Modelo de Ficha de Inscrição do XIII CONGRESSO BRASILEIRO

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FICHA DE INSCRIÇÃO
Preencha a ficha com os seus dados e enviar uma cópia para o e-mail:
[email protected]. Você receberá uma mensagem de aceitação de sua
inscrição. Após isso, a confirmação da inscrição deverá ser feita pessoalmente na
U.C.C.H – Unidade de Cirurgia Cardíaca e Hemodinâmica, Rua Dr. Próspero Cecílio Coimbra
– Jardim São Gabriel – Marília-SP, Tel: (14) 2105-4536.
DADOS DE CONTATO
Nome Completo:
Endereço :
Bairro:
Município:
CEP:
UF:
CPF:
RG:
SSP:
Telefone (contato): ( )
E-mail:
DADOS PROFISSIONAIS
Instituição:
Cargo:
INFORMAÇÕES ACADÊMICAS
Graduação: ( ) Medicina
Série:
( ) 1º ano
( ) Enfermagem
( ) 2º ano
( ) 3º ano
( ) Outro:___________________________
( ) 4º ano
( ) 5º ano
Titulação: ( ) Técnico ( ) Graduação ( ) Mestrado ( ) Doutorado
( ) 6º ano
( ) Pós-Doutorado
ESCOLHA DE FORMA DE PAGAMENTO:
( ) Á VISTA (R$ 400,00)
( ) 3 PARCELAS DE R$ 140,00, sendo 3 (três) cheques pré-datados para os dias: 10/09/15,
10/10/15 e 10/11/15.
OBS: Lembrando que somente o envio da ficha de inscrição não garante a vaga
para o curso. Para confirmar a inscrição deverá, após a mensagem recebida,
comparecer pessoalmente no endereço assinado no início da ficha de inscrição.