Carolina Thé Macedo Avaliação da acuracia...2015 - Arca

FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS GONÇALO MONIZ
Curso de Pós-Graduação em Biotecnologia em Saúde e
Medicina Investigativa
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
AVALIAÇÃO DA ACURÁCIA DO STRAIN PELO SPECKLE TRACKING PARA
DETECÇÃO DE FIBROSE MIOCÁRDICA NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM
PORTADORES DE DOENÇA DE CHAGAS
CAROLINA THÉ MACÊDO
Salvador – Bahia
2015
2
FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ
CENTRO DE PESQUISAS GONÇALO MONIZ
Curso de Pós-Graduação em Biotecnologia em Saúde e
Medicina Investigativa
AVALIAÇÃO DA ACURÁCIA DO STRAIN PELO SPECKLE TRACKING PARA
DETECÇÃO DE FIBROSE MIOCÁRDICA NA RESSONÂNCIA MAGNÉTICA EM
PORTADORES DE DOENÇA DE CHAGAS
CAROLINA THÉ MACÊDO
Orientadora: Profa. Dra. Milena Botelho Pereira Soares
Dissertação
apresentada
ao
C u r s o d e P ó s - g raduação e m
B i ot ec no l og i a em S a úd e e
Me d i c i n a I n vest ig at iva , p ar a
o g r au d e Me st r e .
Salvador - Bahia
2015
3
Dedico essa dissertação ao meu amado marido Daniel, que como poucos
fariam, me acompanhou na realização do sonho de retorno à minha terra natal,
abrindo mão da vontade de permanecer na sua própria cidade, junto com os seus,
sendo minha força e segurança para continuar a crescer;
Aos meus filhos Eduardo e Isabela, responsáveis pela ressignificação da
minha vida, com uma nova visão do mundo, definindo o que realmente é
importante e o amor incondicional, sendo simplesmente a razão do meu viver;
Aos meus pais Absolon e Leila, sem os quais não teria conseguido
realizar metade dos meus sonhos, sempre estando ao meu lado, estimulando-me
a crescer, vibrando com minhas vitórias e ajudando a me reerguer nas derrotas,
cuidando e amando os netos, sendo a base da minha vida;
Aos meus irmãos Michele e Lúcio, onde encontro apoio, carinho e união
para momentos bons e ruins, ás vezes concordando e outras discordando, mas
sempre juntos, fazendo-me entender a importância e a beleza de se ter irmãos,
sabendo que nunca estarei só;
À minha amiga Ticiana, exemplo de caráter e lealdade, amiga há 14 anos,
estimulando-me a crescer tanto na vida profissional quanto pessoal, sendo uma
daquelas pessoas que entram na sua vida sem motivo aparente e quando você
percebe torna-se parte da sua família.
Sou uma pessoa de muita sorte por ter todos vocês na minha vida.
Obrigada.
4
AGRADECIMENTOS
À minha orientadora Profa. Dra. Milena Botelho Pereira Soares pelo modelo
de profissionalismo. Agradeço pela ajuda, incentivo, parceria durante todo o
processo de desenvolvimento desta pesquisa.
À minha co-orientadora Ticiana Ferreira Larocca, pela ajuda fundamental
para a concretização deste projeto, fraterna amizade, mas sobretudo por acreditar
no meu trabalho.
Aos colegas médicos assistentes, residentes e funcionários do Serviço de
Ecocardiografia, Cardiologia e Ressonância magnética do Hospital São Rafael,
pelo apoio que possibilitou a execução deste projeto.
5
“ Ninguém pode construir em teu lugar as pontes que precisarás
passar para atravessar o rio da vida. Ninguém, exceto tu, só tu.
Existem, por certo, atalhos sem número, e pontes, e
semideuses que se oferecerão para levar-te além do rio, mas
isso te custaria a tua própria pessoa: tu te hipotecarias e te
perderias. Existe no mundo um único caminho por onde só tu
podes passar. Aonde leva? Não perguntes, siga-o! ”
– Nietzsche, em Assim falou Zaratustra.
6
MACEDO, Carolina Thé. Avaliação da acurácia do strain pelo speckle tracking
para detecção de fibrose miocárdica na ressonância magnética em portadores de
doença de Chagas. Dissertação (Mestrado) – Fundação Oswaldo Cruz, Centro de
Pesquisas Gonçalo Moniz, Salvador, 2015.
RESUMO
Um dos principais desafios na miocardiopatia chagásica é a detecção de
alterações precoces na função ventricular esquerda. A avaliação do strain pelo
speckle tracking na ecocardiografia bidimensional (2-D ST) é um novo método
com aplicações em diversas doenças cardíacas, tendo sido validado para
pacientes com infarto do miocárdio em comparação à ressonância magnética
cardíaca (RMC). Neste estudo, avaliamos a hipótese de que o strain global
longitudinal (SGL) possui um valor incremental à fração de ejeção (FE) pelo
método de Simpson para predição de fibrose miocárdica na RMC, em pacientes
portadores de doença de Chagas (DC). Métodos: Estudo observacional, com um
total de 58 pacientes portadores de DC. Todos os pacientes foram submetidos à
realização de ecocardiograma convencional e com strain pelo speckle tracking,
além de RMC. Resultados: A análise da curva ROC mostrou que tanto a SGL
(área sob a curva: 0,78, p = 0,001) quanto a fração de ejeção (área sob a curva:
0,82, p < 0,001) tiveram significância estatística na detecção de fibrose. Em
relação á porcentagem de fibrose, uma alta correlação foi observada tanto com a
FE pela ecocardiografia (r = - 0,70, p < 0,001) quanto com o SGL (r = 0,64, p <
0,001). Contudo, quando ajustado pela regressão linear múltipla, o SGL perdeu a
significância estatística como preditor independente de fibrose miocárdica (p =
0.111). Conclusões: SGL não possui valor incremental em relação à FE na
predição de fibrose miocárdica em pacientes portadores de DC.
Palavras-chave: Doença de Chagas; Ecocardiografia; Strain; Speckle Tracking
Ressonância Magnética; Fibrose miocárdica; Fração de ejeção.
7
MACEDO, Carolina Thé. Assessment of speckle tracking strain accuracy for
myocardial fibrosis in subjects with Chagas disease. Dissertação (Mestrado) –
Fundação Oswaldo Cruz, Centro de Pesquisas Gonçalo Moniz, Salvador, 2015.
ABSTRACT
Introduction: One of the most challenging issues of chronic Chagas
disease is to provide earlier detection of heart involvement. Two-dimensional
speckle tracking (2-D ST) echocardiography, a new imaging modality with useful
applications in several cardiac diseases, has been validated for subjects with
myocardial infarction against cardiac magnetic resonance (CMR). Here we
hypothesize that the longitudinal global strain (LGS) has an incremental value to
ejection fraction for predicting myocardial fibrosis in subjects with Chagas disease.
Methods: This observational study comprised 58 subjects with Chagas disease,
confirmed by two positive serologic tests. All subjects underwent conventional
Doppler echocardiogram plus speckle tracking strain, and cardiac magnetic
resonance. Results: The ROC curve analysis revealed that both LGS (Area
under the curve: 0.78, p = 0.001) and ejection fraction (Area under the curve: 0.82,
p < 0.001) were significant predictors of myocardial fibrosis. Regarding the
percentage of fibrosis, a high correlation was observed with both ejection fraction
assessed by echocardiography (r = - 0.70, p < 0.001) and LGS (r = 0.64, p <
0.001). However, when adjusted through multiple linear regression, the LGS lost
statistical significance as a predictor of myocardial fibrosis (p = 0.111).
Conclusions: LGS has no incremental value to conventional ejection fraction
measurement in the prediction of myocardial fibrosis in subjects with Chagas
disease.
Keywords: Chagas disease; Echocardiography; Strain; Speckle Tracking;
Magnetic resonance imaging; Myocardial fibrosis; Ejection fraction.
8
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Páginas
Figura 1: Ciclo evolutivo do T. cruzi.
14
Figura 2: Aumento em fibrose miocárdica com a classe funcional da New
24
York Heart Association.
Figura 3: Correlação entre a fração de ejeção do ventrículo esquerdo e
25
fibrose miocárdica.
Figura 4. Fração de ejeção do VE pelo método de Simpson (A) e strain global
37
longitudinal do VE (B) em indivíduos sem e com realce tardio
detectado pela ressonância magnética cardíaca.
Figura 5. Curva ROC (Receiver-operating characteristic) da fração de ejeção
38
ventricular esquerda (A) e do strain global longitudinal do
ventrículo esquerdo (B) para a predição de fibrose miocárdica.
Figura 6. Correlação entre fração de ejeção do VE pelo método de Simpson
39
(A) e strain global longitudinal do VE (B) com fibrose miocárdica
definida pela ressonância magnética cardíaca (regressão linear).
Figura 7. Modificações no strain global longitudinal entre os grupos clínicos,
41
de acordo com a severidade da doença.
Figura 8. Correlação entre fração de ejeção do VE pelo método de Simpson
42
(A) e strain global longitudinal do VE (B) com fibrose miocárdica
definida pela ressonância magnética cardíaca (regressão linear),
em indivíduos com fração de ejeção do VE normal.
Figura 9. Correlação entre fração de ejeção do VE pelo método de Simpson
43
(A) e strain global longitudinal do VE (B) com fibrose miocárdica
definida pela ressonância magnética cardíaca (regressão linear),
em indivíduos com fração de ejeção do VE abaixo de 55%.
Figura 10. Correlação entre o strain global longitudinal do ventrículo
44
esquerdo e a fração de ejeção do ventrículo esquerdo avaliada
por RMC (regressão linear).
Figura 11. Strain global longitudinal em pacientes sem disfunção ventricular
diagnosticada pela ecocardiografia convencional, com FE do VE <
55% (n = 6) or
55% (n = 29) avaliada por RMC.
45
9
LISTA DE TABELAS
Páginas
Tabela 1: Características clínicas e demográficas da população estudada
35
Tabela 2: Achados ecocardiográficos e de ressonância nuclear magnética
36
Tabela 3: Resultados da análise de regressão linear múltipla
40
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
BB
Betabloqueador
CCC
Cardiopatia chagásica crônica
DC
Doença de Chagas
DD
Disfunção diastólica
2-D ST
Speckle tracking pela ecocardiografia bidimensional
DT
Doppler tecidual
ECG
Eletrocardiograma
FE
Fração de ejeção
FEVE
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
IC
Insuficiência cardíaca
ICH
International Conference on Harmonization
IECA
Inibidor de enzima de conversão de angiotensina
IFN-
Interferon-gama
IL
Interleucina
IT
Índice de Tei
MCP
Miocardiopatia
NYHA
New York Heart Association
PISA
Proximal isovelocity surface área
RMC
Ressonância magnética cardíaca
RNM
Ressonância nuclear magnética
RT
Realce tardio
SGL
Strain global longitudinal
TNF-
Fator de necrose tumoral-alfa
VE
Ventrículo esquerdo
11
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .............................................................................................. 12
1.1
DOENÇA DE CHAGAS ................................................................................ 12
1.1.1 Aspectos gerais.................................................................................................... 12
1.1.2 Transmissão ......................................................................................................... 13
1.1.3 Fase aguda ........................................................................................................... 15
1.1.4 Fase crônica ......................................................................................................... 16
1.1.5 Diagnóstico da cardiomiopatia chagásica crônica ............................................ 18
1.1.6 Tratamento da cardiopatia chagásica crônica ................................................... 25
2
JUSTIFICATIVA ............................................................................................ 27
3
OBJETIVOS .................................................................................................. 28
3.1
OBJETIVO GERAL ................................................................................................. 28
3.2
OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................................... 28
4
MÉTODOS ..................................................................................................... 29
4.1
POPULAÇÃO DO ESTUDO .................................................................................... 29
4.2
ASPECTOS ÉTICOS............................................................................................... 30
4.3
AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPLEMENTAR ........................................................... 30
4.3.1 Ecocardiografia convencional .............................................................................. 31
4.3.2 Método de Speckle Tracking ................................................................................ 32
4.3.3 Ressonância Magnética Cardíaca ........................................................................ 32
4.4
ANÁLISE ESTATÍSTICA ......................................................................................... 33
5
RESULTADOS ............................................................................................. 34
5.1
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E DE IMAGEM ..................................................... 34
5.2
PREDIÇÃO DE FIBROSE MIOCÁRDICA ................................................................ 37
5.3
ANÁLISE DE SUBGRUPO ...................................................................................... 40
5.3.1 De acordo com a apresentação clínica da doença ............................................. 40
5.3.2 De acordo com a fração de ejeção pelo método de Simpson ............................ 41
5.3.3 De acordo com a fração de ejeção pela ressonância nuclear magnética ......... 43
6
DISCUSSÃO.................................................................................................. 46
7
CONCLUSÃO ................................................................................................. 50
REFERÊNCIAS .............................................................................................. 51
12
1 INTRODUÇÃO
1.1 DOENÇA DE CHAGAS
1.1.1 Aspectos gerais
A doença de Chagas (tripanossomíase americana), descrita pela primeira
vez em 1909 pelo médico brasileiro Carlos Chagas (Chagas, 1909), é
desencadeada após a infecção pelo protozoário flagelado Trypanosoma cruzi,
parasito pertencente à classe Kinetoplastidae, ordem Trypanosomatida, e família
Trypanosomatidae. A doença de Chagas, caracterizada por um grande
polimorfismo genético, tem um amplo espectro de apresentações clínicas
(Buscaglia e Di Noia, 2003; Macedo et al., 2004), podendo variar de forma
assintomática até formas graves da doença, com insuficiência cardíaca (IC)
terminal.
Apesar da intensificação dos esforços para o controle da infecção nos
últimos anos, pela Iniciativa do Cone Sul desde 1991 (Dias, Silveira e Schofield,
2002), a doença de Chagas ainda representa um grave problema de saúde
pública. Afeta de 7 a 8 milhões de pessoas no mundo, a maior parte na América
Latina, sendo que, no Brasil, o número de infectados pode chegar a 3 milhões de
indivíduos (Pereira Jr e Markman Filho, 2014). Estima-se que, nos países
endêmicos, cerca de 20.000 pacientes morram a cada ano, por complicações
associadas à cardiomiopatia chagásica crônica (Salvatella, 2006), para a qual
ainda não existe uma terapêutica suficientemente eficaz (Urbina e Docampo,
2003). Além disso, como consequência da migração global, aproximadamente
300.00 imigrantes residentes nos Estados Unidos e 100.000 no continente
europeu estão infectados pelo T. cruzi (García-Álvarez et al., 2011).
A doença de Chagas em sua forma cardíaca tem um significativo impacto
socioeconômico, principalmente por manifestar-se na faixa etária mais jovem,
progredindo precocemente para o quadro de IC congestiva, o que restringe a
13
capacidade funcional e laborativa dos indivíduos com a doença. Entre as diversas
etiologias de miocardiopatias, a miocardiopatia (MCP) chagásica possui o pior
prognóstico, tanto na fase crônica quanto na fase aguda (Mady et al., 1994; Rassi
et al., 2005; Silva et al., 2008).
A prevenção está voltada primariamente ao combate ao vetor (Dias,
Silveira e Schofield, 2002), principal fonte de transmissão da doença. As medidas
preventivas incluem a melhoria das moradias rurais e das condições de higiene, o
afastamento dos animais das casas com a limpeza frequente das roupas e locais
que poderiam alojar o inseto. Além disso, os programas de prevenção vêm
intensificando o controle sorológico de forma mais efetiva nos bancos de sangue,
cujo mecanismo de transmissão é responsável por 5 a 20% dos casos,
contribuindo para uma redução significativa dos novos casos da doença de
Chagas (Nobre e Serrano Jr, 2005).
1.1.2 Transmissão
Em cerca de 80 a 90% dos casos de doença de Chagas, a transmissão
ocorre através de um inseto hematófago vetor, o triatomíneo, conhecido
popularmente como “barbeiro”. Atualmente são conhecidos 17 gêneros e 130
espécies de triatomíneos, sendo que os gêneros mais importantes para a
transmissão da doença são o Triatoma, o Panstrogylus e o Rhodnius (Carcanvallo
et al., 2001).
Quando o inseto hematófago alimenta-se do sangue de um hospedeiro
infectado, ele ingere as formas tripomastigotas do T. cruzi, que se transformam
em epimastigotas no trato digestivo do vetor. Após três a quatro semanas, estas
formas multiplicam-se e transformam-se em tripomastigotas metacíclicos, que são
as formas infectantes eliminadas juntamente com as fezes do inseto no momento
em que ele pica o hospedeiro.
No ser humano, os tripomastigotas invadem diferentes tipos celulares,
onde se transformam em amastigotas. Ocorre então a multiplicação destas
formas no citoplasma, e a subsequente transformação em tripomastigotas, após o
que elas destroem as células e passam a circular na corrente sanguínea. A partir
14
deste ponto, as formas tripomastigotas podem invadir outras células do
hospedeiro ou ser novamente ingeridas pelo triatomíneo hematófago (Brener,
1971). O ciclo evolutivo encontra-se resumido na figura 1.
Figura 1: Ciclo evolutivo do T. cruzi.
Fonte:http://www.agencia.ac.gov.br/noticias/wp-content/uploads/2013/08/2013_agosto_infograficochagas-thennyson-passos.gif
As demais formas de transmissão são mais raras, a saber: a forma
laboratorial, devido à manipulação inadequada de material contaminado; o
transplante de órgãos infectados, principalmente coração e rins; a forma
transplacentária; e a forma oral, por aleitamento materno ou por ingestão de
alimentos contaminados pelo parasito, reportada em regiões não endêmicas do
Brasil (cana de açúcar e açaí). Existem relatos de casos agudos da doença em
áreas ditas livres do protozoário, demonstrando alta patogenicidade, inclusive
com IC aguda, com casos descritos em Santa Catarina, na região nordeste e na
região amazônica (Brito, 2008).
15
O período de incubação da doença de Chagas (DC) varia de acordo com a
via de transmissão: de 5 a 15 dias, na vetorial; de 30 a 40 dias, na transfusional;
do quarto ao nono mês de gestação, na transplacentária; e cerca de 7 a 22 dias,
na via oral. A infecção é dividida temporalmente em fases aguda e crônica,
período onde a infecção recebe a classificação de forma indeterminada a qual
pertence a fase crônica, de comportamento ainda não bem esclarecido, podendo
o paciente permanecer assintomático nesta forma evolutiva durante toda a vida
(Ianni e Mady, 1997).
1.1.3. Fase aguda
A fase aguda inicia-se após o período de incubação (de 5 a 15 dias na
forma vetorial de transmissão) e se perpetua até o fim da parasitemia detectável.
Caracteriza-se principalmente pela presença de formas tripomastigotas do
parasito no sangue periférico e formas amastigotas multiplicando-se no interior
das células do hospedeiro. Durante este período, ocorre um importante
crescimento populacional do parasito e um intenso parasitismo no coração, em
torno do 12o dia após a contaminação (Melo et al., 2003; Fabrino et al., 2004).
Na fase aguda, citocinas associadas à resposta Th1, tais como a IL-2, o
IFN-γ e o TNF-α, são estimuladoras das atividades microbicidas dos macrófagos
e, consequentemente, estão relacionadas ao controle da parasitemia (Silva et al.,
1995). O dano patológico ao miocárdio na fase aguda parece estar associado à
presença do parasito e à resposta imune desenvolvida (Tanowitz et al., 1992).
Nesta fase foram também descritas alterações em componentes do sistema βadrenérgico cardíaco de transdução de sinais, que incluem a redução da
concentração plasmática de catecolaminas, a diminuição de afinidade do agonista
pelo receptor β-adrenérgico cardíaco e a elevação dos níveis de AMPc na célula
cardíaca (Bustamante et al., 2003; Lo Presti et al., 2006)
Clinicamente, esta fase está associada a um conjunto de sinais e sintomas
de intensidade e quantidade variáveis, podendo existir chagoma de inoculação
(sinal de Romaña), hepatoesplenomegalia, linfadenopatias e sinais inespecíficos,
principalmente febre, com manifestação clinica em menos de 1% dos indivíduos
16
infectados. A miocardite difusa é a principal manifestação cardíaca, manifestandose em cerca de 1 a 5% dos pacientes, podendo estar associada a derrame
pericárdico (Acquatella, 2007). Ao eletrocardiograma, pode ser observada
taquicardia sinusal, complexos QRS de baixa voltagem e/ou alterações da
repolarização ventricular (Brener, Andrade e Barral-Neto, 2000).
Em humanos, a fase aguda habitualmente regride de forma espontânea
após aproximadamente 6 a 8 semanas (Acquatella, 2007), com a redução do
percentual de parasitos no sangue e nos tecidos (Köberle, 1968; Marin-Neto,
Simões e Maciel, 1998) Observa-se, em menos de 5% dos pacientes, morte
súbita, devido à falência cardíaca associada à miocardite, ou meningoencefalite
(Zacks et al., 2005).
1.1.4. Fase crônica
De acordo com a I Diretriz Latino-Americana (Andrade et al., 2011), a fase
crônica pode ser subdividida em três formas: forma indeterminada, forma cardíaca
sem disfunção ventricular e forma cardíaca com disfunção ventricular.
Cerca de 50% da população infectada jamais desenvolve sinais e sintomas
clinicamente relevantes associados à infecção pelo T. cruzi. Os motivos pelos
quais este fenômeno acontece ainda não estão completamente esclarecidos
(Marin-Neto, Simões e Maciel, 1998; Marin-Neto, Simões e Sarabanda, 1999).
Estima-se que 2 a 5% dos pacientes evoluem da forma indeterminada para
uma forma com manifestação clínica por ano e que 20 a 40% desenvolvem algum
acometimento
miocárdico
predominantemente
por
(Barbosa
infiltrados
et
al.,
inflamatórios
2014),
focais
e
caracterizado
disseminados,
miocitólise, mionecrose e fibrose progressiva, alterações descritas desde a
década de 1950 (Andrade e Andrade, 1955; Andrade e Lopes, 1963; Köberle,
1968).
Fisiopatologia
17
A fisiopatologia da doença engloba quatro principais mecanismos: lesão
direta no tecido pelo parasita, reações imunológicas, disautonomia e lesão
microvascular.
Na forma indeterminada, foi observado que a regulação da função cardíaca
pela
noradrenalina
está
comprometida,
e,
provavelmente,
associada
a
modificações no sistema adrenérgico. Além disso, a cepa do parasito, fatores
genéticos do hospedeiro e reinfecções podem agravar o comprometimento
cardíaco (Bustamante et al., 2002; Bustamante et al., 2003; Bustamante et al.,
2007). De acordo com estudos prévios (Gironès e Fresno, 2003), a cronicidade da
lesão ao miocárdio decorre da ativação da resposta imune contra os antígenos
parasitários. Na realidade, o mimetismo molecular entre os antígenos do
hospedeiro e do parasito resultaria em resposta das células T e B efetoras contra
antígenos cardíacos, levando à lesão do miocárdio. Essa agressão crônica ao
coração culmina em dano progressivo às fibras miocárdicas e consequente
formação de cicatriz fibrótica.
Alguns autores demonstraram a importância direta da continuidade do
parasito no desenvolvimento da cardiopatia chagásica crônica (CCC), a partir da
observação de que reinfecções e exposição contínua ao agente etiológico
provocariam uma piora da doença em modelos experimentais e estudos clínicos
(Higuchi et al., 2003; Kierszenbaum, 2005). Além disso, foi demonstrado que os
tratamentos que reduzem a carga parasitária acarretam também amenização dos
sinais da doença (Garcia et al., 2005). Na CCC, a presença do parasita determina
reações inflamatórias e fibrose miocárdica, fenômeno que seria responsável no
futuro pela desorganização tecidual e perda da função do órgão (Marin-Neto et
al., 2007).
Diante do intenso processo inflamatório no músculo cardíaco, associado ou
não à persistência de parasitos tanto na circulação quanto no miocárdio, fatores
como a autoimunidade contra antígenos cardíacos, a doença arterial coronariana
e a destruição do gânglio do sistema nervoso autônomo têm sido associados à
CCC (Soares et al., 2001; Engman e Leon, 2002; Kierszenbaum, 2005).
As lesões microvasculares na DC podem ser responsáveis pelo maior
acometimento das paredes inferior e ínfero lateral, além do ápice do ventrículo
esquerdo (VE). Essas áreas são regiões de overlapping e regiões distais aos
18
leitos vasculares, com maior propensão a lesões microvasculares (Biolo, Ribeiro e
Clausell, 2010).
Manifestações clínicas da cardiomiopatia chagásica crônica
Os sinais e sintomas característicos desta forma da doença podem ser
divididos em três grupos de síndromes: insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas
e eventos tromboembólicos (Rassi Jr, Rassi e Marin-Neto, 2009). A insuficiência
cardíaca, geralmente biventricular, manifesta-se por dispneia progressiva aos
esforços físicos evoluindo para dispneia em repouso, ortopneia, dispneia
paroxística noturna, edema de membros inferiores, congestão hepática e estase
de jugulares (Marin-Neto, Simões e Sarabanda, 1999).
O paciente com CCC pode apresentar ainda palpitações e síncope,
decorrentes de arritmias graves, incluindo taquiarritmias ventriculares, bradicardia
e bloqueio atrioventricular, por destruição das fibras do sistema de condução pelo
processo inflamatório. Nestes casos, o paciente pode evoluir com morte súbita,
caso
não
seja
implantado
um
marcapasso
ou,
eventualmente,
um
cardiodesfibrilador (Gironès e Fresno, 2003; Gascón et al., 2007).
Os eventos tromboembólicos arteriais originam-se das próprias câmaras
cardíacas, pelo turbilhonamento e acúmulo de sangue em áreas com alterações
da contratilidade, acinesia ou aneurisma, levando não apenas a acidentes
vasculares cerebrais, mas também à isquemia de outros leitos arteriais, como, por
exemplo, a isquemia mesentérica e a de membros inferiores (Rosenbaum, 1964;
Oliveira et al., 1981). O tromboembolismo pulmonar, complicação frequente e
grave da CCC, geralmente decorre de trombose venosa profunda, ocasionada por
redução crônica do débito cardíaco (Marin-Neto, Simões e Sarabanda, 1999;
Rassi Jr, Rassi e Marin-Neto, 2009).
1.1.5. Diagnóstico da cardiomiopatia chagásica crônica
O diagnóstico da cardiomiopatia chagásica baseia-se em dados clínicos e
epidemiológicos, demonstração direta do parasita e dos seus antígenos (na fase
19
aguda), além de testes sorológicos (imunofluorescência indireta, hemaglutinação
indireta, fixação do complemento e teste imunoenzimático). Fazem parte da
avaliação inicial o eletrocardiograma de 12 derivações, cujos achados mais
sugestivos incluem bloqueio atrioventricular, bloqueio completo do ramo direito e
bloqueio divisional anterossuperior do ramo esquerdo (Rosenbaum e Alvarez,
1955; Moia e Rosenbaum, 1960), e a radiografia de tórax, que pode evidenciar um
aumento de área cardíaca e congestão venocapilar pulmonar (Gascón et al.,
2007).
Pela diretriz latino americana (Acquatella, 2007; Andrade et al., 2011), o
ecocardiograma é indicado na avaliação inicial dos pacientes com CCC, além do
holter 24 horas em pacientes com ECG de repouso alterado.
O teste ergoespirométrico vem ganhando cada vez mais espaço na
avaliação de pacientes portadores de CCC, principalmente para a avaliação
funcional, e pode demonstrar redução da capacidade funcional máxima, além de
propensão ao desenvolvimento de arritmias ventriculares esforço-induzidas (Mady
et al., 2005).
1.1.5.1 Ecocardiograma transtorácico bidimensional com doppler
A ecocardiografia, uma importante área da cardiologia clínica, consiste em
um exame complementar que utiliza ultrassom para gerar imagens em tempo real
do coração e dos vasos da base. A ausência de efeitos colaterais, o relativo baixo
custo e a facilidade de manuseio tornaram o ecocardiograma um excelente
instrumento propedêutico, capaz de fornecer informações fundamentais sobre o
diagnóstico, a função miocárdica, o status hemodinâmico e a gravidade da
patologia estudada, auxiliando na condução clínico-terapêutica (Silva et al.,
2003).
Em pacientes com doença de Chagas, sua aplicação é importante tanto na
fase aguda da doença, para afastar causas tratáveis de IC, como derrame
pericárdico e disfunção sistólica aguda, quanto na fase crônica, na qual podem
ser detectadas disfunções segmentares da contratilidade do VE, sendo as mais
comuns na paredes inferior, ínferolateral e apical. A discinesia apical do VE,
20
formando o aneurisma, varia de 8,5% em pacientes assintomáticos a 55% em
pacientes com cardiopatia grave. Além desses achados, na CCC podem ser
detectados aumento das dimensões ventriculares e redução da fração de ejeção,
sendo estes últimos importantes fatores prognósticos de mortalidade (Acquatella,
2007).
Uma questão importante levantada por Silva e colaboradores seria se a
forma indeterminada consiste em um estágio sem qualquer dano miocárdico ou
se exames de rotina não tem sensibilidade suficiente para detectar alterações
incipientes (Silva et al., 2005).
Estudos prévios
demonstraram que, em pacientes com a forma
indeterminada, as alterações de contratilidade ao ecocardiograma estão
associadas com a progressão para disfunção ventricular (Barbosa et al., 2014).
Nestes pacientes, a função ventricular global é quase invariavelmente normal,
podendo porém apresentar alterações segmentares, já tendo sido detectadas
alterações em 13% de um total de 505 pacientes com boa fração de ejeção e
eletrocardiograma normal, conforme revisado por Acquatella (Acquatella, 2007).
Sendo a MCP chagásica uma das cardiopatias com pior prognóstico,
poderia trazer benefício o diagnóstico precoce da disfunção sistólica incipiente,
para o início da terapêutica que comprovadamente reduz a mortalidade nos
quadros de IC, como os inibidores da enzima de conversão da angiotensina
(IECA) e beta bloqueadores (BB) (Packer et al., 2001; Jong et al., 2003).
Contudo, a avaliação da contração ventricular através da fração de ejeção
pelo ecocardiograma, apesar de ter grande valor prognóstico, não possui a
sensibilidade necessária para detectar disfunções miocárdicas precoces, sendo
necessário para isto o uso de técnicas mais sensíveis e específicas (Nahum et al.,
2010).
O surgimento de novas tecnologias permitiu o uso de outras técnicas para
aumentar a detecção de alterações incipientes, sendo uma delas o índice de Tei
(IT), que avalia a performance sisto-diastólica global do ventrículo esquerdo (VE).
Estudo prévio mostrou esse índice aumentado ou pior em pacientes chagásicos
sem cardiopatia diagnosticada em relação aos controles normais, sugerindo
assim uma perda global da performance cardíaca (Pinto et al., 2007). Em outro
21
estudo, houve uma tendência a maiores valores deste índice em indivíduos
chagásicos, porém sem significância estatística (Pazin-Filho et al., 2007).
Outra técnica desenvolvida é o doppler tecidual, que permite medir a
mobilidade da parede do VE, realizando análises mais minuciosas da função sisto
diastólica e do tecido miocárdico, aferindo o gradiente de velocidade entre pontos
distintos dentro de regiões de interesse neste tecido. Um estudo de Barros e
colaboradores, em 2001, avaliou a capacidade do doppler tecidual na identificação
de anormalidades da contratilidade tanto segmentares quanto longitudinais do VE
em pacientes com a forma indeterminada da doença de Chagas e ecocardiografia
convencional normal. Esta técnica foi capaz de detectar precocemente
anormalidades da função ventricular nestes indivíduos (Barros et al., 2001).
Em artigo de revisão, Pereira Jr e Markman Filho mostraram que a
presença de anormalidades segmentares da contração do VE em pacientes
chagásicos assintomáticos, com ECG sem alterações e com função sistólica
normal, é um fator preditor de pior evolução clínica, com futura deterioração da
função cardíaca (Pereira Jr e Markman Filho, 2014).
A técnica do doppler tecidual (DT) tornou possível a determinação da taxa
de deformação tecidual (strain rate) e a sua integral, o strain. O strain e o strain
rate são índices ecocardiográficos de deformação miocárdica regional ou global,
sendo o strain definido como a mudança fracional do comprimento de um
determinado segmento miocárdico na diástole final. Usualmente expresso em
porcentagem, pode ter valores positivos ou negativos, representando o
alongamento ou o encurtamento, respectivamente, do segmento em relação ao
seu tamanho original. Avalia os três padrões principais de deformação miocárdica
do eixo perpendicular
durante a sístole: o encurtamento longitudinal, o
encurtamento circunferencial, e o espessamento radial (Almeida et al., 2013).
Estudo realizado por Silva e colaboradores em 2005 avaliou a deformação
miocárdica na DC usando o doppler tecidual, comparando o strain longitudinal e
radial em indivíduos com a forma indeterminada com controles normais e com
portadores de disfunção sistólica (FE< 50%). Indivíduos com função sistólica
normal tiveram maiores valores do strain global e radial em comparação com o
grupo com disfunção ventricular. Nos indivíduos com a forma indeterminada da
doença, em comparação com os controles normais, foi identificado um menor
22
valor do strain radial no segmento médio da parede inferolateral, parede
classicamente acometida na MCP chagásica (15%, 95% IC: 12.8 a 38.2 vs 32%,
95% IC: 25.8 a 38.2, respectivamente, p < 0.001), sendo um possível indício de
lesão miocárdica incipiente (Silva et al., 2005). Contudo, o uso do doppler tecidual
para medidas destes índices deve seguir a premissa de alinhamento paralelo
entre o feixe de ultrassom e o eixo do movimento, sofre influência do ângulo de
intersecção e possui maior variabilidade inter e intra observador. Estes aspectos,
em última instância, contribuem para a redução da acurácia do método.
Um novo método desenvolvido para análise da deformação miocárdica,
com menor influência do ângulo e do observador, é a técnica de rastreamento de
pontos ou speckle tracking, que se baseia no fato de cada segmento do miocárdio
possuir padrões específicos de marcadores acústicos ou speckles.
Speckles são pontilhados característicos no miocárdio, advindos da
interface construtiva e destrutiva da onda de ultrassom, pela interação desta onda
com pequenas partículas inferiores ao comprimento de onda (Marin-Neto et al.,
2007). Esses speckles formam um padrão pontilhado único como uma “impressão
digital” no miocárdio, sendo identificados e seguidos ao longo do ciclo cardíaco. O
software do aparelho de ecocardiografia rastreia e analisa
a movimentação
desses speckles em todas as direções (longitudinal, circunferencial e radial),
sendo o strain calculado para cada segmento do miocárdio como a média relativa
da deformação entre dois pontos ao longo das direções acima citadas (Almeida et
al., 2013). Além do strain e do strain rate, podem ser analisados outros
parâmetros como o deslocamento, a velocidade de deslocamento, e a rotação
dos níveis transversos ventriculares. O conjunto destas análises compõem a
dinâmica de contração do VE, uma forma mais completa e sensível de avaliação
da função sistólica ventricular esquerda.
O uso da avaliação do strain pelo speckle tracking tem vantagens em
relação ao doppler tecidual por não depender do ângulo de incidência do feixe de
ultrassom e por não estarem sujeitas à interferência do tracionamento segmentar
ou do movimento translacional do coração. Além disso, a análise da região apical
do VE é mais facilmente realizada com o speckle tracking do que com o doppler
tecidual, assim como a avaliação da deformação radial das paredes inferior e
anterior e circunferencial das paredes septal e inferolateral, que, por motivo da
23
incidência perpendicular do feixe de ultrassom pelo doppler tecidual, não podem
ser analisadas através deste método.
O método do strain pelo 2D-ST vem se consolidando com resultados
consistentes em várias patologias cardíacas como a doença isquêmica, as
valvopatias, as dissincronias e as miocardiopatias (Nagel et al., 2000; Fuchs et al.,
2004; Bansal, Leano e Marwick, 2008).
Em pacientes com insuficiência cardíaca, já foi demonstrado que o strain
global longitudinal pelo 2D-ST é um fator prognóstico superior à medida de fração
de ejeção e ao doppler tecidual, além de possuir maior correlação com a medida
da fração de ejeção pela RMC do que pelo método de Simpson ao
ecocardiograma bidimensional (Nahum et al., 2010).
Em pacientes com DC, um estudo de Barbosa e colaboradores comparou o
strain pelo 2D-ST entre 78 pacientes assintomáticos com DC e 38 controles
saudáveis. O valor do strain nos pacientes chagásicos foi menor do que nos
controles, sugerindo um possível potencial da nova técnica na detecção de
alterações ventriculares precoces em pacientes portadores de DC. (Barbosa et
al., 2014).
1.1.5.2 Ressonância Magnética Cardíaca
A ressonância nuclear magnética (RNM) tem sido usada na avaliação de
patologias cardíacas há muitas décadas, sendo considerada o padrão ouro entre
os métodos de imagem não invasivos na quantificação da fração de ejeção do
ventrículo esquerdo. Além da avaliação anatômica cardíaca, estuda também a
função e caracterização tecidual, o que antigamente somente era possível através
da biópsia endomiocárdica (Rochitte et al., 2007).
A avaliação mais precisa de imagem é de suma importância em pacientes
com doença de Chagas, nos quais a diferenciação entre a forma indeterminada e
a forma cardíaca baseia-se no quadro clínico, alterações de ECG, aumento da
área cardíaca na radiografia de tórax e insuficiência cardíaca clássica. As
alterações causadas pelo T. cruzi no tecido miocárdico podem resultar
inicialmente em danos segmentares pequenos, não sendo detectados pelos
métodos menos sensíveis, mas que podem ser importantes para o prognóstico
24
dos pacientes. Já está bem estabelecido que as anormalidades da movimentação
segmentar das paredes miocárdicas precedem sintomas, dilatação cardíaca e até
mesmo alterações eletrocardiográficas (Rochitte et al., 2005).
A técnica desenvolvida para RNM de realce tardio (RT) miocárdico, com o
uso do gadolíneo, surge como um excelente método para avaliação de fibrose
e/ou necrose miocárdicas, causadas por doenças cardíacas isquêmicas ou não
isquêmicas. Com o uso desta técnica, foram demonstradas diferenças entre a
fisiopatologia da MCC e das miocardiopatias dilatadas de outras etiologias, sendo
que na MCC existe um padrão de fibrose difuso, com dilatação arteriolar e
trombos organizados, tornando áreas miocárdicas de circulação terminal mais
vulneráveis à isquemia, com surgimento de fibrose mais acentuada em regiões
como o ápice do VE e o segmento basal inferolateral (Rochitte et al., 2007).
Em um estudo publicado em 2005, foi demonstrado que o grau de fibrose
miocárdica diagnosticada pela RNM em pacientes chagásicos aumenta
progressivamente de estágios mais leves aos mais graves da doença (Figura 2),
além de se correlacionar inversamente com a fração de ejeção e a classe
funcional pela NYHA (Figura 3).
Figura 2: Aumento em fibrose miocárdica com a classe funcional da New York Heart Association.
MF: fibrose miocárdica. (Rochitte et al, 2005).
25
.
1556
Rochitte et al.
Myocardial Fibrosis in Chagas’ Disease
JA
Oc
Global LV function. Patients with s
showed preserved L V function, whereas
areas of M F had severe L V dysfunction
[accompanying videos can be viewed with
of this article]). Patients with L VEF
cantly less M F than those with L VE
significant inverse correlation between M
4). End-diastolic and end-systolic vol
correlated directly with M F (r
0.57 a
0.001).
Segmental LV function and M F. Segm
867) and dysfunction (290 of 867) were
uted (apex, inferior, inferolateral segm
more involved; Fig. 5). Importantly, ther
dysfunction in IND group, even in se
Figure 4. Good correlation between left ventricular ejection fraction
Figura 3: Correlação
entre
a fraçãofibrosis
de ejeção
do ventrículo
which miocárdica.
tended to be LV:
of limited degree.
(L VEF)
and myocardial
(M F). Patients
with L VEF esquerdo
40%had less e fibrose
quantified
M
F
than
those
with
L
VEF
40%
(Student
t
test).
Although
atypical
M DE patterns were
ventrículo esquerdo. LVEF: fração de ejeção do ventrículo esquerdo. MF: fibrose miocárdica.
of L V segments (126 of 269: subepicardi
(Rochitte et al, 2005).
used ordered logistic regression with standard errors ad34.6%), 53.1% were subendocardial or tr
justed for clustering on patients to consider the nonguishable from infarction caused by CA
independence of the segmental measurements. Interstudy
geneous and diffuse M F patterns also w
reproducibility was measured by mean differences and reThe more severe the degree of segmen
Em 2013,
Regueiro
e colaboradores
publicaram
um estudo
nopercent
qual area
o of L V segme
peatability
coefficient
(2 SD). Stata 8.0 (Stata
Corp., Colgreater the
lege Station, Texas) was used, and p
0.05 (two-tailed)
observed (Fig.
6). M
yocardial fibrosis
objetivo era caracterizar
o padrãosignificant.
da ressonância magnética cardíaca
(RMC)
em
considered statistically
sively from segments with normal func
mild A
hypokinesia,
pacientes de áreas não endêmicas com as diversas formas da DC.
presençasevere
de hypokinesia, a
RESULTS
nesia (p 0.0001 by Kruskal-Wallis test
RT sugestiva deMfibrose
foi maisinfrequente
segmentos
ordered inferobasais
logistic regression with cluster
yocardial miocárdica
fibrosis was detected
35 of 51 nos
patients
adjust
for
the non-independence of the
in all groups (Fig.
1), and withpelo
a progressively
e apical do VE,(68.6%),
com distribuição
heterogênea
miocárdio, em concordância
statistical differences for all groups (p 0
higher proportion of patients with M F from IND to CH D
each group
(p 0.03
for all comparison
and VT groups
(Table 2). Similarly,
magnitude
of Mmostrou-se
F
com estudos realizados
previamente.
Além the
disso,
a RMC
alterada
em
Reproducibility and coronary angiogra
increased progressively (Table 2).
pacientes com discreta
ou nenhuma
alteração
no ECGprogrese/ou ecocardiograma,
Five patients with sem
M DE had a second
Clinical status.
Quantitative
M F also increased
1.5 to 6 months later. M yocardial fibros
sively from NYH A functional class I to II and III patients
sintomas, sendo uma importante ferramenta para detecção precoce de alterações
between the second and first examination
(Fig. 2). Among patients without M F, only 12.5% (2 of 16)
(18.5 11.2% vs. 17.0 10.5%, respect
weregrupo
in NYH(Regueiro
A class I compared
51.4% (18 of 35) of
miocárdicas neste
et al., with
2013).
those with M F (p 0.012, by the Fisher exact test).
test). The repeatability coefficient was
1.1.6 Tratamento da cardiopatia chagásica crônica
O tratamento atual da síndrome de insuficiência cardíaca está direcionado
à interferência sobre os mecanismos neurohormonais que a perpetuam e
agravam ao longo do tempo. Além de cuidados relacionados aos hábitos de vida,
especialmente dietéticos, vários medicamentos tem a propriedade de interferir
Figure 5. L eft ventricular 17-segment model showing concentration on apex, inferolateral, and inferior segments (shaded area)
delayed enhancement (M DE) (A) (51.3%, p 0.001 by the Fisher exact test and p 0.002 by logistic regression) and wall motion
p 0.001 by the Fisher exact test and by logistic regression). Absolute number of segments and (percent values) are shown.
26
favoravelmente no curso natural da doença e aumentar a longevidade de seus
portadores. Inibidores da enzima conversora da angiotensina, bloqueadores dos
receptores da angiotensina, bloqueadores da aldosterona e β-bloqueadores
proporcionaram novas perspectivas de vida a estes pacientes (Nobre e Serrano
Jr, 2005).
A terapia específica disponível para a doença de Chagas consiste no uso
de compostos nitroheterocíclicos (nitrofuran e nifurtimox) ou de derivado de
nitroimidazol (benzonidazol), medicamentos com atividade anti-T. cruzi, eficazes
na erradicação do parasito na fase aguda da doença (Marin-Neto, Simões e
Sarabanda, 1999). No entanto, sua eficácia na eliminação do parasito na fase
crônica é bastante discutida (Cançado, 1999; Caldas et al., 2008), apesar de
estudos experimentais apontarem para um efeito benéfico do uso do
benzonidazol na fase crônica, ao reduzir os distúrbios cardíacos característicos da
CCC (Garcia et al., 2005).
Em 2004 foi iniciado o BENEFIT, um ensaio clínico multicêntrico,
randomizado, duplo-cego, placebo-controlado, em andamento, com previsão de
inclusão de cerca de 3.000 pacientes. Este estudo tem o objetivo de avaliar se a
terapia antitripanocida com benzonidazol proporciona redução de eventos
cardiovasculares maiores e morte em pacientes portadores de cardiomiopatia
chagásica (Marin-Neto et al., 2008).
Na CCC, casos refratários à terapêutica clínica podem se beneficiar de
procedimentos intervencionistas não-farmacológicos. Neste sentido, o transplante
cardíaco ortotópico, procedimento complexo e de alto custo, é considerado o
padrão-ouro de tratamento. Embora se saiba que a sobrevida do paciente após
transplante cardíaco em portadores de cardiomiopatia chagásica seja mais longa
do que em pacientes com insuficiência cardíaca por outras etiologias (Bocchi e
Fiorelli, 2001), em portadores de CCC há o agravante de que o uso de
imunossupressores
pós-transplante
pode
reativar
a
infecção
devido
ao
parasitismo tecidual persistente. Além disso, ainda hoje esta técnica cirúrgica
beneficia um pequeno número de indivíduos, por sua dependência de doadores
compatíveis, resultando em um número de transplantes bem menor que do que a
demanda.
27
Outros procedimentos, tais como a cardiomioplastia e a ventriculectomia,
não demonstraram eficácia sustentada, em longo prazo, pois não modificaram ou
até aumentaram as taxas de mortalidade (Bestetti, Brasil e Bombonato, 1997;
Braile et al., 2000).
2 JUSTIFICATIVA
A doença de Chagas, ainda endêmica em muitos países, acomentendo 7 a
8 milhões de pessoas na américa latina, sendo 3 milhões delas no Brasil.
Atualmente, não existe terapia eficaz para o controle da doença em sua
forma cardíaca crônica, sendo a de o pior prognostico dentre as miocardiopatias
de diversas etiologias. É de fundamental importância a identificação do
acometimento
cardíaco
incipientes,
visto
que
a
introdução
precoce
de
medicamentos que comprovadamente reduzem mortalidade da miocardiopatia
possam ser capazes de trazer benefícios significativos para estes pacientes na
fase inicial da doença prevenindo a evolução para fases mais avançadas.
O strain pelo método de speckle tracking no ecocardiograma convencional
tem surgido como uma técnica capaz de detectar alterações precoces do
miocárdio em diversas situações clinicas.
Até o presente momento, não foi avaliada a capacidade preditora do strain
para a presença de fibrose miocárdica na ressonância magnética. A ressonância
magnética é considerada o padrão ouro para a avaliação da função ventricular
esquerda, além de ser o único exame não invasivo capaz de detectar fibrose
miocárdica, que está diretamente relacionada ao desenvolvimento de arritmias e
disfunção ventricular esquerda. Contudo, tem alto custo e acesso restrito à
população em geral.
A ecocardiografia é uma técnica de baixo custo e amplamente disponível
sendo de grande interesse para saúde pública seu uso para predição de fibrose e
introdução precoce de
melhora do prognóstico.
medicação para possível redução da mortalidade e
28
3 OBJETIVOS
3.1 OBJETIVO GERAL
O objetivo geral deste trabalho foi avaliar se o strain global longitudinal pela
técnica do speckle tracking tem valor incremental à fração de ejeção pelo método
de Simpson para a detecção de fibrose miocárdica à ressonância magnética em
indivíduos portadores de doença de Chagas.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Os objetivos específicos foram:
Determinar os valores de strain global longitudinal e de fração de ejeção do
VE pelo método de Simpson em indivíduos com e sem fibrose miocárdica à
ressonância magnética;
Correlacionar os valores de strain global longitudinal e de fração de ejeção
do VE pelo método de Simpson com o percentual de fibrose miocárdica;
Determinar a estatística C (área sob a curva) do strain global longitudinal e
da fração de ejeção do VE pelo método de Simpson para a identificação de
fibrose miocárdica, identificando valores de sensibilidade e especificidade
para diferentes pontos de corte;
Identificar se o strain global longitudinal é preditor independente de fibrose
miocárdica à ressonância magnética, ajustando para outras variáveis
ecocardiográficas de disfunção sistólica ou diastólica do VE, através de
modelo de regressão linear múltipla;
Determinar os valores de strain global longitudinal em indivíduos com as
diferentes formas de apresentação clínica da doença de Chagas;
Estabelecer a correlação entre o strain global longitudinal do VE e a fração
de ejeção do VE pelo método de Simpson com o percentual de fibrose
29
miocárdica em subgrupos de indivíduos com e sem disfunção ventricular
esquerda ao ecocardiograma;
Correlacionar o strain global longitudinal com a fração de ejeção do VE pela
ressonância nuclear magnética, identificando os valores de strain global
longitudinal em subgrupos de indivíduos com e sem disfunção ventricular
esquerda à ressonância magnética cardíaca;
Determinar os valores de strain global longitudinal em indivíduos com
fração de ejeção normal ao ecocardiograma, em subgrupos de indivíduos
com e sem disfunção ventricular esquerda à ressonância magnética
cardíaca.
4 MÉTODOS
4.1 POPULAÇÃO DO ESTUDO
A amostra de conveniência foi composta por indivíduos adultos atendidos
no ambulatório de doença de Chagas do hospital São Rafael foram convidados de
forma consecutiva a participar deste estudo, no período de Janeiro de 2011 a
Dezembro de 2013. Foram incluídos 58 pacientes com doença de Chagas, com
idade entre 18 e 70 anos, com diagnóstico baseado na confirmação
microbiológica por duas sorologias positivas (hemaglutinação indireta
e
imunofluorescência indireta).
Os critérios de exclusão foram infarto agudo do miocárdio prévio ou
história de doença arterial coronariana, doença primária de válvulas cardíacas;
insuficiência renal crônica em hemodiálise, doença hepática em atividade;
doenças hematológicas, neoplásicas ou ósseas; e contraindicação à realização
de exame de ressonância magnética cardíaca.
Os pacientes foram classificados, no momento da sua inclusão no estudo,
de acordo com o consenso atual da doença de Chagas no Brasil (Andrade et al.,
2011), como: forma indeterminada ou estágio A (nenhuma evidência de
30
envolvimento cardíaco ou IC); forma cardíaca sem disfunção ventricular ou
estágio B1 (sem sintomas de IC e eletrocardiograma e/ou ecocardiograma com
alterações isoladas, com função ventricular normal); e forma cardíaca com
disfunção ventricular, incluindo estágios B2 (sem sintomas de IC, com disfunção
ventricular), C (IC sintomática) e D (IC em fase terminal).
4.2 ASPECTOS ÉTICOS
Este estudo, aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital São Rafael, foi
conduzido de acordo com a legislação vigente, a declaração de Helsinque e a
resolução do Conselho Nacional de Saúde 466/2012. Este estudo seguiu ainda os
padrões estabelecidos nas Boas Normas de Práticas Clínicas da ICH (1 maio de
1996) e Documento das Américas (2005).
Todos os participantes leram, compreenderam e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido, que consta de informações sobre a preservação
da identidade e a manutenção do sigilo médico, dentre outras.
4.3 AVALIAÇÃO CLÍNICA E COMPLEMENTAR
Foram feitas as seguintes avaliações:
-
Avaliação clínica e cardiológica detalhada;
-
Avaliação laboratorial;
-
Eletrocardiograma, para avaliação de bloqueios de ramo, bloqueios
atrioventriculares, arritmias, baixa voltagem do QRS;
-
Radiografia de tórax, para avaliação de cardiomegalia e congestão
venocapilar pulmonar;
-
Ecocardiograma transtorácico convencional, para avaliação de função
ventricular esquerda, volumes e diâmetros de cavidades atriais e
ventriculares, alterações da contratilidade segmentar;
-
Ecocardiograma com a técnica do speckle tracking;
-
Holter 24 horas, para avaliação de bradiarritmias e taquiarritmias;
31
-
Teste ergométrico, para avaliação da capacidade funcional e da presença
de arritmias induzidas por esforço;
-
Ressonância nuclear magnética cardíaca, para avaliação da função
ventricular e do percentual de fibrose.
4.3.1 Ecocardiografia convencional
Os exames ecocardiográficos foram registrados em todos os pacientes
usando um aparelho de ultrassom Vivid 7 digital (GE Vingmed Ultrasound AS,
Horten, Noruega) por dois médicos ecocardiografistas experientes do serviço de
ecocardiografia do Hospital São Rafael, que também realizaram a análise do
strain. As dimensões do ventrículo e átrio esquerdos foram mensuradas de
acordo com as recomendações da Sociedade Americana de Ecocardiografia
(Lang et al., 2005).
A fração de ejeção do VE foi medida pelo método de Simpson biplano.
Velocidade sistólica S0 foi avaliada usando doppler pulsado tecidual no anel mitral
lateral. A função diastólica foi avaliada por meio da análise do fluxo de entrada
mitral, doppler pulsado tecidual no anel mitral lateral e velocidade de propagação
do fluxo mitral usando o modo M colorido.
A regurgitação mitral (RM) foi avaliada pelo método de PISA (proximal
isovelocity surface area) ou método da convergência do fluxo. A função ventricular
direita foi avaliada pela velocidade sistólica S0 na parede lateral. A pressão
arterial sistólica pulmonar foi obtida a partir do refluxo tricúspide. Em pacientes
com imagens satisfatórias ao doppler da regurgitação mitral, o dP/dT foi
determinado de forma não invasiva, a partir da taxa de variação da velocidade
desta regurgitação, de acordo com as orientações da Sociedade Americana de
Ecocardiografia (Lang et al., 2005).
32
4.3.2 Método de Speckle Tracking
Para aquisição das imagens bidimensionais para análise por speckle
tracking, o aparelho ecocardiógrafo foi ajustado para gravar 3 ciclos cardíacos
com período de gravação 100 ms antes e após o ciclo. Foi utilizada a imagem em
segunda harmônica, em escala de cinza, com taxa de enquadramento (frame rate)
ajustada entre 40-80 quadros/s, conforme preconizado pelo fabricante e seguindo
a maioria das publicações na literatura.
Esta taxa de enquadramento foi obtida tanto por ajustes indiretos, como por
meio da profundidade de imagem, abertura do feixe de ultrassom e resolução
(ajustes gerais para a qualidade de imagem), e também por ajustes diretos
permitidos pelos aparelhos ecocardiógrafos utilizados. O tempo “evento sistólico”
foi determinado ao início do exame por meio da marcação dos momentos de
abertura e fechamento da valva aórtica.
Subsequentemente foram obtidas imagens na janela apical do VE nas
incidências três ou longitudinal (APLAX), quatro (A4C) e duas câmaras (A2C).
Esta sequência seguiu a padronização do programa de análise, sendo a apical
longitudinal (3 câmaras), a utilizada para confirmação do momento do fechamento
da valva aórtica, ou seja, confirmação do tempo sistólico.
O ventrículo esquerdo foi dividido em 16 segmentos, e cada segmento foi
analisado individualmente. Strain global longitudinal e segmentar foram obtidos
pela janela apical como descrito anteriormente, sendo as médias dos mesmos
calculadas automaticamente pelo software.
4.3.3 Ressonância Magnética Cardíaca
Exames de ressonância magnética cardíaca foram realizados em todos os
pacientes com o equipamento General Electric Sigma HDX 1.5 T (Fairfield, CT,
Estados Unidos) e analisadas por um único médico experiente do serviço de
radiologia do Hospital São Rafael, cego em relação à classificação clínica do
33
paciente. As imagens foram adquiridas e direcionadas pelo ECG durante apneia,
nos cortes de quatro câmaras, eixo curto e eixo longo do ventrículo esquerdo,
exatamente no mesmo local em diferentes sequências.
Os parâmetros utilizados nas seqüências dinâmicas foram tempo de
repetição de 3,5 ms, tempo de eco de 1,5 ms, ângulo de inclinação de 60°, largura
de banda de recepção de ± 125kHz, campo de visão de 35 x 35 cm, matriz de
256x148, resolução temporal de 35 ms, 8,0 mm de espessura do corte, sem
espaço entre os mesmos.
Após esta aquisição, uma dose de contraste à base de gadolíneo (0,1
mmol / kg) foi injetado. Foi utilizada a técnica de realce tardio miocárdico para a
investigação de fibrose do miocárdio, e a massa de fibrose foi estimada por um
método visual quantitativo.
4.4 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados categóricos foram apresentados como números (percentagens),
e os dados contínuos foram expressos como média
desvio padrão, ou mediana
(intervalo interquartil). As comparações de variáveis contínuas entre grupos foram
realizadas com o teste de análise de variância (ANOVA) ou teste de KruskalWallis, dependendo da presença ou não de normalidade avaliada pelo teste de
Shapiro-Wilk. Teste de qui-quadrado foi aplicado para as comparações de
proporções. As correlações entre variáveis contínuas foram avaliadas através dos
coeficientes de Pearson ou Spearman, dependendo normalidade.
Foi utilizada a curva ROC (Receiver-operating characteristic) para avaliar se
o strain global longitudinal acrescentaria acurácia à fração de ejeção para a
predição de fibrose miocárdica. A estatística C (área sob a curva) foi apresentada
como uma estimativa da sensibilidade e da especificidade de cada um dos
métodos.
Para a análise de preditores independentes de fibrose miocárdica, foi
utilizada a regressão linear múltipla, que incluiu o strain global longitudinal, a
fração de ejeção do ventrículo esquerdo, a relação E/E’, o índice de Tei, a
velocidade de propagação pelo modo M colorido e a velocidade sistólica no anel
34
tricúspide. O método de regressão linear múltipla utilizado foi a entrada forçada,
no qual todos os preditores foram inseridos simultaneamente.
Adicionalmente, foram realizadas análises de subgrupos de indivíduos com
fração de ejeção normal e fração de ejeção baixa, de acordo com o método de
Simpson e de acordo com a ressonância nuclear magnética. Casos com dados
perdidos não foram incluídos na análise. As análises foram realizadas utilizandose o software SPSS versão 20.0 (IBM). Foi considerado estatisticamente
significativo o valor de p < 0,05 (bicaudal).
5 RESULTADOS
5.1 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS E DE IMAGEM
Foram incluídos 58 indivíduos, 41% do sexo masculino, com média de
idade de 58
9 anos. A prevalência de hipertensão, diabetes, dislipidemia e
tabagismo foi de 72%, 14%, 47% e 26%, respectivamente.
Quanto às formas clínicas de apresentação, os indivíduos distribuíram-se
da seguinte forma: 17 (29%) com a forma indeterminada (sem evidência de
envolvimento cardíaco ou de insuficiência cardíaca), 16 (28%) com a forma
cardíaca sem disfunção ventricular esquerda, e 25 (43%) com a forma cardíaca
com disfunção ventricular esquerda.
Treze indivíduos (22%) apresentaram-se em classe funcional III ou IV da
New York Heart Association, e quinze (26%) apresentaram episódios de
taquicardia ventricular não sustentada ao holter de 24 horas. As principais
características clínicas e demográficas dos participantes estão descritas na
Tabela 1.
35
Tabela 1. Características clínicas e demográficas da população estudada
Participantes
(n = 58)
Sexo masculino
24 (41,4)
Idade (anos)
58
Forma indeterminada
17 (29,3)
Forma cardíaca sem disfunção de VE
16 (27,6)
Forma cardíaca com disfunção de VE
25 (43,1)*
IC CF III ou IV da NYHA
13 (22,4)
Hipertensão
42 (72,4)
Diabetes
8 (13,8)
Tabagismo
15 (25,9)
Hipercolesterolemia
27 (46,6)
Bloqueio de ramo direito
28 (49,1)**
Cardiomegalia
27 (46,6)
Taquicardia ventricular
15 (26,3)**
Hemoglobina (g/dl)
14,0
0,98
Creatinina (mg/dl)
0,86
0,17
Variáveis contínuas estão expressas como média
9
desvio-padrão. Variáveis categóricas estão
expressas como número de indivíduos (%). NYHA = New York Heart Association.). * Dados de 23
pacientes com disfunção ao ecocardiograma e RMC e 2 pacientes com disfunção somente pela
RMC e com clínica de IC ** Dado de um indivíduo não coletado para cada uma das variáveis
A média de fração de ejeção ventricular esquerda pelo método de Simpson
foi 54
15%, e a média do strain global longitudinal do VE foi -16,8
5,5%.
Fração de ejeção anormal ao ecocardiograma (< 55%) e strain global longitudinal
anormal (> -18%) foram encontrados em 39,7% e 52,7% dos indivíduos,
respectivamente.
Fibrose miocárdica (presença de realce tardio na ressonância nuclear
magnética) foi observada em 37 indivíduos (63,8%), sendo 23 deles entre os
indivíduos portadores da forma cardíaca com disfunção ventricular, e 7 entre os
indivíduos com a forma indeterminada da doença. Os dados ecocardiográficos e
de ressonância nuclear magnética estão descritos na Tabela 2.
36
Tabela 2. Achados ecocardiográficos e de ressonância nuclear magnética
Participantes
(n = 58)
Ecocardiograma transtorácico
Fração de ejeção do VE (%)
54,3
Fração de ejeção do VE < 55%
23 (39,7)
Volume sistólico final do VE (ml)
78,4
Volume diastólico final do VE (ml)
174,5
80,1
Strain global longitudinal do VE (%)
-16,8
5,6
Strain global longitudinal do VE > -18%
29 (52,7)*
Strain global longitudinal do VD (%)
-20,4
Razão E/E’
10,3
5,8
Índice de Tei
0,54
0,14
Velocidade sistólica no anel tricúspide (cm/s)
11,3
2,8
Velocidade de propagação pelo modo M colorido (cm/s)
42,1
15,1
55,8
20,0
82,4
76,4
15,2
66,4
6,0
Ressonância nuclear magnética
Fração de ejeção do VE (%)
Volume sistólico final do VE
(ml/m 2)
Volume diastólico final do VE (ml/m 2)
Índice de massa do VE
(g/m 2)
161,9
73,1
121,5
49,6
Fração de ejeção do VD (%)
56,6
13,8
Volume sistólico final do VD (ml/m 2)
52,6
33,2
Volume diastólico final do VD (ml/m 2)
112,8
Fibrose miocárdica (%)
9,4 (3,4-18,2)**
Realce tardio
37 (63,8)
Variáveis contínuas estão expressas como média
38,9
desvio-padrão ou mediana (intervalo
interquartil), dependendo da normalidade da distribuição, determinada pelo teste de Shapiro-Wilk.
Variáveis categóricas estão expressas como número de indivíduos (%). *Dado de 3 indivíduos não
coletados.** Mediana obtida a partir do percentual de fibrose nos 35 pacientes que tiveram realce
tardio à ressonância magnética (2 pacientes com realce tardio, mas não calculado o percentual de
fibrose).
37
5.2 Predição de fibrose miocárdica
A fração de ejeção pelo método de Simpson foi significativamente maior
em indivíduos sem realce tardio (64,5
com realce tardio (48,5
6,7%) quando comparada a de indivíduos
15,7%, p < 0,001; Figura 4A). Do mesmo modo, foi
identificada diferença com significância estatística nos valores médios de strain
global longitudinal entre indivíduos sem e com realce tardio, -20,3
3,2% e -14,7
5,6%, respectivamente (p < 0,001; Figura 4B).
A
B
Figura 4. Fração de ejeção do VE pelo método de Simpson (A) e strain global longitudinal do VE
(B) em indivíduos sem e com realce tardio detectado pela ressonância magnética cardíaca. VE =
ventrículo esquerdo. *p < 0,001.
A análise da curva ROC (Receiver-operating characteristic) revelou que
tanto o strain global longitudinal (área sob a curva: 0,78, 95%IC 0,65-0,90, p =
0,001) quanto a fração de ejeção do VE (área sob a curva: 0,82, 95%IC 0,72-0,96,
p < 0,001) foram preditores de fibrose miocárdica à ressonância nuclear
magnética (Figura 5).
38
A
B
Figura 5. Curva ROC (Receiver-operating characteristic) da fração de ejeção ventricular esquerda
(A) e do strain global longitudinal do ventrículo esquerdo (B) para a predição de fibrose miocárdica.
A estatística C (área sob a curva) para os respectivos métodos foi: fração de ejeção: 0,82 (95%IC
0,72-0,96, p < 0,001); e strain global longitudinal: 0,78 (95%IC 0,65-0,90, p = 0,001).
Para o strain global longitudinal, os pontos de corte de -17,0%, -18,0% e 19,0% tiveram os seguintes valores de sensibilidade e especificidade: 63% e 95%,
69% e 70%, e 77% e 60%, respectivamente. Para a fração de ejeção ventricular
esquerda, pelo método de Simpson, os pontos de corte de 49%, 55% e 60%
tiveram os seguintes valores de sensibilidade e especificidade: 49% e 95%, 57% e
90%, e 65% e 81%, respectivamente.
Considerando
o
percentual
de
fibrose
como
desfecho
(variável
dependente), observou-se alta correlação tanto com a fração de ejeção (r = - 0,70,
beta = -0,55, 95%IC -0,70 a -0,40, p < 0,001; Figura 6A) quanto com o strain
global longitudinal (r = 0,64, beta = 1,36, 95%IC 0,91 a 1,82, p < 0,001; Figura 6B).
39
A
B
Figura 6. Correlação entre fração de ejeção do VE pelo método de Simpson (A) e strain global
longitudinal do VE (B) com fibrose miocárdica definida pela ressonância magnética cardíaca
(regressão linear). VE = ventrículo esquerdo. p < 0,001 para ambas as correlações.
Apesar da forte correlação do strain global longitudinal com a fibrose
miocárdica, quando ajustado para outras variáveis através da regressão linear
múltipla, o strain global longitudinal perdeu a significância estatística como preditor
independente de fibrose (beta = -0,90, 95%IC -2,0 a 0,24, p = 0,111).
A fração de ejeção, o índice de Tei e a razão E/E’ apresentaram-se como
preditores independentes de fibrose miocárdica (p = 0,003, p = 0,023 e p = 0,005,
respectivamente). Os resultados da análise de regressão linear múltipla (os
coeficientes estandardizados de regressão beta e a probabilidade p) estão
descritos na Tabela 3.
40
Tabela 3. Resultados da análise de regressão linear múltipla
Coeficientes de
Probabilidade
regressão beta
p
Fração de ejeção do ventrículo esquerdo
-0,905
0,003
Strain global longitudinal do ventrículo esquerdo
-0,904
0,111
Razão E/E’
3,29
0,005
Índice de Tei
39,49
0,023
Velocidade de propagação pelo modo M colorido
0,110
0,369
Velocidade sistólica no anel tricúspide
0,115
0,815
5.3 ANÁLISE DE SUBGRUPO
5.3.1 De acordo com a apresentação clínica da doença
Os indivíduos foram agrupados de acordo com a apresentação clínica da
doença. No grupo 1, foram alocados os indivíduos com a forma indeterminada da
doença (estágio A). No grupo 2, os indivíduos com a forma cardíaca sem
disfunção ventricular esquerda (estágio B1). No grupo 3, os indivíduos com a
forma cardíaca com disfunção ventricular esquerda (estágios B2, C e D).
O grupo 3 apresentou menor valor de strain longitudinal global do
ventrículo esquerdo (Figura 7). As medianas do strain longitudinal global nos 3
grupos foram -18.8 (IIQ: -21.3 a -17.9) para o grupo 1, -21 (IIQ: -22.5 a -18.6) para
o grupo 2, e -11.1 (IIQ: -14.2 a -7) para o grupo 3.
41
Figura 7. Modificações no strain global longitudinal entre os grupos clínicos, de acordo com a
severidade da doença (* p < 0.001 por análise de variância). Grupo 3 apresentou níveis mais
baixos de strain longitudinal global do que os grupos 2 e 1 (teste de múltiplas comparações de
Bonferroni: 1 vs. 2 p = 0.334; 2 vs. 3 p < 0.001; 1 vs. 3 p < 0.001).
5.3.2 De acordo com a fração de ejeção pelo método de Simpson
Analisando apenas indivíduos com a fração ventricular esquerda normal (n
= 33), foi encontrada uma fraca correlação com fibrose miocárdica, tanto da fração
de ejeção pelo método de Simpson (r = - 0,36, beta = -0,41, 95% IC -0,76 a –
0,06, p = 0,024) quanto do strain global longitudinal (r = 0,31, beta = 0,51, 95% IC
-0,02 a 1,04, p = 0,057; Figura 8)
42
A
B
Figura 8. Correlação entre fração de ejeção do VE pelo método de Simpson (A) e strain global
longitudinal do VE (B) com fibrose miocárdica definida pela ressonância magnética cardíaca
(regressão linear), em indivíduos com fração de ejeção do VE normal. VE = ventrículo esquerdo.
Em indivíduos com a fração de ejeção abaixo de 55%, também não foi
observada forte correlação com fibrose miocárdica da fração de ejeção (r = - 0,38,
beta = -0,60, 95% IC -1,37 a 0,17, p = 0,116) ou do strain global longitudinal (r =
0,06, beta = -0,14, 95% IC -1,5 a 1,2, p = 0,82; Figura 9). Nenhuma destas
correlações atingiu significância estatística.
43
A
B
Figura 9. Correlação entre fração de ejeção do VE pelo método de Simpson (A) e strain global
longitudinal do VE (B) com fibrose miocárdica definida pela ressonância magnética cardíaca
(regressão linear), em indivíduos com fração de ejeção do VE abaixo de 55%. VE = ventrículo
esquerdo.
5.3.3 De acordo com a fração de ejeção pela ressonância nuclear magnética
A FE avaliada pela RMC apresentou alta correlação com o strain global
longitudinal avaliada pelo speckle tracking na ecocardiografia (r = - 0.79).
Pacientes
com
FEVE>
55%
tiveram
um
strain
global
longitudinal
significativamente maior do que aqueles com FEVE <55% (p <0.001) (Fig.11).
44
Figura
Figura 10. Correlação entre o strain global longitudinal do ventrículo esquerdo e a fração de ejeção
do ventrículo esquerdo avaliada por RMC (regressão linear). FE = fração de ejeção. SGL = strain
global longitudinal. RMC = ressonância magnética cardíaca. VE = ventrículo esquerdo.
Neste subgrupo de pacientes, indivíduos com função ventricular normal
pela RMC apresentaram maior strain global longitudinal (-20.2 ± 3.1%) em
comparação com indivíduos com disfunção ventricular pela ressonância (-11.4 ±
3.8%), com p <0,001.
Para avaliar se o strain global longitudinal avaliada por 2-D ST aumentaria
a acurácia na detecção de alterações ventriculares em relação à realizada através
da ecocardiografia bidimensional padrão, foram comparados o valor do strain
global longitudinal em pacientes sem disfunção ventricular (pelo ecocardiografia),
com FE
55% ou <55% avaliada por RMC (Fig. 12). As medianas de strain global
longitudinal foram, respectivamente, -20.3 (IIQ: -21.8 a -18) e -14.3 (IIQ: -16.6 a 10.6).
45
Figura 11. Strain global longitudinal em pacientes sem disfunção ventricular diagnosticada pela
ecocardiografia convencional, com FE do VE < 55% (n = 6) or 55% (n = 29) avaliada por RMC. *
p < 0.001. FE = fração de ejeção. RMC = ressonância magnética cardíaca. VE = ventrículo
esquerdo.
46
6 DISCUSSÃO
O presente estudo avaliou, em um grupo de pacientes com diferentes
formas de doença de Chagas crônica, o valor incremental do strain global
longitudinal obtido pelo método do speckle tracking à fração de ejeção do
ventrículo esquerdo (FEVE) na ecocardiografia bidimensional para presença de
fibrose miocárdica na RMC. Na prática médica atual, a função ventricular é
avaliada com base na FEVE pelo método biplano de Simpson. No entanto, este
parâmetro não é sensível na detecção de alterações incipientes da contratilidade
ventricular, as quais primeiro atingem tanto as fibras miocárdicas responsáveis
pelo encurtamento longitudinal quanto o endocárdio. Além disso, a medida da
fração de ejeção é altamente dependente não só da experiência do operador, mas
também da pós carga, o que pode conduzir a resultados anormais sob situações
de pós carga alterada (Leitman et al., 2004; Marwick, 2004).
Neste contexto, a 2-D ST tem emergido como uma modalidade no exame
de imagem promissora para calcular a deformação miocárdica regional, menos
sujeita a artefatos, de dependência de boa visualização do endocárdio e a
alterações na geometria. Este método quantifica a deformação do miocárdio
através de rastreamento quadro a quadro de um pequeno bloco de marcadores
acústicos do miocárdio. Já aplicada a várias condições clínicas, esta técnica tem
se mostrado um método eficaz para avaliar a função do VE, independentemente
da experiência do operador (Marwick, 2004; Lang et al., 2005; Blessberger e
Binder, 2010).
Nahum e colaboradores demonstraram que o strain global longitudinal por
2-D ST é superior a FEVE e outras medidas do encurtamento longitudinal na
identificação de pacientes com pior prognóstico em uma população com
insuficiência cardíaca (Nahum et al., 2010).
Outro método para avaliar a função do VE é RMC, que tem se mostrado
como o método mais acurado, sendo considerado o padrão ouro
(Sechtem,
Mahrholdt e Vogelsberg, 2007). No entanto, seu alto custo dificulta o uso da RMC
em larga escala na prática clínica de rotina.
47
Estudos prévios validaram o 2-D ST para a quantificação da FE contra a
ressonância magnética, demonstrando a confiabilidade do método (Belghitia et al.,
2008). Apesar de a deformação do miocárdio por 2-D ST já ter sido avaliada em
uma coorte de pacientes com diferentes formas de doença de Chagas (GarcíaÁlvarez et al., 2011), os resultados não foram correlacionados com um método
padrão-ouro como a RMC. Garcia-Álvarez e colaboradores mostraram que o valor
médio de SGL para indivíduos com CCC foi - 16,5%, enquanto que, em nosso
estudo, a média foi - 11,0%, possivelmente configurando uma população de maior
gravidade.
Nosso estudo mostrou elevado percentual de indivíduos com realce tardio
nas três diferentes formas da doença: 41% para a forma indeterminada, 43% para
a forma cardíaca sem disfunção ventricular e 92% para indivíduos com disfunção
ventricular esquerda. Um estudo anterior demonstrou taxas de 7,4%, 15,8% e
52,4% para estes três grupos de indivíduos, respectivamente (Regueiro et al.,
2013). Apesar desta diferença, a prevalência de realce tardio em nossa população
de pacientes com disfunção ventricular, estimada em 92%, é consistente com os
dados da literatura, uma vez que a prevalência de realce tardio seria de 84,6% a
100% nestes perfis de indivíduos (Rochitte et al., 2005).
Nós também demonstramos uma forte correlação entre a FE avaliada pelo
método de Simpson e o strain global longitudinal com a fibrose miocárdica
avaliada por ressonância magnética, ambos com significância estatística. No
entanto, apesar da correlação encontrada, não se demonstrou que o uso do strain
global longitudinal pelo 2-D ST tem papel incremental à fração de ejeção na
predição de fibrose do miocárdio, já que este parâmetro perdeu a significância
estatística quando ajustado para a fração de ejeção e para outras variáveis
ecocardiográficas de importância.
Do total de 35 indivíduos com FE normal ao ecocardiograma, seis (17%)
tinham FEVE< 55% na RMC e média de SGL de -11,4, valor significativamente
menor do que a média dos 29 indivíduos com FE normal à ressonância. Como a
RMC é o padrão ouro na avaliação da FEVE seria interessante avaliar a acurácia
do SGL para identificação de lesão subclínica nestes pacientes, contudo o número
reduzido deste grupo no nosso estudo não permitiu realizar análises estatísticas
adicionais.
48
Ao contrário do strain global longitudinal, o índice de Tei (IT) e a relação de
E/E’ foram estatisticamente significativos como preditores independentes de
fibrose miocárdica.
O IT incorpora em um único valor as funções sistólica e diastólica
ventriculares, sendo por isso um parâmetro vantajoso, já que a função ventricular
depende tanto da sístole quanto da diástole, ambas com gasto de energia. Tei e
colaboradores encontraram boa correlação entre o IT e medidas invasivas da
contratilidade e relaxamento, dP/dT+ e Tau, respectivamente, demonstrando que
sua medida reflete a função global do ventrículo, independentemente de pré e pós
carga (Tei et al., 1997). O seu cálculo usa parâmetros da sístole (tempo de
contração isovolumétrica e tempo de ejeção) e da diástole (tempo de relaxamento
isovolumétrico). O IT eleva-se com a presença de disfunção miocárdica. Pinto e
colaboradores demonstraram que o IT foi capaz de identificar alteração precoce
da função miocárdica em ventrículos esquerdo e direito, em uma população de
pacientes chagásicos sem cardiopatia aparente (Pinto et al., 2007).
O doppler tecidual (DT) é uma técnica que permite a medida direta da
velocidade de contração e relaxamento do músculo cardíaco, com aplicação já
reconhecida na prática clínica para análise da função diastólica ventricular. Em
estudo realizado em 2001, Barros e colaboradores avaliaram alterações na
contratilidade longitudinal através do DT em pacientes com a forma indeterminada
da DC e controles normais, demonstrando que o DT foi capaz de detectar
alterações incipientes de contratilidade na população chagásica (Barros et al.,
2001). A onda E’ da mitral medida pelo DT é um índice de relaxamento do VE e
sua relação com a onda E da mitral (razão E/E’) permite predizer a pressão capilar
pulmonar, sendo um valor da razão acima de 10 relacionada com pressão capilar
pulmonar acima de 15 mmHg. A razão E/E’ tem valor prognóstico a longo prazo
para morte e/ou hospitalização em diversas situações clínicas (Almeida ALC et al,
2009).
Estudo realizado em pacientes com MCC com e sem disfunção ventricular
demonstrou que valores da onda e medida pelo DT se correlacionam
inversamente com a piora da disfunção diastólica (DD). Por sua vez, a análise da
relação E/E’ mostrou boa correlação com a DD, discriminando padrões de
49
disfunção, sendo o melhor índice neste estudo para detecção de DD avançada
(Barros M.V.L et al, 2003).
Em outro estudo de 2012, a relação E/E’ mostrou alto valor prognóstico
para mortalidade em pacientes portadores de MCC com disfunção de leve ou
moderada (Nunes MP et al, 2012).
Como a fibrose do miocárdio aumenta a pressão diastólica do ventrículo
esquerdo, levando a alterações no relaxamento ventricular esquerdo, estes
parâmetros podem ser indicativos de comprometimento cardíaco incipiente.
Uma limitação deste estudo foi a ausência de uma investigação mais
complexa visando descartar doença arterial coronariana. No entanto, os indivíduos
com história de infarto agudo do miocárdio ou artéria coronária doença crônica
foram excluídos. Adicionalmente, todos os participantes foram submetidos a um
teste ergométrico, um exame com um alto valor preditivo negativo para indivíduos
sem sintomas de doença cardíaca isquêmica, com resultado negativo em todos os
indivíduos incluídos no estudo.
Outro ponto importante a ser abordado é o fato de que o desenho do
estudo, sendo de corte transversal, permite apenas gerar hipóteses, não
permitindo a avaliação do ponto de vista prognóstico. Estudos longitudinais, com
coortes prospectivas, devem ser conduzidos de modo a avaliar o valor preditivo
prognóstico desta modalidade de imagem em pacientes com doença de Chagas.
Por fim, por questões técnicas e operacionais, não foram realizados o strain radial
e circunferencial.
50
7 CONCLUSÃO
Foi estudado o papel do strain global longitudinal como um método capaz
de adicionar acurácia à fração de ejeção na predição de fibrose miocárdica, tendo
sido demonstrado que este novo método não tem valor incremental à medição da
fração de ejeção convencional em indivíduos com doença de Chagas. Uma vez
que cada nova técnica vem com um grande entusiasmo em seu uso, antes mesmo
de uma forte evidência científica confirmar a sua utilidade, é crucial que se
desenvolvam estudos testando um novo método contra outros já bem
estabelecidos, a fim de se ter uma visão crítica dos exames diagnósticos
disponíveis na prática clínica.
51
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