limpeza, irrigação com soro
fisiológico e desbridamento. No caso de mordidas há necessidade de
antibióticos de amplo espectro, principalmente na humana. Há risco de
transmissão de outras doenças como HIV, Hepatite B e C, sífilis, tétano e
outras. Lubrificar o zíper com óleo para tentar soltá-lo antes de usar alicate ortopédico.
122
Capítulo 31 - Hematúria Macroscópica
Incoercível
Deusdedit Cortês Vieira da Silva Neto
Confirmação diagnóstica
Considera-se a hematúria incoercível quando medidas como a irrigação vesical com soro fisiológico gelado e a cauterização endoscópica
não são suficientes para controlar o sangramento. Geralmente, a história
pregressa do paciente é suficiente para definir o diagnóstico etiológico e
topográfico do sangramento. A cistoscopia ajuda nos quadros vesicais e a
angio-tomografia é opção diagnóstica de alterações no trato urinário alto.
Diagnóstico diferencial
A bexiga é o sítio mais frequente das hematúrias incoercíveis. As principais etiologias vesicais são: tumores pélvicos avançados (vesicais ou com
invasão da bexiga), cistite actínica, cistite induzida por agentes quimioterápicos alquilantes, hemangiomas e, mais raramente, infecção severa.
Dentre as principais etiologias do Trato Urinário (TU) alto temos: tumores renais avançados, fístulas arterio-venosas e hemangiomas.
Conduta
Os sangramentos volumosos agudos costumam cursar com instabilidade hemodinâmica, sendo importante a reposição volêmica adequada
e o controle laboratorial dos níveis de hemoglobina/hematócrito e da
coagulação, para definir a necessidade de transfusão de concentrado de
hemácias e fatores de coagulação.
Para as causas do TU alto, os principais tratamentos são: a embolização e, eventualmente, a retirada cirúrgica do orgão acometido.
Nos sangramentos vesicais, geralmente os pacientes são idosos e/ou
com condições clínicas precárias, tornando a cistectomia uma opção com
123
alta taxa de mortalidade. Frente à essa situação ameaçadora à vida, o urologista encontra um desafio terapêutico, pois dentre as múltiplas opções,
deverá escolher aquela com maior eficácia e menores efeitos colaterais
possíveis. Todos as opções a seguir são baseadas em estudos de série de
casos (NE 4; GR C).
Irrigação com Alumen 1%
A irrigação com alumen (sulfato potássico de alumínio) é uma opção
eficiente, barata, bem tolerada e não necessita de anestesia.
Mecanismo de ação: precipitação de proteínas na superfície celular
e no espaço intersticial, causando contração do espaço intercelular, vasoconstrição e diminuição do edema, exudato e inflamação vesical. Não
ocorre alteração da histologia local.
Protocolo: 50 g de alumen potássio diluídos em 5 litros de água destilada estéril, com velocidade infusão de 250-300 ml/h. Período de infusão: 20 horas, podendo chegar a 72 horas. Durante a infusão, é comum a
formação de precipitados em forma de colóide, que devem ser aspirados
ou evitados com um pequeno aumento na velocidade de infusão. A intoxicação por alumínio (valor sérico normal: 1μmol/l e Valor tóxico: acima de
2000 nmol/l) pode ocorrer em pacientes com insuficiência renal ou área de
absorção vesical muito grande. Sinais clínicos de letargia, confusão mental, vômitos e até convulsões devem ser observados. Pode haver também
queixa de dor supra-púbica e espasmos devido ao pH ácido da solução.
Irrigação com formalina
Indicada para casos extremos de carcinoma vesical avançado, após
a falha de opções mais conservadoras. Apresenta alta taxa de sucesso (>
90%), porém alto potencial de efeitos colaterais e complicações (fibrose e
contração vesical, necrose).
Protocolo:
• Contraindicada na presença de RVU (proteção ureteral com Fogarty é opção).
124
• Anestesia geral ou loco-regional.
• Evacuação de coágulos e cauterização dos principais focos de sangramento.
• Irrigação com formol a 1% a 2% ( podendo chegar a 4%) durante 10
minutos, com pressão < 15 cm H2O.
• Proteger pele e mucosas com vaselina.
Embolização seletiva de artérias ilíacas
• Medida paliativa alternativa, apresentando 70% - 95% de controle
do sangramento para todas as etiologias.
• Anestesia local.
• Sempre bilateral. Embolização da art. ilíaca interna com partículas
inabsorvíveis, distalmente à origem da art. glútea superior.
• Efeitos colaterais:
a. Menores: febre, dor glútea, edema.
b. Maiores: sepse, necrose de bexiga (rara).
Terapia com oxigênio hiperbárico
• Indicado para casos de cistite actínica hemorrágica.
• Aumenta a tensão de O2 na mucosa vesical, revertendo o efeito
hipóxico causado pela endarterite de arteríolas resultantes da radiação.
• Efeitos colaterais da terapia hiperbárica são raros devido à baixa
pressão utilizada.
• 20 sessões de O2 a 100% (0,3 mPa), divididas em cinco sessões diárias semanais de 90 minutos cada.
Radioterapia Hemostática
Opção indicada para tumores vesicais avançados, para diminuição
da massa tumoral, controle da dor e do sangramento.
125
Instilação de Prostaglandina intra-vesical
Indicada para casos de cistite hemorrágica por ciclofosfamida (edema, ulceração e necrose causadas pelo metabólico hepático Acroleína).
Provável mecanismo de ação: reforço da barreira mucosa, vasoconstrição e maior agregação plaquetária.
Vantagens: boa tolerância, fácil aplicação e baixa toxicidade.
Desvantagens: alto custo e baixa taxa de resposta em 50%.
Leitura recomendada
1. Ghahestani, S.M.; Shakhssalim N. Palliative treatmente of intractable hematuria in context
of Advanced Bladder Cancer. A systematic review. Urol J. 2009;6:149-56.
2. Chong S.K.S. Choong; Walkden M.; Kirby R. The management of intractable hematuria.
Review. BJU International, 2000. 86: 951-959).
126
Urologia Geral
32 - Hiperplasia Prostática Benigna -Tratamento Clínico
33 - Hiperplasia Prostática Benigna - Cuidados com Marcapasso em
Cirurgia Urológica
34 - Hiperplasia Prostática Benigna - Síndrome Pós-Rtu
35 - Hiperplasia Prostática Benigna - Retenção Urinária Aguda PósAblação Cirúrgica
36 - Litíase Urinária - Terapia Expulsiva Clínica no Cálculo Ureteral
37 - Litíase Urinária - Investigação Metabolica Inicial
38 - Litíase Urinária - Litotripsia Extracorpórea - Preparo do Paciente
e Esquema de Sedação
39 - Litíase Urinária - Duplo J Calcificado
40 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea - Sangramento
Agudo
41 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea - Perfuração de
Cólon
42 - Litíase Urinária - Complicação de Percutânea - Hidrotórax
43 - Orquialgia Crônica
44 - Tratamento Clinico da Infertilidade
45 - Azoospermia
46 - Hemospermia
47 - Bexiga Hiperativa
48 - Líquen Escleroso
Capítulo 32 - Hiperplasia Benigna da
Próstata - Tratamento Clínico
Gilberto Saber
A Hiperplasia Benigna da Próstata é um processo evolutivo que em
determinadas situações pode levar a perda progressiva das fibras do detrusor e sua substituição por colágeno.
As complicações decorrentes desta transformação do tecido muscular normal para um órgão enrijecido e sem contração adequada, fazem
com que os tratamentos medicamentosos e cirúrgicos apresentem resultados muito ruins nesta fase.
Portanto, as orientações dadas aos pacientes sobre a possibilidade
desta evolução desfavorável, a escolha do tipo de tratamento e o momento ideal para seu início são de grande importância.
No tratamento da Hiperplasia Benigna, alguns pontos devem ser
considerados:
- Pacientes com baixo escore de sintomas tendem a evoluir com piora da sintomatologia.
- A idade é um fator importante para a progressão do IPSS e para o
risco de Retenção Urinária Aguda.
- O valor do PSA é fator prognóstico na evolução clínica da Hiperplasia Benigna da Próstata.
- O Volume Prostático se relaciona com a intensidade dos sintomas e
com o risco de retenção urinária aguda.
Seleção de Candidatos para a terapia medicamentosa:
Apesar do caráter progressivo da HBP e da necessidade de orientação dos pacientes a este respeito, a terapia deve ser indicada aos pacientes com sintomas e com impacto na qualidade de vida.
129
O tratamento medicamentoso não deve ser utilizado como prevenção para o desenvolvimento da HBP.
O uso de inibidores da 5 alfa redutase (Dutasterida e Finasterida)
com o objetivo de diminuir o risco de Retenção Urinária Aguda deve ser
individualizado de acordo com as comorbidades, volume prostático e
idade dos pacientes.
Pela heterogeneidade da história natural da HBP com diferenças
importantes na intensidade dos sintomas e na sua duração, o tempo de
utilização destas drogas também deve ser individualizado.
O tratamento combinado com alfa bloqueador e inibidor de 5 alfa
redutase apresenta melhor eficácia em relação aos sintomas, risco de retenção urinária, progressão para cirurgia e diminuição do volume prostático quando comparado com o uso destas drogas isoladamente.
Alfa Bloqueadores
Seu uso se baseia no fato de que os sintomas da Hiperplasia Benigna
da Próstata são causados em parte pela obstrução do colo vesical, uretra
prostática e da musculatura lisa da próstata, que são mediados por receptores alfa adrenérgicos.
A eficácia das drogas disponíveis no mercado são semelhantes mas
os efeitos colaterais variam de acordo com a sua seletividade.
Inibidores da 5 Alfa Redutase
Bloqueiam a conversão de Testosterona em Diidrotestosterona.
Promovem redução do volume prostático.
Diminuem o risco de Retenção Urinária Aguda e Cirurgias relacionadas a Hiperplasia Benigna de Próstata.
O uso da medicação deve ser mais prolongado (mínimo de 6 meses)
para obter-se o efeito desejado.
130
Estudos demonstram maior eficácia quando utilizados em próstatas
maiores.
Inibidores da 5- Fosfodiesterase
Promovem melhora no Escore de Sintomas em pacientes portadores de HBP.
Não melhoram o fluxo urinário.
Associação de Anticolinérgicos e Alfa Bloqueadores
Risco de Retenção Urinária é baixo.
Resultados a longo prazo são inconsistentes.
Melhor indicado quando o paciente não apresenta melhora dos sintomas de armazenamento com o uso isolado do alfa bloqueador.
Não deve ser utilizada em pacientes com volume residual elevado.
Alfa Bloqueadores - Medicações mais utilizadas
Substância Ativa Prazosina Alfuzosina Terazosina** Doxazosina** Tansulosina* Receptor Alfa 1
Alfa 1 Alfa 1 Alfa 1 Alfa 1 A Formulação
2,0 mg 4,0 mg
10,0 mg 2,0 mg 5,0 mg 2,0 mg 4,0 mg 0,4 mg
Dosagem
2,0 a 4,0 mg/dia
10,0 mg/dia
1,0 a 5,0 mg/dia
2,0 a 8,0 mg/dia
0,4 mg/dia
*Pacientes com programação para cirurgia de catarata devem interromper o medicamento uma
a duas semanas antes do procedimento pelo risco do aparecimento da Síndrome Intra Operatória
da Iris Frouxa (IFIS).
** Efeito hipotensor significante observado em pacientes hipertensos. Nem todas as formulações
são de liberação prolongada.
131
Inibidores da 5 Alfa Redutase - Medicações mais utilizadas
Substância Ativa Finasterida* Dutasterida** Receptor
Tipo 2 Tipo 1 e 2
Formulação 5,0 mg
0,5 mg Dosagem
5,0 mg/dia
0,5 mg/dia
* Estudo Pless (Finasterida)
Diminuição de Risco (4 anos) Retenção Urinária: 57%
Cirurgia : 55%
Próstatas maiores de 55 cc. Retenção Urinária e Cirurgia: 70%
** Clark et al, 2004 (Dutasterida)
Diminuição de Risco
132
Retenção Urinária: 57%
Cirurgia: 48%
Capítulo 33 - Hiperplasia Benigna da
Próstata - Cuidados com Marcapasso em
Cirurgia Urológica
Adriano João Nesrallah
As indicações absolutas de tratamento cirúrgico em hiperplasia
prostática benigna são: sintomas clínicos intensos, retenção urinária, hidronefrose e uremia, infecção urinária recorrente, hematúria macroscópica refratária, incontinência urinária paradoxal. Indicações relativas incluem: sintomas clínicos moderados, litíase e divertículo vesical, resíduo
urinário e fluxo urinário reduzido.
A obstrução infravesical causada pelo crescimento prostático deve
ser confirmada por meio de anamnese, índice de escore de sintomas, exame clínico (toque, palpação abdominal, observação do meato uretral), ultrassom do trato urinário, exames de sangue e urina incluindo aqui urina
1 e urocultura, hemograma, ureia e creatinina, glicemia e PSA. Eventualmente devemos realizar estudo urodinâmico para diagnóstico diferencial
entre obstrução e problemas vesicais (principalmente em idosos, diabéticos, Doença de Parkinson e em pacientes com sintomas preponderantemente irritativos).
O tratamento cirúrgico da hiperplasia prostática, na quase totalidade dos casos, pode ser realizado por meio de intervenções transuretrais,
dependendo da experiência do cirurgião, em próstatas de até 80 a 100
gramas: ressecção transuretral com bisturí monopolar ou bipolar, evaporação prostática com bisturi monopolar ou bipolar, além da utilização do
laser para vaporização ou enucleação.
Cirurgias abertas como Millin e PTV podem ser realizadas em próstatas
maiores que 100 gramas, utilizando bisturí monoplar para abertura da parede abdominal, da parede vesical ou cápsula prostática e do colo vesical.
Dos procedimentos minimamente invasivos como HIFU, prostatotomia ou incisão prostática, termoterapia ou hipertermia, ablação com
133
etanol, toxina botulínica e endoproteses, só esta última e a prostatotomia
têm resultados amparados na literatura sendo que os outros devem ser
considerados experimentais.
No paciente com marca-passo em especial, devemos considerar a
possibilidade de se usar dispositivos que não alterem o funcionamento
do aparelho (corrente elétrica e magnética), priorizando quando possível a utilização de bisturí bipolar ou laser, além da endoprótese em pacientes que além do marcapasso não apresentem condições de cirurgia
sob anestesia.
A utilização de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários é muito frequente nos pacientes com marcapasso, o que aumenta o risco de
sangramento nas cirurgias prostáticas convencionais (RTU, PTV e Millin).
Mais uma vez, quando possível, devemos priorizar o laser ou então a eletrovaporização, já que assim não é preciso interromper a medicação. De
qualquer forma alguns trabalhos nos amparam na interrupção dos anti-coagulantes, com risco pequeno de complicação cárdio-circulatória.
Pacientes com marcapasso têm um risco aumentado de endocardite, em cirurgias prostáticas, já que a glândula frequentemente é contaminada por episódios de prostatite. Isso nos obriga a fazer esquema
com antibiótico preventivo para este tipo de complicação, utilizando com
mais frequência ampicilina e gentamicina.
Devemos ter ainda cuidados com alterações da volemia do paciente,
principalmente com marcapasso com frequência pré-determinada e ritmo cardíaco dependente do aparelho, já que o gerador não terá a capacidade de alterar a frequência cardíaca em resposta a alteração volêmica
ou ainda ao estresse cirúrgico, o que pode produzir queda do débito cardíaco e pressão periférica.
Quando da necessidade do uso do bisturí elétrico monopolar, deveremos deixar a placa terra longe do marcapasso usar amplitudes de
frequência mais baixas , usar o cautério com pulsos curtos, reprogramar o
aparelho quando isso for permitido e ainda utilizar um imã que coloca o
aparelho em frequência fixa.
134
Capítulo 34 - Hiperplasia Prostática
Benigna - Síndrome Pós-RTU
Hudson de Lima
Introdução
A Síndrome pós-RTU, conhecida também como Síndrome da Intoxicação Hídrica (SIH), é uma condição iatrogênica que ocorre após lesão cirúrgica inadvertida da cápsula prostática, com exposição dos lagos venosos subcapsulares, ocasionando hiperabsorção intravascular do líquido
de irrigação. Como consequência, um aumento do volume plasmático,
hiponatremia dilucional e hiposmolaridade plasmática costuma ocasionar manifestações clínicas dos aparelhos cardiovascular, respiratório,
metabólico, renal e do SNC. Ela foi descrita inicialmente após ressecções
prostáticas, mas pode ocorrer durante ou após qualquer procedimento
endoscópico que se utilize de líquido de irrigação para melhoria visual cirúrgica. Há relatos de ocorrência em RTU de tumor de bexiga, cistoscopia,
ureterorrenolitotripsia e nefrolitotripsia percutânea.
Incidência
É uma entidade rara, com incidência ao redor de 0,8 a 1,4% e mortalidade de 0,2 a 0,8%.
Fatores de risco
Os principais fatores de risco envolvidos na síndrome são:
- Sangramento excessivo;
- Lesão e exposição dos lagos venosos;
- Tempo prolongado cirúrgico (> 90 minutos);
- Próstatas volumosas;
- Altura do líquido de irrigação (> 60 cm);
135
- Posição de Trendelenburg acima de 20O, que acarreta elevada pressão intravesical (> 30 cm H2O);
- Tabagismo.
Fisiopatologia e quadro clínico:
A fisiopatologia é complexa e frequentemente não segue um padrão fixo de eventos, o que torna a suspeição clínica de hiperabsorção
muito importante, para iniciar as medidas gerais e o tratamento imediato. Na Tabela 1, estão descritos os principais sinais e sintomas da síndrome pós-RTU.
A intensidade dos sintomas é influenciadas pela quantidade de líquido absorvido, pela osmolaridade e tipo de líquido de irrigação e pelas
comorbidades do paciente. Absorção de pequenos volumes de líquido
de irrigação ocorrem em quase todas as RTUs. Aproximadamente para
cada litro de líquido absorvido intravascular ocorre uma queda de 5 a 8
mEq/L nos níveis de sódio. Níveis de sódio inferiores a 120 mEq/L definem
quadro de Síndrome pós-RTU intensa. Os principais sintomas da hiponatremia são os neurológicos e secundários ao edema cerebral e incluem:
náuseas, vômitos, distúrbios visuais (visão turva), espasmos musculares,
convulsões, coma, herniação do tronco cerebral e parada respiratória.
Do ponto de vista cardiovascular, a expansão do leito intravascular
ocasiona hipertensão e taquicardia, que podem ser seguidos por arritmias do tipo bradicardia sinusal e hipotensão arterial, estas últimas sinais
consistentes de intoxicação.
Outro sinal é a distensão abdominal, secundária ao extravasamento
do líquido para o espaço retroperitoneal.
Cegueira transitória, com duração de até 24 horas, pode ocorrer em
pacientes com hiponatremia intensa que foram operados com glicina.
Diagnóstico
Não existe exame específico para confirmação diagnóstica da síndrome pós-RTU, mas frente a suspeita do problema é conveniente à realização dos seguintes exames:
136
- Eletrólitos: sódio, potássio, magnésio e cálcio iônico;
- Hemoglobina e hematócrito;
- ECG;
- Raio-X de tórax;
- Gasometria arterial.
Conduta
Quando diagnosticada no intraoperatório, a cirurgia deve ser prontamente interrompida logo após a realização de hemostasia rigorosa. Já dentro da sala cirúrgica, medidas de suporte como oxigenioterapia, uso de diuréticos e de sintomáticos estão indicados, até melhor avaliação do quadro.
Pacientes com sinais de insuficiência respiratória, circulatória ou
neurológica devem ser transferidos para unidade de terapia intensiva.
A hiponatremia intensa (Na+ < 120 mEq/L) deve ser corrigida com
solução salina hipertônica a 3% (cerca 1000 mL/12h). Nos casos muito
severos (Na+ < 100 mEq/L) um aquarético antagonista da arginina vasopressina, chamado Conivaptan pode ser utilizado. A reposição do sódio
deve ser feita de forma lenta, não elevando o sódio acima de 8 mEq/l a
cada 4 horas. Quando reposto de forma rápida, uma complicação potencialmente fatal pode ocorrer: a Síndrome Desmielinizante Osmótica (Mielinólise Pontina). Ela é caracterizada por tetraparesia, disartria e disfagia,
que se inicia de 2 a 8 dias após a correção da hiponatremia. Pacientes
alcoólatras, desnutridos e transplantados hepático apresentam maior
predisposição para essa ocorrência.
137
Tabela 1- Sinais e Sintomas da Síndrome pós RTU / Intoxicação Hídrica
Neurológicos
Agitação
Cefaleia
Confusão mental
Convulsão
Coma
Visão turva
Naúsea
Vômito
Cardiovascular e
Respiratório
Hipotensão
Bradicardia
Dispneia
Hipoxemia
Cianose
Hipertensão
Taquicardia
Edema pulmonar
Metabólico e Renal
Hiponatremia
Hipercalemia
Hipomagnesemia
Hiperglicinemia
Hemólise
Hemoglobinúria
Oligoanúria
Coagulopatia
Leitura recomendada
1. Hawary A e cols. Transurethral Resection of the Prostate: Almost Gone but Not Forgotten.
J Endourol. 2009, 23(12): 2013-2020.
138
Capítulo 35 - Hiperplasia Prostática
Benigna - Retenção Urinária Aguda PósAblação Cirúrgica
Adalberto Andriolo Junior
Introdução
A retenção urinária aguda (RUA) pós-procedimento para ablação
prostática é uma complicação imediata não tão rara quanto parece.
Diversas casuísticas demonstram sua incidência entre 3,8% a 5,8% dos
pacientes operados de forma convencional 1,2 e de até 8,2% quando operados com laser.
A identificação precoce do problema favorece sua abordagem e resolução. A manutenção do cateter de Foley por mais de 24 horas no pósoperatório não mostrou diminuição da incidência de retenção aguda.
Confirmação diagnóstica
A confirmação diagnóstica é eminentemente clínica. Deve-se avaliar as intercorrências do procedimento cirúrgico e a história clínica do
paciente.
No exame físico encontraremos: ausência de micção espontânea,
bexigoma pálpavel na maioria dos casos, dor referida e intensa, palidez
e ansiedade do paciente.
O ultrassom abdmoninal pode confirmar diagnóstico por meio da
vizualização de bexigoma e ainda esclarecer sob a eventual causa, se existirem coágulos ou fragmentos intravesicais.
A população que apresenta maior risco de aparecimento da retenção urinária aguda pós operatória é: idade acima de 80 anos e
volume prostático acima de 45 ml. Parece não haver relação causal a
presença de hipertensão arterial e diabetes do tipo 2 sem complicação neurogênica.
139
Diagnósticos diferenciais
As causas do problema podem ser divididas, didaticamente, em fatores pré e pós-operatórios.
Pré-operatorios:
- Uso prévio de anticolinérgicos, antidepressivos, inibidores de cox-2,
anfetaminas e opiáceos.
- Bexiga neurogênica (doença de Parkinson, neuropatias etc.).
- Falência detrusora ou hipocontratilidade vesical.
- Prostatite / infecção do trato urinário previamente ao procedimento.
Pós-operatórios:
- Distensão vesical exagerada durante procedimento.
- Bloqueio raquimedular utilizando opiáceos.
- Retenção de coágulos.
- Retenção de fragmentos de lítiase vesical, se cistolitotripsia associada.
- Retenção de fragmentos de tecidos ressecados.
- Divulsão de colo vesical.
- Edema de uretra prostática/bulbar (ex. Alergia látex, manuseio excessivo etc.).
- Perfuração vesical.
- Ressecção incompleta , inclusive “flaps”obstruindo uretra.
Conduta
No quadro de retenção o imperioso é a desobstrução do sistema urinário. O mesmo pode ser realizado por meio da reintrodução do cateter
de Foley ou mesmo a realização de cistostomia por punção.
140
Nos tratamentos relacionados a causas pré-operatórias, na qual o
componente vesical é o responsável pelo não esvaziamento vesical, devemos introduzir quando possível o cateterismo intermitente como forma de tratamento por vezes definitivo.
O uso de agonista seletivo dos receptores muscarínicos parece não
trazer beneficios práticos a este tipo de doente.
Nas causas de origem medicamentosa, se possível, tentar suprimir
tais medicações.
Nos quadros infecciosos, o tratamento com antibioticoterapia adequada acompanhado de desobstrução da via urinária apresenta alta taxa
de efetividade, costumamos manter quinolona no período de até 14 dias,
com retirada do cateter em sete dias.
No tratamento das causas pós-operatorias a nossa sugestão é:
Reintrodução de cateter de Foley nas seguintes condicões:
- distensão exagerada da bexiga: manter por cerca de cinco dias e depois retirá-lo, se necessário instituir cateterismo intermitente após.
- Retenção devido a bloqueio raquimedular: manter cateter por mais
três dias.
- Edema de uretra: associar antialérgicos antihistaminicos, trocar
sonda por de silicone ou realizar cistostomia por punção e exercícios
vesicais (abrir e fechar de forma intermitente para verificar perviedade da uretra).
- divulsão de colo vesical: repassar a sonda sob visualização direta,
por meio de fio-guia introduzido por cistoscopia, manter por pelo
menos sete dias.
- Presença de fragmentos e coágulos: cistoscopia sob sedação para a
retirada dos mesmos, manter sonda o mínimo possível após.
- Perfuração vesical, se intraperitoneal, abordagem cirúrgica e sutura, manter sonda por pelo menos cinco dias após, se extraperitoneal
141
avaliar terapia com sutura ou somente derivação de via urinária.
- Ressecção incompleta ou “flaps”, reabordagem cirúrgica e complementação do procedimento.
Leitura recomendada
1. Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett A.T.K., Peters P.C.. Transurethral prostatectomy:
immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participanting institutions
evaluating 3.885 patients. J. urol 2002;167(1):5-9.
2. Mayer E.K., Chopra S., Havranek E., Patel A. Systematic review of contemporary outcomes
for TURP. Eur Urol Suppl 2008;7(3):200.
142
Capítulo 36 - Litíase Urinária - Terapia
Expulsiva Medicamentosa (TEM) no Cálculo
Ureteral
Fábio Carvalho Vicentini
Os cálculos ureterais causam grande sofrimento aos pacientes e seu
tratamento implica muitas vezes em cirurgias que têm elevado custo e
que necessitam de equipamento especializado, o que muitas vezes não
está acessível aos médicos e pacientes.
O melhor método diagnóstico para o cálculo ureteral é a tomografia helicoidal de abdômen e pelve sem contraste. A tomografia fornece
dados fundamentais para a escolha do tratamento: tamanho do cálculo;
localização; presença de hidronefrose associada; densidade do cálculo.
Após a correta identificação e categorização do cálculo, deve-se definir o tratamento. Pacientes com infecção renal associada, dor intratável, piora da função renal ou anúria por rim único obstruído devem ser
desobstruídos o quanto antes. Caso não haja estas situações associadas,
deve-se oferecer como opção para o paciente o tratamento clínico para
controle da dor e eliminação do cálculo, além, claro, do tratamento com
litotripsia extracorpórea ou com ureterolitotripsia. O paciente deve participar da decisão de tratamento.
O tratamento expulsivo medicamentoso (TEM) do cálculo ureteral
é uma conduta atualmente estabelecida e suportada por ampla literatura, que demonstrou os benefícios em termos de aumento na chance de
eliminação de fragmentos e de diminuição de dor no período de eliminação. O uso de medicamentos aumenta em cerca de 65% a chance de
eliminação do cálculo ureteral do que quando usado apenas analgesia.
Cálculos maiores que 10 mm têm baixa chance de serem eliminados mesmo com TEM. Já os cálculos menores que 5 mm têm grande chance de eliminação, mesmo sem TEM, mas o uso dos medicamentos traz benefícios
por diminuir a dor durante o período de espera.1
143
A TEM deve ser realizada com uma medicação alfa-bloqueadora
de preferência, pois todas tem efeito semelhante. A droga mais estudada é a tansulosina, sendo esta a primeira opção. Uma outra opção é um
bloqueador de canal de cálcio, o nifedipino de absorção lenta. O uso de
corticóide associado parece melhorar os efeitos, porém seu uso não é recomendado devido aos poucos estudos referentes ao uso desta droga.
Estas drogas causam um relaxamento da musculatura lisa do ureter, favorecendo a passagem de fragmentos e diminuindo os espasmos musculares que causam dores. O uso de nifedipino está associado a uma maior
incidência de efeitos adversos e com um menor controle da dor, sendo,
portanto, a droga de segunda escolha.
O paciente deve ser orientado que durante o período de espera ele
pode voltar a ter cólicas e que este tempo pode variar entre poucos dias
até um mês. Analgesia adequada deve ser oferecida. As drogas de escolha para analgesia são anti-inflamatórios não hormonais, se não houver
contraindicação, e analgésicos e antiespasmódicos (escopolamina + dipirona) mais algum opióide para dores intensas (tramadol ou codeína).
Neste período, o paciente deve ser reavaliado a cada 7 dias em relação a
função renal, grau de hidronefrose, quadro infeccioso e posição do cálculo, além de ser orientado a procurar o médico em caso de piora do estado
geral. Na falha do tratamento medicamentoso, o tratamento cirúrgico de
preferência deve ser indicado.
O uso de TEM também aumenta as chances de eliminação de cálculos quando se realiza litotripsia extracorpórea por ondas de choque em
cálculos ureterais e renais, podendo ser indicada, principalmente para
cálculos maiores que 10 mm.
Os alfa-bloqueadores não foram estudados em mulheres grávidas
ou crianças, não sendo recomendado seu uso nestes pacientes. O uso
destas drogas para o tratamento do cálculo ureteral é “off label” e deve
ser explicado para os pacientes, assim como os efeitos colaterais. Os principais efeitos colaterais são hipotensão, tontura e ejaculação retrógrada,
mas em geral são toleráveis e não levam a interrupção da droga.
144
Segue sugestão de receita para ser dada ao paciente após avaliação
do cálculo ureteral, devendo serem consideradas as particularidades de
cada paciente, tais como alergias e outras contraindicações:
- Tansulosina 0,4 mg / dia por 15 dias (droga de escolha);
- Doxazosina 4mg / dia;
- Nifedipino Retard 20 mg / dia.
- Anti-inflamatório não hormonal – Cetoprofeno/diclofenaco/celecoxibe etc. – manter horário nos primeiros 5 dias e se necessário depois.
- Escopolamina + dipirona 8/8 horas se dor.
- Tramadol 50 mg 6/6 horas se dor forte.
Tabela 1
Recomendações para TEM
Para TEM, alfa bloqueadores ou nifedipino são recomendados.
Os pacientes devem ser aconselhados sobre os riscos inerentes de TEM,
incluindo os efeitos secundários, e devem ser informados de que estas
drogas são administradas como o uso ‘off-label’.
Os doentes que optarem por uma tentativa de passagem espontânea
ou TEM, devem ter a dor bem controlada, estar sem evidência clínica de
sepse e com adequada reserva renal funcional.
Não se recomenda TEM em crianças pela falta de estudos específicos.
Grau de
Recomendação
A
A
A
4C
Leitura recomendada
1. Türk, C., Knoll, T., Petrik, A., Sarica, K., Straub, M., Seitz, C. Guidelines on urolithiasis.
European urology association, 2012. In: http://www.uroweb.org/gls/pdf/20_Urolithiasis_LR%20
March%2013%202012.pdf.
2. Vicentini, F. C., Mazzucchi, E., Brito, A. H. et al.: Adjuvant tamsulosin or nifedipine after
extracorporeal shock wave lithotripsy for renal stones: a double blind, randomized, placebocontrolled trial. Urology, 78: 1016, 2011.
145
Capítulo 37 - Litíase Urinária - Investigação
Metabólica Inicial e Conduta
Marcelo Lopes de Lima
Introdução
Risco de formação de litíase
• Fatores dietéticos – teor protéico aumentado, aumento do sal e diminuição da ingestão hídrica.
• Fatores individuais: sexo, idade, tendência familiar – herança poligênica de penetrância incompleta.
• Genética – cistinúria e acidose tubular renal familiar.
• Pico de incidência entre a 3ª e 5ª década de vida e ocorrência maior
em homens (3/1).
• Dieta Habitual – um grama cálcio/dia.
• 25% absorvido pelo intestino e 75% eliminado pelo suco entérico
ou quelado com oxalato no íleo terminal.
• 10 gramas de cálcio são filtrados em nível renal (glomerular) e 98%
destes são reabsorvidos nos túbulos renais proximais e distais.
• Regulação deste equilíbrio – hormônio paratireoidiano (PTH) – cálcio sérico e mobilização do cálcio ósseo.
• Pequeno número de cálculos de cálcio – decorrentes da alteração
no metabolismo do ácido úrico – núcleo formador – usar dieta pobre em
purinas e bloqueadores da síntese do ácido úrico – alopurinol.
Hipercalciúria Reabsortiva
• Hiperparatireoidismo primário – aumento da reabsorção óssea –
hipercalcemia e hipercalciúria.
• Hipercalciúria – associada com cálcio sérico elevado e paratormônio elevado no hiperparatireoidismo.
146
Hipercalciúria Absortiva
• Aumento da absorção intestinal de cálcio – forma mais frequente
de hipercalciúria.
• Aumento do cálcio sérico – supressão da função da paratireóide –
hipercalciúria – aumento da filtração do cálcio, mas com diminuição da
reabsorção tubular devido à diminuição do paratormônio.
• Cálcio sérico – geralmente normal
• Absortiva tipo I – cálcio urinário elevado o tempo todo.
• Absortiva tipo II – cálcio urinário elevado somente com sobrecarga
de cálcio via oral.
Hipercalciúria renal
• Defeito primário no rim – deficiência na reabsorção tubular de cálcio – diminuição do cálcio sanguíneo – estímulo para aumento do paratormônio – mobilização cálcio ósseo e aumento da absorção intestinal
– cálcio sanguíneo normal.
• Cálcio sérico – geralmente normal.
Hipercalciúria – exames e conduta
• Dosagens séricas de cálcio, ácido úrico, uréia e creatinina.
• Dosagens em urina 24h de cálcio, ácido úrico, sódio, oxalato e citrato.
• Hipercalciúrias absortivas e renal – uso de diuréticos tiazídicos.
• Dieta de restrição de cálcio – provoca aumento da absorção de
oxalato entérico – aumento da formação de cálculos de oxalato de
cálcio a longo prazo – mobilização do cálcio ósseo – osteopenia e osteoporose.
Hipocitratúria
• Citrato – mais importante quelante de cálcio na urina – reduz concentração de cálcio iônico
• Reposição com citrato de potássio – 20 a 60 mEq/dia
147
Cálculos de ácido úrico
• Cálculos de ácido úrico – surgem em pH urinário ácido, uricosúria
e diurese diminuída.
• Restringir dieta em purinas – carnes, sardinha, anchova e arenque.
• Restringir grãos como ervilha, grão-de-bico, lentilha e feijão.
• Hiperidratação.
• Bloqueador da síntese de ácido úrico – alopurinol (uricosúria maior
que 1200 mg/dia/24h ou presença de hiperuricemia).
• Alcalinizar a urina – 3 a 4 colheres de chá/dia de bicarbonato de
sódio – manter pH entre 6,5 e 7) - (alcalinização da urina predispõe à deposição de oxalato de cálcio).
• Utiliza-se também, o citrato de potássio e também a acetazolamida
250 mg/dia – inibidor da anidrase carbônica.
Hiperoxalúria
• Muito pouco absorvido pelo intestino de pessoas normais, mas aumenta em ressecções intestinais ou doenças inflamatórias.
• 80% do oxalato – endógeno (40% ácido ascórbico e 40% glicina).
• Em geral, hiperoxalúria – origem secundária.
• Hiperoxalúria primária – origem genética, rara – oxalato aumentado – pelo fígado.
• Hiperoxalúria leve – restrição dietética – vitamina C, espinafre, chá,
chocolate e grãos oleosos.
• Restrição de cálcio na dieta leva a hiperoxalúria secundária.
• Hiperoxalúria moderada – restrição dietética e citrato de cálcio
(quelante do oxalato em nível entérico) mais piridoxina na dose de 100
a 400 mg/dia.
Cálculos de infecção
• Cálculos de fosfatoamoníaco magnesiano – estruvita.
• Bactérias produtoras de urease, que desdobra a uréia em amônio.
148
• Ambiente de pH maior que 7,2.
• Tratamento com retirada cirúrgica do cálculo.
• Antibioticoprofilaxia por três a seis meses.
• Acidificação da urina.
• Bloqueadores da urease – ácido acetoidroxâmico – 250 mg três
vezes ao dia.
Cálculos de cistina
• Incidência em 1% da população – doença autossômica recessiva –
excreção aumentada de cistina.
• Hiperidratação.
• Alcalinização com bicarbonato de sódio ou citrato de potássio
(pH> 7,5).
• Agentes que formam compostos solúveis quando ligados à cistina
– D-penicilamina (1 a 2 g/dia), alfa – mercaptopropionilglicina (800 a 1200
mg/dia) e o captopril (150 mg/dia).
Tratamento Geral
• Ingestão hídrica que permita diurese de 2 a 3 litros/dia.
• Atividade física.
• Uso moderado de sal e de proteína animal.
• Utilização de limão e laranja na rotina dietética.
Leitura recomendada
1. Schade GR, Faerber GJ, Urinary tract stones. Prim Care. 2010 Sep;37(3):565-81.
2. Spernat D, Kourambas J, Urolithiasis--medical therapies. BJU Int. 2011 Nov;108 Suppl 2:9-13.
149
Capítulo 38 - Litíase Urinária - Litotripsia
Extracorpórea - Preparo do Paciente e Esquema
de Sedação
Ricardo Di Migueli
A litotripsia extracorpórea é o metodo mais utilizado para tratamento de cálculos urinários. Inúmeros estudos vieram permitir que possamos
selecionar aqueles pacientes que podem obter os melhores benefícios,
otimizando resultados e minimizando efeitos adversos. Este capítulo visa
apenas que o urologista possa, por meio de rápida consulta, acessar um
resumo dos melhores resultados, contraindicacões, métodos diagnósticos, preparo e anestesia, conforme o tamanho, localização, composição
e densidade do cálculo.
Diagnóstico
O principal método diagnóstico é a tomografia computadorizada, que pode oferecer, além de tamanho e localização, dados como
a densidade do cálculo e o diâmetro do infundíbulo. Cálculos com
densidade menor que 900 UH fragmentam mais facilmente e infundíbulos com com diâmetro de 4 mm mm escoam melhor os fragmentos, embora não raro, vejamos cálculos com densidade maior e em
infundíbulos mais estreitos serem eliminados com facilidade. Outros
métodos diagnósticos utilizados são: ultrassom, urografia excretora e
Rx simples de abdome.
Contra-indicações
1) Mulheres grávidas. O procedimento deve ser postergado para
após o parto; 2) Distúrbios de coagulação. Devem ser corrigidos antes
do procedimento; 3) Anticoagulantes. Devem ser suspensos em tempo
hábil; 4) Portadores de marcapasso e arritmias cardíacas. Devem ser monitorados e as ondas de choque sincronizadas ao ECG; 5) Infecção urinária
ativa; 6) Obstrução da via excretora; 7) Hipertensão arterial. Paciente deve
estar com a pressão controlada por ocasião do procedimento.
150
Tratamento
Cálculos renais: melhores resultados com cálculos menores que 20
mm, localizados em cálices médios e superiores, com densidade menor
que 900UH, compostos por: oxalato de cálcio diidratado estruvita, fosfato
amoníaco magnesiano ou ácido úrico.
Considerar uso de duplo J se: rim único; cálculo de 15 mm ou mais;
cálculo maior que 10 mm e densidade maior que 900UH; cálculo maior
que 10 mm composto por: oxalato de cálcio monohidratado ou de cistina.
Cálculos ureterais: devem ser passíveis de localização por ultrassom
ou Raio-X. Os melhores resultados ocorrem com cálculos não impactados, de até 10 mm, com densidade menor que 900UH, compostos por:
oxalato de cálcio diidratado ou estruvita ou fosfato amoníaco magnesiano ou de ácido úrico, localizado em ureter proximal ou médio.
Complicações
A cólica renal por eliminação de fragmentos é o evento mais frequente. O hematoma também pode ocorrer e institui-se o acompanhamento
clínico se o paciente apresentar-se com estabilidade hemodinâmica. Em
caso de instabilidade, indica-se arteriografia renal seletiva e embolização
ou cirurgia invasiva, não descartando-se a necessidade de nefrectomia.
Na ocorrência de infecção, monitorar a febre. Lesão de órgãos adjacentes é rara, mas podem ser acometidos: fígado, baço, pulmões, duodeno e
alças intestinais. O diagnóstico é feito por tomografia computadorizada.
Anestesia
Estudos mostram resultados melhores com pacientes sob anestesia. Os anestésicos mais utilizados são: propofol, fentanil e midazolam.
A indução é feita com MIDAZOLAM 0,04 mg/kg, FENTANIL 1,4 microgramas/kg e PROPOFOL 300 microgramas /kg/min até perda da consciência e a partir daí faz-se a manutenção com 70 microgramas/kg/min.
Ao final do procedimento é feita analgesia com DIPIRONA 30mg/kg e
PROFENID 1,4mg/kg.
151
O emprego de creme anestésico em fina camada na região lombar
correspondente ao rim em questão, pode possibilitar a diminuição das
doses de anestésicos sistêmicos. Uma sugestão de creme: combinado de
lidocaína 2,5% e Prilocaina 2,5%. Cada grama de creme conterá 25 mg de
lidocaína e prilocaina.
O paciente deve ser monitorado com ECG e OXÍMETRO e estar com
CATETER NASAL DE OXIGÊNIO em tempo integral. Em nosso serviço, um
anestesista acompanha o procedimento e é quem dá alta ao paciente
após 60 minutos de recuperação.
PREPARO: jejum de 8 horas para sólidos e de 6 horas para líquidos.
Quando a localização é feita por Raio-X, orienta-se dieta pobre em resíduos e dimeticona em três tomadas na véspera.
152
Tabela 1 - Resultados com litotripsia extracorpórea por ondas de choque em
cálculos ureterais
Autor
Marberger et
al.51(D)
Park et al (C)
Netto at al(C)
Doublet et al (C)
Evans at al (C)
Kim at al (C)
Localização
Número de
Cálculos
Tratados
% Livre
% Livre
Cálculos - Após Cálculos - Após
uma Sessão
três Sessões
proximal
médio
distal
689
214
496
84
40
74
89
71
84
proximal
médio
distal
301
10
131
72
70
80
89
90
91
proximal
médio
distal
30
16
25
96
81
88
proximal
médio
distal
14
3
23
79
66
83
proximal
médio
distal
30
35
10
80
54
30
proximal
médio
distal
220
44
105
89
86
85
93
100
91
Cálculos vesicais: considerar litotripsia extracorpórea apenas em casos especiais.
Leitura recomendada
1. CAMPBELL-WALSH 9th edition VOL. 2.
2. Projeto Diretrizes – Sociedade Brasileira de Urologia, junho de 2006.
153
Capítulo 39 - Litíase Urinária - Duplo J
Calcificado
Silvio da Ressurreição Pires
Introdução
A utilização dos cateteres ureterais de Duplo J (DJ) tem se intensificado devido ao maior número de procedimentos endourológicos realizados atualmente. Consequentemente, tem se observado maior número de
complicações relacionadas ao seu uso.
Os benefícios proporcionados pelo DJ estão bem definidos, porém
sua utilização pode gerar desde um simples desconforto até complicações potencialmente graves.
Cerca de 85% - 90% dos indivíduos relatam algum desconforto (disúria, urgência, dor lombar, hematúria) pela presença do DJ, que em geral,
são resolvidos com auxílio de sintomáticos. De outra forma, complicações
como migração do cateter, fragmentação e calcificação necessitam procedimentos auxiliares para sua resolução.
Geralmente, os DJ permanecem por curto período de tempo, mas
em situações específicas podem ficar por tempo prolongado ou ainda,
serem simplesmente esquecidos, culminando com incrustações e calcificações grosseiras.
Mecanismo de calcificação
A calcificação do cateter está relacionada diretamente a sua composição (silicone, poliuretano, polipropileno), período de permanência,
presença de infecção e condições metabólicas de cada indivíduo. Ocorre
maior incidência de incrustações nos formadores crônicos de cálculos,
portadores de distúrbios metabólicos e gestantes.
Este processo divide-se em três eventos sequenciais:
- formação de“biofilm”;
154
- aderência bacteriana e colonização do cateter;
- aderência de cristais na superfície do cateter.
No passado, a única opção terapêutica era a cirurgia aberta. Atualmente, diversas técnicas endourológicas podem ser aplicadas no início
do tratamento.
Todos os pacientes com suspeita de calcificação do cateter ou que
o tenham inserido por mais de três meses, devem realizar previamente
à sua remoção:
- Raio-X de abdômen – suficiente para localizar calcificações grosseiras.
- Tomografia – na persistência de dúvida ao Raio-X.
(A TC tem maior sensibilidade comparativamente ao RX).
- Cintilografia Renal (DTPA) – quando há indícios de perda da função
renal, pois poderá alterar o planejamento terapêutico.
Tratamento
Recomenda-se antibiticoterapia previamente à manipulação cirúrgica,
baseada em cultura com antibiograma. Na presença de pionefrose, preconiza-se a realização de nefrostomia para drenagem e tratamento da infecção.
Cateter sem evidências radiológicas de calcificação
Retirada convencional, porém com alguns cuidados.
- Tração suave - evita ruptura do cateter, pois pode se fragmentar
devido à ação corrosiva da urina.
- Resistência na remoção – provável calcificação não identificada ou
aderência ao urotélio - proceder como cateter calcificado, levando o paciente para o centro cirúrgico e realizando o procedimento sob anestesia.
Cateter com evidências radiológicas de calcificação
Classificação
I – Incrustação simples da porção distal ou proximal do DJ.
155
II – Calcificação grosseira da porção distal ou proximal do DJ.
III - Calcificação grosseira distal ou proximal do DJ e da porção ureteral.
IV - Calcificação grosseira das duas extremidades do DJ.
V - Calcificação grosseira das duas extremidades do DJ e da porção
ureteral.
No tipo I remove-se as incrustações com a própria pinça endoscópica. Se houver dor ou resistência à tração, proceder como calcificação da
porção proximal do DJ.
Quando há calcificação grosseira (tipo II,III,IV e V) vários métodos de
tratamento, isolados ou combinados, podem ser aplicados. A decisão sobre a melhor opção terapêutica deve ser individualizada de acordo com
o tamanho e localização da calcificação, disponibilidade de recursos e
experiência do cirurgião para oferecer a maior chance de êxito terapêutico, com o menor número de procedimentos e da forma menos invasiva
possível (ver tabela 1).
Tabela 1
Calcificação
distal
Calcificação
proximal
Calcificação distal
Proximal ureteral (Fig. 1)
< 2,5 cm
2,5 – 5,0 cm
< 2,5 cm
> 2,5 cm
> 5,0cm LEOC ou
Cistolitotripsia endoscópica ou
Cistolitotripsia percutânea ou
Cistolitotomia aberta
Cistolitotripsia endoscópica ou
Cistolitotripsia percutânea ou
Cistolitotomia aberta
LEOC ou Ureteroscopia flexível ou
Nefrolitotripsia percutânea
Nefrolitotripsia percutânea ou
Pielolitotomia laparoscópica/aberta
Cistolitotomia aberta
Combinação das anteriores*
Ureteroscopia semi-rígida/flexível ou cirurgia aberta
* Iniciar com remoção do cálculo da bexiga. Segue-se com ureteroscopia e fragmentação. Por último, remove-se a calcificação piélica.
156
Figura 1
Literatura recomendada
1. Murthy KVR e cols. Endourological management of forgotten encrusted ureteral stents. Int
Braz J Urol 2010; 36: 420-9.
2. Weedin JW e cols. The impact of proximal stone burden on the management of encrusted
and retained ureteral stents. J Urol 2011; 185(2):542-7.
157
Capítulo 40 - Litíase Urinária - Complicação
de Percutânea: Sangramento Agudo
Victor Augusto Sanguinetti S. Leitão
A hemorragia aguda durante procedimento endoscópico percutâneo está associada principalmente à escolha do trajeto para punção e
dilatação ou à manipulação intrarrenal agressiva do nefroscópio, com
torque exagerado sobre o sistema coletor.
Na maior parte das vezes o sangramento é pouco volumoso e resolve-se espontaneamente, sem interferir com o procedimento cirúrgico ou
a estabilidade hemodinâmica do paciente.
Os fatores de risco para complicações hemorrágicas são necessidade
de múltiplas punções, perfuração da pelve renal, cirurgiões com pouca
experiência, anemia pré-operatória, rim único e cálculos complexos. As
coagulopatias contraindicam a realização de cirurgia percutânea.
A necessidade de transfusão após nefrolitotripsia percutânea varia
conforme a experiência do cirurgião, chegando a 5% em serviços com
maior volume cirúrgico e equipe treinada. A necessidade de embolização
é menos frequente, sendo necessária em aproximadamente 1% dos casos.
Confirmação diagnóstica
A hemorragia aguda é confirmada clinicamente, por meio da inspeção do sítio cirúrgico ou do débito hemático pela sonda de nefrostomia
ou sonda vesical. O paciente poderá apresentar complicações hemodinâmicas e deverá ser prontamente tratado.
Quando necessário, a realização de arteriografia permite identificar
o local exato do sangramento.
Diagnóstico diferencial
A hemorragia aguda é um diagnóstico clínico e raramente confundido com outro problema, já que o choque hipovolêmico e a presença de
158
sangramento copioso estão presentes no quadro clínico do doente. Eventualmente, em casos extremos com sangramento retroperitoneal ou intraperitoneal, sem exteriorização, o choque séptico pode ser um diferencial.
Conduta
O preparo pré-operatório e a experiência da equipe cirúrgica são
essenciais para a prevenção de complicações hemorrágicas durante a nefrolitotripsia percutânea.
Nos casos de sangramento intraoperatório, a primeira medida a ser
tentada é o avanço da bainha de Amplatz para comprimir a região sangrante. A bainha deverá ser deixada no local por alguns minutos, sem
manipulação do trajeto ou do rim com o nefroscópio durante a espera.
Em casos em que a bainha de Amplatz não consegue alcançar o local sangrante ou quando a resposta é inadequada, a passagem de uma
sonda de Foley entre 18 e 22 French deverá ser feita, com enchimento do
balão e leve tração da mesma. Onde houver disponibilidade, um balão
especial, chamado Kaye (Cook Medical Inc., Bloomington, IN), permite
tamponar o sangramento mantendo o acesso ureteral, pois este cateter
balão tem um prolongamento que se insinua no ureter. Nestes casos o
procedimento deverá ser abortado e realizar nova tentativa após 24 a 48
horas, quando a hematúria macroscópica já houver cessado.
Lesões de vasos subcostais com sangramento intraoperatório podem ser tratados por meio de controle local com ampliação da incisão e
ligadura do vaso.
Já foi citada a cauterização do vaso sangrante intrarrenal sob visão
nefroscópica, porém o risco de lesão de vasos calibrosos existe e contraindica o procedimento.
Nos casos onde não se consegue controle da hemorragia com medidas conservadoras, deve-se estabilizar o paciente e prontamente encaminhá-lo ao serviço de hemodinâmica para realização de angiografia e
embolização do sítio de sangramento.
159
Nos locais onde não existe a possibilidade de embolização por angiografia ou quando não se consegue estabilizar o paciente, recomenda-se a exploração cirúrgica aberta. Nestes casos a nefrectomia acaba sendo
a medida salvadora.
Literatura recomendada
1. Lee, K. L., & Stoller, M. L.. Minimizing and managing bleeding after percutaneous
nephrolithotomy. Curr Opin Urol 2007: 17(2), 120-4.
2. Rastinehad, A. R., Andonian, S. Smith A.D. and Siegel, D.N. Management of Hemorrhagic
Complications. J Urol 2009: 23(10), 1763-1767.
160
Capítulo 41 - Litíase Urinária - Complicação
de Percutânea: Perfuração de Cólon
Mário Henrique Elias de Mattos
A lesão intestinal em cirurgia renal percutânea ocorre em 0,35% a
1% destes procedimentos. Seu diagnóstico pode ser precoce ou tardio e
o manejo terapêutico é controverso, incluindo tratamento conservador,
reparo primário ou colostomia.
Confirmação Diagnóstica
Em cerca de 25% das vezes a lesão do cólon é detectada no intra-operatório pela visualização de conteúdo fecalóide durante a nefroscopia ou pela opacificação do cólon durante pielografia anterógrada ou
retrógrada. No entanto, em 75% das vezes o diagnóstico é realizado tardiamente, em geral com poucos dias de pós-operatório. Neste cenário
os sintomas podem variar e a suspeita se faz na presença de um ou mais
dos seguintes achados: sangramento digestivo baixo, saída de conteúdo
fecalóide pela nefrostomia, fecalúria, pneumatúria, íleo paralítico, náusea,
vômito, febre, leucocitose, peritonite ou sepse.
Tomografia abdominal com injeção de contraste via retal e pielografia anterógrada pela sonda de nefrostomia são os melhores exames de
imagem para se confirmar a suspeita.
Diagnóstico Diferencial
Deve-se diferenciar a perfuração de cólon da (1) perfuração de outras vísceras abdominais, (2) de quadros infecciosos não relacionados a
perfuração intestinal, (3) de íleo paralítico metabólico e (4) de sangramentos intestinais baixos de outras causas.
Conduta
A lesão do cólon em segmento intraperitoneal deve ser abordada
e reparada primariamente assim que identificada, seja por via aberta ou
161
laparoscópica. Em alguns casos pode-se optar por colostomia.
A lesão do cólon em segmento extraperitoneal pode ser tratada de
maneira conservadora ou intervencionista. O tratamento conservador
pode ser indicado nos casos de diagnóstico intra-operatório ou mesmo
em casos de diagnóstico tardio (desde que o paciente não apresente febre, taquicardia, hipotensão, leucocitose, peritonite ou sepse) e consiste
em (1) derivação urinária com cateter “duplo J”, (2) derivação intestinal
(locando-se a sonda de nefrostomia no interior do cólon), (3) dieta oral
sem resíduos (considerar dieta parenteral somente em fistulas com débito > 500mL ao dia) e (4) antobioticoterapia de amplo espectro (por pelo
menos 14 dias, interessando especialmente germes gram-negativos e
anaeróbios). Havendo boa evolução a sonda intestinal deve ser trocada
por calibres cada vez menores, até o fechamento do trajeto cólon-cutâneo, quando então o cateter “duplo J” pode ser retirado. Se o paciente
não preencher critérios para o tratamento conservador ou se este falhar
(piora clínica, especialmente do ponto de vista infeccioso), o tratamento
intervencionista deve ser considerado, com abordagem cirúrgica por via
aberta ou laparoscópica, com reparo da lesão e eventualmente colostomia de proteção, se necessário.
Ressalte-se que, independentemente da opção escolhida, a essência
do tratamento é realizar a separação do trato urinário do trato intestinal
e prevenir complicações infecciosas locais (abscessos, peritonite) e/ou
sistêmicas (sepse).
Leitura recomendada
1. Korkes F, Lopes Neto AC, Lucio II J, Bezerra CA, Wroclawski ER. Management of colon injury
after percutaneous renal surgery. J Endourol 2009;23:569-573.
162
Capítulo 42 - Litíase Urinária -
Complicação de Percutânea - Hidrotórax
Nelson Gattás
As complicações mais frequentes da cirurgia renal percutânea são:
febre e sangramento, em menor percentual, hidrotórax, perfuração de
órgãos (cólon, fígado e baço) e fístula urinária.
O hidrotórax pode ocorrer em até 1% de todos os procedimentos
percutâneos renais. A melhor postura que devemos ter é evitá-los, porém
muitas vezes em situações de cálculos em cálices superiores, cálculos coraliformes complexos e rins em ferradura (Figura 1), somos obrigados a
realizar punções supra-costais (punção em cálice superior é mais efetiva
em se obter o rim livre de cálculos).
Quanto mais cranial a punção maior o índice de complicações pulmonares, podendo chegar a 30% em uma punção acima da 11ª costela.
Punções acima da 10ª costela devem ser evitadas, pois a chance desta ser
trans-torácica é grande e com consequências muitas vezes graves. Para
evitar a lesão pleural aconselha-se realizá-la na parte mais lateral da costela (figura 2). Após todo procedimento onde foi realizada uma punção
supra-costal deve-se fazer um raio-X no pós-operatório imediato.
O diagnóstico do hidrotórax pode ser feito no intra ou no pós-operatório. No primeiro caso o cirurgião é avisado pelo anestesista que refere
dificuldade na ventilação bem como diminuição da saturação de oxigenio sanguíneo, diminuição do murmúrio ventilatório. Mediante este quadro o líquido de irrigação renal deve ser imediatamente suspenso com
interrupção do procedimento. Conforme a exuberância do quadro clínico
deve-se tentar remover o Amplatz sob visão até atingir o espaço pleural e
já com essa manobra esvaziar o hidrotórax ou realizar uma punção aspirativa e observar a evolução do quadro, no caso de melhora realizar exames
de imagem para averiguação de sua resolução.
163
No caso da cirurgia ter sido realizada com sucesso e sem intercorrências no intra-operatório e no pós-operatório o paciente apresentar
desconforto respiratório, dor torácica e/ou diminuição da saturação de
oxigênio e ao exame clínico diminuição do murmúrio ventilatório, deve-se suspeitar do hidrotórax que tem como diagnóstico diferencial o trombo-embolismo pulmonal.
Para o diagnóstico inicialmente deve-se fazer um raio-X que identifica a presença de líquido acima de 200 ml. Em caso de dúvida o exame
sequencial é o CT de torax que pode diagnosticar pequenos derrames.
Tambem nestes casos dependendo da sintomatologia do paciente
deve-se proceder a punção do líquido com agulha guiada por ultrassom
e acompanhado clinicamente. O hidrotórax decorrente de cirurgia renal
percutânea não costuma recidivar. Nos casos de evolução desfavorável
realiza-se uma drenagem pleural habitual com colocação de dreno e solicitar avaliação da clínica especializada.
Como conclusão devemos sempre evitar os acidentes com as punções renais percutâneas, seguindo os preceitos de uma técnica cirúrgica
apropriada.
A maioria dos casos de hidrotórax são resolvidos com uma punção
aspirativa.
Leitura recomendada
1. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, Vol 65, Suppl 2.
2. Bjurlin MA, O’Grady T, Kim R, Jordan MD, Goble SM, Hollowell CM.: Is routine postoperative
chest radiography needed after percutaneous nephrolithotomy? Urology. 2012.
164
Figura 1
Figura 2
165
Capítulo 43 - Orquialgia Crônica
Luiz Carlos Maciel
Introdução
Orquialgia crônica (OC) é unilateral ou bilateral, intermitente de
duração superior a três meses e que interfere nas atividades diárias do
paciente.
A dor pode não ser exclusiva do conteúdo escrotal, assim o entendimento da inervação do escroto e seu conteúdo é passo importante para
a adequada investigação etiológica.
A inervação da parede anterior do escroto é estabelecida pelos nervos genitofemural e ilioinguinal, e a parede posterior por ramos do nervo
pudendo. Os testículos e epididimos são inervados por ramos somáticos
dos nervos genitofemural e ilioinguinal, e ramos autonômicos parassimpáticos pré-sacrais de T10-12 (testículos) e T10-L1 (epidídimos e vasos deferentes), enquanto a inervação somática parietal e visceral da túnica vaginal e cremastérica por ramos do nervo genitofemural (L1-2). Ramos do
plexo pélvico laterais à próstata podem atuar como via alternativa para a
sensibilidade dolorosa do escroto e testículos.
Diagnóstico
A OC representa um dilema para os urologistas, em que 25% a 50%
dos pacientes permanecerão sem causa etiológica definida, associado a
este fato há tratamentos cujos resultados são frequentemente frustrantes.
Os pacientes usualmente queixam-se de dor profunda em aperto,
semelhante a sensação que instala-se “no dia seguinte a um chute no
escroto”, podendo alternar-se quanto a lateralidade. A presença de fatores de melhora ou piora podem estar presentes e habitualmente relacionam-se à postura.
166
É importante reconhecer que dor escrotal não é sinônimo de doença escrotal. Assim, as causas de OC podem ser divididas em escrotais
ou não escrotais.
Anamnese e exame físico detalhados com o paciente nas posições
supina e em pé, além do exame dígito-retal da próstata, frequentemente
não apresentam alterações.
Na avaliação complementar a realização de ultrassom escrotal com
doppler, análise seminal e urinária compõem a avaliação mínima.
Outros métodos diagnósticos poderão ser utilizados com base nas
informações clínicas e complementares básicas, tais como: ultrassom de
vias urinárias, tomografia abdominal e pélvica, ressonância magnética
nuclear da coluna ou quadril.
Na tabela 1, estão listadas as doenças escrotais e não escrotais que
podem estar relacionadas a OC.
Conduta
É importante orientar os pacientes de que a condição é crônica, e
geralmente necessitará de terapêutica multimodal, além de que o objetivo principal é a melhora dos sintomas, já que dificilmente se alcançará a
resolução completa dos sintomas álgicos. Desta forma o aconselhamento
psicoterápico será benéfico, pois ajudará o paciente a relacionar-se melhor com a situação na qual encontra-se.
Nas situações específicas, tais como hérnia inguinal, varicocele, granulomas pós-vasectomia, cálculos ureterais, entre outras, o tratamento
segue a rotina estabelecida para estas doenças.
O tratamento deve iniciar-se por medidas clínicas, tais como modificar exercícios e hábitos posturais predisponentes e uso de suspensórios
escrotais. Inicia-se o uso de analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais durante 30 dias, estando a associação com antibióticos (tetraciclinas
ou quinolonas) indicada em casos em que a avalição clínica e laboratorial
favoreça a sua utilização.
167
Há bons resultados com o uso de agentes antidepressivos como amitriptilina 10 mg-25 mg ou nortriptilina 10 mg -150 mg ao dia. Anticonvulsivantes, como a gabapentina, a qual deve iniciar-se com 300 mg e titulada
até 3600 mg ao dia também são úteis exceto na orquialgia pós-vasectomia.
O bloqueio do cordão espermático com solução de lidocaína 1% /
predinisona 40 mg é utilizada tanto para tratamento como para confirmação da origem escrotal da dor.
A estimulação elétrica transcutânea neuronal (cordão espermático)
por um a três meses apresenta bons resultados, assim como a denervação por radiofrequência também foi descrita como boa opção em casos
refratários ao tratamento clínico.
Quando há falha destas opções terapêuticas, o tratamento cirúrgico
deve ser considerado, sendo a microdissecção cirúrgica inguinal a primeira opção. Consentimento informado deve ser obtido, pois tanto a manutenção da dor, quanto a possibilidade de hematomas, hidroceles, atrofia
testicular e hipogonadismo podem ocorrer, principalmente em pacientes
previamente vasectomizados.
Nos pacientes vasectomizados, a vasovasoanastomose deve ser considerada, não obstante deve-se considerar o custo deste procedimento,
assim como a manutenção de nova opção contraceptiva.
A denervação testicular laparoscópica é uma opção descrita na literatura. A orquiectomia inguinal, por tratar-se de método permanente, de
resposta incerta, além dos aspectos emocionais quanto a perda do testículo e o hipogonadismo, é uma opção terapêutica que deve ser evitada.
168
Tabela 1 - Possíveis causas de orquialgia crônica
ESCROTAIS
NÃO ESCROTAIS / REFERIDA
Epididimites
Herniorrafia inguinal
Tumores testiculares
Neuropatias lombares ou periféricas
Hidrocele, espermatocele
Tendinite na inserção pubiana do ligamento inguinal
Varicocele clínica
Encarceramento dos nervos genitofemural e/ou ilioinguinal
Traumas escrotais
Doenças: renais ou vésico-prostáticas
Granulomas pós-vasectomia
Litíase reno-ureteral
Testículos retráteis
Aneurismas aorto-ilíaco
Torção intermitente
Orquite por automanipulação
Leitura recomendada
1. Masarani M, Cox R. The aetiology, pathophysiology and management of chronic
orchialgia, BJU Int. 2003, 91:435-437.
2. Levine L. Chronic orchialgia: evaluation and discussion of treatment options, Ther Adv
Urol. 2010, 2(5-6):209-214.
169
Capítulo 44 - Tratamento Clínico da
Infertilidade Masculina
Marcelo Vieira
Introdução
O tratamento clínico do fator masculino resume-se ao tratamento de
causas específicas e inespecíficas.
Tratamento de causas específicas
Infecção do trato genital
As infecções do trato genital causam aumento dos leucócitos no sêmen e consequente aumento dos radicais livres de oxigênio que causam
alterações funcionais nos espermatozóides.
Confirmação diagnóstica: cultura fracionada de primeiro jato de urina, jato médio, sêmen e urina após ejaculação.
Diagnóstico diferencial: uretrite e prostatite.
Conduta
Uretrite: azitromicina (1,0 g dose única); tetraciclina (2,0 g fracionadas durante 7 dias); doxiciclina (200 mg fracionadas durante 7 dias).
Prostatites: fluorquinolona (1,0 g fracionada ao dia por 28 dias).
Ejaculação Retrógrada
Causada por alterações neurológicas, droga, manipulação cirúrgica
ou idiopática.
Confirmação diagnóstica: presença de espermatozóides na urina
após ejaculação na presença de azoospermia com volume ejaculado
abaixo de 1,5 ml e pH normal na análise seminal.
Diagnóstico diferencial: obstrução do ducto ejaculatório (baixo volume ejaculado, pH ácido e dosagem baixa de frutose no sêmen); aneja170
culação (ausência de ejaculado e ausência de espermatozóides na urina
após a ejaculação).
Conduta: no uso de alfa bloqueadores, suspensão da droga. A literatura avaliando o uso de simpatomiméticos, anticolinérgicos e associação
de ambos é limitada e com casuística reduzida. A medicação é usada na
tentativa de causar ejaculação anterógrada e utilização da amostra para
Injeção Intracitoplasmática de Espermatozóides (ICSI). Na prática, usamos
a apresentação comercial da associação de Loratadine e pseudo efedrina
xarope cinco mL a cada oito horas por três dias e avaliamos a ejaculação.
Hipogonadismo Hipogonadotrófico(HH)
Prevalência de 1:10.000 homens podendo ser congênita ou adquirida.
Confirmação diagnóstica: azoospermia ou oligozoospermia grave
com avaliação hormonal mostrando dosagem baixa de FSH, LH e Testosterona.
Diagnóstico diferencial: somente entre as causas de HH.
Conduta: FSH (urinário ou recombinante) 75 UI SC três vezes por semana associado ao HCG 1000 UI SC duas vezes por semana. Avaliar a dosagem de testosterona após 30 dias, e caso apresente elevação, manter o
tratamento por 90 dias e colher nova análise seminal. Manter o tratamento até a gestação ou a opção por técnica de reprodução assistida (TRA)
com espermatozóide ejaculado.
Hiperprolactinemia
O aumento dos níveis de prolactina sem a demonstração de tumor na
hipófise tem incidência entre 1% e 5% dos pacientes com oligozoospermia.
Diagnóstico: elevação da prolactina e alteração na análise seminal.
Diagnóstico diferencial: tumor da hipófise.
Conduta: tratamento 90 dias
Bromocriptina dose titulada de 2,5 a 5,0 mg ao dia.
Carbegolina de 0,5 a 1,0 mg por semana, divididas em duas doses.
171
Tratamento de causas inespecíficas
Para esses tratamentos não discutiremos o diagnóstico, uma vez que
são utilizados para causas idiopáticas.
Antioxidantes: a revisão de 34 artigos randomizados e controlados
achou em três, com casuísticas pequenas, sugestão de melhor taxa de
gestação para casais com subfertilidade após tratamento com TRA.
Antiestrogênios: embora exista uma melhora do perfil hormonal
com aumento da testosterona, não existe evidência suficiente para utilização da medicação.
Inibidores da aromatase: usados para diminuir a conversão de androgênio por estrogênio no tecido adiposo pela aromatase, tem um único trabalho prospectivo randomizado e com grupo-controle, mostrando
a ausência de benefício no uso da testolactona no tratamento de causa
idiopática.
Testosterona: as formas de administração não produzem melhora na
qualidade seminal ou gravidez quando comparadas ao placebo.
Gonadotrofinas: os trabalhos de revisão sistemática carecem de desenho adequado, casuística e comparação com placebo e a conclusão da
revisão é que não há indicação do tratamento da causa idiopática baseado nos dados atuais.
Leitura recomendada
1. Antioxidants for male subfertility.Showell MG, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart
RJ.Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1).
2. Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/asthenospermia. Vandekerckhove P, Lilford
R, Vail A, Hughes E.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(4).
172
Capítulo 45 - Azoospermia
Carlos Alberto Monte Gobbo
Definição
Ausência de espermatozóides no líquido seminal mesmo após centrifugação. Necessário a análise de pelo menos duas amostras colhidas
em espaço mínimo de 15 dias. Ocorre em aproximadamente 10% dos
homens com infertilidade, sendo a causa mais comum a não obstrutiva.
Com o desenvolvimento de técnicas de reprodução assistida, particularmente a injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), tornou-se
possível a esses pacientes serem pais biológicos, desde que possam ser
recuperados espermatozóides do epidídimo ou do testículo.
Causas
Azoospermia não obstrutiva (ANO)
1 - Pré-Testiculares: dosagens subnormais de LH, FSH, testosterona, testículos diminuídos e pouco desenvolvimento de características
sexuais masculina secundária indicam provável hipogonadismo Hipogonadotrófico por alterações hipofisárias ou hipotalâmicas. Podem estar
relacionadas a Síndrome de Kallman, Síndrome de Prader-Willi, Síndrome
de Bardet-Biedl, Ataxia cerebelar e Talassemia. Menos de 3% dos homens
azoospérmicos têm como causa fatores pré- testiculares. É potencialmente tratável clinicamente com reposição hormonal (FSH e LH).
2 - Testiculares: podem estar associadas a dosagens elevadas de
FSH. Testículos normais ou atróficos. As causas mais frequentes são:
- Aberrações cromossômicas: sua incidência pode chegar a 16% nos homens azoospérmicos. A Síndrome de Klinefelter (47,XXY) é a mais frequente
das aberrações, atingindo 7% a 13% dos azoospérmicos, podendo haver indivíduos com esta síndrome e cariótipo em mosaico (46, XY/47,XXY e outros).
173
- Mutações Genéticas: sua incidência em homens inférteis é de cerca
de 5% a 10% e compreende translocações equilibradas.
- Microdeleções do cromossomo Y: quando comparadas com outras
causas conhecidas de infertilidade, as microdeleções do cromossomo
Y são relativamente frequentes, chegando a 16% em azoospérmicos e
sendo considerada uma causa comum na falência da espermatogênese.
Três regiões do braço longo do cromossomo Y determinadas AZFa, AZFb
e AZFc têm sido propostas como associadas à aplasia de células germinativas, parada da maturação e hipoespermatogênese respectivamente.
Espermatozóides maduros são encontrados em biópsias testiculares
em mais de 50% dos pacientes azoospérmicos com microdeleção na região AZFc. Deve-se pesquisar microdeleções de cromossomo Y em todo
homem com concentração espermática inferior a 5 milhões de espermatozóides/ml.
- Criptorquidias de longa duração, neoplasias testiculares, exposição
à radiação, exposição a fármacos e síndrome células de Sertoli são outras
causas relacionadas a disfunções testiculares e azoospermia.
Azoospermia obstrutiva (AO)
Pós-testiculares: menos frequente que as causas não obstrutivas,
cursa em geral com FSH, LH e Testosterona normais. Na palpação do cordão espermático, testículos e epidídimos, podemos constatar alterações
como: agenesia ou granulomas de deferentes, cistos e fibroses no epidídimo. Os testículos são em geral de tamanhos normais.
Causas mais frequentes: vasectomia; Iatrogênicas (cirurgias de herniorrafias e oquidopexias); infecções genitais (prostatites e orquiepididimites); agenesia congênita dos deferentes; fibrose cística.
Tratamento
Azoospermia não obstrutiva (ANO): causas pré-testiculares: inicialmente pode se tentar tratamento clínico com reposição de FSH E LH e se
não houver resposta satisfatória utilizar técnica de reprodução assistida.
174
Causa Testicular (ANO): os procedimentos são mais complexos e
realizados após uma rotina diagnóstica que inclui avaliação hormonal
e genética. O objetivo é predizer quais os pacientes terão mais chances
de ter espermatozóides encontrados por meio de uma biópsia testicular
(TESE- Testicular sperm extraction)ou Aspiração testicular (TESA- Testicular
sperm aspiration). As taxas de dosagens de FSH são pouco específicas e
a inibina mostrou limitações no uso clínico. O melhor fator preditivo é o
achado de microdeleção AZFa e AZFb que estão relacionados à ausência
de espermatozóides nas biópsias. Nestes casos é fundamental que estas
biópsias sejam feitas em serviço de reprodução humana e de preferência
no momento da coleta dos gametas femininos para posterior utilização
em técnicas de fertilização in vitro. Em virtude do alto risco de não se obter
espermatozóides, nestes casos é aconselhável a obtenção prévia de autorização do casal para utilização de espermatozóides de banco de sêmen.
Causa pós-testiculares (AO): nos casos de vasectomia e alguns casos favoráveis, a proposta cirúrgica tem demonstrado bons índices de
sucesso, sobretudo quando o tempo de vasectomia é inferior a 10 anos.
Nos demais casos, a obtenção de espermatozóides por meio de técnicas
de aspiração de espermatozóides no epidídimo ou no testículo (MESA e
TESA) ou técnicas de Percutâneous sperm aspiration (PESA) ou testicular
sperm extraction (TESE) para utilização em técnica de ICSI tem demonstrado ser a melhor opção.
Leitura recomendada
Alan J. Wein at al. Azoospermia, Campbel-Walsh urology 9th ed. 2007, 611-716.
Sandro C. Esteves at al. An update on the clinical assessment of the infertile male.
International.
175
Fluxograma
ZOOSPERMIA
- 2 amostras centrifugadas
DEFERENTE
PRESENTE
AUSÊNTE
TAMANHO DO
TESTÍCULO
ATROFIA BILATERAL
ATROFIA NORMAL
OU UNILATERAL
ALTO
HIPOGONADISMO
HIPOGONODOTROFICO
FALÊNCIA TESTICULAR
PRIMÁRIA
LH, PROLACTINA
CT/RN CRANIO
GONADOTROFINAS
TESE/IVF
AID - ADOÇÃO
NORMAL
FSH
BIÓPSIA
TESTICULAR
NORMAL
OBSTRUÇÃO
AID/MESA OU
MESE/IVF
ADOÇÃO
AVALIAÇÃO GENETICA
FIBROSE CISTICA
TESE/IVF
AID - ADOÇÃO
FSH
BAIXO
BILATERAL AGENESIA
DEFERENTE
ANORMAL
FALÊNCIA TESTICULAR
PRIMÁRIA
ANORMAL
TESE/IVF
AID - ADOÇÃO
EPIDIDINOVASOAMOSTOSE
OU VASOVASONASTOMOSE
FIGURA 1. Algoritmo avaliação de pacientes com azoospermia. AID - Inseminação artificial usando doador de esperma; FSH – Hormônio folículo estimulante; IVF – Fertilização in-vitro; LH – Hormônio Luteinizante; MESA – Microcirúrgico aspiração de esperma o epedidimal; TESA – Extração
testicular de esperma
176
Capítulo 46 - Hemospermia
Rodrigo Perrella
Introdução
A hemospermia, também chamada de hemoespermia, hematospermia ou hematoespermia, é definida como presença macroscópica de
sangue no sêmen.
É uma condição relativamente rara, com incidência indefinida, estimada em 0,5% na população geral, ocorrendo na maior parte em pacientes jovens (menores que 37 anos) e geralmente autolimitada. Porém,
representa fonte de extrema ansiedade por parte de médicos e pacientes.
Diagnóstico Diferencial
Com o avanço das técnicas diagnósticas, principalmente dos exames
de imagem, a etiologia pode ser definida em 85% dos casos.
Diversas patologias e condições estão associadas e podem ser divididas nas seguintes categorias (Tabela 1).
Conduta
História clínica: a abordagem deve ser sistemática e a investigação
detalhada. Deve-se questionar coloração, duração dos sintomas, frequência, recorrência, patologias associadas, associação com sintomas urinários,
perda de peso, sintomas sexuais, histórico da atividade sexual, antecedentes cirúrgicos, medicações, contato e epidemiologia para tuberculose.
É primordial acalmar o paciente e orientá-lo sobre a possibilidade
de resolução espontânea, que pode ocorrer em até 61% dos pacientes
jovens (menores que 40 anos). A associação com malignidade não é elevada, sendo 3,1% em pacientes acima de 50 anos.
177
Exame físico: da mesma maneira que a história clínica, o exame físico
do paciente deve ser minucioso. Deve-se avaliar pressão arterial, temperatura e inspeção abdominal, pesquisando linfonodomegalias, massas
palpáveis, hepatomegalia ou esplenomegalia.
O exame genital pormenorizado e o toque retal são mandatórios,
podendo direcionar a avaliação complementar.
Investigação complementar e conduta: pacientes com idade inferior
a 40 anos, com episódio único, sem alterações significativas na história
clínica e exame físico, podem ser somente orientados ou tratados empíricamente com antibiótico. Na recorrência ou em idades avançadas, a
investigação se impõe (Fluxograma 1).
Inicialmente, a avaliação laboratorial com hemograma, análise da
urina e espermograma podem direcionar o tratamento nos casos menos
complexos. A espermocultura não deve ser solicitada, pois o elevado índice de contaminação na coleta pode prejudicar a avaliação. Na suspeita
de infecção seminal, com presença de leucocitoespermia, deve-se realizar
antibioticoterapia empírica.
Em algumas situações exames complementares adicionais são necessários. Exemplos são a coleta de PSA em pacientes acima de 40 anos, a
análise específica do sêmen e da urina quando a epidemiologia for positiva para tuberculose e avaliação hematológica na suspeita de coagulopatia, uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetários.
Quando o diagnóstico não é estabelecido, deve-se partir para investigação por imagem. Dentre os exames se destacam a Ultrassonografia
Transretal (USTR) e a Ressonância Magnética (RNM).
Destes, a Ultrassonografia Transretal tem uma acurácia que varia entre 74% e 95% nos casos de alterações anatômicas e deve ser a primeira
escolha. A Ressonânica Magnética permanece como padrão ouro, devendo ser realizada quando a ultrassonografia for inconclusiva. A técnica envolve utilização de contraste endovenoso (gadolíneo), bobina endoretal
e avaliação das imagens em T2.
178
Nos casos inconclusivos ou de alto risco a uretrocistoscopia rígida
e/ou flexível tem importância, possibilitando avaliação direta e até tratamento no mesmo tempo. Massagem prostática durante o procedimento
ou promoção de ereção fármaco induzida podem causar sangramento e
conclusão diagnóstica durante o exame.
Conclusão: a hemospermia é uma patologia com incidência baixa e
curso autolimitado na maioria dos homens, porém os múltiplos diagnósticos diferenciais e a ansiedade do paciente podem prejudicar a avaliação
e tratamento.
Tabela 1
Inflamação e Infecção
Prostatite, Uretrite, Orquiepididimite, Inflamação das Vesículas
Seminais, Cálculo em uretra, próstata, bexiga, Tuberculose
Doenças Sexualmente Transmissíveis, Infecção urinária
Alterações e Mal Formações Ductais
Divertículo de Vesícula Seminal, Cálculo no Ducto Ejaculatório
ou Vesícula Seminal, Cistos do Ducto Ejaculatório, Cistos
Prostáticos, Obstrução do Ducto Ejaculatório
Tumores
Benignos, Granulomas, Condiloma, Leiomioma, Hiperplasia
Prostática Benigna
Malignos, Vesícula Seminal, Próstata, Sarcomas, Melanoma,
Carcinoma Intraductal, Bexiga, Uretra
Fatores Sistêmicos
Hipertensão Arterial Intensa, Hemofilia, Leucemia, Linfoma,
Amiloidose das Vesículas Seminais, Plaquetopenia, Lupus
Eritematoso Sistêmico, Granulomatose de Wegener
Trauma e
Lesões Iatrogênicas
Biópsia Prostática, Vasectomia, Orquiectomia, Braquiterapia,
Radioterapia, Cirurgia Prostática, Trauma Genitourinário
Alterações Vasculares
Varizes Prostáticas, Mal Formação Artério Venosa, Teleangiectasias, Hemangioma
Idiopática
Masturbação, Atividade Sexual Exagerada, menstruação da
Parceira
Leitura recomendada
1. Jones DJ. Hemospermia: A prospective study. Br J Urol. 1991; 67:88.
2. Leocárdio DE, Stein BS. Hematospermia: Etiological and manegement considerations. Int.
Urol Nephrol. 2009; 41 (1): 77-83.
179
Fluxograma
HEMOSPERMIA
HISTÓRIA CLÍNICA
Infecção, Trauma, DST,
Distúrbio coagulação, Comorbidades,
Avaliação da parceira
EXAME FÍSICO
PA, Exame genital, Toque retal,
Avaliação meato uretral
Exames Complementares
• Urina tipo I + Urocultura
• Hemograma
• Espermograma
Exames Complementares Adicionais
• Idade > 40 anos → PSA
• Histórico sangramento ou Uso ACO → Coagulograma
• Suspeita Tuberculose → Avaliação urina e sêmen
• Alteração parceira → Teste com preservativo
Hemograma e Espermograma
Diagnóstico
ITU
Ausência Diagnóstico
DST
Tratamento baseado
e cultura
Leococitoespermia
< 40 anos e Episódio
ocasional
> 40 anos e/ou
Recorrência
Tratamento Empírico
com antibiótico
USTR
Alterado
Tratamento
Específico
Resolução
Alta ou
Seguimento
Sem resolução
Tratamento
Específico
Normal
RNM
Normal
Uretrocistoscopia
180
Capítulo 47 - Bexiga Hiperativa
Celso de Oliveira
A bexiga hiperativa (BH) é uma síndrome caracterizada por alteração
na frequência miccional, principalmente urgência, com ou sem incontinência e sem causa local ou metabólica. Afeta ambos os sexos, em qualquer
faixa etária e a incidência aumenta com a idade (30% acima dos 75 anos). A
incontinência de urgência, observada em 1/3 dos casos, prevalece no sexo
feminino (BH úmida). Nos homens predomina a BH seca (sem perdas).
O quadro clínico caracteriza-se por alterações na frequência urinária
com polaciúria, noctúria, urgência miccional e incontinência por urgência, sem outras enfermidades como: obstrução infravesical, pós-operatório de correção de incontinência urinária de esforço, Ca “in situ” da bexiga,
litíase vesical, infecção do trato urinário (ITU) e bexiga neurogênica.
Diagnóstico
É feito clinicamente, baseado na anamnese, auxiliada pela realização
do diário miccional. É importante afastar causas locais (vide quadro clínico). O sintoma de urgência miccional é o mais frequente e relevante,
caracterizado como desejo miccional repentino de difícil controle. É importante a utilização de questionários - KHQ (King’s Health Questinnaire)
ou o ICQ-S (International Consultation on Incontinence Questionnaire).
O exame físico geralmente normal é importante para afastar possíveis alterações que proporcionem disfunção miccional (Ex. bexigoma
com incontinência urinária paradoxal). O exame ginecológico sempre
deve ser realizado, pois distopias genitais, vulvovaginites e incontinência urinária de esforço podem levar a sintomas confundidos com BH. No
exame neurológico, mesmo que sumário, observar a marcha, equilíbrio,
tremores, reflexos perineais alterados, que podem evidenciar patologias
neurológicas que levam à disfunção miccional.
181
Exames complementares: O exame de urina tipo I com cultura e antibiograma para todos os casos, pois a presença de ITU, mesmo que não
seja a causa da BH, vai interferir na evolução da mesma. Outros exames
laboratoriais ficam na dependência das condições clínicas do paciente. A
ultrassonografia do abdômen deve ser realizada sempre, pois é de simples execução e traz dados valiosos como: volume prostático (homem),
esvaziamento vesical (volume residual), morfologia (hipertrofia), litíase
vesical entre outros. A avaliação urodinâmica, embora não seja recomendada de rotina, acredito que deve ser realizada sempre que possível.
Detecta alterações na complacência, a capacidade vesical, disfunções esfincterianas (relaxamento perineal deficiente) e outras situações importantes no diagnóstico, tratamento e prognóstico da BH. Lembrar que em
30% não ocorre contrações involuntárias (urgência miccional sensitiva).
A uretrocistoscopia tem sua indicação limitada aos casos de hematúria e
suspeita de Ca “in situ” da bexiga.
Tratamento
Comportamental: ingerir menor quantidade de líquidos, principalmente à noite, para evitar a noctúria; atividade física, para diminuir a obesidade e o sedentarismo; abolir o uso do tabaco; corrigir disfunções intestinais (constipação); evitar ingestão de bebidas alcoólicas, gasosas e cafeína.
Micção programada (a cada 1 ou 2 horas), sempre antes que o volume
intravesical desencadeie a contração involuntária. Aumentar o intervalo
progressivamente até atingir um período confortável entre cada micção.
Reabilitação do assoalho pélvico. Tratamento fisioterápico baseado
em exercícios de contração e relaxamento da musculatura perineal, com
uso de cones, eletroestimulação e “biofeedback”. Os resultados são obtidos através da inibição reflexa da contração detrusora condicionado pela
contração perineal.
Estimulação do nervo tibial posterior por gerador monopolar, através de agulha usada para acupuntura. O resultado esperado é a neuromodulação retrograda do arco reflexo sacral inibindo a contração detrusora.
182
Farmacoterapia Oral: Consiste no uso de antimuscarinicos, com bons
resultados em 70% dos casos, porém com baixa adesão a longo prazo
devido aos efeitos colaterais: boca seca, obstipação intestinal e distúrbios
de conduta. As formulações com absorção lenta trazem melhores resultados. Estão contraindicados em pacientes com glaucoma.
a) Oxibutinina: Ação nos receptores M1; M3 e M4, além de ter atividade antiespasmódica e anestésica. Seu principal inconveniente são os
efeitos colaterais. b) Tolterodina: ação mais seletiva na bexiga e menor
efeito colateral que a oxibutinina. c) Darifenacina: atua predominantemente nos receptores M3, por isso consegue apresentar menos efeitos
colaterais. d) Solifenacina: Age nos receptores M2 e M3, e parece ter o
mesmo espectro de ação que a darifenacina.
Farmacoterapia Intravesical: Aplicação de toxina botulínica tipo A diretamente no músculo detrusor por cistoscopia, com injeção de 100 a 300
U, em 20 ou 30 pontos da bexiga. Tem indicação nos pacientes refratários
ao tratamento com antimuscarínico, e sua ação é reversível após cerca de
6 meses, necessitando de nova aplicação.
Neuromodulação: Implante de eletrodo junto à raiz nervosa S3, que
estimulado por gerador elétrico (marca passo vesical), abole ou diminue
as contrações involuntárias do detrusor. Método de custo elevado, ficando limitado a casos bem selecionados.
Cirurgia: Tratamento de última escolha, quando os demais falharam,
e consiste em ampliação da capacidade vesical com segmento de intestino delgado.
Leitura recomendada
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardization of terminology of lower urinary tract
function: Neurourol Urodyn 2002; 21(20:167-78.
2. Simonetti R. Bexiga Hiperativa, In Urologia Fundamental. Planmark 2010; 28:252-57.
183
Capítulo 48 - Líquen Escleroso / Balanite
Xerótica Obliterante
Marcelo Hisano
A balanite xerótica obliterante é uma dermatose inflamatória, progressiva e esclerosante da glande e prepúcio, de etiologia incerta. Esta
doença foi inicialmente descrita por Hallopeau em 1887. O termo balanite xerótica obliterante foi definido em 1928 por Stuhmer e o nome deriva
de três componentes da doença: balanite (inflamação crônica da glande),
xerótica (aparência seca da lesão) e obliterante (associação ocasional de
endarterite). Em 1976, adotou-se oficialmente o termo líquen escleroso
como sinônimo de balanite xerótica obliterante, a nomenclatura preferencialmente utilizada.
Confirmação Diagnóstica
O diagnóstico de líquen escleroso é habitualmente clínico. A apresentação clínica é variável, podendo ser assintomática. Os sintomas iniciais podem ser máculas pálidas ou eritematosas, com branqueamento
ou vermelhidão da glande, prepúcio e sulco coronal, e espessamento da
glande e prepúcio. Pode surgir um anel esclerótico na ponta do prepúcio,
o que pode provocar ou impedir a retração do mesmo, levando a fimose
e ereções dolorosas.
Com a progressão da doença, a glande pode ficar aderida ao prepúcio, com substituição fibrosa do sulco coronal e freio. Além disso, pode
ocorrer estenose de meato, fossa navicular e uretra peniana, com sintomas de dificuldade miccional, jato fraco e até retenção urinária.
O diagnóstico histológico pode ser feito por meio de biópsia, que
deve ser considerada para excluir outras doenças genitais ou excluir a presença de carcinoma de células escamosas, presente em 4% a 8% dos casos.
Os achados habituais são: hiperqueratose do epitélio, degeneração
hidrófica das células basais, esclerose do colágeno subepitelial, infiltração
184
linfocítica da derme, atrofia epidérmica e homogeneização do colágeno
do terço superior da derme. Arteríolas da derme superior e média podem
apresentar evidências de endarterite obliterante.
Diagnóstico Diferencial
Os diagnósticos diferenciais de líquen escleroso são: balanites (fúngica ou bacteriana); carcinoma in situ e carcinoma de células escamosa;
balanite de Zoon, eritroplasia de Queyrat; líquen plano; leucoplaquia;
psoríase; balanite circinata (síndrome de Reiter); dermatite de contato;
pênfigo cicatricial; esclerodermia e reações medicamentosas. A biópsia é
útil na confirmação diagnóstica destes casos.
Conduta
Os objetivos do tratamento são: aliviar sintomas e desconforto, evitar alterações anatômicas como estenoses e prevenir transformação maligna. Um resumo dos tratamentos disponíveis é apresentado na Tabela 1.
Os tratamentos existentes para líquen escloroso podem ser clínicos
ou cirúrgicos. O tratamento clínico é feito com o uso de corticoide tópico,
em geral para casos de envolvimento prepucial ou glandar leve ou moderado. Não há um tratamento tópico universalmente recomendado e consagrado. Uma das alternativas mais utilizadas é o creme de proprionato
de clobetasol a 0,05% uma a duas vezes ao dia por 6 a 8 semanas. Após
este período, pode-se realizar uma manutenção a cada dois dias por mais
12 a 16 semanas. Outras formulações com diproprionato de betametasona a 0,05% ou aceponato de mometasona a 0,1% podem ser utilizadas
como alternativa ao clobetasol.
Efeitos colaterais de corticoides tópicos são: atrofia cutânea, supressão
adrenal, hipopigmentação e sensibilidade de contato (queimação, coceira,
maceração). O uso de corticoides sistêmicos deve ser reservado para casos
severos, não-responsivos ou em pacientes intolerantes à terapia tópica.
O tratamento cirúrgico depende da apresentação clínica. Nos casos
em que o envolvimento da doença ocorre no prepúcio ou glande, a cir185
cuncisão pode ser o tratamento único e o mais eficiente; deve-se sempre
enviá-lo para análise histológica. Isto se deve à eliminação do ambiente
úmido sobre a glande, permitindo que o epitélio glandar seque, evitando a progressão da doença. O sucesso deste tipo de tratamento, quando
bem indicado, varia de 92% a 96%. Nos casos de falha terapêutica ou recidiva, pode-se iniciar o tratamento tópico com corticoide.
Em casos severos da doença, com perda da diferenciação da coroa
glandar por aderências, há necessidade de ressecção do revestimento
glandar e prepúcio, associado a enxerto de pele.
O meato uretral e a uretra podem estar envolvidos. O tratamento depende da extensão da lesão. Nos casos de envolvimento apenas meatal,
o tratamento pode ser feito com aplicação tópica de corticoides e dilatação, ou por meio de uma meatoplastia.
Nos casos de envolvimento uretral, podem-se realizar dilatações uretrais periódicas, uretrotomia ou reconstruções uretrais preferencialmente
com excisão dos tecidos doentes e substituição com enxertos de mucosa
em 1 ou 2 tempos, uma vez que o uso de enxertos ou retalho de pele local
associa-se a recidiva da estenose.
186
Tabela 1 – Tratamento do líquen escleroso de acordo com o local da doença
Localização do Líquen Escleroso
Limitado ao Prepúcio
Tratamento
- Circuncisão ± liberação de aderências
- Histologia
- Corticoide tópico se leve/assintomático
Glande
- Leve/moderado: circuncisão e observação (±
corticoide tópico)
- Severo: ressecção da epiderme e enxerto
- Carcinoma: ressecção da glande/penectomia e
reconstrução
Meatal
- Recente: dilatação ± corticoide tópico
- Crônico: meatotomia/meatoplastia e uretroscopia
Uretral
- Excisão do líquen e substituição com mucosa oral
- 1 ou 2 tempos
Leitura recomendada
1. Depasquale I et cols. The treatment of balanitis xerotica obliterans, Br J Urol Int. 2000,
86:459-65.
2. Clouston D et cols. Penile lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans), Br J Urol Int. 2011,
108 (suppl 2):14-19.
187
Urologia Oncológica
49 - Câncer de Próstata - Compressão Medular
50 - Câncer de Próstata - Perfuração do Reto na Prostatectomia
51 - Complicações do Tratamento Hormonal no Câncer de Próstata
52 - Câncer Vesical não Músculo Invasivo - Indicação e Opções de
Terapia Adjuvante (BCG, Mitomicina)
53 - Complicações do Uso do BCG
54 - Tumor Renal - Proteção aa Função Renal na Nefrectomia Parcial
55 - Feocromocitoma - Cuidados Peri e Intraoperatórios
56 - Incidentaloma Suprarrenal - Análise Funcional
Capítulo 49 - Câncer de Próstata Compressão Medular
Rafael Ferreira Coelho
Confirmação diagnóstica
Dor lombar é o sintoma mais comum de compressão medular,
ocorrendo em 75 a 100% dos pacientes; a dor é geralmente gradual no
início e progressiva dentro de dias a meses, podendo ser focal, radicular
ou referida. Fraqueza muscular pode ocorrer em dias a semanas após o
início da dor e afeta, em geral, a musculatura proximal das extremidades
inferiores, podendo ou não ser acompanhada de perda sensorial e disfunção autonômica (retenção ou incontinência urinária e fecal). Exame
neurológico normal não exclui a possibilidade de compressão da medula
espinhal iminente. Em 80 a 90% dos pacientes com compressão medular
a radiografia simples da coluna detecta alterações como colapso ou erosão do corpo verteberal ou pedículo, embora tais alterações não sejam
específicas. A tomografia computadorizada também pode ser utilizada
não apenas para diagnóstico e detecção da extensão da destruição óssea mas também para planejamento cirúrgico se necessário. Entretanto, a
ressonância magnética é hoje o procedimento radiológico de escolha em
pacientes com suspeita de compressão medular, apresentando sensibilidade e especificidade similares às de uma mileografia para detecção de
massas extradurais além de elevada acurácia no diagnóstico de metástases intradurais e massas paravertebrais. É importante lembrar que até
27% dos pacientes apresentam lesões compressivas múltiplas, de modo
que exame de imagem de toda a coluna é recomendado.
Diagnóstico diferencial
Mielite aguda transversa, hematoma subdural, abcesso epidural, mal
formação arterio-venosa, esclerose lateral amiotrófica, síndrome da cauda equína, discopatias intervertebrais (hérnia discal), esclerose múltipla,
estenose de canal medular, polineuropatias, lesões do plexo pélvico
191
Conduta
O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnóstico é realizado. O objetivo do tratamento é o controle da dor e evitar deterioração
neurológica. Com o tratamento adequado, 89 a 100% dos pacientes tem
a capacidade de deambulação preservada se não houver déficit motor
evidente ao diagnóstico; essa taxa cai para 39 a 83% em pacientes já com
dificuldade de deambulação ao diagnóstico. Corticoesteróides intravenosos devem ser iniciados imediatamente após o diagnóstico com o
objetivo de reduzir a dor, edema e manter a função motora. A dexametasona é a droga de escolha, embora a dose ideal seja alvo de controvérsia.
Dependendo da severidade da lesão alguns autores recomendam um
bolus variável de 10 a 100mg seguido por 4 a 24 mg 4 vezes por dia por
3 dias. Entretanto, alguns estudos demonstram que os esquemas com
doses elevadas não parecem trazer benefício adicional. A dose deve ser
reduzida gradativamente em um terço a cada 3 dias. Outra medida importante é o controle adequado da dor que deve ser feito com opiáceos
como morfina, hidromorfina ou oxycodona associados a outros analgésicos, conforme recomendações da OMS para controle de dor oncológica. O bloqueio hormonal é outro pilar do tratamento da compressão
medular. O maior benefício é observado em pacientes virgens de tratamento, os quais apresentam uma sobrevida mediana de 16 a 42 meses,
enquanto pacientes que desenvolvem compressão medular na vigência
de bloqueio hormonal têm sobrevida média de apenas 6 a 8 meses. O
tratamento local das metástases na coluna é realizado com radioterapia
e/ou descompressão cirúrgica. A radioterapia é um tratamento efetivo,
apresentando taxa de sucesso na preservação da capacidade de deambulação de 90 a 100% nos pacientes sem déficit motor prévio, 50 a 67%
nos pacientes paréticos ao diagnóstico e 20 a 25% nos pacientes que já
apresentam paraplegia antes do tratamento.
A descompressão cirúrgica é geralmente reservada para pacientes
com lesões solitárias na coluna e em pacientes com expectativa de vida
superior a 6 meses que apresentam piora do quadro clínico na vigência
de radioterapia ou com história de tratamento prévio radioterápico no
192
mesmo sítio. Finalmente, vale lembrar que existe um risco de cerca de
45% de um novo episódio de compressão medular em 2 anos, de modo
que estes pacientes devem ser cuidadosamente seguidos afim de evitar
lesões neurológicas irreversíveis.
Leitura recomendada
1. Tazi H, Manunta A, Rodriguez A, Patard JJ, Lobel B, Guillé F. Spinal cord compression in
metastatic prostate cancer. Eur Urol. 2003 Nov;44(5):527-32.
2. Benjamin R. Neurologic complications of prostate cancer. Am Fam Physician. 2002 May
1;65(9):1834-40
193
Capítulo 50 - Câncer de Próstata Perfuração do Reto na Prostatectomia
Fernando César Sala
A lesão do reto é uma possível complicação da prostatectomia radical, seja ela realizada por qualquer técnica disponível até o momento. Há
uma década sua incidência oscilava entre 0,5% a 9%, porém dados mais
recentes têm demonstrando importante queda nesta incidência, que foi
relacionada à superação da curva de aprendizado e maior experiência
dos cirurgiões (Tabela 1).
Diagnóstico
O diagnóstico das lesões retais ocorre entre 54% a 88% no intra-operatório por meio de visualização direta da lesão.
A localização desta variável com a técnica empregada:
• Perineal: durante a dissecção do plano entre o reto e a fáscia de
Denonvilliers.
• Retropúbica: na dissecção apical.
• Laparoscópica e robótica assistida: na região póstero-apical durante a dissecção da banda neuro-vascular.
Quanto ao diagnóstico tardio, este é feito com a constatação de fístula
reto-urinária por meio de descarga urinária anal, Pneumatúria e Fecalúria.
O diagnóstico diferencial para esse quadro seriam os abscessos pélvicos e lesões de outras alças intestinais.
Conduta (Perfuração do Reto)
Atualmente a padronização do pré-operatório da prostatectomia radical inclui o preparo mecânico intestinal (enema) e antibiótico profilaxia
(cefalosporina: 1ª ou 2ª geração) medidas estas fundamentais quando da
futura lesão de reto.
194
Lesão retal diagnosticada no intra-operatório:
A) Proceder ao reparo primário da lesão sem colostomia.
• Sutura em duas camadas com fio absorvível (3-0):
- 1ª camada = sutura contínua da mucosa
- 2ª camada = pontos separados sero-muscular
• Lavar a região pélvica exaustivamente com soro fisiológico (se houver dúvida quanto à qualidade da sutura realizar manobra do borracheiro).
• Realizar a anastomose vésico-ureteral mais hermética possível, para
evitar extravasamento de urina na região, minimizando o risco de fístula.
Se necessário testar a anastomose instilada 200 ml de SF 0,9% por meio
da sonda uretral.
• Se possível interpor flap de omento pediculado entre o reto suturado e a anastomose vésico-uretral (para tal, abrir pequena janela no peritônio em caso de cirurgia extraperitoneal).
• Drenagem do espaço de Retzius e fundo de saco de Douglas.
• Antibioticoterapia de amplo espectro (cobertura para anaeróbios,
aeróbios e gram - ) durante 7 dias.
• Dieta de absorção alta sem resíduo, iniciando no primeiro pós-operatório até o quinto pós-operatório. Após, instituir dieta regular.
• Sondagem uretral por 10 a 21 dias.
• Acompanhamento clínico, laboratorial e imaginológico de possível
quadro infeccioso (abscesso, peritonite, fístula etc.)
B) Proceder o reparo primário da lesão com colostomia protetora em
casos de:
• Irradiação prévia do reto.
• Lesões extensas com grandes defeitos e grande extravasamento de
conteúdo retal.
195
Obs.: entendem-se como grandes defeitos: lesões em que o reparo
do reto venha a comprometer o calibre normal de seu lúmen, ocasionando estreitamento de sua luz ou tensão na sutura.
Lesão retal diagnosticada no pós-operatório (fístula reto-urinária)
Deve ser baseado nos sintomas e sinais apresentados:
A) Descarga urinária anal e pneumatúria:
- Tratamento conservador
• Sondagem uretral ou supra púbica
• Dieta de absorção alta sem resíduo por 4 semanas
Índice de sucesso: 14% a 54%
B) Fecalúria, infecção sistêmica, peritonite ou falha de tratamento
conservador:
• Colostomia e sondagem uretral ou supra púbica (mantida por 2-3
meses)
C) Persistência da fístula por 2 a 3 meses após item B.
• Correção cirúrgica da fístula: abordagem transanal (técnica de York-Manson ou Latzko) ou abordagem perineal (acesso de Young).
Em ambas as abordagens os tecidos urinário e retal que compõem
a fístula são separados e suturados separadamente com fios absorvíveis
(2-0 ou 3-0), sendo a urinária com pontos separados em um único plano e
o retal em dois planos: mucoso com sutura contínua e sero-muscular com
pontos separados. A interposição de tecidos entre o tecido retal e urinário
é opcional (exemplo: tecido subdártico, túnica vaginalis, músculos).
O índice de sucesso deste procedimento oscila entre 90% a 100%
segundo Youssef et al.
196
Tabela 1
Autores
Técnica
% lesão de reto
Guillonneau et al
Laparoscopia transperitoneal
1,3%
Scardino et al
Retropúbica
0,6%
Costa et al
Perineal
1,0%
Lee et al
Robótica resistida
0,17%
Algoritmo: tratamento de fístula reto-urinária pós-prostatectomia radical
Sintomas Clínicos
Descarga urinária
via anal
Pneumatúria
Sondagem uretral ou cistomia
supra púbica+dieta de absorção alta sem resíduo
(4 semanas)
Falha
Fecaluria (sepsis) peritonite
infecção sistemica
Colostomia+sonda uretral ou
cistostomia
Falha 2-3 meses
Correção cirúrgica da fístula
Sucesso
Fechamento da colostomia
Leitura recomendada
1. Christian T. cols. Incidence, Clinical Symptons and management of rectourethral fistulas
after radical prostatectomy. J Urol 2010-183, 608-612.
2. Lee DI e Cols: Rectal Injury During Robot-assisted Radical prostatectomy: Incidence and
management. J Urol 2011-186, 1928-1933.
197
Capítulo 51 - Câncer de Próstata -
Complicações do Tratamento Hormonal
Hamilton de Campos Zampolli
A terapia de privação androgênica (ADT) como modalidade de tratamento do câncer de próstata (CaP) metastático e localmente avançado está bem estabelecida e tem sido cada vez mais utilizada, entretanto,
mesmo por curto período, a ADT pode ocasionar complicações que aumentam o risco do desenvolvimento de condições clínicas de alta morbidade. Doença cardiovascular, dislipidemias, HAS, resistência a insulina e
diabetes tipo II, diminuição da densidade mineral óssea (DMO), fraturas e
síndrome metabólica podem comprometer a expectativa de vida. Perda
de libido, disfunção erétil, fogachos, anemia, fadiga, sarcopenia, ganho
de peso, alterações de apetite, ginecomastia e depressão relacionam-se
a perda de qualidade de vida. Apesar destas complicações, a ADT é frequentemente utilizada em situações clínicas onde não há clara evidência
de ganho na sobrevida global. É fundamental que o urologista esteja familiarizado com estes efeitos indesejáveis e apto a imprimir estratégias
de prevenção, tratamento e controle destas complicações.
Figura 1: Complicações da Terapia Hormonal no Tratamento de Câncer de Próstata
198
Cerca de 50% a 80% dos pacientes experimentam algum grau de instabilidade vasomotora, traduzida por fogachos, ondas de calor, sudorese
profusa e rubor facial, que podem ser precedidos de cefaléia e palpitação.
São mais comuns nas primeiras semanas de tratamento e mais frequentes após castração medicamentosa. As opções de tratamento incluem
estrógenos, acetato de megestrol, clonidina, progestágenos, antidepressivos, neuromoduladores e acupuntura.
A testosterona é necessária para um desejo sexual normal, ereção
espontânea e ejaculação, e a diminuição ocasionada pela ADT induz a disfunção sexual pelos mesmos fatores de risco associados a doença cardiovascular. Farmacologicamente, os inibidores de fosfodiesterase representam a primeira linha de tratamento, seguidos de drogas intracavernosas,
dispositivos de vácuo e implante de prótese peniana. Psicoterapia colabora para melhorar a função sexual e qualidade de vida destes pacientes. A monoterapia com antiandrogênicos é uma alternativa associada a
menor disfunção sexual, entretanto não representa uma ADT adequada,
pois não induz a níveis de testosterona compatíveis aos de castração. O
bloqueio androgênico intermitente melhora o desempenho sexual nos
intervalos de tratamento.
Os andrógenos estimulam a eritropoese, portanto, a diminuição de
testosterona pode produzir anemia resultando em fadiga e impactando
na qualidade de vida.
Uma das mais sérias complicações da terapia de privação androgênica é a síndrome metabólica (SM). Esta condição, que inclue resistência
a insulina, aumento da gordura visceral abdominal, dislipidemia (elevação de triglicérides e diminuição de colesterol HDL) e hipertensão, é responsável pelo aumento do risco de desenvolver diabetes tipo II, doença
cardiovascular e disfunção erétil (DE). O aumento da mortalidade cardiovascular é da ordem de 17% e do risco de desenvolver diabetes, entre
36% e 49%. É fundamental a monitorização da glicemia, perfil lipídico e
estimular mudanças comportamentais para reduzir tais riscos.
A ADT resulta em significativa perda de densidade mineral óssea
(DMO), com aumento do risco de fraturas em 21% a 45%. Comorbidades,
199
idade avançada e a ADT prolongada aumentam este risco. A densitometria
óssea de quadril total para avaliação da DMO deve ser realizada
previamente a ADT. O tratamento com bisfosfonados, associado a
suplementação de Cálcio e vitamina D, reduz eventos ósseos em quadros
de osteopenia e osteoporose. Estrogenoterapia diminue a osteoporose,
entretanto, associa-se a significativos efeitos colaterais. Toremifeno e
denosumab são opções recentes de tratamento. Deve-se induzir a prática
de exercícios e evitar o tabagismo.
O hipogonadismo resulta em mudanças físicas significativas, com ginecomastia, diminuição do volume testicular, diminuição do tamanho do
pênis, ganho de peso, aumento do índice de massa corpórea (IMC) e perda
de massa muscular magra. O aumento da gordura corporal poderia ser um
evento inicial para o desenvolvimento da SM, e a sarcopenia, com consequente diminuição do consumo de glicose pelas fibras musculares, resultaria em resistência a insulina, favorecendo o desenvolvimento de diabetes.
A ADT influencia a cognição, levando a perda de memória, prejuízo na atenção e funções executivas. Altera o humor e induz a quadros
depressivos em 13% dos pacientes, especialmente se há histórico de depressão prévia, devendo-se considerar o uso de antidepressivos e terapia
comportamental associados à ADT.
Considerando as complicações da ADT, é importante discutir estes
dados com o paciente e familiares antes de iniciar a terapia, tentar modificar fatores de risco, incentivar o controle do diabetes, do IMC e monitorar
a DMO. Acima de tudo, individualizar o tratamento, avaliando criteriosamente os benefícios potenciais da ADT, contrapondo às complicações
associadas.
Leitura recomendada
1. Fernandez-Castro, G., Side Effects and Complications of Androgen Deprivation in Prostate
Cancer Patients, The Open Prostate Cancer Journal, 2010, 3: 29-38.
2. Isbarn H, Boccon-Gibod L, Carroll PR, Montorsi F, Schulman C, Smith MR, Sternberg CN,
Studer UE.Androgen deprivation therapy for the treatment of prostate cancer: consider both
benefits and risks. Eur Urol. 2009 Jan;55(1):62-75.
200
Capítulo 52 - Câncer Vesical NãoMúsculo Invasivo - Indicação e Opções de
Terapia Adjuvante
Rafael Bozzo Tacino
O diagnóstico do tumor vesical pode ser confirmado com cistoscopia, associada a biópsia e citologia urinária. Todos os pacientes com suspeita de neoplasia vesical devem ser submetidos ao exame cistoscópico
sob anestesia, acompanhado de palpação bimanual da bexiga, biópsia
das lesões suspeitas e citologia. A citologia tem alta especificidade, baixa sensibilidade para tumores de baixo grau, porém alta sensibilidade
(>80%) em tumores de alto grau. Até o presente momento os marcadores
moleculares urinários não melhoraram os resultados da associação de citoscopia e citologia.
A Ressecção Transuretral (RTU) é o procedimento padrão ouro para o
estadiamento patológico e tratamento inicial dos tumores uroteliais não-músculo invasivos (TUNMI). A lesão propriamente dita deve ser ressecada inicialmente, com ressecção posterior da camada muscular e envio das
amostras separadamente. Biópsias aleatórias não são necessárias, apenas
de eventuais áreas suspeitas.
Pacientes com lesões de alto grau e/ou com estadiamento patológico pT1 devem ser submetidas a Re-RTU após 4 a 6 semanas, bem como
aqueles em que a ressecção não foi completa ou quando não há amostra
da camada muscular.
Os pacientes são então estratificados conforme o risco:
Baixo Risco
< 3 cm
Tumor único
Baixo grau
pTa
Ausência de CIS
Sem recorrência
Risco Intermediário
>3 cm
Tumor único ou múltiplo
Baixo grau
pTa
Ausência de CIS
Recorrência intermediária
Alto Risco
>3 cm
Tumor múltiplo
Alto grau
pT1
Presença de CIS
Recorrência frequente
201
Diagnóstico Diferencial
Algumas lesões proliferativas benignas podem se assemelhar macroscopicamente ao tumor vesical papilífero (Ninhos de Von Brünn, cistite
glandular) ou in situ (metaplasia escamosa). Normalmente a biópsia pode
levar ao diagnóstico definitivo.
Conduta
A terapia adjuvante à RTU consiste em quimioterapia ou imunoterapia intravesical. Ambas reduzem o risco de recidiva. A imunoterapia intravesical com Bacilo de Camette-Guérin (BCG) é superior à quimioterapia
quanto à redução das recidivas, porém é mais tóxico. Além disso, o BCG é
o único agente que, além do risco de recidiva, reduz o risco de progressão
da doença. Estudos fase II demonstram benefício adicional na associação
do BCG e interferon α-2b, com respostas mais duradouras.
No pós-operatório imediato, várias drogas podem ser utilizadas
com o objetivo de diminuir a recorrência dos TUNMI como Mitomicina
C, Adriamicina, Epirrubicina. A Mitomicina C se mostrou mais efetiva, podendo reduzir o risco de recorrência em 39% em pacientes de baixo risco
e em 56% em pacientes de moderado/alto risco.
AUA e EAU recomendam o uso de dose única de QT intravesical em
até 6 horas após a RTU em todos os pacientes, exceto em casos de sangramento ou suspeita de perfuração vesical. A Mitomicina C é utilizada
preferencialmente (com doses entre 20mg e 80mg, normalmente 40mg)
por ser mais eficaz e por seu alto peso molecular (334kD) reduz a probabilidade de absorção sistêmica e mielossupressão.
BCG nunca deve ser utilizado no perioperatório devido ao risco de
sepse, podendo levar ao óbito.
TUNMI de baixo risco: RTU + QT adjuvante em dose única é suficiente.
TUNMI de risco intermediário: recomenda-se, após o tratamento inicial (RTU + QT em dose única) e Re-RTU (se indicada), terapia adjuvante
complementar de indução e manutenção. Porém, não existe consenso
202
quanto à melhor droga ou ao esquema indicado. O BCG é mais eficaz em
reduzir a recidiva e a progressão.
TUNMI de alto risco: recomenda-se, após o tratamento inicial (RTU +
QT em dose única) e Re-RTU, terapia adjuvante com BCG com esquemas
de indução e manutenção.
O BCG é utilizado na dose de 40mg a 120mg, devendo permanecer
por 2 horas na bexiga. Deve-se evitar a ingesta hídrica excessiva ou uso
de diuréticos antes da instilação. O esquema utilizado permanece incerto,
podendo ser realizada indução com 6 doses semanais seguidas de 3 doses semanais no 3º e 6º mês, e então 3 doses semanais a cada 6 meses até
o 36º mês. Deve ser iniciado entre 4 e 6 semanas após a Re-RTU.
A cistoscopia e citologia de controle devem ser realizadas a cada 3
meses e em caso de recidiva ou progressão, nova ressecção programada.
Em casos de alto risco (T1 de alto grau) ou persistência de CIS, cistectomia
radical pode ser indicada.
Leitura recomendada
1. American Urological Association. Clinical Guidelines, Guideline for the Management of
Non-Muscle Invasive Bladder Cancer (Stages Ta, T1 and TIS): Update, 2007.
2. Donald Lamm and coworkers. Clinical Practice Recommendations for Management of
Non-Muscle Invasive Bladder Cancer, European Urology Supplements. 2008, 7: 651-666.
203
Capítulo 53 - Complicações do Uso do
BCG intravesical
Fabrízio Magaldi Mezzetti
A imunoterapia intravesical com o bacilo de Calmette-Guerin (BCG)
foi introduzida por Morales e cols. e desde então tem demonstrado uma
boa eficácia na profilaxia para recorrência de tumores pTa e pT1 de bexiga. Os efeitos adversos locais são bastante comuns levando a suspensão do tratamento ou resultados abaixo do esperado por tratamento incompleto. Os efeitos colaterais do BCG geralmente podem ser tratados,
mesmo naqueles que apresentam quadros graves de efeitos adversos. A
maioria dos efeitos colaterais é identificada durante a indução ou os primeiros seis meses de manutenção da droga.
Efeitos colaterais locais
Cistite após a utilização do BCG intravesical atinge até 80% dos pacientes e é a maior causa de adiamento no tratamento. Na maioria das
vezes é a resposta inflamatória a BCG sem bactéria ativa identificada
na urocultura, no entanto o tratamento com antibiótico sistêmico pode
diminuir os sintomas que geralmente são polaciuria, disuria, nicturia e
urgência miccional. Entre as terapêuticas disponíveis para a cistite pos-BCG damos destaque para oxibutinina e a ofloxacina. Nos pacientes
sintomáticos, 200 mg de ofloxacina são ofertadas 6 e 18 horas após a
utilização do BCG.
Hematuria é o sintoma mais comum associado (ate 90% dos pacientes) e muitas vezes está associada à cistite e à extensão da ressecção
prévia do tumor vesical. Geralmente é autolimitada, no entanto deve-se colher cultura par afastar cistite bacteriana. A instilação do BCG deve
aguardar o término da hematuria. Na persistência do sangramento urinário é feita cistoscopia para afastar tumor residual. Não há necessidade de
irrigação vesical para evitar a formação de coágulos intravesicais.
204
A retração vesical, apesar de rara, é um grave efeito colateral local
que está associada ao grande número de RTUs prévia e a manutenção da
terapia com BCG. Geralmente se apresenta com polaciuria e urgeincontinência associada à baixa capacidade vesical. A terapia intravesical deve
ser interrompida e o paciente submetido à hidrodistensão sob anestesia.
Em casos graves a ampliação vesical ou cistectomia (preferencial pelo risco de recidiva de tumor urotelial) devem ser consideradas.
A prostatite granulomatosa é efeito adverso comum em pacientes
tratados com BCG. É geralmente assintomática com sintomas locais em
até 3% dos pacientes. O principal sinal é o endurecimento prostático
identificado no exame digitoretal sendo que pode apresentar elevação
de PSA e heterogeneidade ao USG prostático. Na suspeita diagnóstica a
terapia deve ser suspensa e o paciente será submetido a tratamento medicamentoso com isoniazida e rinfampicina por 3 meses associado a altas
doses de quinolonas e corticoides para melhora dos sintomas. O tratamento deve ser acompanhado com PSA e USG. [7].
A orquiepididimite pós BCG pode atingir até 10% dos homens submetidos à terapia adjuvante e é causada pela contaminação urinária por
bacilo Gram negativo. Quando esta se apresenta após o término das
aplicações geralmente está ligada a micobacteria. Os pacientes com
sintomas de orqui/epididimite devem ser tratados com altas doses de
quinolona (ciprofloxacino ou orfloxacino) por 14 dias associado a corticoide. A utilização do BCG deve ser suspensa até o término dos sintomas e do antibiótico.
Efeitos Colaterais Sistêmicos
Apesar de rara, a infecção sistêmica secundária a BCG é causada pela
exposição sanguínea a droga e geralmente está associada a um intervalo
curto entre a RTU e a primeira dose da medicação, ocorrendo logo após
sua utilização apresentando febre alta, e gradual perda de função de diversos órgãos. O exame físico é inespecífico, mas pode apresentar hepatomegalia e crepitação pulmonar bilateral.
205
O tratamento para infecção sistêmica grave necessita de suspensão
imediata do BCG e o tratamento com isoniazida, rinfampicina e etambutol por 6 meses associado a altas doses de fluorquinolona e corticoide no
início do tratamento [7].
Tabela - Recomendações para prevenção de efeitos adversos do BCG intravesical
Introduzir a BCG intravesical após pelo menos 2 semanas da RTU.
Ensinar a técnica adequada de cateterismo aos profissionais que aplicam a medicação.
Suspender a medicação por 1 semana em caso de cateterismo traumático.
Na presença de hematuria macroscópica suspender a medicação até clareamento da urina.
Se o paciente apresentar ITU, adiar a medicação até resolução do quadro com antibiótico.
Considerar o uso de ofloxacina 200mg duas vezes após cada utilização do BCG.
Na suspeita de reação sistêmica iniciar tratamento polimedicamentoso e solicitar avaliação do
infectologista.
Considerar redução da dose até um terço se o paciente for intolerante à dose padrão do BCG.
Fonte: Internacional Bladder Cancer Group
Leitura recomendada
1. J. Alfred Witjes , Joan Palou, Mark Soloway , Donald Lamm, Maurizio Brausi , J. Roan
Spermon , Raj Persad, Roger Buckley, Hideyuki Akaza, Marc Colombel, Andreas Bohle -Clinical
Practice Recommendations for the Prevention and Management of Intravesical Therapy–
Associated Adverse Events – European Urology 2008- 7- 667–674.
2. Rischmann P, Desgrandchamps F, Malavaud B, Chopin DK. BCG intravesical instillations:
recommendations for side-effects management. Eur Urol 2000;37(Suppl 1):33–6.
206
Capítulo 54 - Tumor Renal - Proteção da
Função Renal na Nefrectomia Parcial
Élcio Dias SIlva
A nefrectomia parcial tem sido cada vez mais indicada para o tratamento de tumores renais menores do que sete centímetros (até T1b), com o
objetivo da preservação de néfrons (nephron-sparing surgery) e com resultados oncológicos semelhantes à nefrectomia radical (Fergany et al, 2000;
Russo et al, 2002; Dash et al, 2006; Pahernik et al, 2008). As metas principais
desta cirurgia são: excisão completa do tumor, margens cirúrgicas negativas, menor sangramento possível e menor tempo de isquemia quente.
A primeira nefrectomia parcial laparoscópica foi reportada por Winfield et al, em 1993, transperitoneal. Em 1994, Gill et al relataram o acesso retroperitoneal para a nefrectomia parcial laparoscópica. Gill et al, em
2008, e Aron et al, em 2009, relataram os primeiros casos de nefrectomia
parcial por LESS (single-port). Mais recentemente, essas cirurgias também
têm sido realizadas com assistência do robô, inclusive com orifício único,
chamadas de R-LESS (R de robótica) (Kaouk et al, 2009).
Os pontos principais a serem considerados na nefrectomia parcial
com o objetivo da proteção da função renal são tratados a seguir, tanto
na cirurgia aberta quanto laparoscópica:
Clampear ou não o pedículo renal: o clampeamento do pedículo
renal promove menor perda de sangue, menor tempo cirúrgico, com melhor performance da cirurgia (Guillonneau et al, 2003). Uma opção para
este clampeamento é a compressão do parênquima renal, que pode ser
manual, para pequenos tumores exofíticos (na cirurgia aberta ou laparoscópica hand assisted), ou com clampes próprios para parênquima renal,
com opção de adaptação para pinças Satinsky grandes (na cirurgia aberta). O controle hilar pode ser de todo o pedículo em bloco, apenas da
artéria, ou da artéria e da veia separadamente, com utilização de pinças
Buldogue ou Santinsky, tanto na cirurgia aberta quanto laparoscópica.
207
Não há evidências convincentes na literatura para se fazer obrigatoriamente o campleamento apenas da artéria renal. O controle do pedículo
de forma intermitente é controverso. Tumores exofíticos não infiltrativos
podem ser retirados sem clampeamento do pedículo renal.
Tempo de isquemia: o tempo de isquemia deve ser o menor possível. Há o conceito tradicional de que o tempo ideal é menor do que
30 minutos, embora alguns autores defendam que este tempo possa ser
maior (Orvieto et al, 2005). O tempo de 30 minutos é suficiente na grande
maioria das nefrectomias parciais.
Hipotermia: é usada para proteger o rim pela isquemia temporária.
Gelo moído, de soro fisiológico ou Ringer Lactato, é utilizado para envolver o rim durante a cirurgia, podendo protegê-lo por até três horas (de
lesão renal permanente pela isquemia). O gelo deve cobrir o rim, imediatamente após a oclusão da artéria renal, por cerca de 10 minutos, antes da
incisão renal, o que mantém o rim com temperatura de aproximadamente 20 graus Celsius (Novik, 2007).
Na cirurgia laparoscópica foram descritas três técnicas para resfriamento renal: a) cobertura da superfície do rim com gelo fragmentado; b)
instilação de soro fisiológico gelado através de um cateter ureteral, retrogradamente; c) perfusão intra-arterial com soro fisiológico ou Ringer Lactato gelados (Gill et al, 2003; Landman et al, 2003; Janetschek et al, 2004).
Pela complexidade de tais técnicas e por não se exigirem longos períodos
de isquemia renal na maioria das nefrectomias parciais laparoscópicas,
elas não são muito utilizadas.
Manitol: deve-se fazer manitol intravenoso cerca de 5 a 10 minutos
antes da oclusão temporária da artéria, com a finalidade de promover a
diurese e diminuir o risco de necrose tubular aguda.
Anticoagulação: Anticoagulação para prevenir trombose vascular
intrarrenal não é necessária (Novick, 2007).
Com as medidas descritas consegue-se uma proteção adequada da
função renal na nefrectomia parcial.
208
Figura 1 - Resultados após nefrectomia parcial laparoscópica realizada em nosso serviço, em que pode-se ver que a preservação da função renal foi adequada
209
Capítulo 55 - Feocromocitoma Cuidados Peri e Intraoperatórios
André Meirelles dos Santos
Confirmação diagnóstica
O diagnóstico de feocromocitoma deve ser considerado a partir de
início súbito de hipertensão arterial de difícil controle, associada à cefaleia, sudorese excessiva, palpitações, tonturas, vômitos e rubor facial.
O achado incidental de massa em adrenal encontrado em 1% a 4% dos
exames de imagem abdominais também obriga a investigação diagnóstica por meio da dosagem laboratorial de metanefrinas urinárias, acido
vanilmandélico urinário e catecolaminas (plasmáticas). O tratamento
correto depende da localização do tumor que pode ser avaliado por
meio de Tomografia Computadorizada (TC), Ressonância Magnética
(RM) e cintilografia com 131I metaiodobenzilguanidina (131I-MIBG). A
TC geralmente é o exame inicial devido ao seu custo moderado e alta
sensibilidade na detecção de massas adrenais (93% a 100%). A RM se
aplica bem nos casos próximos aos grandes vasos, devido a sua superioridade em definir as relações anatômicas e eventual invasão vascular. A
cintilografia com 131I-MIBG está bem indicada nos casos de evidência
bioquímica de Feocromocitoma não identificado na TC ou RM, ou no seguimento de casos suspeitos de recorrência ou metástases.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial é feito com outras patologias em adrenal
tais como: Cushing, Tumores virilizantes, Tumores mistos, Hiperaldosteronoma, Neuroblastoma, Ganglioneuroma, Ganglioneuroblastoma, Tumores de estroma, vasos e nervos, Cistos, Pseudocistos, infecções, abscessos
e tumores metastáticos. Cada qual com suas particularidades radiológicas e laboratoriais.
210
Conduta
O tratamento é essencialmente cirúrgico sendo que o tratamento
quimioterápico do feocromocitoma maligno (15% dos casos), onde se
detecta invasão de órgãos adjacentes ou a presença de metástases, é
pouco eficaz. A ressecção geralmente é feita por laparoscopia, embora
em lesões maiores que seis centímetros de diâmetro, sugestivo de malignidade, a via aberta é recomendada. Em casos de doenças familiares
com maior chance de bilateralidade a adrenalectomia parcial é a opção
preferencial, a fim de evitar a morbidade da corticoterapia contínua e
eventuais crises de Addison.
No pré-operatório é fundamental um adequado preparo hidro-eletrolítico e bloqueio alfa-adrenérgico, geralmente obtido com o emprego
de fenoxibenzamina, um bloqueador não seletivo de longa duração, iniciado na dose de 10 mg em duas tomadas diárias, não podendo exceder
a dose de 2 mg/kg/dia. A dose é ajustada gradualmente, duas ou três semanas antes do procedimento, até atingir o bloqueio ideal, clinicamente
confirmado pela presença de hipotensão postural. Eventualmente, o uso
de alfa-bloqueador alfa 1 seletivo tais como: prazosin e terazosin, também pode ser empregado com o benefício de não interferir na auto-regulação dos receptores alfa 2. Em casos refratários com crises hipertensivas
de difícil controle pode-se utilizar a metirosina na dose de 750 mg cada
seis horas. Além disso, os pacientes com feocromocitoma, em virtude de
vasoconstricção prolongada, costumam apresentar redução do volume
intra-vascular. Assim, devem ser encorajados a beber líquido e consumir
bastante sódio nos dias que antecedem a cirurgia. Antes da padronização
do bloqueio alfa-adrenérgico a mortalidade cirúrgica oscilava entre 24%
a 50%, em virtude de acidentes vasculares cerebrais, arritmias, crises hipertensivas ou infarto.
Na sala de cirurgia é mandatório garantir acesso venoso central,
bons acessos periféricos e monitorização de pressão arterial periférica
em artéria radial, em virtude da possibilidade de instabilidade hemodinâmica. Nitroprussiato de sódio, epinefrina e norepinefrina devem estar
disponíveis para serem utilizados a qualquer momento.
211
No intra-operatório, após mobilização do fígado e exposição de veia
cava inferior a direita, ou mobilização de baço e cauda do pâncreas a esquerda, o tumor deve ser ressecado com a menor manipulação possível
evitando ruptura e possível implante de células tumorais. Deve-se ainda
retirar o tecido adiposo com o peritônio parietal diminuindo as chances
de recidiva local. Classicamente, recomenda-se a ligadura da veia adrenal
principal antes da manipulação direta da glândula. Certamente, este procedimento é muito mais seguro quando realizado por equipes cirúrgicas
e anestésicas experientes e entrosadas.
Leitura recomendada
1. Mittendorf EA e cols. Pheochromocytoma:Advances in Genetics, Diagnosis,
Localization, and Treatment, Hematol Oncol Clin N Am 21 (2007) 509–525.
212
Capítulo 56 - Incidentaloma de
Suprarrenal - Análise funcional
José Roberto Colombo Júnior
Confirmação diagnóstica
A investigação das lesões sólidas na glândula adrenal deve abranger, além da história clínica, uma avaliação radiológica e funcional para
podermos estabelecer a conduta mais adequada. A incidência dos adenomas aumenta com a idade, chegando a 7% dos indivíduos na sétima
década de vida.
Devemos atentar para antecedente de neoplasia, pois comumente
a adrenal é sítio de acometimento secundário (principalmente pulmão,
melanoma, rim, mama, carcinoma medular de tireoide, lesão adrenal
contra-lateral e pâncreas). Em pacientes com histórico de outras lesões
neoplásicas primárias, 50% das lesões diagnosticadas nas adrenais são
metastáticas.
A avaliação radiológica é normalmente realizada com tomografia
computadorizada, sendo importante a fase sem contraste, fase com
contraste e wash-out do contraste. Lesões menores que quatro centímetros que apresentam na fase sem contraste abaixo de 10 HU são
compatíveis com adenomas, assim como lesões com wash-out de contraste superiores a 40% a 60%. Lesões maiores que quatro centímetros
ou com características diferentes das descritas acima devem ser interpretadas com cautela e conduzidas como leões primárias da glândula.
A avaliação funcional deve ser sempre realizada independente do
quadro clínico. Aproximadamente 5% a 7% dos adenomas são funcionalmente ativos. Os adenomas inativos têm pouca chance de se tornarem ativos no seguimento (1% a 2%). Sugerimos a investigação funcional (ver quadro) para os pacientes sem queixa clínica compatível com
hipersecreção metabólica.
213
Diagnóstico diferencial
De maneira prática, as lesões em adrenal devem ser diferenciadas entre funcionantes e não-funcionantes. Uma vez descartado que a lesão seja
metabolicamente funcionante, o aspecto radiológico será fundamental
para definirmos a conduta, sendo que o tamanho da lesão, característica
de imagem e padrão de crescimento serão fundamentais. O diagnóstico
diferencial das lesões em adrenal inclui: adenoma, mielolipoma, metástase, feocromocitoma, oncocitoma, carcinoma adrenocortical etc.
Conduta
Todas as lesões sólidas em adrenal metabolicamente funcionantes
devem ser idealmente tratadas com a adrenalectomia. Em casos excepcionais a adrenalectomia bilateral pode ser realizada (indivíduos em que o
tecido produtor de ACTH não pode ser identificado – até 35% dos casos).
As lesões não funcionantes características de adenoma com menos
de três centímetros podem ser seguidas. A literatura não é consensual
ao tamanho máximo em que o seguimento é aconselhavel, sendo possível encontrarmos limites de 3, 4 e 6 cm de diâmetro. Pacientes em
seguimento devem realizar a investigação funcional por pelo menos
quatro anos para afastar transformação metabólica. Pacientes com lesões com caracteristicas distintas de adenoma e mielolipoma também
devem ser submetidos ao tratamento cirúrgico.
Em pacientes com metástase exclusiva para a glândula adrenal derivadas de lesões primárias de rim e adrenal contralateral são normalmente
submetidos a adrenalectomia, de acordo com a situação clínica e comorbidades. Metástases únicas procedentes de lesões primárias não urológicas normalmente também são tratadas com a adrenalectomia, mas o
urologista deve sempre atuar em conjunto com o oncologista clínico para
analisar os benefícios da ressecção cirúrgica nestes casos.
214
Quadro 1 - Investigação Funcional
SECREÇÃO ADRENAL
INVESTIGAÇÃO FUNCIONAL
Corticoide
• Cortisol urinaio de 24h
• Teste de supressão com dexametasona
Esteróides Sexuais
• DHEAS
• 17-OH-progesterona
• Androstenediona
• Testosterona
• 17β-estradiol (homens e mulheres após menopausa)
Catecolaminas
• Metanefrinas sérica e urinária
Mineralocorticoides
• Relação Aldosterona/renina (pacientes com hipertensão
ou hipercalemia)
215
Andrologia
57 - Disfunção Erétil - Drogas Orais e Esquema Intracavernoso
58 - DAEM
59 - Ejaculação Precoce
60 - Disfunção Orgásmica
61 - Peyronie - Tratamento Clínico
217
Capítulo 57 - Disfunção Erétil -
Drogas Orais e Esquema Intracavernoso
Carlos Hermann Schaal
Confirmação Diagnóstica
Após a introdução dos inibidores das fosfodiesterases, diminuiu consideravelmente a investigação diagnóstica da Disfunção Erétil (DE). Na
maioria das vezes, o tratamento é prescrito sem uma avaliação mínima.
Se o paciente apresenta os fatores de risco mais comuns para DE, podemos partir para o tratamento, entretanto, é aconselhável uma avaliação
laboratorial mínima, principalmente em pacientes mais jovens.
Fatores de risco: hipertensão arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo, obesidade/sedentarismo, tratamento de neoplasias pélvicas, HPB,
medicamentos (anti-hipertensivos, antidepressivos, anticonvulsivantes,
antipsicóticos).
Avaliação laboratorial mínima: glicemia, perfil lipídico, testosterona
total e livre (ver DAEM). No caso de pacientes que queiram uma confirmação diagnóstica, nos que tenham doença de Peyronie ou ainda nos
que sofreram trauma pélvico, é recomendável fazer um teste de ereção
fármaco-induzido (TEFI) juntamente com um ultrassom doopler. A ereção
normal no TEFI não descarta uma patologia vascular. Um pico de fluxo
das artérias cavernosas acima de 30 cm/s e um índice de resistência maior
que 0,8 são considerados normais. A droga mais usada para o TEFI é o Tri-mix, na dose de 1,0 ml, para que se tenha certeza do relaxamento completo da musculatura lisa cavernosa.
Exames que hoje em dia são raramente utilizados por terem indicação muito específica: arteriografia seletiva; tumescência peniana noturna (TPN) com Rigiscan; propedêutica neurológica: biotensiometria
peniana, potencial evocado gênito-cortical, e neurocondução do nervo
dorsal do pênis.
219
Exames sem indicação formal: cavernosometria e cavernosografia.
Exame recomendável em pacientes jovens sem fatores de risco: perfil psicológico com psicólogo especializado na área.
Diagnóstico Diferencial
Em pacientes mais jovens e com poucos fatores de risco, é recomendável que se investigue mais profundamente, buscando dar um diagnóstico preciso e um prognóstico em relação ao tratamento. Nestes casos,
devemos fazer um TEFI com doopler e perfil laboratorial. O estudo da
tumescência peniana noturna também pode ser realizado. Se estes exames estiverem normais, o paciente até pode fazer uso de medicação oral,
porém é recomendável que ele seja enviado a um psicoterapeuta.
Conduta
Drogas orais: os amplamente utilizados inbidores da fosfoidesterases. No Brasil dispomos de quatro drogas:
concentração plasmática máxima Meia vida
Sildenafila 50/100mg: 1 hora 3 a 5 horas
Tadalafila 20mg:
2 horas
18 horas
Vardenafila 5/10/20mg:
40 min
6 horas
Lodenafila 80mg:
1 hora
3 a 4 horas
Contraindicações absolutas: uso de Nitratos, retinite pigmentosa.
Cuidados especiais: patologias que predisponham ao priapismo
(anemia falciforme, leucemia, mieloma múltiplo), cardiopatia grave, retinopatia grave, incluindo a diabética, uso concomitante de drogas que
inibam o citocromo P4503A4 (Cetoconazol, Itraconazol, Indinavir e Ritonavir) e hepatopatias graves.
Apresentações especiais
Vardenafila 10mg Orodispersível (Levitra ODT®): não sofre influência
da alimentação e possui uma C.p.max. mais rápida (cerca de 30 minutos).
220
Tadalafila 2,5/5,0mg (Cialis Diário®): permite níveis séricos estáveis,
equivalentes a 8mg, sendo útil em pacientes com quadros mais leves e
que não tenham relações sexuais previsíveis, além disso, apresenta poucos efeitos colaterais.
Outras drogas
Ioimbina: alcaloide com pouca eficácia. Pode ser empregada por curtos períodos: 30 a 90 dias, em doses de 10 a 16 mg/dia ou 15 mg 30 minutos antes do coito. Parece ter efeito sinérgico com a Trazodona. Necessita
cuidado com hipertensos e cardiopatas.
Trazodona: antidepressivo com efeito discreto sobre a ereção. Usado
em doses de 50 a 100 mg/dia. Funciona melhor em pacientes ansiosos,
inclusive com ejaculação rápida.
Esquemas Intracavernosos
As drogas intracavernosas possuem a mais alta eficácia no tratamento da DE, sem efeitos colaterais sistêmicos. Vários são os princípios ativos
e associações utilizadas. São indicados nos casos de não-resposta aos
medicamentos orais, ou quando estes estão contraindicados ou ainda
por escolha do paciente. Possuem maior risco de priapismo e fibrose do
corpo cavernoso. Contraindicação absoluta: discrasias sanguíneas.
Drogas mais utilizadas
- Monoterapia: menos utilizada por maior incidência de dor e maior
custo.
Alprostadil (Caverjet®): única comercialmente disponível, apresentação de 10 e 20 µg com 1 ml.
- Associações: necessitam manipulação, mas são mais eficientes,
têm custo mais baixo e menor incidência de dor. As dosagens podem variar (dose por ml):
Fentolamina 2 mg + Atropina 0,2 mg + Papaverina 18 mg: menos
221
eficiente, mas tem baixo custo, não necessita refrigerar e a presença
de dor é rara.
Prostin 10 mcg + Fentolamina 1 mg (Bimix): muito utilizada para casos menos graves.
Prostin 10 mcg + Fentolamina 1 mg + Papaverina 30 mg (Trimix):
também muito utilizada, principalmente nos casos mais graves.
Leitura recomendada
1. Glina S e col. Disfunção Sexual Masculina. Instituto H. Ellis, 2002.
2. European Association of Urology: Guidelines on Male Sexual Dysfunction, EUA Guidelines
Office, 2011.
222
Capítulo 58 - DAEM - Distúrbio Androgênico
do Envelhecimento Masculino
Fernando Nestor Facio Junior
Introdução
A longevidade tornou-se uma busca incessante do homem e trouxe à tona uma realidade preocupante; apesar de estar vivendo mais, o
homem não tem tradição de cuidado com sua saúde, cuidado esse que
necessita de orientação e tratamento para que ele possa viver com qualidade de vida o envelhecimento. O envelhecimento nos homens se acompanha de progressivo, mas variável, declínio na produção de testosterona, o que pode resultar na ocorrência de sintomas como:
• diminuição da libido;
• disfunção erétil;
• sudorese;
• mudança no humor, depressão e fadiga;
• diminuição da atividade intelectual;
• alteração da orientação espacial;
• diminuição da massa muscular;
• diminuição dos pêlos corporais e alterações cutâneas;
• modificações do padrão do sono;
• aumento da gordura visceral.
A testosterona sérica apresenta um declínio gradual e progressivo
com o envelhecimento. Aproximadamente 8% dos homens entre 40 e 49
anos têm níveis de testosterona abaixo do normal, aumentando para 12%
entre 50 e 59 anos, 19% entre 60 e 69 anos, 26% entre 70 e 79 anos e 49%
dos homens acima de 80 anos. (SBU-SP)
223
Diagnóstico
Para o diagnóstico de DAEM, é necessário, além dos critérios clínicos,
a avaliação laboratorial da testosterona, realizando a dosagem da testosterona plasmática. A testosterona encontra-se ligada à globulina carreadora de hormônio sexual (SHBG) ou ligada à albumina e na forma livre.
A forma ativa que irá desempenhar seu papel nos tecidos é chamada de
testosterona biodisponível, que é composta pela testosterona ligada à
albumina e a forma livre.
Durante o envelhecimento, além da diminuição dos níveis sanguíneos de testosterona, temos um aumento da SHBG, o que irá causar uma
diminuição da testosterona biodisponível.
Os valores de referência podem variar entre os laboratórios devido
ao tipo de teste que cada um utiliza para a quantificação. Os valores normais da testosterona total variam entre 350 ng/dl e 1.000 ng/dl. Hoje em
dia, para termos um resultado mais fidedigno e melhorar nossa avaliação,
fazemos a dosagem da testosterona total, e do SHBG e por meio do cálculo criado por Vermeulen e cols., (www.issam.ch/freetesto.htm) determinamos a testosterona biodisponível. Essa fórmula é mais fidedigna do que
o uso da testosterona livre como parâmetro, pois a forma de identificá-la
usada nos laboratórios apresenta grande chances de erros na dosagem.
Para o diagnóstico de DAEM, foram desenvolvidos e validados três
questionários: Questionário ADAM da Universidade de St. Louis; Aging
Male Survey; MMAS (Massachusetts Male Aging Study). Os dois primeiros
abordam os sintomas e o último mescla sintomas com dados epidemiológicos. Estes questionários são úteis como ferramenta de triagem, mas
apresentam limitações como método diagnóstico.
Diagnóstico diferencial
Os sinais e sintomas decorrentes de DAEM são considerados inespecíficos e podem estar presentes em outras condições clínicas como as
síndromes depressivas e algumas doenças neurológicas.
224
Fatores de Risco
Vida sedentária; obesidade; tabagismo; alcoolismo; síndrome metabólica (hiperlipidêmia + diabetes).
Condutas
O objetivo da reposição hormonal é restabelecer os níveis séricos
fisiológicos (Eugonadal) da testosterona atenuando os sintomas relacionados ao hipogonadismo.
Andrógenos orais
A fluoximetazona e a metiltestosterona são preparados 17a-alquilados que são modificados para diminuir o rápido metabolismo hepático,
no entanto conferem a esses preparados uma grave hepatotoxicidade,
não sendo, portanto, indicados para o tratamento de reposição. Não é
aconselhável o uso dessas medicações devido ao potencial de toxicidade
que elas apresentam.
Andrógenos transdérmicos
A via transdérmica oferece uma reposição mais fisiológica. Está disponível amplamente pelo mundo em adesivos escrotais, não escrotais e
géis. Os adesivos transdérmicos são de fácil utilização e, após uma aplicação noturna, proporcionam níveis fisiológicos de testosterona, mimetizando a variação circadiana dos adultos jovens; ao mesmo tempo, permitem a interrupção imediata do tratamento quando necessário. A principal
desvantagem dos adesivos é a associação com irritação local da pele em
cerca de 1/3 dos pacientes, proporcionando uma taxa de abandono do
tratamento de cerca de 10% a 15%. Os géis de testosterona são preparações hidroalcoólicas capazes de elevar rápida e eficientemente os níveis
de testosterona dentro dos limites da normalidade. Geralmente são bem
tolerados e podem ser aplicados diariamente no mesmo local sem desencadear qualquer reação dermatológica. Os efeitos clínicos atingidos com
doses de 50 mg, 75 mg e 100 mg por dia são semelhantes, concluindo
225
que, uma vez atingidos os limites inferiores da normalidade dos níveis
de testosterona, os efeitos clínicos desejáveis são evidentes. A principal
vantagem desse gel é o fato de não ter efeito estrogênico. Por não ser um
andrógeno aromatizável, não produz ginecomastia, nem hiperplasia da
próstata. Proporciona efeitos androgênicos esperados e é seguro a curto
prazo, tornando-se uma alternativa interessante para o tratamento do hipogonadismo de homens idosos.
Andrógenos subcutâneos
Os implantes subcutâneos proporcionam níveis estáveis e fisiológicos de testosterona. São utilizados na dose de seis vezes 100 mg a cada
quatro ou seis meses. Não estão indicados para uso em idosos, pois a extrusão e a infecção local ocorrem em cerca de 5% a 10% dos casos.
226
Capítulo 59 - Ejaculação Precoce
Eduardo Berna Bertero
Definição e confirmação diagnóstica
International Society for Sexual Medicine (ISSM) concluiu pela seguinte definição de ejaculação precoce (EP): “Disfunção sexual masculina
caracterizada pela ejaculação que ocorre sempre ou quase sempre antes
da penetração ou em até um minuto após a penetração. Esta disfunção
é acompanhada de consequências pessoais negativas, como frustração
pessoal desconforto no relacionamento e inibição à intimidade sexual.”
Classificação
EP pode ser dividido em duas categorias distintas: primária (toda
vida sexual presente) e adquirida.
Conduta
De acordo com revisão sistemática recente há forte evidência de que
Inibidores da Recaptação Seletiva da Serotonina (ISRS- Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Fluoxetina) são primeira opção de tratamento medicamentoso para EP, assim como Dapoxetina, ainda não disponível no Brasil
(NE 1a). Evidência para utilização de inibidores da fosfodiesterase tipo 5,
antagonista alfa-1 ou tramadol para tratar EP ainda é muito fraca (NE 4d).
Na literatura há evidência modesta que suporte intervenção psicológica
ou comportamental no tratamento de EP (NE 2b). Quando o tratamento
psicológico é associado a terapia medicamentosa os resultados são mais
consistentes (NE 2a). Com respeito ao tratamento tópico com anestésicos
existe forte evidência científica de sua eficácia, embora não tenhamos nenhum produto disponível no Brasil (NE 1b).
227
Leitura recomendada
1. Althof SE, Abdo CHN, Dean J, Hackett G, McCabe M, McMahon CG, Rosen RC, Sadovsky R,
Waldinger M, Becher E, Broderick GA, Buvat J, Goldstein I, El-Meliegy AI, Giuliano F, Hellstrom WJG,
Incrocci L, Jannini EA, Park K, Parish S, Porst H, Rowland D, Segraves R, Sharlip I, Simonelli C, and
Tan HM. International Society for Sexual Medicine’s guidelines for the diagnosis and treatment of
premature ejaculation. J Sex Med 2010;7:2947–2969.
2. McMahon CG and Porst H. Oral agents for the treatment of premature ejaculation: Review
of efficacy and safety in the context of the recent international society for sexual medicine criteria
for lifelong premature ejaculation. J Sex Med 2011;8:2707–2725.
228
Capítulo 60 - Disfunção Orgásmica
Celso Gromatzky
Confirmação diagnóstica
“Orgasmo” está definido no MESH do PubMed como “O momento
crítico da excitação sexual tanto em humanos como em animais”. A mesma fonte define “Ejaculação” como “A emissão de sêmen para o exterior,
resultante da contração dos músculos que envolvem os ductos urogenitais masculinos”. Fisiologicamente o orgasmo e a ejaculação ocorrem
de forma simultânea, o que motiva com frequência a confusão entre os
termos quando pacientes formulam suas queixas sexuais.
As disfunções orgásmicas englobam situações clínicas diversas. A
ejaculação precoce é tema de outro capítulo. Vamos aqui relacionar as
outras disfunções do orgasmo.
Anorgasmia
Clínica: Paciente não consegue obter orgasmo na relação sexual.
Aqui a ejaculação pode ou não ocorrer.
Etiologia: Psicogênica fundamentalmente. O hipogonadismo pode
ser fator etiológico. Doses elevadas de antidepressivos também podem
provocar o distúrbio.
Anejaculação
Clínica: Paciente obtém orgasmo, mas não há saída de sêmen (orgasmo seco).
Etiologia: Diabetes, lesões raquimedulares, prostatovesiculectomia
radical, outras cirurgias pélvicas extensas, esclerose múltipla, obstrução
de ductos ejaculadores.
229
Ejaculação retrógrada
Clínica: Orgasmo presente com ausência de expulsão do sêmen (orgasmo seco).
Etiologias mais comuns: Diabetes, RTU de próstata e outras intervenções sobre o colo vesical, cirurgias pélvicas extensas, lesão raquimedular,
medicamentosa (alfa bloqueadores, neurolépticos).
Ejaculação dolorosa
Clínica: O paciente apresenta dor perineal, genital e/ou pélvica no
momento do orgasmo.
Etiologia: A origem psicogênica é predominante. A literatura reporta
causas orgânicas como prostatite crônica e outras infecções urogenitais,
pós cirurgia de reparo de hérnia inguinal e prostatectomia radical.
Ejaculação retardada
Clínica: Dificuldade e demora em obter o orgasmo em uma relação
sexual, provocando sofrimento ao paciente e sua parceira. Parte dos
pacientes pode apresentar em concomitância um estilo masturbatório
idiossincrático (padrão personalizado de masturbação que leva ao orgasmo, mas difícil de ser reproduzido numa atividade sexual com a parceira).
Etiologia: À semelhança da anorgasmia, as causas psicogênicas têm
prevalência elevada. O uso de antidepressivos também é frequentemente relacionado com a ejaculação retardada. A ação de depressores do sistema nervoso central pode retardar o orgasmo, como álcool e drogas. O
hipogonadismo também pode contribuir como fator etiológico.
Diagnóstico diferencial
O diagnóstico diferencial entre as disfunções orgásmicas nem sempre é muito fácil. Os pacientes utilizam, com frequência, terminologia
confusa para definir o seu desconforto sexual e muitas vezes não sabem
distinguir orgasmo de ejaculação com clareza.
230
Essencialmente a anamnese detalhada é fundamental para um correto diagnóstico, e deve incluir os fatores sociais, familiares, religiosos,
psicodinâmicos e ligados ao relacionamento afetivo e sexual do casal.
Os exames complementares podem ser úteis em algumas situações:
- Pesquisa de espermatozóides na urina após a masturbação: Pode
permitir o diagnóstico diferencial entre anejaculação e ejaculação retrógrada.
- Dosagem de Testosterona total, livre calculada, SHBG, Prolactina:
permite avaliar possibilidade de envolvimento de hipogonadismo e patologias associadas na etiologia de alguns distúrbios orgásmicos.
- Exames de imagem como ultrassonografia transretal de próstata e
vesículas seminais, tomografia computadorizada e ressonância magnética destas estruturas para avaliar possibilidade de processos inflamatórios,
obstrutivos ou alterações constitucionais que possa interferir com a produção de sêmen.
Conduta
Anorgasmia
Nos casos psicogênicos está indicada psicoterapia. A reposição de
testosterona tem indicação nos casos confirmados de hipogonadismo.
Nas situações causadas por doses elevadas de antidepressivos pode-se
conversar com o psiquiatra do paciente avaliando possibilidade de diminuir a dosagem.
Anejaculação
Nos pacientes com obstrução dos ductos ejaculadores, a cirurgia
pode corrigir o problema. Nas outras etiologias não há tratamento possível para restaurar a ejaculação.
Ejaculação retrógrada
A ejaculação pode ser obtida com administração de drogas alfa
adrenérgicas porém o sucesso terapêutico é baixo com efeitos colaterais
231
significativos. Pacientes que planejam gravidez da parceira, pode-se colher espermatozoides da urina após o ejaculado.
Ejaculação dolorosa
O tratamento é baseado na etiologia. Nos casos de infecção, a terapêutica antibiótica habitualmente é resolutiva. Nos outros casos, o uso
de analgésicos, relaxantes musculares e outras medicações utilizadas em
tratamento de dor neuropática podem ser úteis. Fisioterapia pélvica e psicoterapia também podem estar indicados.
Ejaculação retardada
Nos casos decorrentes do uso de antidepressivos, a diminuição da
dosagem (em acordo com o psiquiatra), ou “drug holiday” (suspender o
uso por 3 dias para atividade sexual) podem melhorar o sintoma. Algumas drogas são relatadas na literatura como passíveis de melhorar o retardo ejaculatório: Bupropiona, Yohimbina, Oxitocina, dentre outras.
232
Capítulo 61 - Peyronie - Tratamento Clínico
Álister de Miranda Cará
Definição
A doença de Peyronie (DP) é uma doença benigna, adquirida que resulta na formação de nódulos ou placas fibrosas na túnica albugínea do pênis.
Confirmação diagnóstica
O diagnóstico é realizado por meio da história clínica e do exame
físico. Na fase aguda (inflamatória) a DP é caracterizada por dor, normalmente durante a ereção, com a formação de um ou mais nódulos com ou
sem curvatura peniana.
Os exames de imagem não contribuem de forma significativa para
a decisão terapêutica, mas podem ser úteis na evolução do tratamento
e em protocolos clínicos. A ecografia peniana pode ser utilizada na análise objetiva da placa fibrótica (tamanho e localização), entretanto, para
quantificar a curvatura peniana usamos frequentemente a autofotografia, o penograma e o teste de ereção fármaco-induzido. O Doppler dos
corpos cavernosos auxilia na avaliação da permeabilidade vascular e da
função erétil peniana e o Raio X peniano pode demonstrar a presença de
calcificação.
Diagnóstico diferencial
Estenose de uretra, trombose e fibrose pós-traumática do corpo cavernoso, tumores penianos.
Conduta
O tratamento clínico pode ser indicado na fase aguda da doença
e estão classificadas em terapias: oral ou local (intralesional ou tópica).
233
A maioria dos estudos clínicos é de natureza não-controlada e sem padronização metodológica. Entretanto, os medicamentos mais utilizados
tem sido vitamina E (Tocoferol 400 a 600 UI/dia), colchicina (1,5 mg/dia/
em 2 a 3 doses) e para-aminobenzoato de potássio (Potaba 12 g/dia/ em
4 a 6 doses).
A monoterapia com vitamina E, colchicina e potaba não demonstrou diferença significativa quando comparada com placebo no que se
refere a dor, curvatura e tamanho da placa peniana. Porém, uma análise
comparativa entre ibuprofeno (400 mg/dia) ou tocoferol mais colchicina
demonstrou diminuição do tamanho da placa e da curvatura do pênis
apesar da indiferença na melhora da dor.
O tocoferol é desprovido de efeitos colaterais, entretanto a colchicina apresenta como principais efeitos colaterais diarreia, náuseas, aumento das enzimas hepáticas e leucopenia.
O tamoxifeno, inibidor da TGF-B pelos fibroblastos, com efeito, antiinflamatório e a pentoxifilina que previne e suprime a produção de colágeno foram sugeridos como possível opção terapêutica no tratamento
clinico da DP, entretanto os resultados não demonstraram evidências que
supere o placebo.
Recomendo o uso da associação de tocoferol (600 mg/dia) e colchicina (1,5 mg/dia) durante a fase aguda da doença de Peyronie e até
o momento, frente aos poucos estudos com maior evidência científica,
podemos afirmar que o uso isolado de vitamina E, colchicina ou para-aminobenzoato de potássio não tem indicação na fase inicial da doença.
Tratamento intralesional
O tratamento intralesional pode ser realizado com a injeção de Verapamil, interferon e mais recentemente de colagenase.
O verapamil, bloqueador de canais de cálcio, foi popularizado por
Levine et al. em 1994. Uma revisão com 156 pacientes em estudo não-randomizado, demonstrou que a administração intralesional de 10 mg
234
de verapamil, promoveu melhora da dor, redução da curvatura e da placa
peniana em 97%, 62% e 34%, respectivamente.
O interferon alfa-2B também tem sido sugerido e estudado na terapia intralesional da doença de Peyronie, entretanto, estudos recentes demonstraram que o interferon isolado ou em associação com o Tocoferol
não proporcionou melhora significativa quando comparada com placebo.
Mais recentemente, estudos randomizados não controlados mostraram uma melhora em mais de 50% dos pacientes tratados com a injeção
intralesional de colagenase, fazendo com que este método seja aprovado
pelo FDA já neste ano.
Outros métodos menos invasivos como a LECO e a tração peniana
foram utilizados no tratamento dos pacientes com DP. Entretanto, a maioria dos estudos é limitado não controlado, sem seguimento longo e sem
padronização metodológica.
Embora existam inúmeras opções terapêuticas não há um tratamento clínico padrão para a DP. Faltam estudos randomizados, controlados,
prospectivos e duplos-cegos, com casuísticas adequadas. Assim, a terapia
oral e local deverá ser oferecida ao paciente com doença instável e não
candidato a terapia cirúrgica.
Leitura recomendada
1. Lawrence L e cols. La Peyronie’s Disease, penile trauma and gender reassignment surgery.
In Montorsi e col, Sexual Medicine, 2010.
2. Levine LA, Estrada CR. Intralesional verapamil for the treatment of Peyronie´s disease: A
review. Int J Impot Res 2002;14:324-8.
235
Temas Gerais
62 - Profilaxia de Trombose Venosa Profunda
63 - Preparo para a Biópsia de Próstata
64 - Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia Urológica
65 - Cateterismo Intermitente Limpo
66 - Sonda Vesical de Demora (Complicações e Estratégias de Prevenção)
67 - Terapia Antálgica de Pacientes com Câncer Terminal no Consultório
68 - Paciente Diabético no Perioperatório
69 - Paciente Anticoagulado no Perioperatório
70 - Choque Anafilático
71 - Tratamento da Cistite Actínica
72 - Ressonancia Magnética - Fibrose Nefrogênica Sistêmica
73 - Cuidados com Estomias
74 - Medicamentos em Urologia - Dosagem e Posologia
Capítulo 62 - Profilaxia de Trombose
Venosa Profunda
João Paulo da Cunha
A Trombose Venosa Profunda (TVP) é assintomática em até 50% das
vezes. O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é a causa de morte evitável
mais frequente em pacientes internados. O termo Tromboembolismo Venoso (TEV) abrange estas duas patologias.
Nossa função como cirurgiões é encontrar um ponto de equilíbrio
entre a diminuição da incidência de TEV e evitar o uso desnecessário de
anticoagulantes e assim de complicações como sangramento além de
gasto desnecessário.
O risco de desenvolvimento de TEV envolvem o paciente, o procedimento e a recuperação. São considerados fatores de risco para TEV: idade;
história prévia de TVP, AVC, IAM, abortamento recorrente; Doenças Ativas:
ICC, DPOC, Doença Inflamatória Intestinal, câncer, doença reumática ativa,
insuficiência arterial periférica, traumatismos graves, infecção, paralisia,
obesidade, síndrome nefrótica, varizes e insuficiência venosa; Medicações/substâncias: tabagismo, anticoncepcionais, terapia de reposição hormonal e quimioterapia; Intrínsecas da cirurgia: cirurgias de grande porte;
cirurgias pélvicas, cirurgias oncológicas, posição de litotomia prolongada,
imobilização prolongada no pós operatório; gravidez e puerpério.
Para adotarmos a melhor conduta, podemos caracterizar os pacientes conforme o risco. As condutas serão dadas conforme a tabela 1.
Esquema 1:
- heparina não fracionada (HNF) 5000 UI subcutânea (SC) 12/12 hs;
- enoxaparina 20 mg SC uma vez ao dia;
- fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia;
239
- delteparina 2500 UI SC uma vez ao dia;
- nadroparina 1900*UI SC uma vez ao dia.
Esquema 2:
- HNF 5000 UI SC 8/8 hs;
- enoxaparina 40 mg SC uma vez ao dia;
- fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia;
- delteparina 5000 UI SC uma vez ao dia;
- nandroparina 2850* UI SC uma vez ao dia.
*ou corrigido pelo peso.
A duração da profilaxia poderá durar até a alta hospitalar se o paciente estiver deambulando. Em pacientes com história de TEV, cirurgias
oncológicas extensivas ou dificuldade de mobilização o risco deve ser individualizado e a duração poderá durar de 1 a 4 semanas.
Contraindicações absolutas: sangramento ativo e hipersensibilidade às drogas usadas.
Contraindicações relativas: punção para coleta de LCR há menos de
24h; alteração das plaquetas ou provas de coagulação; cirurgia craniana
ou ocular recente; HAS descontrolada.
Quando contraindicada a profilaxia medicamentosa deve ser realizada profilaxia mecânica.
Podemos iniciar com profilaxia mecânica quando houver risco de
sangramento e transicionar para farmacológica quando houver diminuição do risco ou vice versa. Podemos associar profilaxia medicamentosa
e mecânica no mesmo paciente. Paciente com risco muito elevado para
TEV que serão submetidos às cirurgias grandes os mecanismos farmacológicos e mecânicos devem ser associados.
A profilaxia mecânica é contraindicada quando: infecções ou lesões
de pele graves em membros inferiores; fratura exposta; ICC grave ou obstrução arterial em membros inferiores.
240
Em profilaxia farmacológica o controle das plaquetas deverá ser realizado a cada dois dias. Quando houver queda plaquetária (queda maior
de 50% da inicial), deverá ser suspensa a prescrição do anticoagulante.
Não deverá ser utilizado HBPM quando houver insuficiência renal. O
AAS não deverá ser usado com objetivo de prevenção de TEV.
Tabela 1
Baixo risco:
- cirurgias em pacientes menores de 40 anos sem fatores de risco.
- cirurgias de pequeno porte, sem necessidade de repouso prolongado.
- procedimentos laparoscópicos com duração até uma hora.
- RTU de próstata.
Risco moderado:
- cirurgias de médio e grande porte em pacientes 40-60 anos sem fatores de risco.
- cirurgias de médio e grande porte em pacientes com menos de 40 anos tomando estrógeno.
Risco elevado:
- cirurgias de médio e grande porte em pacientes com mais de 60 anos.
- cirurgias de médio e grande porte em pacientes 40-60 anos com fatores de risco.
- cirurgias oncológicas extensivas.
- cirurgias de médio e grande porte em pacientes com hipercoagulabilidade ou história de TEV.
Mecânico
Farmacológico Início
Baixo risco Deambulação
ø
O mais rápido possível.
Médio risco Meia elástica*/ Esquema 1
-2 hs antes se anestesia geral.
deambulação
-2 hs após se houver raquianestesia ou peridural.
Alto risco
Botas de compres- Esquema 2
-2 hs antes (HNF) ou 12h(HBPM) se anestesia geral.
são pneumática/
-2 hs após se houver raquianestesia ou peridudeambulação
ral.**
*A meia elástica deve ser de compressão gradual (30-40 mmHg), ajustada adequadamente pelo
tamanho do membro inferior do paciente.
**A retirada de um cateter de peridural deverá ser realizado 12 hs após a a última dose da medicação.
Leitura recomendada
1. Geerts WH e cols. Prevention of venous thromboembolism. ACCP Evidence-Based Clinical
Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:381S-453S.
2. Diretrizes TVP. Normas de orientação clínica para prevenção, o diagnóstico e o tratamento
da trombose venosa profunda. J Vasc Br2005;4(Supl.3):S205-S220.
241
Capítulo 63 - Preparo para a Biópsia de
Próstata
João Carlos Cardoso Alonso
Apesar de ser considerada procedimento seguro, a biópsia prostática transretal (BPTR) pode ser acompanhada de complicações infecciosas
e hemorrágicas.
Embora as infecciosas sejam bem conhecidas, não há padronização
sobre o melhor esquema antibiótico. Diversos estudos comprovaram que
a profilaxia é eficaz na prevenção de complicações infecciosas.
Entre as classes de antibióticos que podem ser usadas, as quinolonas
(destacando-se a ciprofloxacina) é a melhor, com o maior número de estudos. Não há dados definitivos para confirmar que o uso de antibióticos
por três dias seja superior aos tratamentos por um dia. A opção preferida
na maioria dos trabalhos é por três dias.
Outras drogas que podem ser utilizadas para esse fim são as cefalosporinas de 1ª, 2ª e 3ª geração, os aminoglicosídeos associados a metronidazol ou clindamicina, e ainda aztreonam associado a metronidazol ou
clindamicina. Essas opções podem ser utilizadas em comunidades onde a
resistência às fluoroquinolonas é alta, ou em situações em que o paciente
não pode usar esta medicação (alergia).
A via de administração (oral ou parenteral) não interfere na ação do
antibiótico como profilaxia. Isoladamente, a Escherichia coli é o germe
mais frequentemente encontrado nos casos de infecção após biópsia.
O uso de enema intestinal, associado ao antibiótico em esquema
profilático, diminui a incidência de episódios de bacteremia.
Orientações gerais
O paciente deverá vir acompanhado, trazer o pedido de biópsia do
médico e exames de PSA ou biópsias anteriores, caso já tenha feito.
242
Não é necessário jejum, se exame apenas sob anestesia local.
Medicações de uso habitual:
Tomar os medicamentos de rotina para hipertensão arterial.
Suspender, caso faça uso, os seguintes medicamentos:
- antiagregantes plaquetários: sete dias antes do exame
- anticoagulantes: 15 dias antes do exame
Hipoglicemiantes orais: suspender 12 horas antes do exame
Profilaxia antibiótica (programar dose uma hora antes do exame)
Ciprofloxacina 500 mg - 6 comprimidos.
Início no dia anterior e manter de 12 em 12 horas.
Levofloxacina 500 mg - 3 comprimidos.
Início no dia anterior e manter uma vez ao dia.
Preparo intestinal: (retal ou oral + retal)
Fleet enema® ou Phospoenema®:
Dois frascos por via retal, duas horas antes do procedimento.
Dulcolax®: dois comprimidos por via oral na noite anterior e supositório de glicerina três horas antes do procedimento.
Posicionamento do Paciente
Geralmente posicionado em decúbito lateral esquerdo, com os joelhos e quadris flexionados a 90 graus e um travesseiro entre os joelhos. As
nádegas devem ser alinhadas com o fim da maca para permitir a manipulação do transdutor. Se necessário, decúbito lateral direito ou posição de
litotomia pode ser usado.
Anestesia (local ou sedação)
Anestesia local:
Infusão de 20 ml de lidocaína geléia no reto, com seringa, seguida de
punção com agulha 22 G (7 polegadas), periapical e peribasal prostática,
243
bilateralmente, guiado pelo ultrassom, por meio de guia ao longo do transdutor. Injeta-se lidocaína 2% sem vasoconstritor sendo 2,5 ml para cada
punção, num total de 10 ml. A anestesia de infiltração em torno dos feixes
nervosos com anestésico local proporciona excelente controle da dor.
Sedação:
Técnica, drogas e jejum, à critério do anestesista.
Complicações
Habituais:
Sangramento:
- nas fezes, geralmente temporário, em pequena quantidade.
- hematúria macroscópica, por até duas semanas.
- hematospermia, por até 60 dias.
Disúria, normalmente por até 7 dias.
Procurar pronto-socorro:
Febre (> 37,8 ºC) ou calafrios. Em caso de prostatite, pode ser necessária internação e uso de antibióticos parenterais, com cobertura para
gram negativos e anaeróbios.
Orientações após o exame:
- Orientar sobre as possíveis complicações.
- Alimentação: habitual.
Atividade física: evitar por dois dias.
Atividade sexual: manter abstinência por 3 dias.
Medicação: manter o uso das medicações habituais e do antibiótico.
Leitura recomendada
1. European Association of Urology (EUA) 25th Anual Congress: Abstract 171. Apresentado
em 17/04/2010: www.auanet.org/eforms/hpbrief/view.cfm?i=867&a=220.
2. Trabulsi EJ, Halpern EJ, Gomella LG. Ultrasonography and Biopsy of the Prostate, Chapter
97. In: Campbell’s Walsh Urology 10a Edição, Elsevier – Saunders, Philadelphia, USA, 2011.
244
Capítulo 64 - Profilaxia Antimicrobiana
em Cirurgia Urológica
Pedro Henrique Oliveira Cabral
Princípios fundamentais e aspectos relevantes
Conceito: administrar um agente com ação antimicrobiana antes da
incisão e por um tempo limitado, para reduzir a contagem bacteriana no
sítio cirúrgico abordado, prevenindo assim infecções após procedimentos terapêuticos ou diagnósticos.
A administração da primeira dose mais de duas horas antes ou após
a incisão é conceitualmente incorreta e associada clinicamente à perda
de eficácia da profilaxia. Deste modo, para a maioria das cirurgias, a primeira dose deve ser administrada entre 30 e 120 minutos antes do início.
Por outro lado, o uso pós-operatório prolongado é desvantajoso: além
de associado à maior frequência de efeitos adversos, custos hospitalares
elevados e ao surgimento de cepas resistentes, não traz ganho de eficácia
na prevenção de infecções.
O intervalo de repetição da droga é diferente do utilizado quando
o antibiótico é prescrito com intenção terapêutica, o que em geral causa
alguma confusão. A repetição da dose deve ocorrer no intervalo de 2x
a meia-vida da droga, permitindo assim que os níveis de concentração
do antimicrobiano no sangue e no sítio cirúrgico permaneçam elevados
e acima da concentração inibitória mínima durante todo o período de
maior susceptibilidade ao contágio que o ato operatório representa.
O antibiótico escolhido deve ter ação direcionada à flora particular
do sítio cirúrgico, com menor espectro, porém meia-vida mais longa. O
conceito atual é que drogas de amplo espectro como fluoroquinolonas
devem ser utilizadas com cautela e reservadas para o tratamento de infecções. Tradicionalmente, as quinolonas eram os agentes mais usados,
gerando taxas de resistência preocupantes e medidas com o intuito de
245
limitar este fenômeno. Nas últimas diretrizes da Associação Europeia
(EAU), as quinolonas não são mais a primeira opção em nenhum procedimento endourológico, sendo substituídas por cefalosporinas ou aminopenicilinas com inibidores de beta-lactamase. A diretriz da Associação
Americana (AUA) é mais antiga (2008) e ainda inclui quinolonas entre as
drogas preconizadas na endourologia, mas não para cirurgias abertas.
A classificação tradicional das cirurgias em limpas, potencialmente
contaminadas, contaminadas e infectadas foi idealizada há 30 anos para
cirurgias abertas e não se aplica àquelas mais frequentemente realizadas
hoje: as endourológicas. Além disso, ainda existe discussão se cirurgias
abertas que abrem o trato urinário devem ser classificadas como limpas ou potencialmente contaminadas quando a urocultura é negativa.
Recentemente, tais procedimentos foram considerados potencialmente
contaminados porque o trato genitourinário é colonizado por microflora,
mesmo na presença de urina estéril.
São sete os principais fatores de risco para infecções pós-operatórias: status de saúde geral comprometido segundo escore da Sociedade
Americana de Anestesiologia (ASA), desnutrição, idade avançada, imunossupressão de qualquer etiologia (corticoides, doença imunológica e
diabetes descompensado), presença de corpo estranho infectado, infecção à distância e contaminação grosseira do campo cirúrgico. Em determinados procedimentos, é a presença destes fatores de risco que indica a
necessidade de antibioticoprofilaxia. Outros fatores são mencionados de
modo menos consistente na literatura e devem ser considerados apenas
em situações especiais.
Não existe bom nível de evidência para profilaxia antimicrobiana em
diversos procedimentos, gerando discordâncias. Considerando as duas
principais e mais recentes diretrizes, existem três diferenças principais. Na
RTU de bexiga por tumor e nas ureteroscopias, a AUA indica profilaxia
para todos os pacientes, enquanto a EAU não recomenda profilaxia de
rotina. Para litotripsia extracorpórea, a AUA preconiza administração de
antibióticos para todos os casos, enquanto a EAU só em pacientes com
cateter duplo J ou sonda de nefrostomia.
246
Qual a melhor: Norfloxacina ou Ciprofloxacina? Ambas têm basicamente o mesmo espectro, porém apenas a Ciprofloxacina tem atividade
anti-pseudomônica. Assim, para infecções comunitárias, na ausência de
hospitalização recente prévia, cateteres ou uso anterior de antimicrobianos, a Norfloxacina é a droga de eleição, devendo-se reservar a Ciprofloxacina para as situações de risco para infecção por Pseudomonas ou
quando há necessidade de uso endovenoso (a Norfloxacina possui apenas formulação VO). A Levofloxacina não tem maior eficácia antimicrobiana para patógenos urinários em relação às duas outras quinolonas e
não cobre Pseudomonas, possuindo apenas a vantagem da comodidade
posológica de administração em apenas uma dose diária.
É essencial a intervenção da CCIH do hospital no sentido de monitorizar e limitar o fenômeno de resistência no hospital, disponibilizando
antibióticos exclusivamente para uso profilático e elaborando diretrizes
de acordo com o perfil de sensibilidade local.
Leitura recomendada
1. Classen DC e cols. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of
surgical-wound infection. N Engl J Med. 1992, 326:281–286.
2. Grabe M e cols. European Association Guidelines on Urological Infections, 2012.
247
Capítulo 65 - Cateterismo Intermitente
Limpo
Daniel Carlos da Silva
A cateterização urinária tem por objetivo o adequado esvaziamento
vesical quando não é possível realizá-lo de forma adequada devido desordens na contratilidade detrusora ou fatores infravesicais. A quantidade
exata do resíduo pós-miccional (RPM) no qual a drenagem vesical passa a
ser indicada ainda não é consenso. Em geral, utiliza-se para pacientes com
RPM superior a 150 ml, uma vez que a partir desse volume verificou-se
maior incidência de infecções do trato urinário (ITU).
O Cateterismo Intermitente Limpo (CIL) pode proporcionar independência aos pacientes e minimizar ou evitar os riscos associados à cateterização contínua. As principais vantagens são:
- Permite reestabelecer a função de armazenamento vesical, uma vez
que o ciclo enchimento-esvaziamento pode ser mantido mesmo em vigência de alterações da dinâmica miccional;
- Apresenta menores taxas de complicações, tais como lesão/erosão
uretral, uretrite, litíase vesical, cistite, ITU repetição, incompetência do
colo e câncer vesical.
Principais indicações
- Pacientes com desordens neurológicas (trauma raquimedular, mielomeningocele, neuropatia diabética) que resultam em: a) retenção crônica com impossibilidade total de esvaziamento vesical ou esvaziamento
vesical incompleto; b) dissinergia detrusor-esfincteriana e elevadas pressões miccionais com risco de deterioração do trato urinário alto;
- Hipocontratilidade detrusora associada a elevado resíduo pós-miccional e ITU, secundária à falência detrusora (obstrução prostática crônica);
- Pacientes com dificuldade de esvaziamento vesical após procedimentos cirúrgicos, seja no pós-operatório imediato (retenção pós-anesté248
sica ou pós-sling) ou em longo prazo (denervação secundária a cirurgias
pélvicas extensas);
- Esvaziamento vesical em derivações urinárias continentes (conduto
de Monti ou Mitrofanoff);
Aspectos técnicos
Pode ser realizado por um cuidador ou pelo próprio paciente (auto-CIL). Homens e mulheres de todas as idades estão aptas a relizar o auto-CIL , desde que haja destreza manual e capacidade cognitiva suficientes.
É sempre importante a orientação inicial por um profissional qualificado.
Dentre os aspectos técnicos destacam-se:
a) Número de vezes de utilização do mesmo cateter:
Não existe na literatura estudos com bons níveis de evidência mostrando superioridade do uso de novo cateter para cada cateterização sobre
limpeza e reutilização do mesmo cateter. Não está determinado o tempo
máximo que um catater pode ser reutilizado, mas recomenda-se a troca
mínima semanal. Recomenda-se ferver o cateter antes de ser reutilizado.
b) Tipos e tamanhos de cateter:
Podem ser de látex, plástico ou silicone. Estudos mostram preferência dos pacientes na utilização de cateter hidrofílico devido menor grau
de desconforto relacionado à introdução do cateter, manuseio, tempo
gasto, satisfação geral e adequação à rotina. No entanto, não existem
evidências para menor taxa de morbidades relacionadas ao uso desse
tipo de cateter.
Os tamanhos utilizados em adultos variam de 10 a 14F, sendo 12F o
calibre mais frequentemente indicado. Crianças utilizarão cateteres com
menor diâmetro, de acordo com a faixa etária.
c) Lubrificação do cateter:
Recomenda-se lubrificação para minimizar risco de lesão uretral.
Pode ser realizada diretamente sobre o cateter ou com instilação ure249
tral. Em geral, nos pacientes com sensibilidade preservada, é dado preferência por gel anestésico.
d) Frequência de cateterização:
Dependente de inúmeros fatores, como capacidade vesical, ingesta
hídrica, RPM, complacência vesical. Pacientes com impossibilidade total
de esvaziamento: iniciar quatro a seis vezes por dia e adequarde acordo
com os achados de diário miccional de 24 horas. Pacientes com esvaziamento incompleto: ajustar de acordo com diário miccional e RPM, sendo
essencial a cateterização após primeira e última micções do dia.
e) Terapias adjuvantes:
Utilizadas em associação com CIL para controle de elevadas pressões
de armazenamento (hiperatividade detrusora ou baixa complacência vesical). Dentre as opções temos os antimuscarínicos, toxina botulínica intravesical, neuromodulação sacral, ampliação vesical e rizotomia sacral.
Complicações
Complicações são infrequentes e estão, na sua maioria, relacionadas à
técnica inadequada. A mais comum é a lesão uretral. Fatores de proteção
são o auto-CIL e utilização de sondas com calibre igual ou superior a 12F.
Em casos de lesões uretrais ou persistência dos episódios de infecção sintomática a técnica do CIL deve ser revista. As infecções em pacientes em CIL devem ser tratadas apenas quando sintomáticas
Qualidade de vida
Comparados a indivíduos com adequada função vesical, pacientes em
CIL apresentam pior desempenho em todos os domínios de qualidade de
vida estudados. No entanto, mostram-se superiores quando comparados
com indivíduos com cateterização uretral ou supra-púbica contínua.
Leitura Recomendada (disponível em: www.icsoffice.org)
1. Wyndaele JJ e cols. Neurologic Urinary and Faecal Incontinence. Em: Incontinence – 4th
International Consultation on Incontinence. Abrams P e cols. 2009: 815-17.
2. Cottenden A e cols. Management with Continence Products. Em: Incontinence – 3th
International Consultation on Incontinence. Abrams P e cols. 2005: 192-3.
250
Capítulo 66 - Sondagem Vesical de
Demora (complicações e estratégias de
prevenção)
Gustavo Cuck
A sondagem vesical de demora (SVD) é utilizada em homens e mulheres para a drenagem de urina da bexiga e é um dos procedimentos
mais realizados na prática médica. Normalmente é realizada por meio da
uretra; no entanto, em caso da impossibilidade de utilização dessa via a
SVD é realizada por meio de cistostomia suprapúbica.
Possui inúmeras indicações como retenção urinária aguda, pós-operatórios entre outras. No entanto, inúmeras complicacões têm sido relatadas com esse procedimento. As complicacões podem ser didaticamente
divididas em agudas e crônicas.
Complicações agudas
Dor: as principais causas são: lubrificação e analgesia insuficientes;
calibre muito grosso da sonda vesical (SV); falso trajeto; insuflação do balão na uretra; obstrução por coágulo ou xilocaína.
Traumáticas: os traumas durante a SVD geralmente tem como consequências: hematúria; dor; lesão do reto (principalmente com a utilização inadequada do guia aramado de SV).
Infecciosas: as principais são, infecção do trato urinário, orquiepididimite, Síndrome de Fournier: principalmente em pacientes diabéticos,
obesos e imunodeprimidos.
Pós-cistostomia por punção: lesão intestinal e retal com necessidade de colostomia; infecção no local da punção.
Complicações Tardias
Infecção urinária de repetição; estenose de uretra e meato uretral;
erosão da uretra e meato uretral; bacteriúria assintomática; incrustação
251
da sonda vesical (associada à infecção por Proteus mirabilis que levam à
cristalização dos biofilmes da SV impedindo o esvaziamento do balão da
SV); formação de cálculos vesicais; alterações funcionais da bexiga; indução à formação de tumores vesicais.
Para que essas complicacões possam ser evitadas ou pelo menos diminuídas alguns aspectos da SVD devem ser ressaltados.
Estratégias de prevenção:
1. Indicação: somente deve ser indicada a SVD após uma orientação
médica.
2. Passagem da sonda (via uretral): deve ser realizada por profissional de enfermagem treinado. Em situações de dificuldade um médico, de
preferência urologista, deverá realizar o procedimento.
3. Passagem da sonda em situações especiais (com guia de sondagem ou realização de cistostomia suprapúbica): deve ser realizada somente por urologista em ambiente hospitalar.
4. Cuidados com a sonda vesical:
- testar o balão antes do procedimento.
- insuflar somente o volume recomendado pelo fabricante.
- o ideal é que o líquido insuflado seja água destilada. Evitar uso de
líquidos formadores de cristais ou que possam destruir o latex/silicone
do balão da SV.
- sistema coletor: deve ser fechado.
5. Técnica de Assepsia: asséptica
6. Analgesia:
- deve ser realizada utilizando-se em torno de 10 ml (mulheres) a 20
ml (homens) de xilocaína gel intrauretral.
- a passagem da sonda deve ser realizada de preferência 5 a 10 mi252
nutos após. Nesse intervalo, no caso masculino, o meato uretral deverá
ser pressionado para evitar a saída do gel. Isso proporciona lubrificação e
analgesia suficientes para uma SVD sem traumas.
7. Esvaziamento vesical: deve ser lento, principalmente no caso de
grande quantidade de urina na bexiga. Isso evita a ocorrência de fenômenos vasovagais além de sinéquia das paredes da bexiga levando à hematúria macroscópica.
8. Antibioticoterapia profilática: principalmente no uso de SV por
curto e médio períodos de tempo. Os antibióticos mais utilizados são:
quinolona, sulfametoxazol+tripetropim ou cefalosporinas de primeira
geração em dose única diária.
9. Troca da sonda vesical e sistema coletor fechado: deve ser realizada a cada 4-6 semanas.
10. Cuidados com a assepsia do meato uretral: lavar diariamente
com sabonete ou antissépticos.
11. Retirar a SV assim que possível ou introduzir esquema de cateterismo intermitente limpo.
253
Capítulo 67 - Terapia Antálgica de Pacientes com Câncer Terminal em Consultório
Walter Antonio Melarato Júnior
As neoplasias urinárias desenvolvem metástases com frequência
nos ossos (por exemplo, coluna vertebral, pelve ou crânio) e estas metástases ósseas se associam a dor, fraturas patológicas, hipercalcemia e
déficites neurológicos, o que ocasiona uma queda importante da qualidade de vida.
A dor nos pacientes oncológicos pode ser secundária à evolução
da própria patologia, infiltração tumoral, metástases ósseas, aos procedimentos terapêuticos e de diagnóstico, e a aspectos psicoafetivos associados a uma doença debilitante, progressiva e muitas vezes, terminal.
Hierarquia dos princípios gerais do tratamento da dor em
câncer:
• Tratamento individualizado para cada paciente.
• Tratamento causal é preferível ao tratamento sintomático.
• Tratamento local é preferível ao tratamento sistêmico.
• Tratamento sistêmico com grau crescente de invasividade: escada
da Organização Mundial de Saúde (OMS).
• Adesão com diretrizes paliativas.
• Orientação psicológica e fisioterapia desde o princípio.
A farmacoterapia com analgésicos é a base do tratamento da dor
em câncer.
As drogas analgésicas podem ser divididas em três grupos: Analgésicos não opióides; Analgésicos opióides; Analgésicos adjuvantes. Os
analgésicos adjuvantes são drogas com outras indicações primárias que
254
podem ser analgésicos eficazes em circunstâncias específicas. Existem
três grupos de analgésicos adjuvantes: Corticosteróides; Neurolépticos;
Benzodiazepínicos.
A OMS propôs uma abordagem útil para a seleção de drogas para
dor no câncer, conhecida como “escada analgésica (Figura 1).
Figura 1- ”Escada analgésica” da Organização Mundial de Saúde
Fase 3
Fase 2
Fase 1
Analgésicos não opioides
+analgésicos adjuvantes
Analgésicos não opioides
+opioides fracos
+analgésicos adjuvantes
Analgésicos não opioides
+opioides fortes
+ analgésicos adjuvantes
O “primeiro degrau” propõe que analgésicos comuns e anti-inflamatórios não-hormonais devam ser inicialmente empregados no combate de dores de leve a moderada intensidade. Outros tipos de medicações, chamadas de “drogas adjuvantes podem ser utilizadas a qualquer
momento.
O “segundo degrau” é atingido quando a dor persistir ou aumentar,
e nessa situação deve-se adicionar (e não substituir) ao esquema medicamentoso prévio drogas opiáceas fracas, tais como a codeína (30-60 mg
4x ao dia, associado a paracetamol) e o tramadol (oral 50-100mg 4-6 x/
dia) entre outras.
Havendo persistência ou aumento da dor, o “terceiro degrau” é atingido, com a introdução de opiáceos fortes ao esquema prévio, em substituição aos opiáceos fracos. Os medicamentos deste grupo são o sulfato
de morfina e a metadona, contudo, há situações onde se faz necessário o
uso de drogas mais potentes.
255
Nos pacientes com dores neuropáticas, em decorrência de infiltração ou compressão nervosa tumoral podemos usar amitriptilina ou nortriptilina (25-75 mg uma vez ao dia ,gabapentina (dose alvo, 600-1200mg
três vezes ao dia) ou pregabalina ( 75mg duas vezes ao dia).
O tratamento multimodal da dor deve ser empregado sempre que
possível, pois ajuda a aumentar a eficácia enquanto minimiza os efeitos
adversos.
A cirurgia pode ser indicada nas situações em que o tumor está infiltrando estruturas vizinhas ou plexos nervosos, mas deverá ser individualizada de acordo com as condições do paciente.
A quimioterapia poderá apresentar resultados na diminuição da dor
devido a diminuição do tumor primário e diminuição da compressão e
infiltração tumoral.
Podemos utilizar técnicas físicas para otimizar a função nos pacientes com dor oncológica e potencializar a analgesia mediante a aplicação
de modalidades tais como estimulação elétrica, calor ou crioterapia.
O apoio psicológico forma parte integral da assistência dos pacientes oncológicos com dor.
Tratamento álgico das metástases ósseas
• Radioterapia externa: a radioterapia é um excelente tratamento
paliativo para metástases ósseas sintomáticas isoladas, resultando em alívio de dor completo ou parcial na maioria dos pacientes .
• Radio Isótopos: em pacientes com dor devido a metástases ósseas
disseminadas podemos realizar aplicações endovenosas de radioisótopos (estrôncio -89 ou samário-153).
• Tratamento hormonal primário (próstata).
• Bifosfonatos: ácido zoledrônico.
O objetivo do tratamento analgésico nos pacientes oncológicos consiste em realizar analgesia com menores efeitos colaterais. As possibilida256
des terapêuticas disponíveis na atualidade produzem um alívio suficiente
na imensa maioria dos casos. Os pacientes com dor intratável devem ser
acompanhados por especialistas em tratamento de dor ou de cuidados
paliativos para oferecer uma abordagem multidisciplinar.
Por último, alguns pacientes com câncer avançado cujo objetivo
assistencial principal é o conforto podemos optar por uma sedação profunda.
Leitura recomendada
1. Diretrizes da Associação Européia de Urologia- 2010.
257
Capítulo 68 - Paciente Diabético no
Perioperatório
Marcelo de Paula Galesso
Mais de 50% dos pacientes diabéticos têm chance de serem submetidos a alguma cirurgia pelo menos uma vez na vida. O trauma cirúrgico,
que se inicia na indução anestésica, acarreta um aumento dos hormônios
da contrarregulação insulínica (catecolaminas, cortisol, glucagon e hormônio do crescimento) que são responsáveis pelo intenso catabolismo
observado no período pós-operatório. O estresse cirúrgico pode ainda
desencadear cetose e cetoacidose, que por sua vez podem ocasionar outras condições, como desequilíbrio hidroeletrolítico e distensão abdominal. Além disso, o diabetes mal controlado predispõe a uma pior resposta
à infecção, aumenta o risco de coagulopatia e prejudica os processos inflamatório e de cicatrização.
Por outro lado, o risco de hipoglicemia, em consequência do jejum
prolongado ou mesmo como complicação da insulinização intensiva, é
outra complicação possível.
Assim, as metas gerais a serem observadas no paciente diabético durante a cirurgia são: prevenir hipoglicemia, cetoacidose e distúrbio hidroeletrolítico (grau de recomendação A), controlar hiperglicemia mantendo
a glicemia idealmente entre 100 mg a 140 mg/dl (grau de recomendação
B), agendar cirurgias eletivas pela manhã (grau de recomendação B) e
reintroduzir alimentação por via oral tão logo seja possível (grau de recomendação B).
Pacientes insulinodependentes
O controle glicêmico com insulina venosa durante a cirurgia deve
ser feito para todos os diabéticos insulinodependentes a serem submetidos a procedimentos de grande porte (grau de recomendação A) e que
necessitem de anestesia geral (grau de recomendação B) ou em cirurgias
258
pequenas na presença de hiperglicemia ou cetose (grau de recomendação B). Deve-se realizar a monitorização horária da glicemia e corrigi-la
com uma solução obtida pela diluição de 100 unidades de insulina regular em 100ml de soro fisiológico 0,9% (1 ml da solução corresponde a
uma unidade de insulina) conforme a tabela 1. Quando se instituir insulinização venosa, deve-se dar atenção especial ao potássio, pelo risco de
hipocalemia. Recomenda-se a avaliação do potássio a cada duas a quatro
horas. Quando necessário repor, fazê-lo com solução de até 20 mEq de
cloreto de potássio 19,1% em 1000 ml soro glicosado 5%, à razão de 100
ml/hora, desde que a função renal seja normal (Tabela 1).
Para os procedimentos de pequena duração ou que não necessitem
de anestesia geral, usar um terço ou metade da dose habitual de insulina de depósito utilizada. Monitorar glicemia capilar a cada duas a quatro
horas, com reposição de insulina regular subcutânea ou análogo ultrarrápido, conforme tabela 2.
Pacientes diabéticos tipo 2
Para os pacientes diabéticos tipo 2 é necessário suspender hipoglicemiantes orais 48-72 horas antes do procedimento (grau de recomendação B), monitorar a glicemia capilar (grau de recomendação A) e, se
necessário, aplicar insulina de depósito (grau de recomendação A) ou
insulina regular via intravenosa ou subcutânea dependendo da glicemia
no periperatório (grau de recomendação B - Tabela 2). No dia da cirurgia
poderá ser feito um terço ou metade da dose de insulina de depósito,
caso tenha sido utilizada previamente.
No pós-operatório se recomenda a monitorizacão da glicemia a cada
três a quatro horas, com reposição de insulina regular ou análogo ultrarrápido via subcutânea conforme a tabela 3.
Assim, uma criteriosa avaliação pré-operatória aliada à monitorizacão da glicemia e reposição de insulina no perioperatório acabam reduzindo a morbimortalidade dos procedimentos cirúrgicos realizados em
pacientes diabéticos.
259
Tabela 1 - Esquema de insulinização venosa para correção da glicemia em pacientes diabéticos insulinodependentes no perioperatório
GLICEMIA
< 70
70 a 100
101 a 150
151 a 200
201 a 250
251 a 300
301 a 350
> 401
INSULINA (Unidades/hora)
20 ml glicose 50%
0
1
2
4
6
8
Bolus de 0,1 U/kg
Tabela 2 - Protocolo para correção com insulina regular ou ultrarrápida subcutânea no perioperatório em diabéticos insulinodependentes submetidos a procedimentos de pequena duração ou diabéticos tipo 2
GLICEMIA
< 120
120 a 160
161 a 200
201 a 250
251 a 300
> 300
INSULINA
Não aplicar
1 unidade
2 unidades
4 unidades
6 unidades
Rever Insulinização Venosa
Tabela 3 - Protocolo para correção com insulina regular ou ultrarrápida subcutânea no pós-operatório em pacientes diabéticos tipo 2
GLICEMIA
< 120
120 a 160
161 a 200
201 a 250
251 a 300
> 300
INSULINA
Não aplicar
2 unidades
4 unidades
6 unidades
8 unidades
Rever Insulinização Venosa
Leitura recomendada
Preparo pré e pós-operatório do paciente com Diabetes Mellitus, Diretrizes da Sociedade
Brasileira de Diabetes 2011, 190-194.
260
Capítulo 69 - Paciente Anticoagulado no
Perioperatório
Edwaldo Edner Joviliano
O manuseio perioperatório de pacientes que recebem terapia anticoagulante baseia-se na avaliação de risco para tromboembolismo e na
avaliação de risco perioperatório para sangramento. Tratar deste assunto
é determinante para decidir se a terapia anticoagulante será interrompida no momento da cirurgia ou procedimento e, se assim for, se a anticoagulação ponte deve ser considerada. As recomendações a seguir são
um sumário da publicação do Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:
American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition):
- Em pacientes que necessitam de interrupção temporária de um
anti vitamina K (AVK) antes da cirurgia, recomenda-se a suspensão do anticoagulante oral (ACO) aproximadamente 5 dias antes da cirurgia.
- Em pacientes que necessitam de interrupção temporária de um AVK
antes da cirurgia, recomenda-se retomar ACO cerca de 12 a 24 horas após
cirurgia (à noite ou na manhã seguinte) quando há hemostasia adequada.
- Em pacientes com válvula cardíaca mecânica, fibrilação atrial ou
tromboembolismo venoso (TEV) com alto risco para novo tromboembolismo, recomenda-se anticoagulação ponte durante a interrupção do AVK.
A anticoagulação ponte é realizada quando o INR atinge valores
menores que 2,0 após a suspensão do AVK em pacientes com alto risco tromboembólico. Pode-se administrar heparina não fracionada (HNF)
endovenosa ou subcutânea, mas é mais comumente realizada com heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutânea (SC) pela comodidade
posológica e não necessidade de monitorização, na dose de 1,5 mg/kg de
enoxaparina ao dia (ou 1 mg/kg 12/12h). A última dose de HBPM deve ser
administrada 24 horas antes da cirurgia.
261
- Em pacientes com válvula cardíaca mecânica, fibrilação atrial, ou
TEV com baixo risco para novo tromboembolismo, não realizar anticoagulação ponte durante a suspensão do AVK.
- Em pacientes com válvula cardíaca mecânica, fibrilação atrial, ou
TEV de moderado risco para novo tromboembolismo, a realização de anticoagulação ponte ou não, deve ser baseada na avaliação de cada indivíduo e de seus fatores de risco.
A tabela 1 resume a abordagem recomendada para pacientes em uso
de anticoagulantes que necessitam da realização de um procedimento.
- Em pacientes de risco moderado a elevado para eventos cardiovasculares que estão recebendo a terapia com o ácido acetil salicílico (AAS)
e requerem cirurgias não cardíacas, sugere-se não suspender a medicação. Em pacientes com baixo risco de eventos cardiovasculares que estão
recebendo o AAS, recomenda-se suspender o uso 7 a 10 dias antes da
cirurgia.
- Em pacientes que estão recebendo o AAS com stents coronarianos
que estão recebendo terapia antiplaquetária dupla e requerem cirurgia,
recomenda-se adiar a cirurgia para pelo menos seis semanas após a colocação de um bare-metal stent ( convencional) e para pelo menos 6 meses
de um stent de eluição de medicamento (farmacológico) em vez de empreender cirurgia dentro desses períodos de tempo .
- Em pacientes que necessitam de cirurgia dentro de 6 semanas de
colocação de um stent de metal ou dentro 6 meses de colocação de um
stent farmacológico, recomenda-se continuar a terapia antiplaquetária
dupla em torno do tempo da cirurgia em vez de parar com os antiplaquetários 7 a 10 dias antes cirurgia.
- Em pacientes que estão recebendo anticoagulação ponte com
dose terapêutica de HNF endovenosa (EV), recomenda-se parar com a
HNF de quatro a seis horas antes da cirurgia.
- Em pacientes que estão recebendo anticoagulação ponte com
dose terapêutica de HBPM SC (1,5 mg – 2,0 mg/kg dia de enoxaparina),
262
recomenda-se administrar a última dose pré operatória de HBPM aproximadamente 24 horas antes da cirurgia em vez de 12 horas antes da cirurgia como no caso da dose profilática.
- Em pacientes que estão recebendo anticoagulação ponte com
dose terapêutica de HBPM SC e apresentam alto risco de sangramento
cirúrgico, recomenda-se retornar a dose terapêutica no pós-operatório
apenas com 48 a 72 horas após o término da cirurgia e não 24 horas depois como nos casos habituais.
Pacientes em uso de varfarina e outros antitrombóticos e que requerem cirurgia eletiva podem se beneficiar de protocolos padronizados em
cada instituição.
Os novos anticoagulantes via oral disponíveis no mercado (rivaroxabana, dabigatrana e outros a serem lançados) ainda não fazem parte
da maioria dos protocolos de anticoagulação, provavelmente pelo pouco tempo de utilização clínica, mas a sua utilização em maior escala, se
consolidada, deverá facilitar o manejo da anticoagulação no perioperatório com a suspensão da medicação 24 horas antes do procedimento
e reinicio 24 horas após, quando da utilização das doses plenas para
anticoagulação.
Recomendações gerais
Avaliação de pacientes com pelo menos 7 dias antes da cirurgia para
permitir o planejamento de anticoagulante no perioperatório, especialmente antes de cirurgia de grande porte.
• Fornecer aos pacientes um calendário delineando o tempo perioperatório de varfarina e/ou da droga antiplaquetária contendo a descontinuação e retomada, além da dose e do tempo de HBPM SC quando
da utilização da anticoagulação ponte. Em anexo deve ser estabelecido
o cronograma da medição do tempo de protrombina (TP) ou tempo de
atividade da protrombina (TAP) e seu derivado índice internacional normalizado, também conhecido como razão normalizada internacional
(IIN, RNI ou INR).
263
• Assegurar adequada orientação na administração das medicações
com especial atenção para medicações subcutâneas.
• Teste de INR um dia antes da cirurgia para identificar pacientes com
INRs elevados e permitir a utilização oral de vitamina K (1,0-2,5 mg) e assim evitar transfusões ou adiamento de cirurgias.
• Avaliar a hemostasia no pós-operatório, de preferência no dia da
cirurgia e no primeiro pós-operatório para facilitar a retomada segura dos
anticoagulantes.
Tabela 1 - Conduta no pré-operatório de pacientes usuários de anticoagulantes
orais, de acordo com o risco cirúrgico de sangramento e o risco de tromboembolismo do paciente
Risco de tromboembolismo
Risco
Baixo
cirúrgico
de sangramento
Moderado
Alto
Baixo
Não suspender o
cumarínico
Moderado
Não suspender o
cumarínico
Alto
Não suspender o
cumarínico
Tromboprofilaxia com Considerar trombopro- Tromboprofilaxia com
heparina não necessária filaxia com heparina heparina necessária
Tromboprofilaxia com Considerar trombopro- Tromboprofilaxia com
heparina não necessária filaxia com heparina heparina necessária
Literatura recomendada
1. James D. Douketis, MD, FCCP. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy.
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest
Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326S–e350S.
2. Douketis J.D. Perioperative management in patients who are receiving oral anticoagulant
therapy: a practical guide for clinicians. Thrombosis research. 2003; v. 180: p.10.
264
Capítulo 70 - Choque Anafilático
Edgar Yugue
Definição: anafilaxia é a forma mais grave de reação alérgica e constitui verdadeira emergência médica.
Diagnóstico
Critérios clínicos para o diagnóstico de anafilaxia
A anafilaxia é altamente provável quando qualquer um dos critérios
abaixo for preenchido:
Doença de início agudo (minutos a várias horas) com envolvimento
da pele, tecido mucoso ou ambos (ex: urticária generalizada, prurido ou
rubor facial, edema de lábios, língua e úvula), e pelo menos um dos seguintes:
• Comprometimento respiratório (ex.: dispneia, sibilância, broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo expiratório [PFE] e hipoxemia).
• Redução da pressão arterial ou sintomas associados de disfunção
terminal de órgão (ex.: hipotonia [colapso], síncope e incontinência).
Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente após a exposição a provável alergeno para um determinado paciente (minutos ou
várias horas):
• Envolvimento de pele-mucosa (urticária generalizada, prurido e rubor e edema de lábio-língua-úvula).
• Comprometimento respiratório (dispneia, sibilância-broncoespasmo, estridor e hipoxemia).
• Redução da pressão sanguínea ou sintomas associados (ex.: hipotonia, síncope e incontinência).
265
• Sintomas gastrintestinais persistentes (ex.: cólicas abdominais, vômitos).
Redução da pressão sanguínea após exposição à alérgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou várias horas):
• Lactentes e crianças: pressão sistólica baixa (idade específica) ou
30% de queda na pressão sistólica basal.
• Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do
que 30% do seu basal.
Frequência dos sinais e sintomas na reação anafilática
A manifestação cutânea (rubor, urticária e angioedema) ocorre em
mais de 90% dos casos. Os sintomas respiratórios são caracterizados por
dispneia e sibilância (45% a 60%), estridor e disfonia (20% a 50%). Aparelho cardiovascular: dor torácica (6%), hipotensão (15% a 30%) e síncope
e tonturas (30% a 35%). Os sintomas gastrointestinais: nauseas, vômitos,
diarréia e dor abdominal (20% a 25%).
O início dos sinais e sintomas normalmente ocorre no prazo de 5 a 30
minutos após o contato com o agente desencadeante, porém, em alguns
casos, os sintomas podem ocorrer somente com o passar de algumas
horas. Entre 5% e 20% dos pacientes podem apresentar recorrência da
anafilaxia entre 8 e 12 horas do início da reação anafilática.
Diagnóstico Diferencial
Diversas situações podem mimetizar uma reação anafilática:
Hipotensão – Choque cardiogênico ou hipovolêmico; reação vaso-vagal (não cursam com manifestações cutâneas).
Rubor – Ingestão de bebida alcoólica, epilepsia, angioedema hereditário etc.
Desconforto respiratório – Asma, corpo estranho, disfunção das
cordas vocais, histeria etc.
266
Tratamento
- Manter vias aéreas pérvias.
- Avaliar sinais vitais.
- Administrar ADRENALINA – concentração de 1:1000 – Aplicar de 0,2
a 0,5 ml Via Intramuscular na face anterolateral da coxa com intervalos de
5 a 10 minutos.
- Oxigenioterapia.
- Afastar o agende desencadeador, se possível.
Intervenções subsequentes
Anti-histamínicos – Difenidramina 1mg a 1,25 mg/Kg (máximo 50
mg) Intravenosa (IV), intramuscular (IM) ou via oral (VO).
Corticoesteroides (ação anti-inflamatória tardia) - Hidrocortisona 1
mg a 2 mg/kg IV ou metil-predinosolona 1 mg a 2 mg/Kg IV.
Broncodilatadores – Salbutamol spray
Expansores de volume em casos de hipotensão refratária a administração de adrenalina. A solução salina é a preferida na dose de 5 ml a 10
ml/Kg até o máximo de 30 ml/Kg na primeira hora.
Agentes vasopressores podem ser indicados nos casos de hipotensão persistente, a droga de escolha é a dopamina.
Leitura recomendada
1. Patterson’s allergic diseases 2009, 7th ed, Lippincott Willians & Wikins, Philadelphia, pg
197 – 219.
2. Bernd LAG, e cols. Anafilaxia: guia prático para o manejo, Ver. Bras. alerg. e imunopatol.,
vol. 29, nº 6, 2006, pag. 283 – 291.
267
Capítulo 71 - Tratamento de Proctite e
Cistite Actinica
Luiz Renato Montez Guidoni
A proctite e a cistite actínicas são caracterizadas pela inflamação
crônica do reto e da bexiga induzida pela radiação, sendo uma complicação que é vista em cerca de 1% a 20% dos pacientes submetidos à radioterapia da região pélvica. A mecânica dessa lesão tardia induzida por
radiação é apenas parcialmente conhecida. Uma grande teoria sugere
que a radiação provoque endarterite progressiva dos vasos sanguíneos
pequenos, resultando em hipóxia e dano celular para os fibroblastos. Este
dano inibe a capacidade do tecido irradiado para reparar-se, resultando
em úlceras com difícil cicatrização. Em pacientes propensos a danos de
radiação, é provável que as células estromais dos órgãos sejam incapazes
de reparar os danos do DNA, resultando em um volume extremamente
baixo de células-tronco e falta de cicatrização do tecido. Dentro da bacia,
uma ferida radionecrótica pode progredir gradualmente para envolver o
tecido circundante, frequentemente resultando em vaginite, proctite, cistite, úlceras perineais, além de fístulas.
Proctite: Os principais sintomas são dor retal, tenesmo, urgência
fecal, diarréia muco-sanguinolenta e algumas vezes incontinência fecal,
além dos sintomas específicos de fístulas.
O tratamento da proctite se inicia com medicamentos tópicos intra-retais como enemas de corticóide, sucralfato e 5-ASA, que têm resposta
limitada aos casos de proctite leve e moderada. É comum a persistência
dos sintomas por até vários anos após o início do tratamento. Vários estudos demonstram uma melhora considerável dos sintomas com o uso
de câmara hiperbárica. A necessidade de correção cirúrgica de fístulas
relacionadas à necrose de radiação não só é tecnicamente difícil, como
também de sucesso limitado por causa do suprimento sanguíneo comprometido na pele e retalhos miocutâneos.
268
Acredita-se que 5% a 8% dos pacientes com proctite podem desenvolver forma grave da doença com sangramento retal intenso que requer
tratamento imediato. Tal complicação, conhecida como proctite actínica
hemorrágica ou proctite actínica grau III segundo a classificação proposta
por Aeberhard em 1990, é de difícil controle clínico e, na maioria das vezes,
requer várias transfusões sanguíneas. O tratamento cirúrgico com ressecção do segmento retal afetado tem mostrado resultados desanimadores,
pois a manipulação dos tecidos submetidos à radiação bem como a confecção de anastomoses intestinais estão sujeitas a grande probabilidade
de complicações pós-operatórias como fístula e deiscência. Com isso, hoje
se acredita que o uso de soluções de formalina intra-retal deva ser a primeira opção no tratamento, visto que tem apresentado sucesso em parar
o sangramento retal, sem complicações significativas, sendo de simples
execução e de custo irrisório. Recentemente, tem sido descrito também
na literatura o uso do argônio (argon plasma coagulation) com resultados
iniciais animadores. No entanto, sem dúvida alguma, tanto a coagulação
com laser bem como a com gás de argônio são tratamentos de alto custo
que poucos centros do mundo dispõem ou poderiam dispor.
Cistite: a terapia de radiação crônica pode causar danos à submucosa da bexiga, levando a necrose do endotélio vascular, espessamento da
parede do vaso e endarterite obliterativa. Todas estas alterações resultam
em hipóxia por hipovascularização e isquemia, o que pode induzir neovascularização, com vasos que são frágeis e propensos a hemorragia.
Os principais sintomas da cistite actínica são hematúria, disúria, polaciúria, dor retropúbica e eventualmente incontinência urinária. A terapia médica para casos leves é direcionada principalmente para a melhora
dos sintomas. Na ausência de infecção, fenazopiridina (Pyridium) é apropriada para disúria, a oxibutinina para urgência urinária e flavoxato para
espasmo da bexiga.
Porém até 15% dos casos podem seguir para cistite actínica hemorrágica, sendo que o uso concomitante de quimioterapia aumenta o risco.
O intervalo médio para o desenvolvimento de hematúria após a conclusão da radioterapia é de três anos. A hidratação intravenosa vigorosa e
269
agentes uroprotetores, incluindo mesna (Mesnex) e amifostina, têm
demonstrado eficácia no tratamento dessa complicação, embora sejam
estudos iniciais e realizados principalmente em pacientes submetidos a
quimioterapia. Entre outros tratamentos estão os clínicos (estrógenos,
vasopressina, polissulfato de sódio de pentosan e ácido aminocapróico
oral, além da realização de câmara hiperbárica), intravesicais (irrigação
da bexiga com soro fisiológico contínua, evacuação do coágulo, irrigação
com alumen de potássio, nitrato de prata, formolização, coagulação a laser endoscópica, injeção intramural de orgotein e distensão hidrostática),
endovascular (embolização das artérias ilíacas), além das cirúrgicas convencionais (derivação cirúrgica e cistectomia).
270
Figura: Algoritmo Cistite Actínica Hemorrágica
Cistite
Hemorrágica
Prevenção
Hidratação
Mesna
Evacuação Coágulos
Sonda calibrosa
Irrigação salina contínua
Antibióticos
Cistoscopia
Evacuação de coágulos
Fulguração
Manutenção irrigação
Nitrato de Prata 1%
Alumen de Potássio
Formol
Embolização endovascular
Câmara hiperbárica
Intervencão cirúrgica
Leitura recomendada
1. Martínez-Rodríguez R, Areal Calama J, Buisan Rueda O, González Satue C, Sanchez
Macias J, Arzoz Fabregas M, Gago Ramos J, Bayona Arenas S, Ibarz Servio L, Saladié Roig JM.
Practical treatment approach of radiation induced cystitis, Actas Urol Esp. 2010 Jul;34(7):603-9.
2. Nhue L. Do, Deborah Nagle, and Vitaliy Y. Poylin. Radiation Proctitis: Current Strategies in
Management, Gastroenterol Res Pract. 2011; 2011: 917941. PMCID: PMC3226317.
271
Capítulo 72 - Ressonância Magnética Fibrose Nefrogênica Sistêmica
Lorena Marçalo Oliveira
Confirmação diagnóstica
A seleção de técnicas de imagem em pacientes com insuficiência
renal pode ser algo desafiador na prática clínica do Urologista. Historicamente, as aquisições de imagens por ressonância nuclear magnética
(RNM) após administração de contraste contendo gadolínio eram consideradas seguras em pacientes com insuficiência renal. No entanto, em
2006, a comunidade médica foi alertada sobre a provável associação do
gadolínio com o desenvolvimento de uma recém-descrita doença, a Fibrose Nefrogênica Sistêmica (FNS). Descoberta em 1997 e inicialmente
considerada uma fibrose cutânea, percebeu-se que a FNS não era limitada à pele, mas acometia também órgãos internos e tecidos como pulmão,
miocárdio, fígado e músculos estriados. A FNS tem etiologia desconhecida e é descrita apenas em pacientes com insuficiência renal, com taxa
de filtração glomerular menor do que 30 ml/min/1,73 m2. A incidência de
FNS variou de 2% a 5% no período de 1997 a 2007, quando foram descritos mais de 500 pacientes acometidos, porém graças aos novos protocolos para o uso do gadolínio em exames de RNM, praticamente não foram
relatados novos casos entre 2008 e 2011.
A latência entre a aplicação do gadolínio endovenoso e o desenvolvimento da FNS é variável e pode ocorrer semanas ou meses após a
aplicação. A confirmação diagnóstica ocorre por meio da apresentação
clínica, análise histopatológica de fragmentos de pele (biópsia) e histórico
detalhado da injeção de meios de contraste contendo gadolínio.
Diagnóstico diferencial
A FNS apresenta-se por contratura, espessamento e endurecimento
cutâneo, afetando principalmente extremidades e limitando mobilidade.
272
A doença pode progredir até atingir órgãos internos e tem caráter irreversível. As características histológicas da FNS a diferenciam de outras dermatopatias associadas à insuficiência renal como xeroses, hiperpigmentações e calcificações, pois as biópsias de pele mostram um padrão único
de disposição de colágeno, mínimo processo inflamatório e depósito de
íons gadolínio e mucina em áreas anormais de fibrose.
Conduta
A medida mais importante para evitar a FNS é a prevenção. Para reduzir o risco, o clearance de pacientes com suspeita de perda de função
renal deve ser determinado antes da realização da ressonância magnética
contrastada com gadolínio. Nos pacientes com cleareance de creatinina
menor do que 30 ml/min/1,73 m2, o gadolínio deve ser evitado, a não ser
que a informação diagnóstica seja indispensável e não disponível por outras técnicas de imagem. Existe a restrição ao uso em pacientes com insuficiência renal aguda (IRA) de qualquer severidade, bem como a relacionada
à síndrome hepatorrenal ou no pós-operatório de transplante de fígado.
Aquisições mais rápidas e com baixas doses de contraste (0,1mmol/
kg ou menos) devem ser preferenciais, lembrando que o efeito do gadolínio está relacionado à dose cumulativa administrada ao paciente e não
somente à dose do presente exame.
O valor da hemodiálise após a injeção do contraste paramagnético
tem sido amplamente discutido. Estudos demonstram que a concentração sérica de gadolínio cai significativamente após sessões de hemodiálise (a excreção de gadolínio foi de 78%, 96% e 99% após a 1ª, 2ª e 3ª
sessões de hemodiálise). Portanto, apesar de não haver dados na literatura determinando a utilidade deste procedimento para prevenir a FNS,
quanto mais cedo iniciada a hemodiálise, em pacientes já estabelecidos
em terapia renal substitutiva, menor será o acúmulo do meio de contraste
depositado nos tecidos.
O tipo de gadolínio utilizado parece ter influência no desenvolvimento da FNS. Dependendo da apresentação química do quelato, existe
273
diferença de estabilidade do gadolínio e de sua liberação tecidual. As normatizações europeias determinam condutas conforme o tipo do agente utilizado e sugerem que os seguintes contrastes à base de gadolínio
- gadodiamida (Omniscan®), gadopentetato dimeglumina (Magnevist®)
e gadoversetamida (Optimark®) - sejam contraindicados em pacientes
com clearance de creatinina menor do que 30 ml/min/1,73 m2 e naqueles
que foram ou serão submetidos a transplante de fígado. Recomenda-se, portanto, pesar os riscos e benefícios de uma RNM contrastada nos
pacientes com insuficiência renal, usar o mínimo de gadolínio possível e
escolher o meio de contraste considerado mais adequado, associado ou
não à diálise precoce.
Tabela 1
Categoria de risco
ALTO RISCO
Aspectos clínicos
• ClCr < 30 ou em diálise
• Sd. Hepatorrenal
• Período perioperatório de
transplante de fígado
BAIXO RISCO
• ClCr 30-60
RISCO INSIGNIFICANTE
• ClCr > 60
274
Conduta
Não recomendado uso de gadolínio.
Se gadolínio for essencial, uso de mínima dose possível, com consentimento
informado.
Diálise precoce, se em regime de
hemodiálise.
Uso de minima dose/dose única de
gadolínio.
Dose única de gadolínio.
Capítulo 73 - Cuidados com Estomias
Rodrigo Guerra da Silva
Na cirurgia urológica, a confecção de derivações urinárias é indicada
por variados motivos clínicos, e comumente necessitamos confeccionar
um estoma. Os estomas urinários, ou urostomias, podem ser decorrentes
de derivações incontinentes (ex.: pielostomias, ureterostomias e vesicostomias cutâneas, conduto ileal – Bricker, conduto colônico – Mogg) ou
continentes (ex.: apendicovesicostomia – Mitrofanoff).
Algumas observações pré, trans e pós-operatórias devem ser seguidas, com objetivo de conseguir o melhor resultado, o mínimo de complicações e a melhor adaptação do paciente possível, após a realização do
estoma, a médio e longo prazos.
Fase pré-operatória
O adequado esclarecimento do paciente quanto às características,
vantagens e inconveniências do estoma proposto não deve ser relegado
ao segundo plano, visto ser demonstrado que a falta de orientação ampla previamente tem relação com o grau de insatisfação com a derivação,
impactando negativamente na qualidade de vida após o procedimento.
O paciente deve possuir grau cognitivo e destreza suficientes para
que possa realizar autocateterismo pelo estoma, em casos de derivações
continentes com reservatórios, como após ampliação vesical ou confecção de neobexiga, com condutos cateterizáveis. A falta destes requisitos
pode contraindicar a realização da derivação continente.
A posição do estoma no abdômen deve ser estudada com antecedência à cirurgia, com o paciente deitado, sentado e em pé. Deve ser
acessível visualmente e à manipulação pelo paciente, além de suficientemente afastada de proeminências ósseas e dobras de pele, de modo a
facilitar a fixação de bolsas coletoras à pele adjacente.
275
Técnica cirúrgica
O segmento exteriorizado no abdômen, para criação do estoma,
deve conseguir chegar à pele com o mínimo de tensão possível, para que
sua irrigação sanguínea seja adequada e diminuir a chance de complicações, como a estenose do estoma.
O orifício feito na parede abdominal deve ser transmuscular (ex.: por
meio de divulsão do m. reto abdominal) e de tamanho compatível com o
segmento a ser por ali exteriorizado, ou seja, não deve ser excessivamente largo a fim de evitar hérnias paraestomais.
A fixação do segmento exteriorizado à parede abdominal/aponeurose pode diminuir a chance de prolapso do estoma.
Nos estomas incontinentes, é desejável, durante a maturação junto à
pele, que suas bordas sejam evertidas, de modo a ficarem mais elevadas
que a pele circunjacente, com o intuito de conseguir boa adequação às
bolsas coletoras.
Já nos continentes, o ideal seria um estoma plano, para torná-lo mais
discreto e com o mínimo de mucosa aparente, diminuindo a produção de
secreção devido ao contato das roupas com o local.
Fase pós-operatória e orientações ao paciente
O seguimento periódico com enfermeira estomaterapeuta é importante na orientação e adaptação iniciais do paciente, assim como na prevenção de complicações locais.
As bolsas coletoras devem ser adequadas ao armazenamento de
urina, e seu tamanho deve ser compatível com o tamanho do estoma,
com seu orifício justaposto a ele, ou no máximo 2 ou 3 mm mais largo, de
modo a evitar contato excessivo de urina com a pele periestomal e sua
irritação (dermatite amoniacal).
Esses dispositivos coletores devem ser esvaziados frequentemente,
normalmente a partir de um terço de sua capacidade preenchida, para
276
evitar que descolem da pele devido ao peso da urina acumulada. À noite,
pode ser utilizado um sistema de drenagem contínua.
Durante o banho, a bolsa coletora pode ser protegida por um plástico e fitas adesivas, evitando o trauma à pele adjacente a ela, devido ao
descolamento e retirada do dispositivo.
Se houver necessidade de troca da bolsa, é mais fácil descolá-la durante o banho, ou com gaze e água morna, para evitar trauma à pele periestomal.
A higiene do estoma e pele periestomal pode ser feita com água e
sabonete neutro, sendo desaconselhável esfregar com vigor, devido à
chance de laceração e sangramento.
A pele periestomal pode ser exposta ao sol da manhã, por 15-20 minutos, mantendo o estoma protegido por gaze úmida.
O estoma deve ser protegido do contato com insetos, como moscas.
Em princípio, após a recuperação cirúrgica inicial, não há restrição ao
uso de algum tipo de roupa, às atividades do dia-a-dia, à atividade sexual
ou à prática esportiva.
Leitura recomendada
1. Pycha A, Lodde M. Complications of Incontinent Stomata in Urology. In: Hohenfellner R,
Fitzpatrick J, McAninch J. Advanced Urologic Surgery. Massachusetts, Blackwell Publishing, 2005,
pp 414-20.
2. Rodrigues P. Estomas Urinários: Aspectos Conceituais e Técnicos. In: Santos VLCG, Cesaretti
IUR. Assistência em Estomaterapia: Cuidando do Ostomizado. São Paulo, Atheneu, 2005, pp 55-68.
277
Capítulo 74 - Medicamentos em Urologia
- Dosagem e Posologia
Rafael Mamprin Stopiglia
MEDICAMENTOS
APRESENTAÇÃODOSE
AMINOGLICOSIDEO
AMICACINA IM
500 mg/ 2ml
CRIANÇAS E ADULTOS 5 mg/ Kg de 8/8 h
GENTAMICINA EV / IM
40 e 80 mg
CRIANÇAS de 5 a 7 mg/Kg/dia de 8/8h
ADULTOS de 40 a 80 mg de 8/8 h
ANALGÉSICO DE VIAS URINÁRIAS
FENAZOPIRIDINA
100 mg
CRIANÇAS 100 mg de 8/8 h
ADULTOS 200 mg de 8/8 h
METENAMINA +
METILTIONINIO VO
120 mg + 20 mg ADULTOS de 8/8 h
ANALGÉSICOS, ANTIPIRETICOS E ANTI-INFLAMATÓRIOS NAO HORMONAIS
ACETILSALICILICO ÁCIDO
100 mg e 500 mg CRIANÇAS 10 a 15 mg/Kg/dose de 4/4 ou 6/6 h
ADULTOS 325 a 650 mg de 4/4 ou 6/6 h
CETOPROFENO
50 mg
ADULTOS 150 a 200 mg ao dia de 8/8 h
DICLOFENACO SÓDICO
50 mg
ACIMA de 14 anos 50 mg de 8/8 h
DICLOFENACO POTASSICO IM 75 mg/ 3 ml
CRIANÇAS > 14 anos e ADULTOS 75 mg ao dia
DIPIRONA SÓDICA
500 mg
CRIANÇAS 10 mg/Kg/dose de 6/6 h
ADULTOS 500 a 750 mg de 6/6 h
DIPIRONA SÓDICA VO
50 mg / ml
CRIANÇAS 10 mg/Kg/diade 6/6 h
ADULTOS 500 a 750 mg de 6/6 h
NIMESULIDA
100 mg
CRIANÇAS 5 mg/kg/dia de 12/12 h
ADULTOS 50 a 100 mg de 12/12 h
NIMESULIDA VO
50 mg/ ml
CRIANÇAS 5 mg/ Kg/dia de 12/12 h
ADULTOS 50 a 100 mg de 12/12 h
PARACETAMOL
750 mg
CRIANÇAS < 12 anos 10 mg/Kg/dia de 6/6 h
ADULTOS 500 a 1000 mg de 6/6 h
ANALGÉSICOS NARCÓTICOS
MEPERIDINA EV
50 mg / ml
METADONA VO
10 mg
METADONA EV
10 mg / ml
TRAMADOL
50 mg
278
CRIANÇAS de 1a 2 mg/Kg/dia de 6/6 h
ADULTOS de 25 a 150 mg de 6/6 h
CRIANÇAS 0,7 mg/Kg/dia de 6/6 h
ADULTOS 10 mg de 6/6 h
CRIANÇAS 0,7 mg/Kg/dia de 6/6 h
ADULTOS 10 mg de 6/6 h
ADULTOS 50 a 100 mg de 12/12 h
MEDICAMENTOS
APRESENTAÇÃODOSE
SULFATO DE MORFINA
10 e 30 mg
ADULTOS 30 a 60 mg de 6/6 h
ANSIOLITICOS / HIPNÓTICOS
BROMAZEPAM
3 e 6 mg
CLONAZEPAM
0,5 a 2 mg
DIAZEPAM
5 E 10 mg
ADULTOS 1,5 a 12 mg de 8/8 h
ADULTOS 1 A 2 mg ao dia
ADULTOS 2 A 10 mg 6/6 h
ANTIALÉRGICO
DEXCLORFENIRAMINA
6 mg
DEXCLORFENIRAMINA VO
2 mg/ 5 ml
LORATADINA VO
10 mg
CRIANÇAS (2 a 5 anos) 0,5mg de 6/6 h // (6 a 11
anos) 1 mg de 6/6 h // (acima de 12 anos) 2 mg 6/6 h
CRIANÇAS 2 a 5 anos 0,5 mg de 6/6 h 6 a 11 anos
1 mg de 6/6 h > 12 anos 2 mg de 6/6 h
CRIANÇAS de 5 mg ao dia ADULTOS 10 mg ao dia
ANTICOAGULANTE
VARFARINA SÓDICA
5 mg
ADULTOS 2 a 5 mg dia ate anticoagulação desejada
ENOXAPARINA SÓDICA
20 mg/ 0,2 ml 40mg/ 0,4 ml 60mg/ 0,6 ml 80mg/ 0,8 ml
RISCO MODERADO 20 mg SC ao dia por 10 dias RISCO ALTO (PROSTATECTOMIA) 40 mg SC ao dia por 10 dias
ANTIDEPRESSIVO
CLOMIPRAMINA VO
25 mg
ADULTOS 25 a 50 mg de 12/12 h
FLUOXETINA
10 e 20 mg
ADULTOS 10 a 20 mg ao dia
PAROXETINA
10, 15, 20, 25, 30 E 40 mg
ADULTOS de 10 a 40 mg ao dia
DAPOXETINA
30 e 60 mg
ADULTOS de 30 a 60 mg ao dia
DULOXETINA
AMITRIPTILINA VO
25 mg
ADULTOS DE 25 a 75 mg de 8/8 h
IMIPRAMINA VO
25 mg
ADULTOS 25 mg ao dia
ANTIEMETICO / PROCINETICO
BROMOPRIDA VO
4 mg/ml
DIMENIDRINATO +
CLORIDRATO DE PIRIDOXINA
50 mg/10 mg
METOCLOPRAMIDA VO
4 mg /ml
METOCROPRAMIDA VO
10 mg
METOCROPRAMIDA EV
10 mg/ ml
ONDANSETRONA
8 mg
CRIANÇAS DE 0,5 a 1 mg/Kg/dia de 8/8 h
ADULTOS 30 a 60 mg de 8/8 h
ACIMA de 12 anos 0,5 a 1 cp de 6/6 h
CRIANÇAS 3 a 6 gts/Kg/dia de 8/8 h
ADULTOS 10 mg de 8/8 h
CRIANÇAS 0,1 mg/Kg/dia de 8/8 h
ADULTOS 10 mg de 8/8 h
CRIANÇAS 0,1 mg/Kg/dia de 8/8 h
ADULTOS 10 mg de 8/8 h
CRIANÇAS < 12 anos 4 mg ao dia
ADULTOS 8 mg ao dia
279
MEDICAMENTOS
APRESENTAÇÃODOSE
ANTIESPASMODICO
DIPIRONA SÓDICA + N-BUTILBROMETO ESCOPOLAMINA
10 mg
LACTENTES 5mg de 8/8 h CRIANÇAS de 1 a 7 anos
de 5 a 10 mg de 8/8 h acima de 7 anos 10 a
20 mg de 6/6h ou 8/8 h
ANTIESPASMODICO URINÁRIO
DARIFERACINA BROMIDRATO VO7,5 mg
ADULTOS 7,5 mg ao dia
ANTIFUNGICO
CETOCONAZOL
200 mg
FLUCONAZOL
150 mg
FLUCONAZOL EV
200 mg / 100 ml
ITRACONAZOL
100 mg
CRIANÇAS 50 a 200 mg ao dia
ADULTOS 200 a 400 mg ao dia por 5 dias
CRIANÇAS 3mg/Kg dose única
ADULTOS 150 mg ao dia
CRIANÇAS 3 mg/Kg/dia em dose única
ADULTOS 200 mg ao dia
ADULTOS 200 dose única
ANTIGOTOSO
ALOPURINOL
300 mg
ADULTOS 200 a 600 mg/dia
ANTIVIRAL
ACICLOVIR
200 mg
CRIANÇAS acima de 30 dias igual a
ADULTOS 5 X dia por 5 dias
GANCICLOVIR
500 mg
ADULTOS de 12/12 h 5 dias
CARBAPENEM
ERTAPENEM SÓDICO EV/IM
Ampola de 1 g
ADULTOS DE 12/12 h
MEROPENEM EV
Ampola de 1 g
ADULTOS DE 12/12 h
IMIPENEM + CILASTATINA EV Ampola de 1 g
ADULTOS DE 12/12 h
CEFALOSPORINAS DE 1a GERAÇÃO
CEFALOTINA EV
Frasco 1 g
CRIANÇAS 50 mg/Kg/dia de 6/6 h
ADULTOS DE 6/6 h
CEFALEXINA VO
500 mg
CRIANÇAS 50 mg/Kg/dia de 6/6 h
ADULTOS DE 6/6 h
CEFALEXINA SUSPENSAO ORAL 250 mg / 5 ml
CRIANÇAS 50 mg/Kg/dia de 6/6 h
ADULTOS DE 6/6 h
CEFADROXILA VO
500 mg
ADULTOS DE 8/8 h
CEFADROXILA SUSPENSAO ORAL 250 mg / 5 ml
CRIANÇAS 50 mg/Kg/dia de 8/8 h
ADULTOS DE 8/8 h
CEFAZOLINA EV
1 g
CRIANÇAS 50 mg/Kg/dia de 8/8 h
ADULTOS DE 8/8 h
280
MEDICAMENTOS
APRESENTAÇÃODOSE
CEFALOSPORINAS DE 2a GERAÇÃO
CEFACLOR VO
250 mg / 5 ml
CEFOXITINA EV
1 g
CEFUROXIMA VO
250 mg
CEFUROXIMA SUSPENSAO ORAL 250 mg / 5ml
CEFUROXIMA EV
750 mg/ ml
CRIANÇAS 10 a 20 mg / Kg/dia de 12/12 h
ADULTOS 250 a 500 mg de 8/8 h
CRIANÇAS 50 mg/Kg/dia de 8/8 h
ADULTOS DE 8/8 h
ADULTOS de 12/12 h
CRIANÇAS 50 mg/Kg/dia de 12/12 h
CRIANÇAS 50 mg/Kg/dia de 12/12 h
ADULTOS de 12/12 h
CEFALOSPORINAS DE 3a GERAÇÃO
CEFOTAXIMA EV
1 g
ADULTOS de 12/12 h
CEFTAZIDIMA EV
1 g
ADULTOS de 12/12 h
CEFTRIAXONA EV / IM
500 mg EV/IM 1g EV/IM
ADULTOS de 12/12 h 1 g 1X ao dia
CEFALOSPORINAS DE 4a GERAÇÃO
CEFEPIMA EV
1 g
ADULTOS DE 12/12 h
CORTICOIDES
DEFLAZACORTE VO
6 e 30 mg
ADULTOS de 6 a 30 mg de 8/8 h
DEXAMETASONA
0,5mg-0,75 e 4 mg CRIANÇAS 20 a 300 mcg/Kg/dia de 6/6 h por 8 dias
ADULTOS 0,5 a 8 mcg/dia de 6/6 h por 8 dias
PREDNISONA
5 e 20 mg
CRIANÇAS 0,1 a 2 mg/Kg/dia
ADULTOS 5 a 60 mg ao dia
DISFUNÇÃO ERETIL
SILDENAFILA VO
TADALAFILA VO
VARDENAFILA VO
IODENAFILA VO
50 e 100 mg
5 e 20 mg
10 mg
80 mg
ADULTOS 1 X ao dia
ADULTOS 1 X ao dia
ADULTOS 1 X ao dia
ADULTOS 1 X ao dia
DISFUNÇÃO VESICOESFINCTERIANA
BETANECOL CLORETO VO
5 , 10 e 25 mg
OXIBUTININA VO
5 mg
OXIBUTITNINA XAROPE
1 mg/ ml
TOLTERODINA VO
2 e 4 mg
ADULTOS DE 5 a 50 mg de 8/8 h
ADULTOS DE 8/8 h
CRIANÇAS > 5 anos 5mg de 12/12 h
ADULTOS 2 mg de 12/12 h ou 4 mg ao dia
DIURETICOS
ESPIRONOLACTONA
25,50,100 mg
FUROSEMIDA
40 mg
HIDROCLOROTIAZIDA
25 a 50 mg
CRIANÇAS de 1 a 3 mg/Kg/dia de 6/6 h
ADULTOS 50 a 100 mg 6/6 h
ADULTOS de 20 a 80 mg ao dia
CRIANÇAS DE 1 a 2 mg /Kg/dia de 12/12 h
ADULTOS 25 a 100 mg de 12/12 h
281
MEDICAMENTOS
APRESENTAÇÃODOSE
HIPERPLASIA BENIGNA DA PRÓSTATA
ALFUZOSINA VO
10 mg
DOXAZOSINA VO
2 e 4 mg
DUTASTERIDA VO
0,5 mg
FINASTERIDA VO
5 mg
TANSULOSINA VO
0,4 mg
ADULTOS 10 mg a noite
ADULTOS de 2 a 4 mg a noite
ADULTOS 1 X ao dia
ADULTOS 1 X ao dia
ADULTOS 0,4 mg a noite
HORMÔNIO ANDROGÊNICO
PROPIONATO + FENILPROPIONATO DE TESTOSTERONA IM 30 e 60 mg
ADULTOS 1 X mes
PROPIONATO + FENILPROPIONATO+
ISOCAPROATO+
DECANOATO TESTOSTERONA
30, 60, 60 e 100 mg ADULTOS 1 X mes
UNDECANOATO DE
TESTOSTERONA IM
250 mg
ADULTOS 1 X mes
HORMÔNIO ANTIDIURÉTICO
DESMOPRESSINA IN
0,1 mg / ml
1 a 2 puffs nasais a noite
HORMÔNIO HIPOTALAMICO / NEOPLASIA DE PRÓSTATA
GOSSERRELINA SC
3,6 e 10,8 mg
ADULTOS mensal ou trimestral
LEUPRORRELINA IM
7,5 e 22,5 mg
ADULTOS mensal ou trimestral
TRIPTORRELINA IM
11,25 mg
ADULTOS trimestral
LINCOSAMIDA
CLINDAMICINA
300 mg
ADULTOS 150 a 300 mg de 6/6 h
MACROLIDEOS
AZITROMICINA
500 mg
AZITROMICINA VO
200 mg/ 5 ml
CLARITROMICINA
500 mg
ERITROMICINA
500 mg
ERITROMICINA VO
250 mg / 5 ml
CRIANÇAS ( 5 a 14 Kg) 10 mg/Kg 1 X dia por 3 dias
// (15 a 25 mg) 200 mg 1 X dia por 3 dias //
(36 a 45 Kg) 1 X dia por 3 dias
CRIANÇAS < 14 Kg 10 mg/ Kg/dia ao dia CRIANÇAS
> 14 Kg e ADULTOS 500 mg ao dia
CRIANÇAS 7,5 mg/Kg de 12/12 h por 14 dias
ADULTOS 250 a 500 mg de 12/12 h por 10 a 14 dias
CRIANÇAS 30 a 50 mg/Kg/dia de 6/6 h
ADULTOS 250 mg de 6/6 h
CRIANÇAS < 35 Kg 30 a 50 mg/ Kg/dia dose unica
ADULTOS 250 mg de 6/6 h
MISCELANIA
ÁCIDO NALIDIXICO VO
50 mg/ml
CRIANÇAS < 12 anos 55 mg/Kg/dia de 6/6 h
de 7 a 14 dias CRIANÇAS > 12 anos 1 g
de 6/6 h de 7 a 14 dias
282
MEDICAMENTOS
APRESENTAÇÃODOSE
ÁCIDO PIPEMIDICO VO
40 mg / ml
ADULTOS 400 mg de 12/12 h ou
800 mg dose unica por 10 dias
BISACODIL
5 mg
CRIANÇAS acima de 4 anos 1 X dia
ADULTOS 10 mg 1 X dia
CLORANFENICOL
500 mg
CRIANÇAS 100 mg/Kg/dia de 6/6h
ADULTOS 25 a 50 mg/Kg de 6/6 h
CLORETO DE SÓDIO+CITRATO DE
SÓDIO+CLORETO DE POTASSIO+
GLICOSE ANIDRA
7,337 mg e 13,95 mg CRIANÇAS E ADULTOS 10 ml/ Kg apos cada
evacuação ou vomito
DIMETICONE
40 mg
CRIANÇAS ( 2 a 12 anos) 40 mg de 6/6 h
ADULTOS 40 a 80 mg de 6/6 h
GLIBENCLAMIDA
5 mg
ADULTOS 2,5 a 5 mg ao dia
METFORMIDA
250 mg
ADULTOS 500 mg de 12/12 h ou 850 mg 1 X dia
METRONIDAZOL
250 e 400 mg
ADULTOS 400 a 1200 mg ate de 8/8 h
NIFEDIPINO
10 e 20 mg
ADULTOS 10 a 20 mg de 12/12 h
NITROFURANTOINA
100mg
CRIANÇAS ate 12 anos de 3 a7 mg/Kg/dia de 6/6 h
ADULTOS 50 a 100 mg de 6/6 h
SINVASTATINA
10, 20 e 40 mg ADULTOS 10 mg ao dia
SULFATO FERROSO
100 mg
ADULTOS 01 cp apos refeicoes
ONCOLÓGICO
ÁCIDO ZOLEDRONICO EV
CIPROTERONA VO
FLUTAMIDA VO
BICALUTAMIDA VO
DIETILESTILBESTROL VO
5 mg / 100 ml
100 mg
250 mg
50 mg
1 mg
PENICILINA
AMOXACILINA
500 mg
AMOXACILINA VO
250 mg / 5 ml
AMOXACILINA + CLAVULANATO
DE POTÁSSIO
500 mg + 125 mg
AMOXACILINA + CLAVULONATO
DE POTASSIO VO
250 mg/ 5 ml
AMPICILINA
500 mg
ADULTOS a cada 28 dias 4 X
ADULTOS de 8/8 h
ADULTOS de 8/8 h
ADULTOS 1 X ao dia ou 150 mg 1 X ao dia
ADULTOS 1 X ao dia ou de 8/8 h ACM
ADULTOS 250 a 500 mg de 8/8 h
CRIANÇAS 25 a 50 mg/ Kg de 8/8h
ADULTOS 250 a 875 mg de 8/8h
CRIANÇAS < 12 anos 25 a 50 mg/Kg/dia de 8/8 h
de 5 a 10 dias // > 12 anos 500 mg de 8/8
h de 5 a 10 dias
CRIANÇAS < 12 anos 25 a 50 mg/Kg/dia de 8/8 h
CRIANÇAS > 12 anos e ADULTOS 500 mg de 8/8 h
CRIANÇAS < 20 Kg de 50 a 100 mg/Kg/dia de 6/6h
ADULTOS 250 a 500 mg de 6/6h
283
MEDICAMENTOS
APRESENTAÇÃODOSE
AMPICILINA VO
250 mg / 5 ml
CRIANÇAS < 20 Kg 50 a 100 mg/Kg/dia de 6/6 h
CRIANÇAS > 20 Kg e ADULTOS 250 a 500 mg de 6/6 h
BENZILPENICILINA BENZATINA IM 1.200.000 UI / frasco CRIANÇAS < 27 Kg 300.000 a 600.000 UI dose
única CRIANÇAS > 27 Kg 900.000 Ui dose
única ADULTOS 1.200.000 Ui dose unica
QUINOLONAS
CIPROFLOXACINO
CIPROFLOXACINO EV
LEVOFLOXACINO
LEVOFLOXACINO EV
NORFLOXACINO 500 mg
200 mg
500 mg
500 mg / 100 ml
400 mg
REDUTORES DE ACIDEZ GASTRICA
CIMETIDINA VO
200 mg
CIMETIDINA SOLUÇÃO ORAL 300 mg/ 2 ml
RANITIDINA
300 mg
OMEPRAZOL
20 mg
ADULTOS 500 mg de 12/12 h de 3 a 7 dias
ADULTOS 200 mg de 12/12 h
ADULTOS 500 mg de 12/12 h por 3 a 7 dias
ADULTOS 500 mg ao dia de 7 a 14 dias
ADULTOS 400 mg de 12/12 h
CRIANÇAS 20 a 40 mg/Kg/dia de 12/12 h
ADULTOS 200 mg de 8/8 h de 1 a 4 semanas
ADULTOS 300 mg de 6/6 h
CRIANÇAS 2 a 4 mg/Kg/dia 8/8 h
ADULTOS 150 mg de 8/8 h
ADULTOS 20 mg cedo
SULFAS
SULFAMETOXAZOL+
TRIMETROPINA
800 + 160 mg // 400 + 80 mg
CRIANÇAS < 12 anos 2,5 ml de 12/12 h
CRIANÇAS > 12 anos e ADULTOS 2 cps de 12/12 h
SULFAMETOXAZOL +
TRIMETOPRINA VO
20 mg/ 5ml + 40 mg/ 5 ml
CRIANÇAS ate 40 Kg 20 a 30 mg/Kg de 12/12 h
ADULTOS 400 mg ao dia ou 800 mg 3 X semana
TETRACICLINAS
DOXICICLINA VO
100 mg
ADULTOS de 12/12 h
Leitura recomendada
1. GUIA DE MEDICAMENTOS. Centro Universitário de Araraquara – UNIARA. 2011.
2. Schvartsman C, Lewi DS, Morgulis RNF, de Almeida SM. MANUAL FARMACEUTICO –
Hospital Albert Einstein—Sao Paulo. 2011-12.
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