Livro de Resumos
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LIVRO DE RESUMOS 2017 Campus Universitário Egas Moniz, Almada 18 Abril ÍNDICE Resumo 1— A Peste Branca .........................................................................................................................4 Resumo 2— Tromboembolismo venoso de repetição: Um caso de etiologia desconhecida ......................6 Resumo 3— AINE ou não: Eis a questão?.....................................................................................................8 Resumo 4— Terapêutica hormornal na pós-menopausa............................................................................10 Resumo 5— Sigilo médico e HIV: entre marido e mulher não se mete a colher?........................................12 Resumo 6— Cansaço e dor torácica: um caso de pericardite viral na infância ...........................................14 Resumo 7— Por detrás de uma pneumonia ................................................................................................16 Resumo 8— Um caso ofegante! ..................................................................................................................18 Resumo 9— Lombalgia: Abordagem Diagnóstica nos Cuidados de Saúde Primários .................................20 Resumo 10—Um amor que dói - Um caso de violência no namoro............................................................22 Resumo 11—Diagnóstico: Túnel precoce por (T)am(b)or ...........................................................................24 Resumo 12—Quando a acne não é só da idade ..........................................................................................26 Resumo 13—"Das tripas ao coração" - Um caso de endocardite a S.Bovis como apresentação de carcinoma do cólon ............................................................................................................................................................28 Resumo 14—Uma massa abdominal com dor "flutuante" - Um caso de endometriose ............................30 Calendário de posters..................................................................................................................................31 2 RESUMO 1 3 Inês dos Reis Sampaio (USF São João do Pragal/UCSP Charneca de Caparica); Sara Rosa (USF São João do Pragal) A PESTE BRANCA ENQUADRAMENTO Cerca de 30% das consultas em Medicina Geral e Familiar (MGF) devem-se a sintomas inespecíficos, sem diagnóstico atribuível. Deste modo, torna-se particularmente difícil a deteção de algumas patologias insidiosas, menos prevalentes na população. CASO CLÍNICO Sexo masculino, 59 anos, ex-fumador (31.5 UMA), com antecedentes pessoais de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2 insulino-tratado. Medicado habitualmente com ramipril 10mg id, metformina 1000mg bid e insulina humana isofânica 22U id. Sem história de viagens recentes. Recorre à consulta em Outubro/2016 por tosse seca, sem febre ou dispneia, após avaliação médica e imagiológica no Serviço de Urgência do Hospital Garcia de Orta, do qual teve alta sob medidas sintomáticas. Na ausência de nova sintomatologia e de alterações ao exame objetivo, manteve medidas. Volta ao fim de 2 meses por persistência da tosse e surgimento de celafeia temporal e periorbitária direita com 1 mês de evolução. Por empastamento doloroso da região temporal direita e perda de 6.5kg, solicitam-se análises para exclusão de arterite temporal. Dada ausência de alterações auscultatórias e suspeita de iatrogenia, suspendeu IECA e iniciou ARA II. Das análises pedidas destaca-se VS 51 mm/h, pelo que foi referenciado ao SU do HGO onde repetiu avaliação analítica, tendo alta sem medicação prescrita. A cefaleia resolveu espontaneamente ainda nesse mês. Com a evolução do quadro, em Fevereiro/2017 queixa-se de agravamento da tosse, agora produtiva e emetizante, cansaço, sudorese noturna, náuseas e anorexia. Apresentava-se descorado, emagrecido (perda de 8kg), auscultação pulmonar com murmúrio vesicular mantido e simétrico, com sibilo monofónico inconstante audível na região axilar esquerda e apex cardíaco. Solicitaram-se análises e radiografia torácica, que revelaram VS 89 mm/h e PCR 3.5 mg/dL e hipotransparência de limites mal definidos nos 2/3 superiores do hemitórax esquerdo, compatível com condensação parenquimatosa com eventual componente atelectásico. Dadas as alterações imagiológicas e surgimento de febre em dias alternados, dor abdominal, urgência defecatória e tenesmo, é solicitada TAC Toraco-abdomino-pélvica com urgência para exclusão de neoplasia oculta. Ao fim de 1 mês, mantém sintomatologia e traz resultado de exame solicitado que revelava alterações pulmonares sugestivas de tuberculose em fase ativa com cavitação no lobo superior esquerdo e disseminação endobrônquica. O utente é então reencaminhado para o Centro de Diagnóstico Pneumológico. DISCUSSÃO Em 2015, em Portugal foram notificados 2124 novos casos de tuberculose, com uma incidência de 23 casos em cada 100.000, abaixo da média europeia. Apesar da redução da incidência e mortalidade da tuberculose, esta deve ser considerada um diagnóstico diferencial verosímil em quadros inespecíficos e arrastados, sendo fundamental a avaliação continua do doente, sem incorrer em sobremedicação ou solicitação excessiva de exames, uma vez que as alterações imagiológicas surgem numa fase mais tardia da infeção por M. tuberculosis. 4 RESUMO 2 5 Gaião da Silva, Nuno (USF São João do Pragal); Valente, Cátia (USF Cova da Piedade); Andrade Rosa, Inês (USF Cova da Piedade) TROMBOEMBOLISMO VENOSO DE REPETIÇÃO: UM CASO DE ETIOLOGIA DESCONHECIDA O tromboembolismo venoso (TEV) é uma patologia frequente na consulta de Medicina Geral e Familiar (MGF), manifestando-se principalmente sob duas formas: trombose venosa profunda (TVP) nos membros inferiores (MI) e embolia pulmonar (EP). A etiologia desta patologia divide-se em: hereditária (mutação no fator V Leiden ou do gene da protrombina, doença de von Willebrand e deficiência de antitrombina, proteína S ou C) e adquirida (mais de 48h de imobilização no mês anterior, TEV prévio, neoplasia, gravidez, contraceção oral, síndrome do anticorpo antifosfolipídico, doença renal crónica (DRC) e internamento, cirurgia ou infeção nos últimos 3 meses). Os principais exames complementares para diagnóstico de TEV são: ecodoppler venoso dos MI para a TVP e o doseamento dos d-dímeros, radiografia torácica, cintigrafia pulmonar de ventilação-perfusão (CPVP) e angiotomografia computorizada para a EP. Homem de 65 anos, reformado, casado e com dois filhos. Antecedentes pessoais de doença renal poliquística autossómica dominante (DRPAD), hipertensão arterial (com lesão de órgão alvo – nefropatia e hipertrofia ventricular esquerda), DRC (etiologia mista, estadio 3b), insuficiência venosa crónica MI, TVP do MI direito em 2012 (cumpriu 15 meses de terapêutica com varfarina), dislipidemia, excesso de peso e hiperuricemia com crises gotosas. Medicado com lisinopril com hidroclorotiazida, alopurinol e sinvastatina. De salientar, nos antecedentes familiares, a existência de seis irmãos com DRPAD e pai com TVP aos 40 anos. Em Março 2016, na sequência de episódio de dor e empastamento gemelar esquerdos, é diagnosticada TVP do MI esquerdo, confirmada por ecodoppler. Foi iniciada terapêutica de sobreposição com enoxaparina e varfarina e, por se tratar do segundo episódio de TVP, foi referenciado à consulta hospitalar de TEV. Em Abril 2016, sob terapêutica com varfarina, refere, em consulta com a sua médica de família (MF), queixas de cansaço e “ardor” precordial; objetivamente apresentava saturação de oxigénio 95%, com diminuição do murmúrio vesicular à auscultação da base esquerda. Foi referenciado à urgência, onde a CPVP revelou TEP bilateral. O controlo cintigráfico a 3 meses evidenciou TEP de novo no pulmão esquerdo, desta vez assintomático. Após 6 meses de terapêutica anticoagulante, por indicação da consulta de TEV, a MF procedeu ao estudo analítico para exclusão de tromboflias, que se revelou negativo. Atualmente o doente encontra-se estável, mantendo terapêutica com varfarina. Apesar de ainda sem causa certa determinada, conseguem-se destacar alguns fatores neste doente que poderão contribuir para um estado pró-trombótico, nomeadamente a insuficiência venosa MI, excesso de peso e hiperuricemia (esta ultima com associação pouco estudada). Não está documentada relação entre TEV e DRPAD. No entanto, estadios avançados de DRC por glomerulosclerose segmentar focal (atribuída a nefropatia hipertensiva), associam-se a ocorrência de TEV, numa incidência de 3,0%. Com este caso pretende-se realçar o papel do MF como prestador de cuidados de primeira linha e longitudinais. Os TEV recorrentes ocorrem maioritariamente pela sua etiologia rara ou desconhecida. A complexidade de causas associadas motiva uma revisão teórica exaustiva e criteriosa. Por este motivo, deve ser realizada uma abordagem multidisciplinar da patologia, que requer uma articulação contínua do MF com diferentes áreas de cuidados de saúde hospitalares. 6 RESUMO 3 7 Reis, Marisa (USF Servir Saúde) AINE OU NÃO? EIS A QUESTÃO. Introdução e objetivo(s): A patologia osteoarticular, asssociada a queixas álgicas, é um dos principais motivos de consulta nos cuidados de saúde primários. Os Anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) são amplamente prescritos e utilizados pelos doentes no tratamento da dor osteoarticular e outras doenças inflamatórias. Partindo destes pressuposto os objetivos deste póster é rever os efeitos adversos dos AINEs e propor estratégias para a sua utilização segura e possíveis alternativas quando o seu benefício ultrapassa o risco. Metodologia: Foi realizada uma pesquisa a nível do PubMed e outras bases de dados como a B-on, UptoDate com os descritores AINE, efeitos adversos, inibidores da COX-2, tratamento da dor. Foram seleccionados arigos tipo metanálise, estudos longitudinais e estudos retrospectivos, assim como recomendações de sociedades internacionais de cardiologia e reumatologia. Resultados: Os AINE são eficazes no tratamento da dor, nomeadamente dor osteoarticular, mas não são isentos de risco. Vários estudos documentam um aumento do risco cardiovascular dose-dependente que decorre da utilização de AINEs sistémicos. As excepções são o naproxeno e o ibuprofeno em doses limitadas, mas com acrescido risco de patologia gastrointestinal. O risco de evento cardiovasculae é superior nos doentes que possuem antecedentes pessoais de patologia cardiovascular ou possuem maior score de risco cardiovascular. Não foi documentado aumento do risco cardiovascular ou de patologia gastrointestinal com a utilização de formulações tópicas de anti-inflamatórios. A utilização de paracetamol e opióides diminui a dose de AINE necessária e pode encurtar o tempo de utilização destes fármacos. Existem, ainda, medidas não farmacológicas como a reabilitação, acupunctura, condicionamento físico e utilização de ortóteses. Discussão: Os AINE são eficazes e uma ferramenta valiosa na nossa prática clínica, mas devem ser utilizados de uma forma racional e responsável por forma a evitar os seus efeitos adversos. Devemos utilizar outras ferramentas farmacológicas e não farmacológicas no tratamento ou alívio sintomático de condições osteoarticulares e inflamatórias, especialmente com evolução prolongada e/ou crónica. A escolha do regime terapêutico a instituir deve ser individualizada para cada doente, quadro clínico e potenciais fatores de risco. 8 RESUMO 4 9 Mariana Gomes Oliveira (USF Feijó); Joana Passos Fernandes (USF Feijó); Margarida Barros Henriques (USF Feijó) TERAPÊUTICA HORMONAL NA PÓS-MENOPAUSA Introdução: A menopausa é um acontecimento natural, definido pela última menstruação, refletindo a perda da função folicular ovárica, reconhecida retrospetivamente após 12 meses de amenorreia. Na consulta médica nesta fase da vida, deve abordar-se as alterações fisiológicas, avaliar os sintomas, opções terapêuticas e delinear estratégias de redução de risco de doenças. O envelhecimento e perda de estrogénios são acompanhados por alterações fisiológicas que podem incluir, entre outros, sintomas vasomotores, que afectam cerca de 75% das mulheres, sintomas geniturinários, ganho ponderal e alteração das características da pele e pilosidade corporal. Objetivos: Rever as indicações para terapêutica hormonal na pós-menopausa, opções terapêuticas, potenciais riscos e contraindicações. Metodologia: Pesquisa bibliográfica de artigos de revisão e orientações de sociedades internacionais. Resultados: Os sintomas vasomotores podem ser minorados com alterações do estilo de vida. Sintomas vasomotores moderados a severos constituem a indicação mais frequente para terapêutica hormonal, isoladamente ou em combinação com progestativo para prevenção da hiperplasia e carcinoma do endométrio em mulheres não histerectomizadas. A administração via transdérmica é tão eficaz como a via oral. Recomendase a terapêutica hormonal nos primeiros 10 anos pós-menopausa ou idade inferior a 60 anos, devendo a reavaliação ser periódica. Nas mulheres que experienciem sintomas vasomotores após interrupção da terapêutica com estrogénios, recomenda-se inicialmente terapêutica não hormonal. Também no tratamento da labilidade emocional ou depressão durante o climatério, a terapêutica hormonal tem eficácia em monoterapia ou combinada com antidepressivo. No tratamento de sintomas geniturinários deve considerar-se como primeira escolha o uso de emolientes ou lubrificantes não hormonais, mas sintomas persistentes e ITU de repetição podem beneficiar com baixa dose de estrogénio vaginal. A terapêutica hormonal não está indicada no tratamento prolongado para prevenção de doença coronária, osteoporose, declínio da função cognitiva ou demência. As contra-indicações para a terapêutica hormonal incluem antecedentes clínicos de neoplasia da mama, tromboembolismo venoso ou acidente vascular cerebral, doença hepática activa, hemorragia vaginal de causa não esclarecida e risco acrescido para neoplasia do endométrio. A terapêutica oral deve ser evitada na hipertrigliceridemia, doença vesical activa, trombofilia e enxaqueca com aura. Parece existir risco acrescido de neoplasia da mama na terapêutica de 3 a 5 anos com estrogénios e progestagénios; no entanto, na terapêutica com estrogénios isolados não parece existir este aumento de risco, permitindo maior flexibilidade de duração da terapêutica em doentes histerectomizadas. A terapêutica com androgénios poderá ter indicação em casos cuidadosamente seleccionados. Opções não hormonais com potencial benefício medicamentos não sujeitos a receita médica, incluindo soja, isoflavonas, vitamina E e omega-3, têm baixo risco, mas reduzida eficácia. Alguns suplementos dietéticos podem afectar o metabolismo dos fármacos, pelo que há pesquisar o seu uso. Discussão: A terapêutica hormonal na pós-menopausa constitui uma útil ferramenta de ajuda no controlo dos sintomas, devendo ser utilizada de acordo com as queixas particulares de cada mulher, em associação com medidas não farmacológicas ou medicamentos de outras classes farmacológicas. Na eventual necessidade de terapêutica, considerar as preocupações, valores e preferências contribui para uma escolha informada. 10 RESUMO 5 11 Sara Maria Santos Ferreira (USF Servir Saúde); Joana Estrela Felício dos Reis (USF Servir Saúde); Paulo Diogo Terroso Mesquita de Oliveira (USF Servir Saúde) TÍTULO: SIGILO MÉDICO E HIV: entre marido e mulher não se mete a colher? ENQUADRAMENTO: A infeção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) é reconhecida internacionalmente como uma ameaça ao desenvolvimento socioeconómico das populações. O estigma e a discriminação, que desde cedo se associaram ao HIV, obrigam a colocar o respeito pelos direitos do homem no centro das atenções. Portugal continua a apresentar uma das mais elevadas incidências de HIV de toda a Europa Ocidental. O diagnóstico da infeção HIV num casal, levanta várias questões éticas e deontológicas na prática do médico de família (MF), que se encontra face a um difícil conflito de interesses. DESCRIÇÃO: Homem de 46 anos, casado, pertencente a uma família nuclear com 1 filho com 18 anos, empregado numa seguradora. Antecedentes pessoais: (1) hábitos toxifílicos no passado com uso de drogas injetáveis, sendo o último consumo após o nascimento do filho, (2) relação sexual extraconjugal desprotegida. Recorre à consulta com o seu MF por queixas de epigastralgias, diarreia, anorexia, emagrecimento significativo e mal-estar geral. Ao exame objetivo, foi possível observar placas esbranquiçadas na orofaringe, compatíveis com o diagnóstico de candidíase oral. Foram pedidos exames entre os quais análises que revelaram anemia microcítica hipocrómica e uma endoscopia digestiva alta, que revelou candidíase esofágica exuberante. Perante este quadro, o MF propõe a realização de serologias para HIV, mas o doente recusa qualquer método diagnóstico, assim como informar a esposa da situação, apesar dos constantes apelos médicos e do agravamento significativo do seu estado de saúde, com infeções oportunistas como herpes zóster. Perante este impasse, o MF optou por, em contexto de consulta de rotina e sem quebrar o sigilo médico, propor a realização de serologias de HIV à esposa do doente, que esta assentiu e revelaram-se positivas. Feito o diagnóstico da esposa, o doente concordou em realizar as suas próprias serologias, que revelaram infeção por HIV e hepatite C. Foi assim possível iniciar o tratamento de ambos em consulta especializada de Infeciologia. DISCUSSÃO:Este caso espelha a dificuldade na gestão de um conflito de interesses inerente ao exercício da profissão de um MF, muitas vezes presente na 1ª linha de diagnóstico da infeção. Ao violar o sigilo médico, o profissional incorre no crime de violação de segredo, e ao violar a relação contratual que mantém com a esposa, por não zelar por bens jurídicos tutelados (vida, integridade), pode incorrer no crime de propagação de doença contagiosa. Neste caso, por haver uma relação entre a esposa e o médico, recorre-se ao direito da necessidade, que permite concluir que o interesse de salvaguardar a esposa (vida, integridade física) é sensivelmente superior ao interesse sacrificado (reserva e intimidade). Porém, esta atitude pode prejudicar a relação médico-doente existente com o marido, o que o poderá levar a evitar os contactos formais com o sistema de saúde, com consequências para a sua saúde e da comunidade. Como médicos de família, é nossa responsabilidade defender uma relação médico-doente que constitua um suporte afetivo precioso para o melhoramento das condições de revelação da verdade. 12 RESUMO 6 13 Sónia Zacarias Mestre (USF Cuidar Saúde); Ana Catarina Conduto (USF Cuidar Saúde) CANSAÇO E DOR TORÁCICA: UM CASO DE PERICARDITE VIRAL NA INFÂNCIA Enquadramento: A pericardite é uma inflamação do pericárdio visceral e/ou parietal. Manifesta-se geralmente por dor pleurítica, posicional, descrita como aguda e breve. A grande maioria é de causa viral, embora possa também ser idiopática, ser causada por doença renal, por doenças do tecido conectivo ou por situações de trauma. O diagnóstico é feito através da história clinica e do exame físico, destacando-se atrito pleural em apenas 30% dos casos, sem outras alterações. Neste trabalho descreve-se a abordagem de um caso de pericardite viral, numa criança de 11 anos, salientando-se a importância do diagnóstico diferencial entre os diferentes tipo de dor torácica. Descrição do caso: E.M.C.S, de 11 anos de idade, sexo masculino. Dos antecedentes pessoais a salientar: prematuridade de 33 semanas, diagnóstico de asma aos 9 anos e acompanhamento em neuropediatria por espectro das perturbações da comunicação, socialização e empatia. Recorreu ao médico assistente por episódio de dor no peito e costas associado a dispneia, cansaço e diplopia. Negava traumatismo, referindo apenas quadro de má disposição, cefaleia e odinofagia na semana anterior. Ao exame objectivo nada a destacar, sendo referenciado para o Serviço de Urgência Pediátrico da área de residência, com as hipóteses diagnósticas de dor muscular versus miocardite. Foi observado em oftalmologia e neurologia, que excluiu patologia. Realizou ECG, Rx de torax, não se tendo eliminado totalmente a hipótese de pneumotórax versus sequelas cardíacas por prematuridade. Teve alta, medicado com ibuprofeno 400mg de 8/8h e indicação para prosseguir estudo cardiológico e pneumológico em ambulatório. Após realização de ecocardiograma foi referenciado imediatamente para o Hospital de Santa Marta, por suspeita de pericardite. Nesta altura manifestava edemas dos membros inferiores e aumento do cansaço/mal-estar, tendo-se iniciado estudo para doenças autoimunes (que se veio a revelar mais tarde negativo). Repetiu ecocardiograma que apontou diminuição do derrame pericárdico, instituindo-se dose de ibuprofeno de 200mg de 12/12h. Passado 1 mês do diagnóstico, verificou-se resolução total do quadro clínico, sem novas queixas. Discussão: A dor torácica em idade escolar é uma das principais causas de absentismo escolar, motiva o recurso aos serviços de saúde, mas apenas 10% são de causa orgânica. O diagnóstico diferencial entre causas cardíacas e não cardíacas é crucial na abordagem e consequentemente no prognóstico do quadro clínico. A pericardite viral é geralmente autolimitada, com duração entre 1 a 3 semanas. O principal sintoma é a dor precordial, que agrava com a inspiração. Contudo, em idade pediátrica esta patologia pode manifestar-se como uma dor abdominal, cansaço ou mal-estar. Pretendemos com este trabalho alertar para a possibilidade desta patologia surgir em camadas jovens, e embora seja autolimitada, é importante iniciar desde logo terapêutica de alívio. 14 RESUMO 7 15 Inês Marques Pires (USF Costa do Mar); Sandra Esteireiro Lopes (USF Costa do Mar); Rui Daniel Gerardo (USF Costa do Mar) POR DETRÁS DE UMA PNEUMONIA As infeções do trato respiratório (ITR) são uma causa frequente de consulta de doença aguda (CDA) nos cuidados de saúde primários (CSP), cujo diagnóstico é essencialmente clínico e o tratamento é passível de se realizar em ambulatório na maioria dos casos. No entanto, uma ITR pode ser a primeira manifestação de uma patologia com implicações importantes para o doente. Trata-se de uma utente do sexo feminino, 74 anos, com antecedentes de hemorroidectomia, hipertensão arterial, hiperuricémia, nódulo de 20 mm na mama esquerda e nódulo tiroideu à direita, fumadora de 55 unidades maçoano. Apresenta antecedentes familiares de Diabetes mellitus (pai) e neoplasia da mama (irmã diagnosticada aos 76 anos). A doente recorreu pela primeira vez à consulta com a sua médica de família no contexto de CDA por “pontada” na face posterior do hemitórax esquerdo, com 8 dias de evolução e alívio temporário com toma de adalgur®. Negou outros sinais ou sintomas. À observação apresentava choque da ponta visível; à auscultação cardíaca um sopro holossistólico em crescendo-decrescendo; à auscultação pulmonar roncos e atrito pleural no hemitórax esquerdo. Perante o diagnóstico de pneumonia iniciou antibioterapia; requisitou-se ainda ecocardiograma para esclarecer a etiologia do sopro. A doente foi reavaliada após 48h por agravamento da toracalgia, aparecimento de tosse e febre. Á auscultação pulmonar tinha fervores na base esquerda, pelo que se ajustou a antibioterapia. Passados 4 dias voltou à consulta melhorada da tosse, apirética, mas mantinha a toracalgia. A auscultação foi sobreponível e o ecocardiograma transtorácico revelou válvula aórtica e válvula mitral com folhetos fibrosados e aorta ascendente dilatada. Perante tais achados foi referenciada à consulta de Cardiologia, onde realizou ecocardiograma trans-esofágico que identificou aorta ascendente aneurismática (69mm), dilatação importante do arco aórtico e da aorta torácica descendente; insuficiência aórtica grave e ateromatose complicada da aorta torácica. Confirmou-se o diagnóstico de Síndrome da Mega Aorta, pelo que a doente foi orientada para correção cirúrgica das anomalias, intervenção que decorreu com sucesso. Mantém seguimento em consultas de Cardiologia e nos CSP. Ainda que não se trate da apresentação mais frequente, estão descritos e publicados casos semelhantes, em que a pneumonia foi a primeira manifestação do Síndrome da Mega Aorta. Histórias clínicas como esta relembram a importância de olhar para o doente como um todo, mesmo em contexto de doença aguda. Apesar das limitações deste tipo de consulta, devemos considerar que há achados cuja investigação não deve ser protelada para uma consulta de seguimento. Porque por vezes aquilo que parece linear pode esconder por detrás algo muito complexo e de maior importância, com implicações relevantes para a vida dos nossos doentes. 16 RESUMO 8 17 Kuzmyn, Yuliya (USF São João do Pragal ); Dias Ferreira, João (USF Cova da Piedade) UM CASO OFEGANTE! Enquadramento: O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) é uma doença potencialmente grave, com múltiplos fatores de risco associados, mas é normalmente considerado um diagnóstico de exclusão. A primeira apresentação desta patologia pode ser observada pelos médicos de família nos cuidados de saúde primários, revestindo de elevada importância a referenciação ao Serviço de Urgência (SU) do hospital mais próximo. Descrição do Caso: Utente de 71 anos, sexo feminino, independente nas atividades da vida diária, com antecedentes relevantes de Diabetes Mellitus tipo 2 com lesão de órgão-alvo, hipertensão arterial essencial, insuficiência venosa crónica (submetida a safenectomia à direita em 1999 e à esquerda em 2001) com úlcera varicosa sem indicação cirúrgica, obesidade, dislipidémia, doença osteoarticular degenerativa; polimedicada. Recorreu à consulta aberta da sua Unidade de Saúde Familiar (USF) em Outubro de 2016; foi diagnosticada uma pneumonia e medicada com amoxicilina e azitromicina. Por manutenção das queixas respiratórias, foi medicada com levofloxacina, budesonida + formoterol, cetirizina e acetilcisteína, havendo melhoria parcial do quadro. Retorna à sua USF, em consulta aberta, no dia 14/02/2017, com quadro de cansaço com agravamento progressivo, reagravamento da tosse produtiva com expetoração seromucosa, pieira e sensação febril (sem febre quantificada). Nega outros sintomas. Na observação apresentava-se pálida, polipneica, com saturação periférica de O2 de 88%, murmúrio vesicular rude com roncos bilateralmente e sibilos dispersos mais preponderantes no hemitórax esquerdo. O aparelho de ECG não se encontrava disponível. Pelo quadro clínico e antecedentes pessoais da utente, foi referenciada ao SU do hospital da área de residência para observação, realização de meios complementares de diagnóstico e terapêutica. Realizou estudo analítico (de realçar ddímeros de 2.59 ug/dl), gasometria arterial e telerradiografia de tórax. Pela suspeita de TEP, foi pedida cintigrafia pulmonar ventilação/perfusão que revelou TEP maciço bilateral, tendo ficado internada no serviço de Medicina Interna. A utente teve alta medicada com anticoagulante oral de nova geração, sem a sintomatologia supracitada e sem aporte de oxigénio suplementar, com indicação de manter o seguimento no seu médico assistente e de comparecer em consulta externa de Medicina Interna em Junho de 2017. Discussão: O Tromboembolismo Pulmonar apresenta-se como uma grande causa de mortalidade, morbilidade e de hospitalização. É a 3ª doença cardiovascular mais prevalente, com uma incidência anual estimada de 100 a 200 casos por cada 100000 habitantes. Existem fatores predisponentes e calculadoras de risco que nos permitem conduzir ao diagnóstico (p.ex. Score de Wells). Pela sintomatologia inespecífica que estes doentes apresentam, estes poderão recorrer em primeiro lugar aos cuidados de saúde primários. Pelo conhecimento profundo dos seus antecedentes pessoais, torna-se clara a importância do Médico de Família no reconhecimento e priorização das queixas do utente, de forma a referenciar adequadamente para o serviço de urgência para esclarecimento do quadro. Este caso clínico é um exemplo disso, demonstrando a importância do médico de família como primeiro elo de contato entre o utente e os cuidados de saúde, e no reconhecimento de situações potencialmente graves. 18 RESUMO 9 19 Inês Albano (UCSP Lagoa); Yuliya Kuzmyn (USF São João do Pragal); Ana Cristina Valério (USF São João do Pragal); Natividad Galán (UCSP Lagoa) LOMBALGIA: ABORDAGEM DIAGNÓSTICA NOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Introdução: A lombalgia é uma entidade nosológica que motiva muitas deslocações aos cuidados de saúde primários, podendo ter várias etiologias. É fundamental que o médico consiga fazer uma correta avaliação do doente, com o recurso a uma anamnese e exame objetivo adequados, e recorrendo a exames complementares de diagnóstico oportunos, quando necessário. Objetivos: Rever conceitos gerais associados a esta entidade, nomeadamente etiologia, epidemiologia e diagnóstico diferencial; dar especial enfoque à abordagem inicial nos cuidados de saúde primários, nomeadamente à anamnese, exame objetivo e exames complementares de diagnóstico. Metodologia: Pesquisa bibliográfica em motores de busca (Pubmed, Google Scholar, Uptodate), por resultados em português e inglês, publicados nos últimos 5 anos, com as palavras-chave “lombalgia”, “avaliação”, “exame objetivo”, “cuidados de saúde primários”, “low back pain”, “evaluation”, “physical examination”, “primary healthcare”. Resultados: A lombalgia pode ser definida como uma dor, tensão muscular ou rigidez localizada entre o rebordo da grelha costal e prega do músculo glúteo inferior, podendo ou não existir irradiação para os membros inferiores. Cerca de 80% da população sofre de lombalgia pelo menos uma vez na vida, levando ao absentismo laboral e tendo, consequentemente, grande impacto económico. A lombalgia pode ser classificada consoante vários critérios, nomeadamente temporais (aguda, subaguda, crónica, recorrente) ou etiopatogénicos (mecânica ou inflamatória). Entre os fatores de risco para lombalgia destacam-se o tabagismo, obesidade, idade, sexo feminino, trabalho físico pesado, sedentarismo, e diversos fatores psicossociais. 85% dos doentes observados nos cuidados de saúde primários apresentam lombalgia inespecífica, normalmente autolimitada. As etiologias mais graves, tais como metastização neoplásica, infeção ou síndrome de cauda equina, são mais raras e estão frequentemente associadas a outros sintomas ou fatores de risco. A abordagem inicial desta entidade deve basear-se em elementos de natureza clínica, que permitam decidir acerca da necessidade de realização de exames complementares de diagnóstico adicionais. Inicialmente, deve ser feita uma triagem diagnóstica, de modo a excluir a presença de lombalgia complicada, e a avaliação de fatores de risco psicossociais, preditivos de evolução para a cronicidade. Entre outros dados, a anamnese deve incluir localização, duração e intensidade da dor, frequência dos sintomas, história de episódios e terapêutica prévia, e, se for o caso, resposta à terapêutica prévia. O exame objetivo deve permitir a identificação de características que sugiram a necessidade de avaliação mais aprofundada. De modo geral, não está indicada a realização de exames complementares de diagnóstico na avaliação inicial da lombalgia não complicada, sendo feita apenas na presença de sinais de alarme, que poderão influenciar o tratamento inicial. Discussão: A lombalgia é uma entidade muito prevalente e incapacitante, acarretando um elevado peso socioeconómico. Cabe ao médico de família detetar os casos complicados, através de uma adequada anamnese e exame objetivo, avaliar a necessidade de investigação adicional, e referenciar o doente para outras especialidades, se necessário. 20 RESUMO 10 21 Andreia Alves de Castro (USF Amora Saudável); Catarina Avillez (USF Amora Saudável); João Batalheiro (USF Amora Saudável) UM AMOR QUE DÓI - UM CASO DE VIOLÊNCIA NO NAMORO Enquadramento: A violência doméstica é um crime público, um problema complexo e de saúde pública, enraizado na nossa sociedade, transversal a todas as classes socioeconómicas, culturais e educacionais, podendo ocorrer em qualquer idade, sexo, religião, orientação sexual ou estado civil. Trata-se de um ato de violência emocional, social, física, sexual, financeira ou perseguição, que ocorre numa relação íntima, cometido por um dos parceiros, com o objectivo de estabelecer uma relação de domínio sobre o outro. O seu funcionamento típico é em sistema circular e apresenta 3 fases: aumento da tensão, ataque violento e luade-mel, que se repete ao longo do tempo. Por ocorrer habitualmente num espaço privado e íntimo, é uma realidade com reduzida visibilidade que tende a adquirir dimensões preocupantes. Quando a violência ocorre no namoro é mais frequente a agressão emocional e social com tendência a evoluir, tornando-se mais grave, mais intensa e mais frequente. Quando a vítima é do sexo masculino, o medo e a vergonha constituem a principal barreira à denúncia, tendo por base o preconceito social que torna a sua masculinidade frágil e “afeminada”. Descrição do caso: Sexo masculino, 23 anos, nível socioeconómico médio-baixo, família reconstruída, relação de namoro de 2 anos, sem antecedentes pessoais de interesse. Antecedentes familiares: avó materna com esquizofrenia, mãe com transtorno de personalidade borderline e história de violência doméstica por dois companheiros. Foi dado o alerta pelos familiares de um situação de violência no namoro. Foi convocado e realizada consulta onde se confirmou situação de violência durante 1 ano e meio, inicialmente emocional e social tendo evoluído para física. Decidiu não apresentar queixa. Foram registados dois episódios de doença aguda anteriores a esta consulta, com queixas de dispareunia e impotência sexual. Foi feito aconselhamento e orientado para consulta de Psicologia que abandonou ao fim de 2 meses, tendo retomado a relação pouco tempo depois. Discussão: Cabe ao médico de família, tendo por base a relação sólida, de confiança e empatia para com o paciente e a sua família, detetar precocemente disfuncionalidades a nível dos relacionamentos, de modo a fazer um diagnóstico precoce, sendo que a abordagem de cada caso vai depender da sua percepção da gravidade do problema. Mais do que oferecer um ombro amigo, o médico de família tem como principais papéis a sinalização, o encaminhamento para a consulta de Psicologia, o apoio nas decisões tomadas e a escuta ativa. A formação médica nesta área surge como uma condição necessária a que haja um maior empenho e consequente eficácia no trabalho desenvolvido com cada vítima. Questões relacionadas com a violência na relação deveriam ser incluídas na elaboração da história clínica de cada paciente no âmbito de cada consulta de rotina, devendo estar alerta para sintomas, sinais, ou comportamentos, que nos façam suspeitar de algum tipo de violência. A participação ativa em ações de educação para a saúde em que esta temática seja abordada, constitui um bom instrumento de prevenção primária. 22 RESUMO 11 23 Catarina Avillez (USF Amora Saudável); Andreia Castro (USF Amora Saudável) DIAGNÓSTICO: TÚNEL PRECOCE POR (T)AM(B)OR Enquadramento: O síndrome do túnel cárpico (STC) é a mononeuropatia focal compressiva mais comum. Tem uma prevalência de 1 a 5% na população geral e tem dois picos etários de maior incidência, entre os 45 e 59 anos e entre os 75 e 84 anos. Os factores predisponentes são obesidade, sexo feminino, presença de co-morbilidades (diabetes, gravidez, artrite reumatoide, hipotiroidismo, doenças do tecido conjuntivo, antecedentes de mononeuropatia do nervo mediano), predisposição genética e manobras repetitivas (controversa em vários estudos). A apresentação clínica mais comum é dor ou parestesia no território do nervo mediano (1º,2º e 3ºdedos e face interna do 4ºdedo), habitualmente com agravamento nocturno. Nos casos mais avançados pode haver diminuição da força muscular do 1ºdedo e atrofia da eminência tenar. O diagnóstico é clínico. As manobras de provocação (testes de Tinel e Phalen, compressão do túnel cárpico) podem ser úteis apesar de terem sensibilidade e especificidade moderadas. A electromiografia é útil para apoiar o diagnóstico e para excluir outras causas (polineuropatia, plexopatia e radiculopatia), quando há suspeita delas. Quanto aos exames de imagem, estes podem ser úteis na suspeita de uma alteração estrutural do osso ou dos constituintes da articulação. Descrição do caso: Sexo feminino, 26 anos, solteira, lojista (trabalhos temporários), percussionista de tambor nos tempos livres desde os 14 anos. IMC 23. Restantes antecedentes irrelevantes. Recorre pela primeira vez à consulta em Março/2015 com queixas de tumefacção dolorosa na face anterior do punho direito associada a caimbras, com semanas de evolução. Nessa altura é pedida ecografia de partes moles e medicada com magnésio e analgésico. Dois meses depois, vem mostrar resultados e mantem queixas álgicas, a ecografia de partes moles revelou colecção líquida na extremidade distal do radio, sem outras alterações. Foi pedida radiografia do punho direito e adicionou-se anti-inflamatório tópico à medicação já prescrita. No mês seguinte volta novamente à consulta para mostrar resultados, mantem as mesmas queixas e refere aparecimento de falta de força e parestesias na mão direita. À observação: sem alterações da força, diminuição da sensibilidade nos três primeiros dedos da mão direita, teste de Tinel negativo e teste de Phalen positivo à direita, palpa-se tumefacção sólida na extremidade distal do rádio com crepitação, indolor à palpação/mobilização. A radiografia não revelou alterações. Por suspeita de STC pede-se eletromiografia do membro superior direito e mantem medicação. Passados 4 meses volta à consulta com resultado de eletromiografia e confirma-se STC à direita, pelo que é referenciada para consulta de cirurgia plástica e medicada com pregabalina. Discussão: Este caso clínico demonstra a importância da história clínica na nossa prática clínica. Uma utente cujo diagnóstico seria improvável dada a idade e antecedentes médicos, este passa a ser uma hipótese mais provável dada a sua actividade de tempos livres. Nesta situação e face a outras alterações musculo-esqueléticas ao exame objectivo era importante excluir causas secundárias de compressão do nervo mediano pelo que se optou por uma primeira abordagem com recurso a exames de imagem. Assume-se que as manobras repetitivas do punho com microtrauma associado tenham sido a causa de síndrome do túnel cárpico nesta utente, uma vez que não apresenta outros factores de risco. 24 RESUMO 12 25 Joana Barros Henriques (UCSP São Pedro do Sul); Carla Sofia Gonçalves (UCSP São Pedro do Sul); Margarida Barros Henriques (USF Feijó) QUANDO A ACNE NÃO É SÓ DA IDADE Palavras-chave: Erupção, corticosteroide, acneiforme, papulopustular, prurido Enquadramento: A erupção acneiforme, muitas vezes associada ao desenvolvimento habitual do jovem, pode ser uma entidade distinta da acne vulgar, induzida por fármacos amplamente utilizados, podendo desencadear-se em qualquer idade e estando associada a sinais e sintomas característicos. Torna-se assim muito importante uma boa anamnese dos possíveis desencadeantes, visto que a sua suspensão mostrou ser o tratamento mais eficaz. Sendo uma erupção induzida por medicamentos e habitualmente associada a acne vulgar, cabe ao médico de família, na primeira linha dos cuidados de saúde, o seu diagnóstico diferencial e a gestão do elemento causal, considerando a sua suspensão ou o tratamento terapêutico, consoante a sua gravidade. Descrição do caso: Um homem caucasiano de 27 anos de idade com uma erupção papulopustular monomórfica, de início súbito, ligeiramente pruriginosa, localizada no pescoço, ombros, parte superior dos braços e costas (Figura 1). Não eram evidentes comedões. Uma semana antes do início da erupção iniciou dexametasona oral, como profilaxia para edema cerebral, após cirurgia de remoção de glioma do nervo óptico. Negava febre, outras doenças ou ingestão de quaisquer outras drogas. Com base nos achados clínicos, foi realizado o diagnóstico de erupção acneiforme induzido por corticosteróides (CIAE). O doente foi tratado com doxiciclina oral (100 mg / dia), solução de eritromicina a 2% (duas vezes ao dia sobre a área afetada) e gel de lavagem com peróxido de benzoílo a 5% (uma vez por dia). Na reavaliação às 3 semanas, observou-se melhoria parcial das lesões e a dexametasona, após desmame progressivo, foi suspensa após 4 semanas de tratamento. Após 6 semanas, estava completamente recuperado. Discussão: As erupções acneiformes são reações não alérgicas. Certos medicamentos como corticosteroides, esteroides anabolizantes, contracetivos, tetraciclinas, vitaminas B1, B6, B12 e D, anticonvulsivantes, psicofarmacos, antituberculostáticos, hormona do crescimento, quinidina, azatioprina, ciclosporina, etretinato, penicilamina, materiais de contraste radiopaco, analgésicos, iodetos e brometos, podem ser responsáveis por tal achado clínico. A erupção acneiforme induzida por corticosteroides foi descrita pela primeira vez durante a década de 1950 e o diagnóstico, por vezes difícil, baseia-se na história de exposição a uma fármaco causador conhecido, no exame físico e no desaparecimento das lesões após a descontinuação dessa medicação. Em contraste com a acne vulgar, a erupção acneiforme induzida por corticosteroides tem uma idade de início incomum, ausência de comedões e as lesões inflamatórias monomórficas (pápulas e/ou pústulas), geralmente localizadas em locais incomuns para a acne vulgar (tronco e membros), são características. A reação desencadeia-se num intervalo de tempo variável, desde a introdução do corticoide até vários meses após suspensão. Podem ainda estar presentes, sinais sistémicos, como febre e mal-estar. A descontinuação ou redução da dose do corticosteroide são essenciais. Quando a interrupção não é possível ou em casos graves, a erupção cutânea pode ser controlada com tratamentos padrão da acne, incluindo antibióticos tetraciclina oral (por exemplo, doxiciclina), antibióticos tópicos, retinóides e peróxido de benzoílo; No entanto, alguns casos podem ser resistentes ao tratamento. 26 RESUMO 13 27 Ana Pacheco (USF Amora Saudável); Filipa Araújo (USF Lavradio); Pedro Alves (USF Forte) “DAS TRIPAS AO CORAÇÃO” – UM CASO DE ENDOCARDITE A S. BOVIS COMO APRESENTAÇÃO DE CARCINOMA DO CÓLON Enquadramento A relação entre endocardite e carcinoma do cólon é conhecida desde 1950, tendo-se identificado o Strepcoccus bovis 20 anos depois. Sabe-se que este agente comensal do intestino é responsável por 10-15% dos casos de endocardite infecciosa, sendo também agente etiológico de infecções urinárias, sépsis e meningite neonatal. Vários estudos apontam para que os casos de carcinoma do cólon em doentes com endocardite a Streptococcus gallolyticus (anteriormente, S. bovis) variem entre 55% e 73%, pelo que é indispensável a investigação para exclusão. Descrição do caso Mulher, 48 anos, caucasiana, com antecedentes pessoais de litíase renal, recorreu 9 vezes a consulta aberta da USF entre Abril e Junho de 2014 por queixas de disúria, dor lombar e temperatura subfebril, sugestivas de ITU de repetição, com testes combur positivos, tendo cumprido antibioterapia empírica por não ter efectuado as uroculturas pedidas, sem resolução. Em Junho de 2014, recorre novamente à consulta, apresentando fadiga extrema, febre vespertina e sudorese nocturna, tendo-se pedido radiografia de tórax, sem alterações, e avaliação analítica que mostrava ligeira anemia e neutrofilia sem leucocitose, velocidade de sedimentação e proteína C reactiva aumentadas e hemoglobina positivo na urina II. Perante estes resultados e manutenção dos sintomas, foi pedida TC torácica e serologias infecciosas, tendo sido encaminhada a Consulta de Medicina Interna. Investigação subsequente revelou endocardite infecciosa com isolamento de S. gallolyticus, que motivou colonoscopia com diagnóstico de neoplasia do recto, tendo feito radioterapia e quimioterapia neoadjuvante com excisão cirúrgica em Dezembro de 2014. Terminou quimioterapia em Agosto de 2015. Cumpriu ainda nesse período 8 semanas de antibioticoterapia dirigida com sucesso, sem indicação para cirurgia valvular, uma vez que apresentava apenas insuficiência mitral ligeira em ecocardiograma. Discussão Este caso ilustra na prática a relação já conhecida entre o carcinoma colo-rectal e infecções como a endocardite a S. gallolyticus/bovis. Assume-se actualmente que esta associação entre S. bovis e cancro possa ser devida a inflamação crónica e produção de metabolitos carcinogénicos. Por um lado, este agente está associado a aumento da produção de citocinas inflamatórias da mucosa do cólon que promovem a carcinogénese intestinal. Por outro lado, a própria neoplasia em desenvolvimento aumenta a permeabilidade da parede intestinal, facilitando a bacteriemia que poderá resultar em complicações infecciosas noutros sistemas. Com este relato, esperamos realçar a importância desta correlação, potencialmente fatal, reflectindo ainda sobre a importância de perseverar em investigações completas, ao longo da evolução de alguns quadros patofisiológicos arrastados e por vezes inespecíficos, de difícil gestão, no sentido de, como médicos de família, termos uma abordagem correcta deste tipo de casos, possibilitando o seu diagnóstico e tratamento precoces para o superior benefício do utente. 28 RESUMO 14 29 Ana Pacheco (USF Amora Saudável); Filipa Araújo (USF Lavradio); Pedro Alves (USF Forte) UMA MASSA ABDOMINAL COM DOR “FLUTUANTE” – UM CASO DE ENDOMETRIOSE Enquadramento A endometriose é uma patologia inflamatória crónica caracterizada pela presença de células endometriais fora da cavidade uterina. Afecta maioritariamente mulheres em idade fértil e os locais mais frequentemente afectados são o peritoneu e os ovários. A etiologia subjacente permanece ainda por determinar, havendo várias teorias propostas que, individualmente, não explicam todas as formas de apresentação da doença. A sintomatologia principal são a dismenorreia e dor pélvica crónica/cíclica, podendo também associar-se a dispareunia, subfertilidade, massa pélvica ou depressão. O diagnóstico definitivo implica biópsia histológica por laparoscopia exploratória. Descrição do caso Mulher, 32 anos, caucasiana, G2P1A1, com antecedentes pessoais de cesariana (2009), depressão (2010), DIU de cobre colocado em 2010 e interrupção voluntária de gravidez (IVG, 2013). Em 2011 apresentava um nódulo com cerca de 1cm, móvel, na região da cicatriz de cesariana, apenas doloroso durante a menstruação, tendo sido pedida ecografia de partes moles, cujo resultado se desconhece, uma vez que a utente só regressou à consulta em 2013 por gravidez não desejada apesar de ter DIU Cu 375. Palpava-se nódulo, à data com 3cm, na fossa ilíaca esquerda (FIE), indolor. Datada a gravidez, retirou DIU e fez IVG. Dois meses após IVG, apresentava o mesmo nódulo, com aumento de dimensões (5cm) e intensificação da dor. Pediu-se ecografia que revelava em 2014 massa sólida na FIE, anterior ao músculo recto anterior infra-umbilical (33x23.9x13.1mm)”. Foi pedida TC pélvica, que a utente não efectuou. Um ano depois, em 2015, regressa à consulta, mantendo a massa e as queixas, efectuando TC abdominal que sugeria foco de endometriose. Encaminhada à consulta de cirurgia, fez RMN (2015) confirmando a suspeita, pelo que foi submetida a laparoscopia exploratória, com ressecção da massa 6x4x2cm e diagnóstico histológico de endometriose. Discussão Pelo seu carácter de evolução progressiva e insidiosa, por vezes cíclica, continua a ser uma patologia desafiante e com ónus na qualidade de vida das doentes. Dados da Endometriosis Association revelaram uma média de 10 anos desde o início dos sintomas até à intervenção terapêutica. Este caso revela a dificuldade de diagnóstico desta patologia, agravado pela pouca colaboração da utente, alertando-nos para a importância de recordarmos esta entidade perante mulheres em idade fértil com queixas de dor abdominal crónica e para a necessidade de envolvermos e responsabilizarmos os utentes pela sua saúde. 30 Calendário de posters 10h15—Júri 1 (Dra. Cátia Costa + Dr. Gustavo Coelho) 1— A Peste Branca 2—Tromboembolismo venoso de repetição: Um caso de etiologia desconhecida 3— AINE ou não: Eis a questão? 10h15—Júri 2 (Dr. Hugo Pinto Gonçalves + Dra. Joana Oliveira) 6—Cansaço e dor torácica: um caso de pericardite viral na infância 7— Por detrás de uma pneumonia 8—Um caso ofegante! 10h15—Júri 3 (Dra. Alexandra Fernandes + Dr. João Baptista) 11—Diagnóstico: Túnel precoce por (T)am(b)or 12—Quando a acne não é só da idade 11h30—Júri 1 (Dra. Cátia Costa + Dr. Gustavo Coelho) 4— Terapêutica hormornal na pós-menopausa 5— Sigilo médico e HIV: entre marido e mulher não se mete a colher? 11h30—Júri 2 (Dr. Hugo Pinto Gonçalves + Dra. Joana Oliveira) 9—Lombalgia: Abordagem Diagnóstica nos Cuidados de Saúde Primários 10— Um amor que dói - Um caso de violência no namoro 11h30—Júri 3 (Dra. Alexandra Fernandes + Dr. João Baptista) 13—"Das tripas ao coração" - Um caso de endocardite a S.Bovis como apresentação de carcinoma do cólon 14—Uma massa abdominal com dor "flutuante" - Um caso de endometriose 31
