Sarcoma de aplicação em felinos

PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE MINAS GERAIS
Instituto de Ciências Biológicas e da Saúde
Departamento de Medicina Veterinária
Curso de Medicina Veterinária em Betim
Bruna Alves Tannure
Viviane Roberta dos Santos
SARCOMA DE APLICAÇÃO EM FELINOS
Betim
2013
Bruna Alves Tannure
Viviane Roberta dos Santos
SARCOMA DE APLICAÇÃO EM FELINOS
Monografia apresentada ao Curso de Medicina
Veterinária em Betim da Pontifícia Universidade
Católica de Minas Gerais, como requisito parcial
para obtenção do título de Bacharel em Medicina
Veterinária.
Orientador: Alysson Rodrigo Lamounier
Betim
2013
Bruna Alves Tannure
Viviane Roberta dos Santos
SARCOMA DE APLICAÇÃO EM FELINOS
Monografia apresentada ao Curso de Medicina
Veterinária em Betim da Pontifícia Universidade
Católica de Minas Gerais, como requisito parcial
para obtenção do título de Bacharel em Medicina
Veterinária.
__________________________________________
Alysson Rodrigo Lamounier – PUC Minas
____________________________________________
Bruno Divino Rocha – Centro Veterinário de Pequenos Animais
____________________________________________
Myrian Kátia Iser Teixeira - Clínica Veterinária Gato Leão Dourado
Betim, 17 de junho de 2013
Dedicamos este trabalho a todos que torceram por nós,
a nossos familiares e nossos queridos animais.
RESUMO
O sarcoma de aplicação felino (SAF) é grande desafio para o médico veterinário e
proprietário do gato acometido. Qualquer tipo de aplicação subcutânea ou intramuscular, que
produza inflamação localizada, provavelmente possui o potencial de causar o sarcoma em
gatos susceptíveis ou geneticamente predispostos. Seu desenvolvimento pode ser
imperceptível na fase inicial e posteriormente apresentar crescimento rápido. Tratando-se do
paciente felino, deve-se considerar qualquer tumoração em local prévio de aplicação como
tumor maligno, até que se prove ao contrário. A cirurgia é a opção mais adequada para o
tratamento desses tumores, mas utilizada isoladamente não causará a cura na maioria dos
gatos, sendo associada à terapia adjuvante como a radiação e/ou quimioterapia. O prognóstico
depende de vários fatores, como localização do tumor, tamanho, recidiva ou metástases.
Como medida profilática o médico veterinário deve optar por outras vias para administração
de medicamentos e a real necessidade de vacinação, considerando o estilo de vida do gato. O
objetivo do trabalho foi realizar uma revisão de literatura sobre o tema, pois essa doença ainda
é muito desconhecida para muitos profissionais da área devido à baixa incidência.
Palavras-chave: Gato, Neoplasia, Injeção, Terapêutica, Prognóstico.
ABSTRACT
The feline injection – site sarcoma (FIS) is big defiance for the veterinarian and cat owner
affected. Any type of subcutaneous or intramuscular injection, producing localized
inflammation probably has the potential to cause the development of sarcoma in cats
susceptible or genetically predisposed. Its growth can be unnoticeable in the early stage and
later present rapid growth. In the case of the feline patient, should be considered in any tumor
site prior application as malignant until proven otherwise. Surgery is the most important
component for the treatment of these tumors, but used alone will not cause the cure in most
cats, being associated with adjuvant therapy such as radiation and / or chemotherapy. The
prognosis depends on several factors such as tumor location, size, recurrence or metastasis.
Prophylactic the veterinarian should opt for other means for drug administration and the real
need for vaccination, considering the lifestyle of the cat. The objective was to review the
literature on the theme, because this condition is still largely unknown to many professionals
due to the low incidence.
Keywords: Cat, Neoplasia, injection, Therapy, Prognostic.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
EGF
Fator de Crescimento Epidermal
FeSV
Vírus do Sarcoma Felino
FeLV
Vírus da Leucemia Felina
FGF-β
Fator de Crescimento de Fibroblastos
FIV
Vírus da Imunodeficiência Felina
PDFG
Fator de Crescimento Derivado de Plaquetas
SAF
Sarcoma de Aplicação Felino
TCF-β
Fator de Crescimento Transformador Beta
TGF-α
Fator de Crescimento Transformador alfa
VAFSTF
Vaccine-Associated Feline Sarcoma Task Force
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................ 9
2 METODOLOGIA............................................................................................................. 10
3 REVISÃO DA LITERATURA....................................................................................... 10
3.1 Definição......................................................................................................................... 10
3.2 Epidemiologia................................................................................................................. 11
3.3 Etiopatogenia.................................................................................................................. 12
3.4 Sinais clínicos.................................................................................................................. 15
3.5 Diagnóstico...................................................................................................................... 16
3.6 Tratamento..................................................................................................................... 17
3.7 Prognóstico...................................................................................................................... 21
3.8 Prevenção........................................................................................................................ 21
4 CONCLUSÃO................................................................................................................... 22
REFERÊNCIAS.................................................................................................................. 23
ANEXO Artigo: Sarcoma de aplicação em felinos – Revisão de literatura
8
1 INTRODUÇÃO
O sarcoma de aplicação felino (SAF) é grande desafio para o médico veterinário e
para o proprietário do gato acometido. É uma neoplasia maligna de fibroblastos que pertence
ao grupo dos sarcomas de partes moles, que correspondem a 7% de todos os tumores em pele
e tecido subcutâneo que acomete os gatos (CHALITA, p. 215).
Qualquer tipo de aplicação subcutânea ou intramuscular, que produza inflamação
localizada, pode ter o potencial de propiciar o desenvolvimento de sarcoma em gatos
susceptíveis ou geneticamente predispostos. A incidência não é conhecida com precisão,
ocorrendo em igual incidência tanto em machos como em fêmeas e não há predisposição
racial (CHALITA, p. 215; CARNEIRO, 2008; DALY, 2008; MORSCHBACHER, 2011;
DANTAS, 2007; BURTON, 1997; MONTANHA, 2013; AMORIM, 2007; HENDRICK,
2001).
Segundo Kirpensteijn (2006) existem três razões para estudar o papel das aplicações
na indução desse tipo de neoplasia: primeiramente, algumas aplicações parecem causar uma
reação inflamatória local considerável; segundo, os sarcomas de aplicação são um grupo
distinto histopatologicamente dos sarcomatas que ocorrem com maior frequência do que os
sarcomas de não aplicação; e, por último, a localização desses sarcomas é muito sugestiva de
que esses provenham de uma aplicação.
A patogenia exata ainda não foi elucidada, mas parece envolver a estimulação de
fibroblastos e miofibroblastos, resultando em inflamação, que associada ou não a outros
carcinógenos não identificados ou oncogenes, levam á transformação neoplásica e ao
desenvolvimento do tumor (KIRPENSTEIJN, 2006; DANTAS, 2007; CARNEIRO, 2008;
MORRISON, 2001).
Estas neoplasias apresentam-se clinicamente como formações solitárias com moderada
a acentuada invasão local, sendo os linfonodos regionais raramente comprometidos. Estudos
recentes mostram que a recorrência local muitas vezes parece ser o problema mais difícil a
resolver do que as metástases (KIRPENSTEIJN, 2006; DANTAS, 2007; CARNEIRO,
2008; MONTANHA, 2013; CHALITA, p. 216).
A análise histológica e a localização da lesão são importantes para o prognóstico, sendo
fundamentais para diferenciação de outras respostas inflamatórias, como, por exemplo, o
granuloma vacinal (AMORIM, 2007; CARNEIRO, 2008).
9
A intervenção cirúrgica agressiva representa o tratamento de eleição para os
sarcomas. Assim sendo, uma primeira excisão radical do tumor torna-se essencial. Porém
mesmo quando a cirurgia é agressiva e possui ampla margem de segurança, há a
possibilidade de recidiva que geralmente ocorre, em média, seis meses após a cirurgia. O
prognóstico do SAF é de reservado a ruim, variando de acordo com fatores como a
localização, tamanho, recidiva e metástase (CHALITA, p. 219; GRILO, 2007; AMORIM,
2007; CARNEIRO, 2008).
A profilaxia pode ser feita através da avaliação do risco versus benefício sobre
qualquer medicação injetável e todos os tipos de vacinas para felinos, evitando-se também
várias aplicações em um mesmo local devendo estes ser cuidadosamente considerados
(MONTANHA, 2013).
2 METODOLOGIA
O tipo de pesquisa utilizado neste estudo foi a revisão de literatura - porque desejamos
realizar uma investigação sobre o conteúdo da bibliografia publicada para aprofundamento
das bases teóricas que fundamentam este tipo de estudo. Esta revisão envolveu textos
publicados em todo o mundo, no período dos vinte (20) últimos anos.
A população e a amostra: A população envolvida no presente estudo, foi constituída
por autores cujas publicações foram dedicadas à comunicação de estudos científicos sobre o
tema em questão, isto é, sarcoma de aplicação em felinos.
A amostra arbitrada fica constituída pelos autores que publicaram livros, artigos,
notas prévias e outros tipos de publicações científicas sobre o assunto - sarcoma de aplicação
em felinos - nos últimos vinte (20) anos.
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1- Definição
Os sarcomas de tecidos moles, dentre os quais se inclui o sarcoma de aplicação em
felinos, encontram em um grupo de neoplasias que podem se desenvolver em uma grande
variedade de tecidos como: (gordura, músculo, tecido fibroso, vasos e nervos), sendo
definidos como proliferações mesênquimais originárias do tecido extra-esquelético e não
10
epitelial, além de excluir aqueles em vísceras, cérebro e sistema linforeticular (CHALITA, p.
215; AMORIM, 2007; MORSCHBACHER, 2011; MONTANHA, 2013).
O SAF é uma neoplasia maligna de fibroblastos e é caracterizado clinicamente pelo
aparecimento de um nódulo solitário firme ou massa difusa, aderido a planos profundos e em
região onde foi previamente administrada vacina ou fármaco (CHALITA, p. 215;
CARNEIRO, 2008; GRILO, 2007).
A maioria dos sarcomas são categorizados como fibrossarcoma, porém podem ser
encontrados
o
rabdomiossarcoma,
o
mixossarcoma,
o
sarcoma
indiferenciado,
condrossarcoma e o fibrohistiocitoma maligno (KIRPENSTEIJN, 2006; CARNEIRO,
2008; GUMBER, 2011, MORRISON, 2001).
3.2- Epidemiologia
Os sarcomas de partes moles correspondem a 7% de todos os tumores em pele e tecido
subcutâneo que acometem os gatos, destes o fibrossarcoma, uma neoplasia maligna de
fibroblastos, é o tipo histológico mais frequente, que correspondendo a 36% dos tumores
nessa espécie. Animais que apresentam idade próxima aos oito anos são mais acometidos por
fibrossarcomas solitários, mas hoje sabemos que esta neoplasia pode ocorrer em qualquer
idade, geralmente são firmes de crescimento lento, que podem ocorrer em qualquer parte do
corpo, e não estão associados ao vírus do sarcoma felino (FeSV). A infecção pelo FeSV
caracteriza-se pelo desenvolvimento de uma forma agressiva de fibrossarcoma múltiplo, em
gatos abaixo de cinco anos de idade, obrigatoriamente infectados pelo vírus da leucemia
felina (FeLV) (CHALITA, p. 215; GRILO, 2007; CARNEIRO, 2008; DALY, 2008 ).
A incidência do SAF em felinos não é conhecida com precisão, apesar de se ter uma
estimativa de um a três casos para cada 10.000 gatos vacinados. A baixa prevalência dessa
neoplasia em relação à quantidade de vacinas administradas sugere fatores inerentes a cada
animal. Embora a aplicação das vacinas anti-rábicas e contra a leucemia felina (FeLV) sejam
as mais implicadas no aparecimento do tumor, existem relatos da ocorrência desse tipo de
neoplasia após a aplicação de fármacos, tais como: antibióticos, insulina, dexametasona,
lufenuron, terapia de fluidos, assim como implantação de microchips e reutilização de
seringas (AMORIM, 2007; DALY, 2008; HAUCK, 2003; MONTANHA, 2013;
CARNEIRO, 2008; MORRISON, 2001; MORSCHBACHER, 2011).
11
Em relação ao período de tempo do aparecimento dos tumores e ao número de doses de
vacinas aplicadas, foi mostrado em um estudo retrospectivo que o risco do gato desenvolver
sarcoma pós-vacinal após a administração de apenas uma dose de vacina na região cervical ou
interescapular foi de 50%, comparando a animal não vacinado nessa região. O risco para os
gatos vacinados duas vezes foi 127% maior, enquanto que três ou mais vacinações resultaram
em aumento no risco de 175%. O período de latência de desenvolvimento do sarcoma de
aplicação varia de três meses a três anos. (CARNEIRO, 2008; DANTAS, 2007;
MORRISON, 2001; KIRPENSTEIJN, 2006).
Os sarcomas de aplicação ocorrem em igual incidência tanto em machos como em
fêmeas e não há predisposição racial evidente (CHALITA, p. 215; MORSCHBACHER,
2011; DANTAS, 2007; BURTON, 1997; MONTANHA, 2013; AMORIM, 2007;
HENDRICK, 2001; CARNEIRO, 2008; DALY, 2008 ).
Os sarcomas de aplicação ocorrem mais comumente no subcutâneo, podendo se
estender para a musculatura, acometem qualquer parte do corpo, sendo os locais mais
comumente afetados os membros, a região cefálica e a região cutânea torácica, enquanto os
sarcomas de não-aplicação ocorrem com maior frequência na derme. A taxa de metástase é de
aproximadamente 22,5%, embora estudos recentes mostrem que a recorrência local muitas
vezes parece ser o problema mais difícil a resolver que as metástases com uma taxa de 60%, e
86% delas ocorrem em menos de seis meses após a excisão do tumor primário. Porém a
detecção precoce e remoção cirúrgica radical do tumor têm prolongado o intervalo livre da
doença e reduzido à taxa de recidiva (KIRPENSTEIJN, 2006; CARNEIRO, 2008;
GUMBER, 2011, MORRISON, 2001; HAUCK, 2003; CHALITA p. 215-216).
3.3- Etiopatogenia
O fibrossarcoma no local de aplicação em gatos desenvolve-se após a aplicação
freqüente de substâncias injetáveis, geralmente no mesmo sítio de injeção. As razões
específicas para a gênese neoplásica em locais de aplicação ainda não foram elucidadas. O
SAF é normalmente caracterizado por infiltrado inflamatório com predominância de linfócitos
e macrófagos em torno da lesão, e o seu desenvolvimento pode ser precedido por uma
resposta inflamatória exacerbada no local da administração. A teoria mais aceita é de que a
inflamação crônica causada por um incidente traumático, como uma injeção ou vacinação,
pode levar a formação de tumor local, em animais geneticamente predispostos. Isto se deve ao
12
fato de serem encontradas na avaliação histológica algumas zonas de transição de granuloma
inflamatório para sarcoma, sugerindo que a resposta inflamatória a antígenos antecede o
desenvolvimento de sarcomas em gatos. Não se sabe ainda quais são os gatos com genética
para a doença, pois, essas alterações cromossômicas ainda não foram localizadas,
necessitando de mais estudos. Esses tumores se caracterizam por pleomorfismo, alta taxa
mitótica e área central necrótica. (DANTAS, 2007; CARNEIRO, 2008; MORRISON, 2001;
KIPERNSTEIJN, 2006; MONTANHA, 2013; CHALITA, p.216).
Sabe-se que existe uma correlação entre a aplicação de vacinas e o desenvolvimento
de sarcomas, pois a distribuição desses tumores coincide com os locais comumente utilizados
para vacinação, especificamente nas regiões cervical, interescapular e terço médio femoral
caudal de membros pélvicos. As vacinas que tiveram maior relação causal com o
desenvolvimento subsequente de tumor foram de quatro tipos: tríplice felina (rinotraqueíte,
calicivirose e panleucopenia), quádrupla felina (tríplice + clamidiose) vacina contra leucemia
felina (FeLV) e anti-rábica. Dentre estas vacinas a que foi fortemente associada com o
surgimento de sarcoma em felinos foi a da leucemia felina (FeLV) em primeiro lugar, seguida
da anti-rábica (HENDRICK, 2001; CARNEIRO, 2008; GUMBER, 2011; MORRISON,
2001; MORSCHBACHER, 2011; CHALITA, p. 215).
Atualmente existem algumas teorias sobre o surgimento do SAF. Como a composição
do adjuvante das vacinas (alumínio), e envolvimento da deposição de altas concentrações de
antígeno no tecido subcutâneo. O adjuvante, outros componentes da vacina, ou um fármaco,
como dexametasona, penicilina e lufenuron, pode causar uma resposta inflamatória local
exacerbada, persistente, que perdura por mais de um mês, resultando em proliferações de
fibroblastos e miofibroblastos, que podem sofrer alterações neoplásicas. Entretanto, outros
tipos de lesão inflamatória também podem desenvolver sarcoma, como: trauma ocular ou
uveíte crônica, traumatismos locais constantes por fio cirúrgico não absorvível, bem como
implantes metálicos (MORSCHBACHER, 2011; CHALITA, p. 215-216; OCHÔA, 2008;
CARNEIRO, 2008; HENDRICK, 2001).
A temperatura das vacinas parece estar significavelmente associada à formação de
tumores. A temperatura mais baixa foi correlacionada com maior risco. Alguns pesquisadores
acreditam que a presença do alumínio pode ser apenas uma marca de vacinação prévia e que
outros componentes podem estar induzindo a inflamação ou um aumento da resposta
inflamatória. O conhecimento dos adjuvantes é uma informação confidencial do produtor,
13
portanto não se sabe quais outros ingredientes podem predispor à reação inflamatória
(CHALITA p. 216; KIPERNSTEIJN, 2006; HAUCK, 2003; CARNEIRO, 2008).
A maioria dos sarcomas em locais de injeção contém fibroblastos e miofibroblastos.
Esses dois tipos celulares estão envolvidos com a resposta cicatricial que ocorre após as
inflamações crônicas. Pode ocorrer reação inflamatória exacerbada. Uma reação inflamatória
exacerbada gera proliferação descontrolada de fibroblastos e miofibroblastos, de caráter
maligno. Acredita-se que quando essas células ou suas precursoras são estimuladas
antigenicamente ou através do adjuvante vacinal, elas sofrem alterações e, em associação a
carcinógenos ou oncogenes, se transformam em células malignas e há o desenvolvimento do
sarcoma (AMORIM, 2007; MONTANHA 2013; CHALITA, p.216; NIETO, 2003;
HAUCK, 2003; HENDRICK, 2001; GRILO, 2007). Miofibroblastos ativados pelo tumor
formam uma cápsula que envolve os nódulos tumorais, prevenindo a penetração mecânica de
linfócitos T e macrófagos, o que explica a presença destes agregados na periferia do tumor
(CARNEIRO, 2008).
De acordo com Ochôa (2009) as citocinas e os radicais livres oxidantes liberados pelas
células inflamatórias, a alteração dos fatores de crescimento e de seus receptores, o FeSV, a
ativação de oncogenes, as mutações dos genes supressores tumorais e dos genes envolvidos
na apoptose interrelacionados com as características genéticas do gato produzirão efeitos
mitogenéticos e perda da homeostasia celular, aumentando a possibilidade de transformação
neoplásica de células tão lábeis e heterogêneas como os miofibroblastos e fibroblastos.
Existem evidências de que alguns fatores como: fator de crescimento de fibroblastos
(FGF-b), fator de crescimento transformador–alfa (TGF-alfa) e fator de crescimento derivado
de plaquetas, participem do processo de desenvolvimento tumoral (AMORIM, 2007;
GRILO, 2007; MARTINS, 2008; CARNEIRO, 2008; KIPERNSTEIJN, 2006; HAUCK,
2003). Identificou-se, por imuno-histoquímica, grande quantidade de receptores para fatores
de crescimento em sarcoma de aplicação, como: o fator de crescimento derivado de plaquetas
(PDFG), o fator de crescimento epidermal (EGF) e o fator de crescimento transformador –
beta (TCF-beta). Isso não foi observado ou obteve-se resposta fraca em sarcomas não
relacionados à aplicação (HAUCK, 2003; CARNEIRO, 2008; HENDRICK, 2001; NIETO,
2003).
Alguns estudos apontam a mutação no gene p53 como uma das vias para o surgimento
do sarcoma de aplicação e as diferentes formas com que alguns gatos respondem ao estímulo
inflamatório. O funcionamento do gene p53 previne a proliferação de células cancerígenas,
14
regulando a expressão de genes e promovendo apoptose em células defeituosas. Alterações ou
mutações desse gene são importantes na gênese tumoral. Quando o gene p53 está ausente ou
mutado, as células são capazes de prosseguir com o DNA danificado, através do ciclo celular,
o que pode levar a doenças malignas. Segundo Carneiro (2008) algumas pesquisas
demonstraram que em tecido tumoral foram encontrados níveis mais elevados de p53 mutado.
O papel que essa mutação desempenha, ainda é mal compreendido, mas um estudo revelou
que gatos com expressão citoplasmática de p53 tinham um menor tempo de recidiva do que os
gatos com expressão nuclear de p53. Existe um potencial para que o gene p53 seja utilizado
como indicador de prognóstico (HENDRICK, 2001; MORSCHBACHER, 2011;
NAMBIAR, 2001; BANERJI, 2007; KIPERNSTEIJN, 2006; SÉGUIN, 2002;
CARNEIRO, 2008).
Pesquisas ainda estão sendo realizadas para elucidar a etiologia do sarcoma de locais
de injeção felino. Em 1996, foi formada nos Estados Unidos a VAFSTF (Vaccine-Associated
Feline Sarcoma Task Force). A VAFSTF financiou projetos de pesquisa sobre a
epidemiologia, etiopatogênese, tratamento e prevenção da doença, além de promover a
educação de veterinários e proprietários de gatos, divulgar as recomendações sobre os
protocolos de vacinação atuais e orientar sobre como proceder quando houver a presença de
um granuloma inflamatório pós-vacinal. Dentre suas conclusões, destaca-se que existem
poucos estudos científicos suficientes para estabelecer uma relação de causa e efeito entre a
administração de vacinas e a formação de sarcomas em gatos (AMORIM, 2007).
3.4- Sinais Clínicos
A presença de uma massa em um local comumente utilizado para injeções
subcutâneas e intramusculares deve alertar o clínico para a possibilidade de ocorrer o SAF,
que deve ser considerada quando uma massa de qualquer tamanho persistir no sítio de
aplicação por mais de três meses; quando for maior que dois centímetros, independente do
tempo decorrido em relação à aplicação; ou quando ela aumentar de tamanho um mês após a
aplicação. Quase a metade dos gatos acometidos possui tumores maiores do que quatro
centímetros, protuberantes, palpáveis e com consistência de semifirme a firme, com uma
forma solitária ou difusa, podendo apresentar dor ou não (CARNEIRO, 2008; AMORIM,
2007; FERNANDES, 2009). Normalmente ocorre no membro pélvico, flanco, tórax,
15
dorsolateral, região intraescapular, escápula, face lateral de membros pélvicos ou das coxas
(MONTANHA, 2013).
Seu crescimento pode ser imperceptível na fase inicial e posteriormente apresentar
crescimento rápido, seguindo de ulceração e infecção bacteriana secundária. No inicio não há
sinais sistêmicos, à medida que a doença avança, os sinais inespecíficos vão surgindo, como
depressão e inapetência. O paciente pode apresentar sintomas graves em caso de metástases
(CHALITA, p.217).
3.5- Diagnóstico
No diagnóstico da doença, é imprescindível considerar o histórico, os sintomas, o
exame físico e os exames complementares. Recomenda-se anotar sempre na ficha clínica do
paciente o local onde foram feitas manipulações de vacinas ou de outros medicamentos e, no
caso de surgimento de qualquer tumoração, descrever o local, a forma, o tamanho e o tempo
transcorrido após a última aplicação. Tratando-se do paciente felino, deve-se considerar
qualquer tumoração em local prévio de aplicação como tumor maligno, até que se prove ao
contrário. O diagnóstico definitivo é dado pela biópsia e pelo exame histopatológico
(DANTAS, 2007; MONTANHA, 2013; TAVARES, 2007).
A biópsia incisional é o método mais recomendado para o diagnóstico definitivo, pois
diferencia o sarcoma de um granuloma vacinal. É recomendado não excisar a massa antes da
biópsia, pois é provável que ocorra recidiva local e ela se torne cada vez mais agressiva com
as tentativas subsequentes de excisão. O ideal é que a amostra inclua três a cinco lugares
diferentes da massa tumoral para que haja material suficiente e um diagnóstico acurado.
Diferente da biópsia incisional, a biópsia excisional é indicada para neoplasias pequenas, mas
é contra indicada neste tipo de sarcoma, pois se o tumor não for completamente removido, a
chance de recorrência local é grande e diminui o tempo livre da doença e o tempo de
sobrevivência. Entretanto, a avaliação do tamanho do tumor é importante, pois se no caso seja
pequeno, a cirurgia imediata é mais prática. (AMORIM, 2007; AXIAK, 2012; GRACE,
p.315).
O exame histopatológico deverá identificar o tipo de sarcoma, avaliar o grau de
malignidade, a presença ou não de invasão hemolinfática e invasão tecidual, além da
adequação das margens cirúrgicas. Segundo Carneiro (2008), o SAF possui características
únicas quando comparado ao sarcoma de não aplicação. A maioria é representada pelo
acentuado pleomorfismo celular e nuclear, alta atividade mitótica, grandes áreas de necrose,
16
denotando seu comportamento agressivo. Há geralmente infiltrado inflamatório periférico
representado por linfócitos e macrófagos. Na avaliação histológica, há mais necrose,
inflamação, tecido de granulação, invasão, pleomorfismo acentuado, presença de osteóide,
condróide, substância mixóide, maior desorganização das células mesenquimais e da matriz.
Os macrófagos geralmente possuem material azulado no interior, identificado como alumínio
e
oxigênio
(CHALITA,
p.218;
GUMBER,
2011;
MORSCHBACHER,
2011;
VASCELLARI, 2003).
A imunohistoquímica demonstra a origem mesenquimal, com vimentina positivos,
além da marcação para fibra muscular (actina músculo-específica e actina músculo liso),
revelando uma origem miofibroblástica. A origem do miofbroblasto é desconhecida, mas
parece ser fase de transição do fibroblasto em macrófago, que ocorre durante o processo de
cicatrização (CHALITA, p.218; VASCELLARI, 2003).
A citologia auxilia a distinguir se um determinado processo possui natureza neoplásica
ou inflamatória. Sugere que se trata de um sarcoma, mas não identifica o tipo e sua
histogênese (GRILO, 2007). Segundo Axiak (2012) a punção aspirativa por agulha fina,
citologia e biópsia Tru-Cut não são recomendadas para suspeita de sarcoma, por causa da
intensa inflamação encontrada neste tipo de tumor, levando ao resultado falso negativo. Na
área afetada deve ser feito radiografia e ultrassonografia para identificar lise óssea e a
extensão do tumor ao longo dos planos teciduais. Deve-se usar radiografia no tórax e
ultrassonografia no abdomen, para evidência de metástases. A tomografia computadorizada
ou a ressonância magnética são métodos que podem fornecer o tamanho, a localização,
relação com o grupo muscular e delineá-lo em relação ao osso e ao feixe vasculonervoso
principal e outros tecidos, auxiliando no planejamento cirúrgico e possível tratamento
(MONTANHA, 2013; MORSCHBACHER, 2011; TAVARES, 2007).
Para avaliar o estado geral de saúde do paciente suspeito deve incluir os exames de
hemograma, bioquímica completa, urinálise e teste para detecção do vírus da
imunodeficiência felina (FIV) e para leucemia felina (FeLV). Apesar desses vírus não estarem
associados ao desenvolvimento do tumor, o curso da doença pode ser alterado devido ao
comprometimento do sistema imunológico (MORSCHBACHER, 2011).
3.6- Tratamento
A avaliação geral da saúde do paciente é essencial antes de planejar o tratamento. Os
SAFs são tumores difíceis de serem tratados e ainda há vários estudos em busca de um
17
protocolo ideal e efetivo, sendo o melhor tratamento a intervenção cirúrgica, a qual poderá ou
não utilizar uma terapia adjuvante, como a radiação e/ou quimioterapia (MORRISON, 2001;
MORRISON, 2005)
A excisão cirúrgica é a opção mais apropriada para o tratamento destes tumores, mas
usada isoladamente, não levará a cura na maioria dos gatos. Devido à extrema infiltração e
invasão de tecidos adjacentes, é necessário que seja feita uma ressecção ampla e profunda,
removendo-se no mínimo três centímetros de margem de segurança ao redor da massa
tumoral, incluindo o plano abaixo do tumor. Em seres humanos e animais maiores, uma
excisão radical ou em bloco é geralmente possível, enquanto em gato isto não ocorre, exceto
aqueles tumores localizados na porção distal dos membros ou em extremidades que podem ser
amputadas. Quando possível qualquer osso na área do tumor também deve ser removido,
como exemplo, borda escapular dorsal e processos espinhosos dorsais (CARNEIRO, 2008;
GRACE, p. 316; MOORE, 2004; SÉGUIN, 2002).
De acordo com Séguin (2002) uma estimativa de aproximadamente 45% dos gatos
com tumores localizados nos membros tratados com a amputação foram considerados
curados, enquanto que menos de 10% dos gatos tratados com cirurgia de excisão ampla ou
marginal foram considerados curados.
Alguns autores consideram a simples retirada cirúrgica raramente curativa, mesmo
quando agressiva. As recidivas locais ocorrem em 30% a 60% dos casos, podendo ocorrer
apenas duas semanas após o ato cirúrgico, mas geralmente levam seis meses
aproximadamente para reincidir. Em vista disso, outros tratamentos, como a radioterapia e
quimioterapia são associadas ao pré ou pós operatório (CARNEIRO, 2008; CHALITA, p.
220; HAMPEL, 2007).
O tratamento do tumor primário dependerá principalmente do seu tamanho, sendo que
os tumores pequenos e médios (dois a quatro centímetros) apresentam maior probabilidade de
cura. Os tumores grandes não são removíveis com segurança necessária para a certeza de que
um único procedimento cirúrgico será suficiente (CHALITA, p. 220; DANTAS, 2007).
Segundo Morrison (2005), com uma excisão radical, o tempo médio para a primeira recidiva
foi de 325 dias, enquanto a excisão marginal foi de 79 dias.
Uma nova técnica foi reportada usando o músculo longíssimo dorsal para reconstruir
defeitos musculares causados pela cirurgia excisional. Esta técnica permite tentar assegurar
margens cirúrgicas limpas e, ao mesmo tempo, resultado estético (MORRISON, 2005).
18
A radioterapia pode ajudar a controlar o crescimento do tumor, para não se estender
além da massa e para os tecidos adjacentes. Contudo, usada isolada não cura, devendo ser
associada com uma cirurgia agressiva. Se a radiação for prevista, um oncologista de
radioterapia deve ser consultado para guiar sobre a marcação do leito cirúrgico e para
identificação posterior. A radioterapia antes ou depois da remoção cirúrgica tem trazido bons
resultados no controle do tumor, conforto do paciente e aumentando o intervalo de reicidivas,
embora a cura nem sempre aconteça. A radioterapia, caso seja pós cirúrgica, deve ser iniciada
de duas a quatro semanas após a remoção do tumor (DANTAS, 2007; GRACE, p. 316;
ECKSTEIN, 2009; HAHN, 2007; HENDRICK, 2001).
Estudos indicaram que o tempo médio de sobrevivência de gatos tratados com
radioterapia antes da cirurgia foi de 600 dias, enquanto os gatos tratados com radioterapia
após a cirurgia foi de 730 dias. O tempo de sobrevivência é calculado pelo intervalo do início
da radioterapia até a morte ou últimos dados do paciente ainda vivo. Mas a combinação de
radioterapia com cirurgia agressiva ainda falha em muitos pacientes. Por esta razão, pelos
altos custos e pelo tempo do tratamento, muitos donos não aceitam este método de tratamento
(ECKSTEIN, 2009; HAHN, 2007).
A quimioterapia isoladamente também não deve ser considerada definitiva. No
entanto, quando usada antes da cirurgia, pode reduzir o tamanho do tumor e facilitar a
ressecção cirúrgica, em casos de sarcoma de alto grau histológico de malignidade, com o
intuito de evitar que possíveis metástases e recidivas aconteça. Esta ferramenta terapêutica
pode ser benéfica para tumores incompletamente excisados, recidivantes ou para aqueles com
doença metastática. Para tumores não operáveis, a quimioterapia oferece efeito paliativo e
aumenta o conforto do paciente (CARNEIRO, 2008; FERNANDES, 2009; GRACE, p.
316; MORSCHBACHER, 2011).
A utilização de diversos tipos de protocolos quimioterápicos resultou em resposta
parcial e, em alguns casos, remissão total do tumor, embora este fenômeno seja pouco
frequente. Os sarcomas são considerados poucos responsivos a quimioterapia, mas há alguns
medicamentos que têm mostrado atividade benéfica, como doxorrubicina, mitoxantrona,
carboplatina e ciclofosfamida. A droga mais usada é a doxorrubicina isolada ou associada
com ciclofosfamida (CARNEIRO, 2008; GRILO, 2007; MACY, 2001; MACY, 1999;
MORRISON, 2001; MORSCHBACHER, 2011; SÉGUIN, 2002).
Segundo Grilo (2008) o protocolo que resulta em algumas remissões, são
combinações de doxorrubicina na dosagem de 1mg/kg, por via intravenosa, a cada 21 dias e
19
ciclosfamida na dosagem de 200 a 300mg/m², por via oral, no 10° dia do início do tratamento;
ou o uso de agente único, a carboplatina na dosagem de 250 mg/m² por via intravenosa, a
cada três ou quatro semanas. Ambos tratamentos possuem quatro ciclos (LEONARDOS,
2006).
Relativamente aos efeitos adversos dos quimioterápicos, a utilização da doxorrubicina
em gatos tem sido associada a lesão renal, mielossupressão, anorexia e perda de peso. Com a
utilização de carboplatina, descrevem-se sinais gastrointestinais (anorexia e vômito),
toxicidade hematológica (neutropenia e anemia), perda das vibrissas e toxicidade renal. Os
gatos são relativamente resistentes ao desenvolvimento de cardiopatia induzida por
doxorrubicina. No Brasil, a quimioterapia pode e deve ser indicada, pois a radioterapia ainda
não é viável para todos. (ANJOS, 2009; CARNEIRO, 2008; FERNANDES; 2009).
O uso de imunoestimulantes tem grande importância por causa do aparente
desenvolvimento de mediadores inflamatórios na sua patogênese (GRILO, 2007). A
Imunoterapia tumoral baseia-se na especificidade do sistema imunitário para o tratamento da
neoplasia e recorre à utilização de proteínas ativadas biologicamente, com o objetivo de
alterar as respostas imunes específicas e não específicas do paciente. O sistema imune é
capaz, sob certas circunstâncias, de reconhecer e eliminar células tumorais (HAMPEL,
2007). O imunoestimulante mais conhecido é o Acemannan, extrato da planta Aloe Vera, que
promove a libertação, pelos macrófagos, de interleucina-1, interleucina-6, factor de necrose
tumoral-α e interferon-γ. Embora esteja comercialmente disponível, seus efeitos terapêuticos
têm sido inconsistentes, sendo necessário estudos adicionais (FERNANDES, 2009; GRILO,
2007).
Apesar de promissores resultados, a imunoterapia ainda não é utilizada na rotina do
tratamento do sarcoma de aplicação no Brasil e no mundo. Isso se deve ao baixo interesse
comercial e o custo da técnica (CARNEIRO, 2008).
O tratamento de suporte deve incluir analgesia apropriada (fentanil 2,5mg/kg a cada
72 horas, ou opióides), suporte nutricional e, se necessário, uma terapêutica antiemética
(cloridrato de metoclopramida 1-2mg/ kg a cada 8 horas). Os antiinflamatórios não esteróidais
diminuem a reação inflamatória no tecido tumoral e também podem inibir o crescimento do
tumor, sendo indicado o piroxicam, na dosagem de 1-2mg/kg, por via oral, a cada 48 horas. A
fluidoterapia melhora a integridade vascular periférica prejudicada pelos tratamentos de
quimioterapia
e
das
anestesias
múltiplas
usadas
em
radioterapia/quimioterapia
(FERNANDES, 2009; GRACE, p. 316).
20
3.7- Prognóstico
O prognóstico do SAF depende de vários fatores, como a localização do tumor,
tamanho, se há metástase ou recidiva a tratamentos anteriores como, por exemplo, cirurgias
prévias sem sucesso. Portanto o prognóstico é desfavorável quando os tumores são grandes e
localizados em áreas de difícil excisão. (CARNEIRO, 2008; GRILO, 2007).
Os pacientes mais jovens têm o prognóstico um pouco melhor que os mais idosos,
pelo motivo que estes beneficiarem pouco da quimioterapia adjuvante. O alto grau de
malignidade e a localização profunda foram os fatores que mais influenciaram na mortalidade
específica pela doença (TAVARES, 2007).
Melhores resultados foram observados em gatos submetidos à excisão cirúrgica com
margem ampla. Os animais amputados apresentaram melhores resultados comparados com
aqueles que foram submetidos à excisão local em qualquer parte do corpo (KIRPENSTEIJN,
2006).
A habilidade do cirurgião também é um fator de prognóstico importante. Gatos que
fazem apenas uma cirurgia também possuem maior tempo de sobrevivência (média de 469
dias) do que aqueles que são submetidos a mais de um procedimento cirúrgico (média de 345
dias) (MORSCHBACHER, 2011).
3.8- Prevenção
Algumas medidas profiláticas têm sido propostas como: diminuir a utilização de
aplicações injetáveis, reservarem as vias injetáveis para casos inevitáveis e dar prioridade para
a via subcutânea, pois a formação da massa é facilmente observada pelo proprietário. As
aplicações devem ser evitadas em felino que possuem histórico de reações inflamatórias
exacerbadas e/ou sarcoma (CARNEIRO, 2008).
Outra medida seria selecionar os animais a serem vacinados, considerando os
patógenos nos quais estão expostos e se estes promovem zoonoses. A tríplice felina é
considerada uma vacina essencial para os gatos, recomendando-se um intervalo entre doses de
três anos para animais adultos, pois este é o tempo de duração dos anticorpos produzidos pela
vacina no organismo, segundo a VAFSTF. Lembrando, que este protocolo só deve ser
adotado para felinos que não tem acesso à rua ou que residem em locais com baixo risco de
contrair a infecção, caso contrário, a vacinação é anual. No Brasil, o vírus da raiva é
endêmico, sendo que a vacinação é obrigatória e anual, impedindo este intervalo. As vacinas
21
contra Clamidiose e de Leucemia Felina (FeLV) são consideradas não essenciais e devem ser
administradas de acordo com o risco individual. Vacinas atenuadas sem adjuvantes ou as
mortas com adjuvantes são recomendadas, pois não causam reação exuberante (CARNEIRO,
2008; GRILO, 2007; JONES, 2009; MACY, 2001).
O médico veterinário deve padronizar os locais de aplicação, para que em caso de
surgimento de um sarcoma, identificar prontamente qual aplicação poderia ser responsável
pelo desenvolvimento de tumor naquele local. Nos Estados Unidos o protocolo de vacinação
sugere que a vacina antirrábica seja aplicada na face lateral ou distal do membro pélvico
direito, a tríplice ou quádrupla felina na face lateral ou distal do membro torácico direito e a
vacina contra FeLV seja aplicada na face lateral ou distal do membro pélvico esquerdo
(AKIAK, 2012; CHALITA, p. 222).
Embora, exista um real risco da ocorrência do sarcoma no local de aplicação, os
proprietários dos gatos devem ser educados tanto para o risco do desenvolvimento como para
a prevenção da doença, permitindo que os próprios tomem decisões sobre a frequência e a
administração das vacinas, e que seja possível uma detecção precoce e uma terapêutica
apropriada destes sarcomas (FERNANDES, 2009).
4 CONCLUSÃO
É sabido que o SAF tem baixa incidência, mas representa um grave problema e o
médico veterinário deve ficar atento à ocorrência de alguma reação inflamatória no local em
que foi aplicado vacina ou qualquer tipo de medicamento. Cabe ao profissional ter o bom
senso de avaliar cada paciente e seu estilo de vida, bem como a necessidade de imunização e a
via de aplicação de medicamentos.
Por ser um tumor de patogenia desconhecida e o tratamento ineficaz na maioria das
vezes, o diagnóstico precoce, as melhores opções terapêuticas, as medidas preventivas e
conhecimento da situação atual são extremamente importantes para resultados promissores
contra este tipo de sarcoma.
22
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