de A a Z - Farmacêutico em Foco

Neurociência
de A a Z
Material destinado exclusivamente à classe médica
Ano II • Nº 1 • 2011
Atualização
Científica
TAB e a
possibilidade
de deterioração
cognitiva
Destaque
Especial
Casos Clínicos
Sintomas
negativos da
esquizofrenia
Risco
cardiovascular
e transtornos
psiquiátricos
Comorbidade
no episódio de
esquizofrenia
Quetiapina e
depressão bipolar
Recuperando o paciente e a harmonia familiar.
1,2
“Depois que meu filho
melhorou, as coisas
estão sob controle.
Inclusive a harmonia
da minha família.”
3
NO 2º DIA
Reduz sintomas positivos e negativos da Esquizofrenia.
30
30
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS
10
10
600mg
1X AO DIA
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS
30
10
Baixa taxa de recaída – oferece tranquilidade por mais tempo.6,7
30
COMPRIMIDOS
30
30
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS
30
10
Bom perfil de tolerabilidade3 – evita que os pacientes se isolem.
COMPRIMIDOS
30
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS
10
NO 2º DIA
600mg
1X AO DIA
10
COMPRIMIDOS
10
10
COMPRIMIDOS
600mg
1X AO DIA
Mantém seu paciente sob controle na dose de 600 mg já no 2.º dia.3-5
COMPRIMIDOS
NO 2º DIA
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS
Referências bibliográficas: 1. Bowden C, Singh V. Bipolar disorders: treatment options and patient satisfaction. Neuropsychiatr Dis Treat 2006; 2 (2): 149-53. 2. Endicott J et al. A randomised, double-blind, placebocontrolled study of quetiapine in the treatment of bipolar I and II depression: improvements in quality of life. Int Clin Psycopharmacol 2007; 22 (1): 29-37. 3. Kahn RS et al. Efficacy and tolerability of once-daily extend release
quetiapine fumarate ESQUIZOFRENIA
in acute schizophrenia: a randomized, double-blind,
placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2007;
68(6): 832-42. 4. Tandon R, Jibson MD. Comparing
efficacy of first-line atypical antipsychotic:
ESQUIZOFRENIA
DEPRESSÃO
DEPRESSÃO
®
no evidence between risperidone, olanzapine, quetiapine,
aripiprazole. Int J Psychiatr
Pract 2005; 9 (3): 204-212. 5. Bula do Produto
XRO. 6. Peuskens J.; Trivedi J. K.; Malyarov S.; et al.
NO 2º DIAziprasidone,E and
NO 2º
NOClin
DIA
4º DIA
NO 4º Seroquel
DIA
E MANIA relapse-prevention
MANIA
BIPOLAR
BIPOLAR
Randomized, placebo-controlled,
study with once daily
quetiapine sustained release in patients with schizophrenia.
Eur Psychiatry 2007; 22 (suppl 1): S132. 7.
Hamada Y et al. Factors affecting the family
support system of patients with schizophrenia: a survey in the remote island of Tsushima. Psychiatry Clin Neurosci 2003; 57 (2): 161-8.
600mg
30
DOSE
EFETIVA
600mg
300mg
DOSE
EFETIVA
300mg
10
Contraindicação:
Seroquel® XRO é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida
a qualquer componente de sua fórmula. Interação medicamentosa:
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS
devido aos efeitos primários da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroquel® deve ser usado com cuidado em combinação com outros agentes de ação central
e com álcool. Seroquel® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos nem opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem ser prejudicadas. Material
destinado exclusivamente à classe médica. A bula do produto encontra-se no interior da publicação. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.
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ESQUIZOFRENIA
600mg
DOSE
300mg
DEPRESSÃO
Editorial
Neurociência
de A a Z
Ano II • Nº 1 • 2011
Promovendo avanços na psiquiatria e neurociência
N
esta primeira edição de 2011 da revista Neurociência de A a Z, a AstraZeneca segue com o intuito de
promover os avanços da psiquiatria e da neurociência, aliados à constante atualização científica.
Iniciamos esta edição com um artigo desenvolvido pelo Prof. Dr. Ricardo Moreno, Diretor do Programa
de Transtornos Afetivos (GRUDA) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo, (HC/FMUSP) e pela Dra. Danielle Bio, Pesquisadora do Programa de
Transtornos Afetivos (GRUDA) do Departamento e Instituto de Psiquiatria do HC/FMUSP. Os autores abordam
as manifestações, os dados epidemiológicos e o quadro clínico do TAB (Transtorno Afetivo Bipolar). O especialista
explica a possibilidade de deterioração cognitiva e quais são as fases mais neurotóxicas dos pacientes.
Na sequência, o Pós-Doutor em Psiquiatria e Pesquisador Associado do Instituto de Psiquiatria, King’s College
London, na Inglaterra, Dr. Érico de Castro-Costa, trata a respeito da necessidade de melhora dos sintomas cognitivos
e negativos da esquizofrenia. Em seu artigo, Dr. Costa fala sobre como considerar uma droga ou esquema de tratamento eficaz, além de como pode ser feita essa mensuração, e as abordagens que contribuem para que isso ocorra.
Mais adiante, as relações entre fatores de risco cardiovascular e transtornos psiquiátricos no idoso são o tema do
artigo da Profa. Dra. Tânia Pacheco, Professora Colaboradora Médica do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Professora Assistente das Disciplinas de Psiquiatria e Psicologia
Médica da Faculdade de Medicina do ABC.
Esta edição traz ainda a apresentação de dois casos clínicos, cujos temas são A importância de tratar a comorbidade
no primeiro episódio de esquizofrenia, elaborado pelo Dr. Álvaro Estima, Psiquiatra Clínico e Psicoterapeuta e ExProfessor da Faculdade de Psicologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, e Quetiapina de liberação prolongada
no tratamento da depressão bipolar em paciente com ciclagem rápida, feito pelo Prof. Dr. André Férrer Carvalho, Professor
Adjunto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade Federal do Ceará.
Boa leitura!
8
Casos
Clínicos
DESTAQUE
Abordagens dos sintomas
negativos da esquizofrenia
Dr. Érico Castro-Costa
4
Atualização Científica
TAB e a possibilidade de
deterioração cognitiva
Prof. Dr. Ricardo A.
Moreno e Dra. Danielle Bio
12
Especial
Risco cardiovascular e
transtornos psiquiátricos
Profa. Dra. Tânia Corrêa
de Toledo Ferraz Alves
15
A importância de tratar
a comorbidade no
primeiro episódio de
esquizofrenia
Prof. Dr. Álvaro Estima
17
Quetiapina de liberação
prolongada no tratamento da
depressão bipolar
Prof. Dr. André F. Carvalho e
Dra. Susana M. Pineida Ramirez
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responsa­bilidade de seus autores, não refletindo obrigatoriamente a posição desta publicação. Material destinado exclusivamente à classe médica. (15810R)
“A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO”
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
3
Atualização Científica
TAB e a possibilidade
de deterioração
cognitiva
Prof. Dr. Ricardo A. Moreno1 • Dra. Danielle Bio2
N
os últimos anos, ficou
claro um grande interesse da comunidade
científica quanto aos
déficits cognitivos no transtorno
bipolar (TB). Este interesse
primeiro mostrou-se na possibilidade de quantificação dos
déficits cognitivos durante
os episódios de humor. Posteriormente, muitos estudiosos
focaram-se na descoberta da
permanência de determinados
déficits no período de eutimia.
Em seguida, detiveram-se na implicação dos déficits cognitivos na
1.Diretor do Programa de Transtornos
Afetivos (GRUDA) do Departamento
e Instituto de Psiquiatria do Hospital
das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo. CRM-SP 48.154.
2.Pesquisadora do Programa de
Transtornos Afetivos (GRUDA)
do Departamento e Instituto de
Psiquiatria do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo. CRP-SP 06/73244.
4 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
recuperação funcional dos pacientes
com TB e, atualmente, se estudam
com maior ênfase os déficits
cognitivos como endofenótipos
do TB.
Neste sentido, o comprometimento cognitivo no TB
tem sido documentado em
uma grande variedade de
domínios neuropsicológicos
durante os períodos agudos
de sintomas associados ao
TB (mania, depressão e estado misto) e, ainda, diferenças
importantes no funcionamento
cognitivo dos pacientes em dependência do estado de humor.(1)
Rocca e Lafer, em artigo de
revisão, encontraram que deprimidos bipolares apresentam mais
dificuldades em testes que avaliam
o funcionamento executivo quando
comparados com unipolares.(2) Os
pacientes em mania têm dificuldade
no controle inibitório, no processamento de informação visuoespacial
e na fluência verbal. Os eutímicos
mostraram prejuízo na memória
verbal e visuoespacial e nas funções
Os estudos com crianças e adolescentes
com TB mostram que, nesta fase do
desenvolvimento, déficits cognitivos aparecem
nos mesmos domínios que são descritos em
pacientes adultos, com principal acometimento
da memória verbal e prejuízo menor na
velocidade motora e inteligência.(6)
executivas. Outros estudos demonstraram que os pacientes continuam a
exibir o déficit cognitivo mesmo durante o período de remissão (eutimia).
Os déficits mais marcantes na eutimia
acometem os domínios de atenção,
velocidade de processamento, aprendizagem verbal e memória e funções
executivas (incluindo flexibilidade
cognitiva, controle inibitório, memória de trabalho e fluência verbal).(3-5)
E ainda, estudos com populações
especiais, como crianças/adolescentes e idosos, contribuem para a compreensão da idade de risco do início
da doença, bem como sobre o curso
durante as diferentes fases do desenvolvimento. Os estudos com crianças
e adolescentes com TB mostram
que, nesta fase do desenvolvimento,
déficits cognitivos aparecem nos
mesmos domínios que são descritos
em pacientes adultos, com principal
acometimento da memória verbal e
prejuízo menor na velocidade motora e inteligência.(6) Porém, pacientes
geriátricos com TB apresentam um
padrão de comprometimento cognitivo global.(7)
A importância de estudar a população de filhos de pais com TB
decorre das pesquisas sobre o risco
genético de desenvolver TB, estimado entre 2 e 15% para parentes de
primeiro grau de um portador. A
idade de início dos sintomas parece
ser mais precoce em indivíduos que
têm história familiar. E, apesar de
escassas, as pesquisas com filhos de
pais com TB sugerem que alterações
cognitivas podem ser observadas antes mesmo do início da doença. Em
decorrência disto torna-se relevante
desenhar estudos que possam traçar
um perfil destas alterações, a fim de
possibilitar não só uma identificação
precoce do risco para TB, como também a elaboração de intervenções
precoces que possam minimizar o
impacto da doença ao longo da vida.
Neste sentido, Bio et al. estudaram
o funcionamento neuropsicológico
em filhos de mães portadoras de TB
comparados a um grupo controle e
encontram que o desempenho do
grupo de filhos de bipolares foi estatisticamente inferior em testes que
avaliaram as funções relacionadas à
memória visuoespacial, às funções
executivas e à cognição social.(8)
Estudos de revisão mostram
que os déficits cognitivos apresentados por pacientes TB podem ser
compartilhados em menor grau por
familiares não afetados pelo TB.(4,5)
Com base nesses dados, podemos
concluir que estes déficits refletem,
pelo menos em parte, uma predisposição genética da doença. Partindo
destes achados, alguns pesquisadores
têm focado seus estudos em busca de
um endofenótipo cognitivo do TB,
ou seja, a associação entre certos
genótipos e as alterações cognitivas.
Isto por que a cognição humana é
provavelmente influenciada por uma
série de genes, cada qual com um
pequeno papel no desempenho final.
O desempenho em cada domínio
cognitivo pode ser estatisticamente
associado à atividade de uma determinada proteína e por extensão a
variações genéticas responsáveis por
essas diferenças funcionais. As pesquisas que buscam essa correlação
são chamadas de estudos genéticos
de associação. Neste sentido, de
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
5
Atualização Científica
Os déficits cognitivos refletem tanto um
estado quanto um traço da doença,(10) além
de estarem correlacionados a menor taxa
de recuperação dos sintomas nos períodos
entre os episódios, pior prognóstico, prejuízo
no ajustamento psicossocial(1,11) e prejuízo no
funcionamento global.
Souza et al. encontraram que, em
uma amostra de jovens com TB de
tipo I não medicados, existe associação entre o genótipo apolipoproteína
E (APOE) com o funcionamento
6 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
cognitivo.(9) A presença do alelo *4
está associada com o pior funcionamento cognitivo em testes que
avaliam o funcionamento executivo,
sujeitos com o alelo *2 apresentam
melhor desempenho cognitivo e
o APOE *3*3 está associado com
severa disfunção na performance
cognitiva.
Desta forma, pode-se considerar
que os déficits cognitivos refletem
tanto um estado quanto um traço da
doença,(10) além de estarem correlacionados a menor taxa de recuperação dos sintomas nos períodos entre
os episódios, pior prognóstico, prejuí­
zo no ajustamento psicossocial(1,11) e
prejuízo no funcionamento global.
Isto por que os prejuízos cognitivos
encontrados são sugestivos de disfunção em circuitos frontoestriatais
específicos que podem, em parte,
explicar as dificuldades na adaptação
psicossocial destes pacientes.(2)
No entanto, a obtenção de dados
conclusivos a respeito do funcionamento dos pacientes com TB tem sido
limitada por vários fatores, tais como:
definição diagnóstica, heterogeneidade e tamanho das amostras, cronicidade da doença, fase da doença, tipo
de medicação utilizada, tempo de uso
da medicação e diversidade de testes
psicológicos utilizados.(2)
Considerando a diversidade de
baterias neuropsicológicas adotadas
como uma das limitações para a
generalização dos resultados obtidos
nos estudos publicados, a International Society for Bipolar Disorder (ISBD)
estabeleceu um comitê de especialistas com o objetivo de analisar
a literatura a respeito dos déficits
cognitivos no TB. Com base nos
resultados dessa revisão, propôs em
2010 uma bateria preliminar para ser
utilizada nas futuras pesquisas com
TB, que consiste dos seguintes testes
neuropsicológicos: Brief Assessment
of Cognition in Schizophrenia (BACS):
Symbol Coding; Category Fluency: Animal Naming; Trail Making Test – parts
A and B; Stroop Test; Wisconsin Card
Sorting Test, Wechsler Memory Scale -3:
Letter-Number Sequencing and Spatial
Span; Continuous Performance Test –
Identical Pairs (CPT-IP); Hopkins Verbal Learning Test – Revised; California
Verbal Learning Test; Brief Visuoespatial
Memory Test – Revised.(12)
Outro dado importante é que
quanto maior o tempo de doença e
pior a gravidade, além do número
de internações ou episódios, piores
serão os déficits cognitivos no TB. O
número de episódios de mania está
particularmente associado com o
funcionamento cognitivo, principalmente com a memória verbal tardia
e algumas medidas de funções execu-
Os pacientes que apresentam maior
comprometimento cognitivo são menos hábeis
no manejo de sua doença e têm como resultado
um curso da doença mais pobre.
tivas.(2,11) Desta forma, é fundamental
tratar o TB de forma eficaz, mesmo
sabendo que alguns medicamentos
podem interferir no funcionamento
cognitivo. Isto por que quanto maior
o número de episódios, maior será a
deterioração cognitiva. Além disso,
sabe-se que pacientes com TB apresentam um risco aumentado para
demência e que este risco aumenta
em relação ao número e à duração
dos episódios de humor.(13)
Os dados aqui apresentados
podem ser interpretados de duas
maneiras, segundo Robinson e Ferrier. (11) Os pacientes que apresentam
maior comprometimento cognitivo
são menos hábeis no manejo de sua
doença e têm como resultado um
curso da doença mais pobre. De
outro lado, a presença de déficits
cognitivos nos parentes de primeiro
grau de pacientes com TB indica que
o comprometimento cognitivo pode
representar um fator de vulnerabilidade para o desenvolvimento do
TB, já que está presente antes do
início da doença, mas piora com o
progresso da doença.
Referências
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depression, hypomania and euthymia,
Bipolar Disord 2007;9:114-125.
2. Rocca CCA, Lafer B. Alterações neuropsi-
cológicas no transtorno bipolar. Rev Bras
Psiquiatr 2006;28(3):226-37.
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in eutymic bipolar patients and their firsdegree relatives. Psychol Med 2008;38:771785.
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pediatric bipolar disorder. J Child Adolesc
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review and findings in manic patients. J
Affect Disord 2006;92:125-131.
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bipolar disorder. (em preparação).
9. De Souza MG, Bio DS, Dias VV, Prado
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Bipolar Disorder. CNS Neurosci Ther
2010 (in press).
10. Quraishi S, Frangou S. Neuropsychology
of bipolar disorders: a review. J Affect
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Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
7
Destaque
Abordagens dos sintomas
negativos da esquizofrenia
Dr. Érico Castro-Costa*
Perspectiva histórica
O
conceito inicial de Bleuler
para as características primárias da esquizofrenia
já priorizava os sintomas negativos
(comprometimento social e emocional) sobre os sintomas positivos
(alucinações e delírios). Posteriormente, esforços foram feitos
* Pós-Doutor em Psiquiatria
pelo Instituto de Psiquiatria,
King’s College London.
Pesquisador Associado
do Instituto de Psiquiatria,
King’s College London. CRM-MG 30.400.
8 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
para separar a esquizofrenia nas
dimensões dos sintomas negativos
e positivos com o surgimento das
descrições de Crow (esquizofrenia
tipo I e tipo II), Andreasen (esquizofrenia negativa) e de Carpenter
(esquizofrenia deficitária). Entretanto, foi somente após a distinção por
Liddle (1) das três dimensões dos
sintomas negativos (síndrome psicomotora, síndrome de desorganização e síndrome de percepção
distorcida da realidade) que os
sintomas negativos voltaram
a desempenhar um papel de
importância no diagnóstico de
esquizofrenia.
Estudos maiores subsequentes em
populações mais heterogêneas também confirmaram a presença dessas
três dimensões, com a vantagem de
demonstrarem uma estabilidade dos
sintomas negativos no curso clínico
da esquizofrenia. Muitos desses estudos também demonstraram que os
sintomas negativos já estão presentes
desde o primeiro episódio psicótico,
com a sua gravidade variando conforme as características específicas,
tais como a funcionalidade prémórbida e o sexo do paciente.(2) De
maneira geral, os sintomas negativos são resistentes aos tratamentos
atuais, pioram com a evolução da
doença e estão associados a uma pior
condição socioeconômica e a um
maior comprometimento cognitivo.
Definição dos sintomas
negativos
Os sintomas negativos da esquizofrenia são caracterizados por
uma redução das funções sociais e
emocionais e refletem um estado
deficitário ao nível da motivação,
das emoções, do discurso, do pensamento e das relações interpessoais;
como a falta de vontade ou de iniciativa, isolamento social, apatia,
indiferença emocional e pobreza do
pensamento. Os sintomas negativos
são divididos em primários ou secundários. Sintomas primários são aqueles relacionados com a esquizofrenia.
Enquanto os sintomas secundários
estão associados a outros fatores,
como os sintomas positivos, ansiedade/depressão, efeitos adversos de
medicamentos. A principal diferença
clínica entre eles é que os sintomas
secundários apresentam a característica de serem mais flutuantes.
Os antipsicóticos continuam a ser
o principal agente para o tratamento
dos pacientes com esquizofrenia. O
efeito dessas drogas inclui a melhora dos
sintomas positivos e dos sintomas negativos
secundários.
Dificuldades no tratamento
farmacológico dos sintomas
negativos
Embora os sintomas negativos
sejam frequentes, incapacitantes e
responderem mal aos antipsicóticos
existentes, poucos foram os sucessos no desenvolvimento de novos
tratamentos farmacológicos. Dentre
as dificuldades encontradas para
o manejo dos sintomas negativos,
podemos destacar:
Natureza dos sintomas
Os sintomas negativos são geralmente menos agudos e causam,
aparentemente, menos transtornos
ou problemas para os pacientes e seus
familiares, não estando associados a
hospitalizações. Somente nos últimos anos os psiquiatras e a indústria
farmacêutica têm se preocupado com
o alivio dos sintomas negativos, uma
vez que estes deixaram de ser considerados somente sintomas residuais.
Essas mudanças ocorreram depois
que os objetivos do tratamento da
esquizofrenia se ampliaram para o
retorno da função desses pacientes,
ao invés de se restringir somente para
a redução dos sintomas.
Desenhos dos ensaios clínicos para
avaliação dos sintomas negativos
Os ensaios clínicos para potenciais substâncias para o tratamento
dos sintomas negativos(3) apresentam
várias dificuldades na sua condução
dentre elas:
1) Pacientes com sintomas negativos
são difíceis para o recrutamento e
a manutenção deles nos estudos
de intervenção
2) Dificuldade em distinguir entre
os sintomas negativos primários
e secundários
3) Ensaios clínicos para avaliação da
melhora para os sintomas clínicos
têm duração mínima de seis meses, conforme as recomendações
do Food and Drug Administration
(FDA).
Escalas para avaliação dos sintomas
negativos
As escalas atuais para avaliação
dos sintomas negativos nos ensaios
farmacológicos de intervenção apresentam várias limitações.
A escala Scale for Assessment of Negative Symptoms (SANS) é considerada o padrão ouro para os estudos de
avaliação dos sintomas negativos. (4)
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
9
Destaque
A escala inclui cinco subescalas:
embotamento afetivo, alogia, apatia,
anedonia e atenção. Ela é aplicada por psiquiatras, que associam
as informações obtidas durante a
avaliação com as suas observações
e percepções no último mês. Com
esse desenho, a SANS apresenta a
limitação de detectar rapidamente
as mudanças nos sintomas negativos.
Além disso, vários itens avaliados
pela SANS, como atenção, afeto
inapropriado, pobreza no conteúdo
da fala, não são mais considerados
como parte dos sintomas negativos
por vários pesquisadores da área.
Por outro lado, vários estudos
preferem utilizar escalas mais gerais
para avaliação da psicopatologia,
como a Positive and Negative Syndrome
Scale (PANSS)(5) e a Brief Psychiatric
Rating Scale (BPRS),(6) que acabam
avaliando de maneira limitada os sintomas negativos. A PANSS incluiu
explicitamente uma subescala de sintomas negativos com sete itens que
integram as observações do avaliador
com a história pregressa da semana
anterior. No entanto, os itens não
avaliam completamente o domínio
dos sintomas negativos e alguns itens
(dificuldade para pensamento abstrato e pensamento estereotipado) avaliam muito mais a cognição do que
os sintomas negativos propriamente
ditos. Já a BPRS inclui somente três
itens (redução do afetivo, retardo
motor, embotamento afetivo).
Porém, estudos mais recentes têm
utilizado as escalas The Schedule for
the Deficit Syndrome(7) e The Negative
Symptom Assessment (NSA-16),(8) que
apresentam como vantagem uma
melhor avaliação do domínio dos
sintomas negativos. Mesmo assim, o
The National Institute of Mental Health
10 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
(NIMH) considera que essas duas
últimas escalas ainda não avaliam
de maneira adequada os sintomas
negativos, precisando de novos instrumentos para uma avaliação.
Fisiopatologia
Um melhor conhecimento da
origem neurobiológica para o aparecimento dos sintomas negativos pode
melhorar o manejo dessa condição.
Por muitos anos atribuiu-se a redução
da função do córtex pré-frontal como
a causa para o aparecimento dos sintomas negativos. No entanto, estudos
recentes com ressonância magnética
funcional demonstraram que também
há alterações no funcionamento das
áreas límbicas. O achado mais consistente é a redução da atividade da
região de reconhecimento no ventral
striatum em pacientes esquizofrênicos com predominância de sintomas
negativos. (9) Isso determina uma
hipofuncionalidade no sistema de reconhecimento que pode interferir nos
processos de aprendizagem e da emoção, determinando comportamentos
de evitação e apatia. Alterações
de funcionamento de outras áreas,
como a hiperatividade das amígdalas,
também têm sido relacionadas com
sintomas negativos, particularmente
com o embotamento afetivo.(10)
Efeitos dos antipsicóticos
nos sintomas negativos
Os antipsicóticos continuam a ser
o principal agente para o tratamento
dos pacientes com esquizofrenia. O
efeito dessas drogas inclui a melhora
dos sintomas positivos e dos sintomas
negativos secundários. Os antipsicóticos clássicos ou de primeira geração
reduzem principalmente os sintomas
positivos, enquanto antipsicóticos de
segunda geração também apresentam
melhoras nos sintomas de depressão
e de ansiedade, bem como um menor
risco para sintomas extrapiramidais.
Entretanto, ainda não foi demonstrada de maneira adequada a eficácia
dos antipsicóticos de 2ª geração nos
sintomas negativos primários. Com
isso, outras substâncias não- antipsicóticas têm sido investigadas como
possibilidades para o tratamento dos
sintomas negativos(11) (tabela 1).
Conclusão
Os sintomas negativos da esquizofrenia são associados com uma
grande diminuição da funcionalidade desses pacientes a longo prazo,
mesmo após a estabilização dos sintomas psicóticos. Apesar disso, ainda
pouco se sabe como melhorar esses
sintomas. Os principais motivos para
essa situação incluem: 1) tratamentos
atuais são baseados no controle dos
sintomas positivos, 2) escalas existentes apresentam dificuldade para
avaliação dos sintomas negativos,
3) modelos neurofisiopatológicos
inadequados para a explicação dos
sintomas negativos, 4) necessidade
de estudos de longa duração para
avaliação desses sintomas.
Referências
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2. Milev P, Ho BC, Arndt S, Andreasen NC.
Predictive values of neurocognition and
negative symptoms on functional outcome
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study with 7-year follow-up. AM J Psychiatry 2005;162:495-506.
3. Buchanan RW, Davis M, Goff D et al. A
summary of the FDA-NIMH-MATRICS
workshop on clinical Trial design for neurocognitive drugs for schizophrenia. Schizophr
Bull 2005;31:5-19.
Tabela 1. Estudos recentes do uso de substâncias não-antipsicóticas para o tratamento dos sintomas negativos da esquizofrenia(11)
Substância
Número de
Número de
participantes/
estudos
estudo
Escala utilizada
Resultados
Mirtazapina
3
38
38
39
PANSS total e subescala
negativa
•mirtazapina foi estatisticamente superior ao placebo (2 estudos)
•mirtazapina não foi estatisticamente superior ao placebo (1 estudo)
Memantina
2
22
135
PANSS subescala negativa,
BPRS total e subescala
negativa
•memantina foi estatisticamente superior ao placebo (BPRS) (1 estudo)
•memantina não foi estatisticamente superior ao placebo (PANSS subescala
negativa) (1 estudo)
Atomoxetina
2
22
7
SANS, PANSS
•atomoxetina não foi estatisticamente superior ao placebo (SANS, PANSS)
Donepezil
1
30
PANSS total e subescala
negativa
•donepezil foi estatisticamente superior ao placebo (PANSS)
Ômega-3
1
67
PANSS total e subescala
negativa
•ômega-3 foi estatisticamente superior ao placebo (PANSS)
Galantamina
1
73
BPRS total, SANS
•galantamina foi estatisticamente superior ao placebo nos sintomas alogia e
embotamento afetivo
Modafinil
1
35
SANS, PANSS subescala
negativa
•modafinil não foi estatisticamente superior ao placebo
Lamotrigina
1
16
PANSS
•lamotrigina não foi estatisticamente superior ao placebo
Divalproato
1
17
PANSS
•divalproato não foi estatisticamente superior ao placebo
Cicloserina
1
38
SANS total
•cicloserina foi estatisticamente superior ao placebo
Raloxifene
1
35
PANSS total e subescala
negativa
•raloxifene foi estatisticamente superior ao placebo (PANSS total)
•raloxifene não foi estatisticamente superior ao placebo (subescala negativa)
D-serina
1
38
SANS total
•D-serina foi estatisticamente superior ao placebo (SANS total)
Sarcosina
1
37
SANS total
•sarcosina foi estatisticamente superior ao placebo (SANS total)
Minociclina
1
21
SANS total
•minociclina foi estatisticamente superior ao placebo (SANS total)
Pregnolona
1
17
SANS, subescala negativa
da PANSS
•pregnolona foi estatisticamente superior ao placebo (SANS total,
subescala afeto)
Buspirona
1
14
PANSS total e subescala
negativa
SANS
•buspirona não foi estatisticamente superior ao placebo
Reboxetina
1
33
SANS
•reboxetina não foi estatisticamente superior ao placebo
Citalopram
1
149
subescala negativa
•citalopram não foi estatisticamente superior ao placebo
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City IA, University of Iowa, 1983.
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Psychiatry Rep 2010; 12:563-71.
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
11
Especial
Risco cardiovascular e
transtornos psiquiátricos
Profa. Dra. Tânia Corrêa de Toledo Ferraz Alves*
E
m anos recentes, tem ficado cada vez mais claro
o impacto da associação
entre os fatores de risco
cardiovasculares (FRCV), particularmente hipertensão arterial sistêmica
(HAS), diabetes mellitus (DM) e
hipercolesterolemia (HCL) e
desenvolvimento de declínio
cognitivo e quadros depressivos nos idosos (fig.1).
Declínio cognitivo
e fatores de risco
cardiovasculares
Estudos epidemiológicos sugerem
que os FRCV participam da fisiopatologia da demência de Alzheimer
(DA). A presen-
ça de aterosclerose no polígono de
Willis, com consequente hipoperfusão cerebral,(1) foi observada em
associação a doença cardiovascular
e pode desencadear o processo patológico de DA.(2)
A relação da pressão arterial
(PA) e da função cognitiva é idadedependente,(3) com uma relação inversa entre PA e cognição nos idosos
sem tratamento para hipertensão
arterial;(4) enquanto nos sujeitos com
controle adequado da PA, o uso da
medicação anti-hipertensiva teve
efeito protetor sobre a cognição.(5)
Os mecanismos subjacentes ao papel da HAS na fisiopatologia da DA
possivelmente incluem a redução da
perfusão cerebral secundária às elevações da PA, aumento da resistência
vascular sistêmica e/ou lesões diretas
nas células endoteliais cerebrais produtoras de óxido nítrico.(6)
* Professora Colaboradora Médica do Departamento de Psiquiatria
da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
Professora Assistente das Disciplinas de Psiquiatria e Psicologia
Médica da Faculdade de Medicina do ABC. CRM-SP 85.182.
12 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
Já a relação entre DM e demência
se mostra mais robusta nos portadores do alelo 4 da apolipoproteína E
(ApoE4) e nos DM insulino-dependentes.(7) Alguns estudos sugerem
que a presença de DM durante a
fase adulta aumentaria o risco de
DA, através de alterações cerebrais,
mecanismos inflamatórios e alterações microvasculares desencadeadas
pelo aumento da glicemia e estado de
hiperinsulinemia.(8)
Em relação à hipercolesterolemia,
vários mecanismos têm sido associados à presença de risco para DA. A
presença de hipercolesterolemia se
associa a um maior acúmulo de plaquetas e maior rapidez da progressão
na DA. Diversos estudos associaram
o uso das medicações redutoras de
colesterol com redução de incidência
de DA, bem como na melhora cognitiva de indivíduos idosos.(9)
Finalmente, os FRCV se associam
a um maior risco de ocorrência de
acidentes vasculares cerebrais (AVC).
A presença de AVC foi independentemente associada ao desenvolvimento
de prejuízo cognitivo em idosos.(10)
Figura 1. Relações entre fatores de risco
cardiovascular e transtornos psiquiátricos no idoso
Fatores de risco cardiovasculares, hipertensão,
diabetes, dislipidemia
Doença cardiovascular (infarto agudo
miocárdio, arritmia, insuficiência cardíaca)
Lesão ou disfunção
Doença cerebrovascular
(AVC, lesão substância branca,
hipoperfusão cerebral)
cardiopatia podem ser passíveis de
melhora com tratamento adequado
da cardiopatia e da depressão. (16)
Estudos recentes sobre a ação da
insulina, cortisol e de outros hormônios sobre o hipocampo podem ter
impacto importante sobre o conhecimento da fisiopatologia dos quadros
depressivos em pacientes com DM e
outros FRCV.(7,17) (fig. 2)
Uma complicação frequente após
o surgimento do AVC é o desenvolvimento de quadros depressivos e
déficits cognitivos além dos sintomas
motores.(18) Nos quadros depressivos
pós-AVC, é interessante notar que
os sintomas de retardo psicomotor,
perda de interesse e fadiga foram
mais relevantes.(19)
Vários estudos têm identificado
Figura 2.
HIPERTENSÃO
DIABETES
Depressão e fatores de risco
cardiovasculares
As taxas de prevalência de transtornos de humor em pacientes com
doença cardiovascular variam de
18 a 50%.(11) A síndrome depressiva
em pacientes cardiopatas tem características clínicas próprias, com
presença de despertar matinal e
aumento da atividade simpática,(12)
sendo associada a alteração de fatores inflamatórios,(13) presença de
lesões cerebrais,(14) e hipoperfusão
cerebral. (15) Finalmente, os déficits
cognitivos associados à depressão na
Transtornos mentais (delirium,
depressão, transtorno bipolar,
declínio cognitivo, demência)
HIPERLIPIDEMIA
ATEROSCLEROSE
Lesão frontal, dos núcleos da base
vulnerabilidade à depressão
eventos negativos da vida
suporte social deficiente
DEPRESSÃO
VASCULAR
Fonte: extraída do artigo de Novaretti e cols., “Hipersinais subcorticais no exame de
ressonância magnética: comparação entre idosos deprimidos e idosos normais”.
Arq Neuro-Psiquiatr 2001;59(3B):754-760.
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
13
Especial
A síndrome depressiva em pacientes
cardiopatas tem características clínicas próprias,
com presença de despertar matinal e aumento
da atividade simpática,(12) sendo associada a
alteração de fatores inflamatórios,(13) presença de
lesões cerebrais,(14) e hipoperfusão cerebral
que a depressão se comporta como
um fator de risco tanto para o surgimento da doença coronariana
como para uma maior morbidade e
mortalidade cardiovascular naqueles
já portadores de doença cardíaca.(20)
Uma meta-análise de estudos prospectivos indicou um risco aumentado de 60% a 80% para pacientes
com depressão virem a desenvolver
doença das coronárias comparados
com aqueles sem depressão.(21)
Conclusão e
perspectivas futuras
Este artigo procurou revisar a
importância da relação entre FRCV,
doenças cardiovasculares e transtornos depressivos e cognitivos, bem
como alguns dos mecanismos subjacentes a essa associação. Já existem
diversas evidências de que os FRCV
teriam um papel central nas alterações cerebrais associadas à presença
de sintomas depressivos e prejuízo
cognitivo, particularmente no idoso.
A importância destes FRCV
no desenvolvimento de quadros
neuropsiquiátricos se faz, visto que
eles são potencialmente modificáveis e controláveis durante a vida
adulta. Como as alterações ligadas
14 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
aos FRCV ocorrem ao longo da
vida e apresentam efeito sinérgico,
o controle destas alterações através
de detecção precoce e tratamento
específico apresenta um grande potencial preventivo. Assim sendo, o
desenvolvimento de estratégias para
identificação precoce destes sujeitos,
bem como o tratamento ativo para
controle dos FRCV nos adultos
podem ter grande impacto na qualidade de vida e no envelhecimento
saudável.
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Casos Clínicos
A importância de tratar a
comorbidade no primeiro
episódio de esquizofrenia
Prof. Dr. Álvaro Estima*
Identificação
FB, sexo masculino, 24 anos, solteiro, curso superior incompleto (música), branco, natural do Rio de Janeiro.
Antecedentes familiares
Pais casados vivendo juntos, tem
um irmão de 20 anos, todos hígidos.
Tia avó materna faleceu internada
em hospital psiquiátrico há 30 anos
com diagnóstico incerto (“esquisita,
convívio familiar impossível”).
Antecedentes pessoais
Nascido a termo, parto cesáreo e
gravidez sem intercorrências. Desenvolvimento neuropsicomotor normal.
A família e o paciente assinalam a
evidente timidez de FB nos contatos
familiares, escolares e sociais. Teve
duas namoradas, com quem mantinha
vida sexual ativa; está sem namorar
“desde que as coisas ficaram ruins”.
Aos 13 anos começou a usar cannabis;
inicialmente, nos fins de semana, passando a consumidor diário a partir de
18-20 anos de cerca de quatro cigarros.
Apendicectomia aos 16 anos.
Queixa principal
“As pessoas estão contra mim, falam mal de mim, me apontam quando
eu passo e o porteiro S espalhou que
sou bicha para a rua toda.”
agressivo e bizarro de F nas áreas comuns; compareceu a uma reunião de
moradores enrolado em uma toalha de
mesa para queixar-se do porteiro, que
estaria fazendo considerações calunio-
HPMA
A família informa que FB foi ficando diferente a partir do Natal de
2007, isolando-se e recusando o contato
social; terminou o namoro e passou a
fazer perguntas esquisitas, que mais
tarde foram relacionadas com as alucinações auditivas e ideias delirantes.
Mantinha o celular desligado e inativou
sua participação em sites de relacionamento. Tornou-se desconfiado
e quando questionado sobre sua
mudança de comportamento,
tornava-se agressivo. A família
foi notificada pelo condomínio
do prédio por comportamento
* Psiquiatra Clínico e
Psicoterapeuta, Ex-Professor
da Faculdade de Psicologia da
Universidade Federal do Rio
de Janeiro (UFRJ). CRM-RJ
52.20529-7.
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
15
Casos Clínicos
O conhecimento destes aspectos de
variabilidade genética trará uma nova luz para nossa
clínica. Independente disso é sempre recomendável o
tratamento precoce das comorbidades em qualquer
síndrome psiquiátrica.
sas sobre sua vida sexual. Descuidou-se
da higiene pessoal: dez dias sem tomar
banho, escovar os dentes e pentear o cabelo. Perda de apetite com consequente
perda de peso. Foi a um neurologista,
que prescreveu fluoxetina, inicialmente
20 mg/dia, chegando até 60 mg/dia
quando houve um agravamento do
quadro, com aparecimento de agressividade verbal e física.
me chamando de homossexual”. Diz
estar “dormindo mal”.
Exame psíquico
Vem à consulta com vestes próprias para o sexo, idade e situação,
mas em desalinho, com descuido pela
higiene e aparência pessoal. Começa
a falar espontaneamente, revelando
pensamento com alteração de curso e
conteúdo mostrando interceptações e
ideias delirantes de caráter persecutório; com frequência dá pararrespostas.
Taquipsíquico, hipervigil e hipotenaz.
Orientado auto e alopsiquicamente.
Nexos afetivos conturbados, extremamente ambivalente. Desconfiado,
interpretando gestos e ruídos ocasionais de maneira autorreferente.
Muitas vezes interrompe o discurso
lançando olhares para a janela e
expressando-se com gestos e mímica
facial, querendo dizer que estamos
sendo escutados e comentados por
alguém. Ao ser perguntado, revela
alucinações auditivas do tipo acusatórias, de conteúdo sexual: “eles ficam
Tratamento
Iniciou com 300 mg de quetiapina de liberação prolongada em uma
tomada noturna, passando imediatamente para 600 mg e posteriormente
para 500 mg.
16 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
Exame físico
Sem queixas clínicas; exames neurológico e laboratoriais recentes sem
anormalidades.
Hipótese diagnóstica
Esquizofrenia paranoide F 20.0.
Evolução
Aceitou a intervenção terapêutica ao
saber que a medicação poderia melhorar
o sono. Retornou á consulta seis dias
após, satisfeito com a melhora do sono
e com relato familiar de melhora da
agressividade e do apetite. Apresentou
redução progressiva dos sintomas que o
atormentavam e que tornavam impossível o convívio familiar e social. Cerca de
um mês e meio depois telefonou queixando-se de dificuldade do despertar e
de sonolência diurna. Com a redução
para 500 mg houve melhora gradual
do estado vigil. Desde o início do tratamento psiquiátrico ficou claro que F
deveria suspender o uso de cannabis. Foi
levado pela família para tratamento em
grupo de apoio ligado a uma instituição
religiosa. O resultado foi muito bom,
com algumas recaídas iniciais e, hoje,
há pouco mais de dois anos do início
do uso da medicação e do trabalho em
grupo, está abstinente há quase um ano.
Nesses dois anos de tratamento houve
remissão completa dos sintomas positivos, mas mantém ainda um isolamento
social que o impede de continuar seus
estudos e relacionamentos. Está trabalhando com o pai, ocupando-se com
tarefas menores, indo fazer pagamentos bancários e respondendo a correio
eletrônico com mensagens simples e
formais para clientes da empresa. Tem
sido procurado pela ex-namorada, com
quem mantém relacionamento afetivo
frio. Voltou a tocar piano.
Discussão
Há variabilidade genética que
torna a catecol-orto-metiltransferase
(COMT) menos ativa. Tal enzima é
responsável pela metabolização das
catecolaminas. O polimorfismo funcional rs4680 (val158met-22q11.21)
pode influenciar o desenvolvimento
de psicose em adolescentes que usam
cannabis. Os heterozigóticos val-met
seriam mais frágeis neste aspecto do
que os homozigóticos met-met.(1) Tal
afirmativa não é categórica para o caso
em questão, pois em nosso meio tal
exame não é realizado como rotina.
O conhecimento destes aspectos de
variabilidade genética trará uma nova
luz para nossa clínica. Independente
disso é sempre recomendável o tratamento precoce das comorbidades em
qualquer síndrome psiquiátrica.
Referência
1. Caspi et al. Biol Psych 2005;57(10):1117-1127.
Quetiapina de liberação
prolongada no tratamento da
depressão bipolar
Prof. Dr. André Férrer Carvalho1 • Profa. Dra. Susana Marcela Pineida Ramirez2
Identificação
LEG, 32 anos, solteira, católica,
bacharel em direito, funcionária pública, natural de Canindé e procedente
de Fortaleza.
Queixa principal
“Estou muito triste”.
História da doença atual
Paciente refere que há aproximadamente 18 anos apresentou, após
término de relacionamento afetivo,
tristeza, choro fácil, desânimo, além
de perda importante de peso e diminuição do prazer. O quadro durou 2
meses. O desempenho escolar caiu
consideravelmente. O tratamento com
fluoxetina melhorou o quadro. LEG
permaneceu estável e finalizou o ensino
médio e foi aprovada no vestibular para
Direito. Quando tinha 19 anos, a mãe
foi diagnosticada com câncer de mama
e a paciente passou a apresentar um
período em que se achou “poderosa”,
teve gastos excessivos, ficou excessivamente falante e ativa. Chegou a
ser internada por 14 dias. Após a alta
permaneceu estável com lítio. Contudo,
passou a ingerir quantidades crescentes
de álcool. Tal hábito permanece até os
dias de hoje. Bebe um dia por semana
uma quantidade excessiva de álcool.
Aos 25 anos teve período de tristeza,
choro fácil, desânimo, vontade de
morrer e pessimismo. Tal quadro foi
desencadeado por estresse crônico.
Nessa época foi tratada com sertralina.
Contudo, a partir desse momento afirma que “nunca mais foi a mesma”. O
quadro modificou-se e a paciente passou a apresentar diversos períodos de
depressão, que duravam em média seis
semanas. Intercaladas com esses episódios ocorriam fases, onde ficava mais
sensual, mais falante, mais ativa e cheia
de energia. Nesses episódios ocorriam
excessos financeiros. A paciente tentou
suicídio em duas ocasiões após ingestão
excessiva de fármacos. LEG começou
a ser atendida por mim em novembro
de 2009. Nesse período, estava em uso
de sertralina e divalproato. Contudo, há
aproximadamente três semanas come-
çou a apresentar choro fácil, desânimo,
diminuição da libido, além de “vontade
de sumir” (sic). O apetite havia diminuido consideravelmente. No mesmo ano
já apresentara quatro outros episódios
distintos de humor (figura 1).
Antecedentes pessoais
LEG é a segunda filha de uma prole
de três. Não houve intercorrências clínicas perinatais. Teve desenvolvimento
neuropsicomotor normal. Aos 25 anos
teve uma filha após breve aventura
romântica. Atualmente reside com os
pais e a filha. Sempre teve dificuldades
em manter relacionamentos estáveis.
Antecedentes
familiares
O pai é dependente do
álcool. Uma tia
paterna cometeu
suicídio e outra é
tratada para transtorno bipolar do
humor (TBH).
1 - Professor Adjunto de Psiquiatria, Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Ceará (UFC);
Coordenador do Núcleo de Pesquisas em Psiquiatria. Doutor em Ciência Médicas (UFRGS). CRM-CE 7.890.
2 - Professora de Medicina na Universidade de Fortaleza (UNIFOR). Mestranda do Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas da Faculdade de Medicina (UFC). CRM-CE 8.595.
Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
17
Casos Clínicos
Exame do estado mental
A paciente apresentava aspecto
descuidado, com fácies de tristeza,
transparecendo pouca vaidade.
Consciência: Vigil.
Orientação: Orientada auto e alopsiquicamente.
Sensopercepção: Sem alterações.
Pensamento: Lógico e lentificado.
Havia ideias prevalentes de culpa,
inutilidade e desesperança. Não
havia delírios.
Atenção: Hipoprosexia.
Memória: A paciente referia dificuldade em fixar informações,
provavelmente relacionada a déficit
atencional.
Afeto: Disfórico.
Linguagem: Normolálica.
Inteligência: Na média clinicamente.
Conduta: Choro fácil. Avolição.
A paciente apresentava escore de
20 na Escala de Hamilton (HDRS17)
Exames laboratoriais
Sem alterações.
Hipóteses diagnósticas
TBH tipo I, episódio depressivo
moderado, cicladora rápida. Abuso
do álcool.
Conduta
A paciente estava em uso de sertra-
lina 50 mg/dia + divalproato 1,5 g/
dia. O uso de sertralina foi suspenso
em 4 semanas. Iniciou-se quetiapina de
liberação prolongada com a dose de 50
mg/dia. Houve elevação da dose para
300 mg/dia.
Evolução
A remissão sintomática da depressão (HAM-D17=5) ocorreu ao redor
da quinta semana de tratamento. A
paciente retornou referindo melhora
do quadro. Passou a trabalhar satisfatoriamente. Foi iniciada psicoterapia
cognitivo-comportamental. Houve aumento leve de peso (aproximadamente
3 kg ao longo de 3 meses). A paciente
foi avaliada pela última vez em setembro de 2010. Os exames laboratoriais
encontravam-se normais. A paciente
permanece eutímica.
Discussão
O presente caso se refere ao manejo
de um episódio depressivo em paciente
com TBH tipo I. Sexo feminino e exposição prévia a antidepressivos estão
associados a ciclagem rápida.(1)
Outro fato importante é que a paciente em questão iniciou o quadro aos
14 anos. Pacientes com início precoce
do TBH geralmente têm prognóstico
mais reservado, conforme demonstrado
em estudo prospectivo recente.(2) Outras
características mais presentes no TBH de
início precoce são: maior prevalência de
abuso de substâncias e maior número de
tentativas de suicídio.(3)
A quetiapina é um dos fármacos de
primeira linha para tratamento agudo
da depressão bipolar.(4) A dose de 300
mg/dia é efetiva para o tratamento
agudo da depressão bipolar, de acordo
com dados provenientes de pelo menos
quatro ensaios clínicos multicêntricos
controlados.(5-8)
Estudos clínicos sugerem eficácia
desse fármaco nessa subpopulação de
pacientes com TBH.(9,10)
Referências
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7. Figura 1. Episódios
maiores do humor da
paciente LEG durante
o ano de 2009 de
acordo com critérios
diagnósticos da
DSM-IV-TR. Observe
a presença de
pelo menos cinco
episódios maiores
de humor (ciclagem
rápida).
18 Revista Neurociência de A a Z • Ano II • Nº 1/2011
8. 9. 10.
Kupka RW et al. Rapid and non-rapid cycling
bipolar disorder: a meta-analysis of clinical
studies. J Clin Psychiatry 2003;64:1483-1494.
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Seroquel XRO®
fumarato de quetiapina
Seroquel XRO® (fumarato de quetiapina) é um agente antipsicótico atípico Indicações: Seroquel XRO é indicado para o tratamento
da esquizofrenia e como monoterapia ou adjuvante no tratamento dos episódios de mania e de depressão associados ao transtorno
afetivo bipolar. Contra-indicações: Seroquel XRO é contra-indicado em pacientes com hipersensibilidade conhecida a
qualquer componente de sua fórmula. Cuidados e Advertências: Advertências: Ideação e comportamento suicidas ou piora
clínica: A depressão e certos transtornos psiquiátricos são associados a um aumento de risco de ideação e comportamento suicidas.
Pacientes de todas as idades que iniciam tratamento com antidepressivos devem ser monitorados e observados de perto quanto
a piora clínica, suicidalidade ou alterações não usuais no comportamento. Familiares e cuidadores devem ser alertados sobre a
necessidade de observação do paciente e comunicação com o médico. Neutropenia: Muitos casos de neutropenia grave ocorreram
dentro dos primeiros dois meses do início de tratamento com quetiapina. Aumentos de glicose no sangue e hiperglicemia: Aumentos
de glicose no sangue e hiperglicemia, e relatos ocasionais de diabetes têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina.
Lipídeos: Aumentos de triglicérides e colesterol têm sido observados nos estudos clínicos com quetiapina. Doenças concomitantes:
Recomenda-se cautela ao tratar pacientes com doença cardiovascular conhecida, doença cerebrovascular ou outras condições
que os predisponham à hipotensão. Convulsões: recomenda-se cautela ao tratar pacientes com história de convulsões. Sintomas
extrapiramidais e Discinesia tardia: Se sinais e sintomas de discinesia tardia aparecerem, deve ser considerada uma redução
da dose ou a descontinuação de quetiapina. Síndrome neuroléptica maligna: Síndrome neuroléptica maligna (hipertermia, estado
mental alterado, rigidez muscular, instabilidade autonômica e aumento da creatino fosfoquinase) tem sido associada ao tratamento
antipsicótico, incluindo a quetiapina. Caso isto ocorra, Seroquel XRO deve ser descontinuado e tratamento médico apropriado deve
ser administrado. Descontinuação: Sintomas de descontinuação aguda assim como insônia, náusea e vômito têm sido descritos
após uma interrupção abrupta do tratamento com fármacos antipsicóticos incluindo a quetiapina. É aconselhada a descontinuação
gradual por um período de pelo menos uma a duas semanas. Uso durante a gravidez e lactação: Categoria de risco na gravidez:
C. Seroquel XRO só deve ser usado durante a gravidez se os benefícios justificarem os riscos potenciais. As mulheres devem ser
orientadas a não amamentarem enquanto estiverem tomando Seroquel XRO (para maiores informações vide bula completa do
produto). Interações medicamentosas: Seroquel XRO deve ser usado com cuidado em combinação com outros medicamentos
de ação central e com álcool. A co-administração de carbamazepina aumentou significativamente a depuração de quetiapina,
dependendo da resposta clínica, um aumento da dose de Seroquel XRO deve ser considerado. Doses elevadas de Seroquel XRO
podem ser necessárias para manter o controle dos sintomas psicóticos em pacientes que estejam recebendo concomitantemente
Seroquel XRO e fenitoína ou outros indutores de enzimas hepáticas (por exemplo: barbituratos, rifampicina, etc.). A dosagem de
Seroquel XRO deve ser reduzida durante o uso concomitante de quetiapina e potentes inibidores da CYP3A4 (como antifúngicos
azóis, antibióticos macrolídeos e inibidores da protease). Outras interações medicamentosas, vide bula completa do produto.
Reações adversas: As reações adversas mais comumente relatadas com a quetiapina são: tontura, sonolência, boca seca, sintomas
de descontinuação (insônia, náusea, cefaléia, diarréia, vômito, tontura e irritabilidade), elevações dos níveis de triglicérides séricos,
elevações do colesterol total, ganho de peso, leucopenia, neutropenia, taquicardia, visão borrada, constipação, dispepsia, astenia
leve, edema periférico, irritabilidade, elevações das transaminases séricas (ALT, AST), aumento da glicose no sangue para níveis
hiperglicêmicos, elevações da prolactina sérica, síncope, sintomas extrapiramidais, aumento do apetite, rinite, hipotensão ortostática
e sonhos anormais e pesadelos (para maiores informações vide bula completa do produto). Posologia: Seroquel XRO deve ser
administrado uma vez ao dia, por via oral, com ou sem alimentos. Esquizofrenia e Episódios de mania associados ao transtorno
afetivo bipolar: a dose total diária para o início do tratamento é de 300 mg no dia 1, 600 mg no dia 2 e até 800 mg após o dia 2.
A dose deve ser ajustada até atingir a faixa considerada eficaz de 400 mg a 800 mg por dia, dependendo da resposta clínica e
da tolerabilidade de cada paciente. Para terapia de manutenção em esquizofrenia não é necessário ajuste de dose. Episódios de
depressão associados ao transtorno afetivo bipolar: SEROQUEL XRO deve ser administrado em dose única diária noturna, por via
oral, com ou sem alimentos. SEROQUEL XRO deve ser titulado como a seguir: 50 mg (dia 1), 100 mg (dia 2), 200 mg (dia 3) e 300
mg (dia 4). SEROQUEL XRO pode ser titulado até 400 mg no dia 5 e até 600 mg no dia 8. A eficácia antidepressiva foi demonstrada
com SEROQUEL com 300 mg e 600 mg, entretanto benefícios adicionais não foram vistos no grupo 600 mg durante tratamento de
curto prazo.Troca de terapia a partir de Seroquel: Para maior conveniência de dose, pacientes em tratamento contínuo com doses
divididas de Seroquel podem trocar o tratamento para Seroquel XRO nas doses equivalentes totais diárias tomadas uma vez ao
dia. Pode ser necessário ajuste de dose individual. Insuficiência hepática: A quetiapina é extensivamente metabolizada pelo fígado.
Portanto, Seroquel XRO deve ser usado com cautela em pacientes com insuficiência hepática conhecida, especialmente durante
o período inicial. Pacientes com insuficiência hepática devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada
diariamente em incrementos de 50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada
paciente. Idosos: A depuração plasmática média de quetiapina foi reduzida em 30% a 50% em pacientes idosos quando comparados
com pacientes jovens. Pacientes idosos devem iniciar o tratamento com 50 mg/dia. A dose deve ser aumentada em incrementos de
50 mg/dia até atingir a dose eficaz, dependendo da resposta clínica e da tolerabilidade de cada paciente (para maiores informações
vide bula completa do produto). Superdose: A maioria dos pacientes com superdosagem não apresentou eventos adversos ou
recuperou-se completamente dos eventos adversos. Em geral, os sinais e sintomas relatados foram resultantes da exacerbação dos
efeitos farmacológicos conhecidos da quetiapina, isto é, sonolência e sedação, taquicardia e hipotensão. Não há antídoto específico
para a quetiapina. Supervisão médica e monitoração cuidadosas devem ser mantidas até a recuperação do paciente. Apresentações:
Embalagens com 10 e 30 comprimidos revestidos de liberação prolongada de 50 mg, 200 mg e 300 mg. USO ADULTO/USO ORAL.
VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. Para maiores informações, consulte
a bula completa do produto. (SER_XRO009) AstraZeneca do Brasil Ltda., Rod. Raposo Tavares, Km 26,9 - Cotia ‑ SP - CEP 06707-000
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Recuperando o paciente e a harmonia familiar.
1,2
30
“Primeiro, ele voltou
NO 2º DIA
a conversar
600mg
1X AO DIA
com a mamãe.
COMPRIMIDOS
Depois, voltou
a trabalhar.
Hoje, ele voltou
a brincar com a gente.”
10
COMPRIMIDOS
30
10
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS
1.ª linha de tratamento para a Depressão Bipolar (CAnmAt 2009).3
30
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NO 2º DIA
NO 2º DIA
10
O único atípico aprovado para tratar os dois polos do TAB
– 600 mg no 2.º dia600mg
600mg
1X AO DIA
1X AO DIA
4
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS
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em Mania, 300 mg noCOMPRIMIDOS
4.º dia em Depressão.
30
10
Controle
rápido dos sintomas maníacos – restauraCOMPRIMIDOS
o convívio familiar.2,5
COMPRIMIDOS
Rápida ação antidepressiva – auxilia no retorno à vida produtiva e social.2,6
30
30
10
10
Bom perfil de tolerabilidade – maior comprometimento do paciente com o tratamento.7,8
COMPRIMIDOS
ESQUIZOFRENIA
E MANIA
30
600 mg
NO 2º DIA
30
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS
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DOSE
EFETIVA
300 mg
NO 4º DIA
10
COMPRIMIDOS
DEPRESSÃO
BIPOLAR
10
COMPRIMIDOS
COMPRIMIDOS
Referências bibliográficas: 1. Bowden C, Singh V. Bipolar disorders: treatment options and patient satisfaction. Neuropsychiatr Dis Treat 2006; 2 (2): 149-53. 2. Endicott J et al. A randomised, double-blind, placebocontrolled study of quetiapine in the treatment of bipolar I and II depression: improvements in quality of life. Int Clin Psycopharmacol 2007; 22 (1): 29-37. 3. Bula do Produto Seroquel® XRO. 4. Yatham LN et al. Canadian
Network for Mood and
Anxiety Treatments (CANMAT) and InternationalESQUIZOFRENIA
Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update
of CANMAT guidelines for the management of patients
with bipolar disorder: update 2009. Bipolar
ESQUIZOFRENIA
DEPRESSÃO
DEPRESSÃO
Disord 2009; 11 (3): 225-55. 5. Cutler A et al. Effetiveness
of quetiapine
the treatment of acute bipolar
2008; 11 (suppl 1) s184-s185.
NO 2º DIAof extendedErelease
NO 2º
NOas
DIA
4ºmonotherapyfor
DIA
NO mania.
4º DIA Int J Neuropsychopharmacol
E MANIA of the extended release
MANIAformulation
BIPOLAR
BIPOLAR
6. Suppes T et al. Effectiveness
formulation of quetiapine
as monotherapy for the treatment of acute bipolar
depression. Int J Neuropsychopharmacol 2008;
11(suppl 1): s185. 7. Kahn RS et al. Efficacy
and tolerability of once-daily extend release quetiapine fumarate in acute schizophrenia: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. J Clin Psychiatry 2007; 68(6): 832-42. 8. Peuskens J.; Trivedi J. K.; Malyarov S.; et
al. Randomized, placebo-controlled, relapse-prevention study with once daily quetiapine sustained release in patients with schizophrenia. Eur Psychiatry 2007; 22 (suppl 1): S132.
600 mg
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600
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Contraindicação: Seroquel® XRO é contraindicado a pacientes com hipersensibilidade conhecida a qualquer componente de sua fórmula. Interação medicamentosa:
devido aos efeitos primários da quetiapina sobre o sistema nervoso central, Seroquel® deve ser usado com cuidado em combinação com outros agentes de ação central
e com álcool. Seroquel® é um medicamento. Durante seu uso, não dirija veículos nem opere máquinas, pois sua agilidade e atenção podem ser prejudicadas. Material
destinado exclusivamente à classe médica. A bula do produto encontra-se no interior da publicação. A persistirem os sintomas, o médico deverá ser consultado.
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Cód.: 1621087 - Produzido em Fevereiro/2011
COMPRIMIDOS