Psicologia Social da Saúde

Psicologia Social da Saúde
Uma nova forma de olhar para a saúde e a doença
Maria Luísa Lima • Sónia F. Bernardes • Sibila Marques
Instituto Universitário de Lisboa (ISCTE-IUL), CIS-IUL
A solidão é mais prejudicial à saúde do que o consumo de tabaco ou álcool. É esta a
conclusão de uma meta-análise recente (Holt-Lunstad, Smith & Layton, 2010), realizada com base em cerca de 150 estudos que recolheram dados objetivos sobre as taxas
de mortalidade ou de morbilidade, e indicadores de apoio ou de integração social,
envolvendo mais de 300 mil participantes. As pessoas que têm (ou que sentem que têm)
mais relações sociais disponíveis e as que estão inseridas em mais redes sociais ou que
desempenham uma maior diversidade de papéis sociais têm menor probabilidade de
adoecer e de morrer. Estes dados são extremamente robustos. Foram obtidos excluindo
as relações mais óbvias com a solidão, como é o caso do suicídio; aplicam-se em todas
as populações, e portanto não apenas em amostras particulares como as de pessoas mais
velhas ou em determinadas classes sociais; foram obtidos com dados provenientes de
todo o mundo, e por isso não são resultado de uma especificidade cultural. E mostram
de forma muito clara que as relações sociais não estão apenas relacionadas com a qualidade das nossas vidas, mas também com a sua duração, e que o apoio social não é apenas uma variável psicológica que produz stress, mas é uma variável social que produz
doença e morte.
Estes resultados chamam a atenção para a importância da dimensão social da saúde.
A Psicologia da Saúde tem reconhecido a importância das relações sociais enquanto
fonte de emoções (e.g., Salovey, Rothman, Detweiler & Steward, 2000) e deste modo
associadas à imunidade e à doença (e.g., Cohen et al., 1998, Cohen 2004). Tem reconhecido a importância do apoio social enquanto recurso pessoal ou enquanto estratégia
de gestão do stress (e.g., Steptoe & Ayers, 2004). Tem reconhecido a importância de
considerar a posição dos outros na tomada de decisão relativa a comportamentos de
saúde (e.g., Conner & Norman, 2005). No entanto, a perspetiva dominante da Psicologia da Saúde tem sido a da tomada de decisão individual, e a aplicação do conhecimento
sobre os processos de interação social, de funcionamento dos grupos e de influência
social tem estado afastada da investigação e da produção teórica neste domínio. No
entanto, a Psicologia Social tem contributos teóricos e empíricos que permitem reforçar
esta dimensão social numa conceção bio-psico-social da saúde e ter um papel relevante
numa perspetiva da educação terapêutica centrada no doente.
14
PSICOLOGIA SOCIAL DA SAÚDE
A abordagem da Psicologia Social da Saúde salienta a importância de um Modelo
Biopsicossocial, que não se cinge apenas pelo reconhecimento do papel ativo do indivíduo no processo de resposta à doença, mas realça uma visão integrada desta, incluindo,
a par de variáveis psicológicas, fatores contextuais de nível relacional, grupal, societal e
cultural. Em particular, aborda o indivíduo como ser social, que, em interação com
outros, dá sentido ao seu estado de saúde, toma decisões acerca da doença e vive os
problemas do seu corpo. Neste sentido, o entendimento que temos da Psicologia Social
da Saúde corresponde ao alargamento de uma visão individual da saúde e da doença
para o seu enquadramento mais geral, aproximando-se das abordagens da Psicologia
Social e Comunitária.
Nos últimos anos tem havido contributos importantes para a construção de um domínio de pesquisa da Psicologia Social da Saúde. Por exemplo, Alex Haslam, Jolanda Jetten
e colaboradores no livro The Social Cure (Jetten et al., 2011) procuraram articular a
perspetiva da identidade social com a saúde. Num número recente da Health Psychology, Sheeran, Gollwitzer e Bargh (2013) defendem uma relação mais profunda da cognição social e nomeadamente dos processos automáticos e das variáveis situacionais na
compreensão dos comportamentos de saúde. E a teoria das representações sociais tem
dado um contributo importante para a concetualização de uma nova perspetiva da educação terapêutica (Tourette-Turgis, 2013) e para a integração da psicologia nas ciências
sociais que ajudam a compreender as doenças, a vida e a morte no contexto da saúde
global (Nichter, 2008).
Enquadrados neste movimento de construir uma Psicologia Social da Saúde, temos
procurado desenvolver no ISCTE-IUL uma equipa de investigação que se situa neste
domínio, e o grupo de investigação que criámos recentemente (H4A – Health for All1) é
o resultado desse trabalho. Neste grupo existem já algumas linhas de pesquisa bem
estabilizadas, e que são um bom exemplo de uma Psicologia Social da Saúde. No
âmbito do comportamento alimentar, temos vindo a solidificar algum trabalho de caraterísticas inovadoras. Por exemplo, Luísa Lima e Maria Batista desenvolveram um
conjunto de pesquisas que ligam uma variável com uma forte tradição de pesquisa em
Psicologia Social (a ambivalência das atitudes) com a alimentação, para mostrar o papel
da ambivalência como moderador do impacto dos fatores situacionais. Os seus estudos
experimentais indicam que o consumo de alimentos saudáveis está dependente do contexto onde é realizado (por exemplo, é mais provável na presença de desconhecidos do
que de amigos), mas que este resultado se verifica principalmente em pessoas com atitudes ambivalentes relativamente a alimentos não saudáveis (Batista & Lima, 2010;
Batista & Lima, 2013; Batista, Lima, Pereira & Alves, no prelo). O trabalho de Gaspar
et al. (2014) e o de Godinho et al. (2013, e também o capítulo que esta autora apresenta
no presente livro) são ainda bons exemplos de pesquisa psicossocial no campo da alimentação, desenvolvida no H4A.
Mas há também outras temáticas investigadas de forma consistente no nosso grupo.
A pesquisa de Sónia Bernardes tem explorado a influência de fatores psicossociais nos
(1)
Health for All (H4A) é um dos grupos de investigação do no Centro de Investigação e Intervenção
Social, CIS-IUL, http://www.cis.iscte-iul.pt/.
PSICOLOGIA SOCIAL DA SAÚDE
15
processos de avaliação e tratamento da dor por profissionais de saúde, mas também nas
experiências pessoais de dor e incapacidade funcional associada. A primeira linha de
pesquisa tem mostrado que profissionais de saúde possuem representações genderizadas
de dor(es) e comportamentos de dor que estão subjacentes a enviesamentos de género
nos processos de avaliação e tratamento da dor (Bernardes, 2010; Bernardes, Costa &
Carvalho, 2013; Bernardes, Silva, Carvalho, Costa e Pereira, 2014). A segunda linha de
pesquisa, mais recente e da qual faz parte o capítulo de Mariana Domingues, que aqui se
apresenta, tem analisado a influência do papel do suporte social promotor de autonomia/dependência na dor e procurado identificar os processos mediadores de tal relação
(e.g., Matos & Bernardes, 2013).
Para além da alimentação e da dor, o H4A tem já um grupo consistente de trabalhos
sobre o envelhecimento. Sibila Marques tem procurado demonstrar como as representações associadas ao envelhecimento e à idade determinam os comportamentos de saúde.
Seguindo trabalhos publicados internacionalmente (Levy, 1996; Levy, Ashman & Dror,
1999-2000), a autora mostra que as decisões médicas das pessoas idosas são determinadas pela saliência dos traços estereotípicos associados ao envelhecimento: quando traços mais negativos se tornam contextualmente salientes (e.g., quando as pessoas idosas
estão perante situações em que estão salientes os traços de doença ou incapacidade)
estas tendem a aceitar menos um tratamento médico numa situação hipotética de doença
terminal do que quando traços mais positivos se tornam salientes (e.g., quando as pessoas idosas estão perante situações em que estão salientes os traços de sabedoria ou
sociabilidade) (Marques, Lima, Abrams & Swift, 2014). Estes efeitos ocorrem de forma
automática e sem consciência por parte das pessoas idosas e são importantes porque
demonstram como as representações que temos sobre os grupos sociais a que pertencemos podem ter um efeito determinante nos nossos comportamentos de saúde (Marques,
2011).
Com base na investigação produzida no grupo, foi possível criar um Mestrado em
Psicologia Social da Saúde no ISCTE que, desde 2010, vem formando alunos nesta
perspetiva. As três editoras deste livro têm assegurado a direção deste mestrado que
conta já com cerca de 20 teses terminadas com sucesso nas suas duas primeiras edições.
Neste livro juntamos algumas das pesquisas que ilustram a qualidade dos trabalhos que
desenvolvemos, produzidas principalmente por alunos deste mestrado. Inclui contributos que salientam a importância de abordar diversos níveis de análise para a compreensão das questões da saúde, desde as variáveis culturais e societais (ver o capítulo de
Denise Jodelet onde se aborda as representações sociais da saúde) até às ao nível das
relações interpessoais (com diversos trabalhos sobre o apoio social) ou mesmo das
variáveis intrapessoais (a gestão do stress, orientações motivacionais ou os recursos
pessoais). Esperamos que este seja o primeiro de uma série de livros em que procuraremos dar corpo à produção científica nesta área, e que incluem não apenas capítulos teóricos e dados de investigação empírica, mas também instrumentos práticos, como instrumentos e avaliação de programas.
A primeira parte abre com um capítulo teórico, de uma investigadora que desde há
muito vem fazendo notar a importância da Psicologia Social no domínio da Saúde:
Denise Jodelet. O seu capítulo faz uma abordagem histórica dos contributos da perspe-
16
PSICOLOGIA SOCIAL DA SAÚDE
tiva das representações sociais na saúde, mostrando o seu caráter inovador na psicologia
e a sua articulação com os contributos de outras ciências sociais. Na última parte, o
capítulo salienta a importância desta abordagem para os debates atuais sobre uma perspetiva da saúde centrada no doente, a propósito o lugar do paciente na educação terapêutica. É assim um capítulo teórico extremamente rico e interessante, uma vez que faz
a ponte entre o passado e o futuro da investigação neste domínio e pode constituir uma
boa introdução a esta abordagem teórica.
A segunda parte do livro inclui estudos empíricos realizados em Portugal e inicia-se
com o capítulo de Cristina Godinho, Maria João Alvarez e Maria Luísa Lima. As autoras seguem de perto a tendência preventiva da abordagem em Psicologia da Saúde,
tecendo um conjunto de recomendações relativamente à adoção de comportamentos de
alimentação saudável, partindo de variáveis psicossociais. Baseando-se na investigação
neste domínio e nos estudos realizados pelas próprias autoras, neste capítulo é dado um
realce especial à identificação dos principais preditores do consumo de frutas e vegetais,
evidenciando a relevância dos fatores psicossociais de ordem contextual e individual, os
quais constituem determinantes muito importantes deste comportamento. Neste capítulo
são ainda apresentados os resultados de dois estudos experimentais que mostram a
importância da adaptação das mensagens persuasivas ao tipo de crenças e expectativas
dos indivíduos.
O capítulo de Ana Rita Laranjeira e Maria Luísa Lima apresenta um estudo que se
reveste de enorme atualidade e relevância social. Partindo de um quadro teórico familiar
da Psicologia Social – a Teoria do Comportamento Planeado (TCP; Ajzen, 1980, 1991)
– procura identificar fatores preditores da intenção de doação de ovócitos entre uma
amostra de 130 potenciais dadoras. Para além do rigoroso enquadramento ético-legal
das questões relativas à reprodução assistida em Portugal, este capítulo apresenta dados
que sugerem ser a TCP uma teoria útil, embora não suficiente, para o entendimento
deste fenómeno tão complexo. Mais especificamente, os resultados centrais destas autoras mostram que embora a maioria das mulheres inquiridas tenha uma atitude favorável
à doação de ovócitos, apenas uma minoria afirma ter intenção de doar, sendo as atitudes
e as perceções de controlo comportamental percebido os principais preditores desta
intenção.
O trabalho de Susana Tavares e Ana Dias traz para este livro uma dimensão extremamente relevante a para a saúde e o bem-estar: o conflito trabalho-família. O seu
estudo, realizado junto de uma amostra de trabalhadores de duas empresas portuguesas,
reforça resultados anteriores de que quanto mais o individuo considera que o seu trabalho interfere com o desempenho dos seus papéis na esfera familiar, menor será a sua
satisfação com a vida. Mas este trabalho vai mais longe. Articula de forma inovadora
este resultado com a Teoria da Conservação dos Recursos, mostrando que a relação
entre conflito trabalho família e a satisfação com a vida é feita através de uma diminuição do vigor. Esta mediação através recursos energéticos abre caminho para se aprofundar o conhecimento sobre o conflito trabalho-família e o seu efeito na vida das pessoas.
O capítulo de Filomena Sousa, Maria Luísa Lima e António Barbosa faz uma verdadeira articulação entre as dimensões biológicas, e psicossociais da doença, neste caso
em particular, do cancro da mama. Na linha de estudos da psiconeuroimunologia, estes
PSICOLOGIA SOCIAL DA SAÚDE
17
autores procuraram, pela primeira vez em Portugal, analisar a associação entre stress
percebido e satisfação com o suporte social e a resposta imunitária de mulheres com
cancro da mama. Embora e contrariamente aos resultados presentes na literatura internacional, não se tenha verificado uma associação significativa entre os níveis de stress
percebido e a resposta imunitária, os dados sugerem associações significativas entre a
satisfação com o suporte social e o funcionamento do sistema imunitário. Tais resultados salientam a importância das intervenções na esfera psicossocial para o fortalecimento do sistema imunitário de pessoas com doenças crónicas.
O último trabalho nesta parte dos estudos empíricos é da autoria de Rita Morais,
Gabriela Palhares, Bebiana Sousa e Maria Luísa Lima. Procura compreender de que
modo a perceção e a vivência dos ambientes residenciais afeta as perceções e a saúde
dos indivíduos. Adotando a perspetiva da Psicologia Ambiental, as autoras procuram
explorar os processos subjacentes à mobilidade residencial forçada e a sua influência no
bem-estar subjetivo dos indivíduos. Tem como objetivo analisar os processos psicossociais envolvidos na adaptação à mudança residencial e compreender o papel que desempenha o estádio do ciclo de vida em que se encontram os moradores num processo de
requalificação urbana e num processo de realojamento forçado, ambos em Angola. Os
resultados revelam efeitos no bem-estar subjetivo dos participantes que resultam da
interação deste tipo de fatores contextuais e individuais.
Este livro inclui ainda um capítulo dedicado à construção de instrumentos de avaliação. O trabalho de Mariana Domingues e Sónia Bernardes situa-se uma área clássica na
Psicologia Social da Saúde – o apoio social. Como referimos acima, a investigação tem
mostrado uma relação sistemática entre a saúde e o apoio social; no entanto, no domínio
da dor crónica, os resultados não são consistentes. A hipótese avançada pelas autoras é
de que estas inconsistências se devem ao facto de não se distinguir entre o tipo de comportamento a que se refere o apoio social – se a promoção de autonomia ou a promoção
da dependência funcional. Neste sentido, propõem e validam um novo instrumento na
área do apoio social que diferencia estes dois tipos de comportamento em contexto
familiar: a Escala de Suporte Informal para a Autonomia e Dependência na Dor
(ESIAD_DOR). Os resultados, obtidos junto de uma amostra maioritariamente constituída por pessoas com dor crónica ou aguda, mostram que a ESIAD_DOR evidencia
características psicométricas promissoras (sensibilidade, fidelidade, validade).
O livro termina com a apresentação de um Programa de Intervenção. O capítulo do
Tiago Pinto e Carla Moleiro apresenta um importante contributo para a prevenção de
um fenómeno prevalente e com sérias repercussões sociais e para a saúde dos jovens
portugueses – a violência nas relações íntimas juvenis. Tendo por base a TCP e os
resultados de dois estudos empíricos que, triangulando metodologias quantitativas e
qualitativas, contribuem para a avaliação das necessidades de jovens e professores, estes
autores apresentam em detalhe um programa de prevenção da violência no namoro de
aplicação em contexto escolar. Este programa visa a modificação de crenças, atitudes de
estudantes e professores face à violência no namoro, bem como o desenvolvimento de
competências promotoras de comportamentos não-violentos nas relações íntimas. Para
além da apresentação do programa é proposta uma estratégia para a avaliação da eficá-
18
PSICOLOGIA SOCIAL DA SAÚDE
cia e eficiência do mesmo, processo esse que permitirá aferir a qualidade do programa
proposto aquando da sua implementação.
Este livro espelha alguns dos resultados do nosso esforço como grupo, e por isso
estamos muito orgulhosas de os podermos partilhar. Estamos extremamente gratas aos
revisores (ver a lista dos revisores na página 9 deste livro) que, através da sua leitura
crítica das versões iniciais destes textos, permitiram garantir a qualidade dos trabalhos
que agora apresentamos. Agradecemos ainda os contributos na organização deste livro
dados por Filipa Cunha.
Trabalhando temas tão diversos como a promoção da alimentação saudável ou a prevenção da violência no namoro, o conflito trabalho família ou a doação de ovócitos, o
apoio social quer em situação de dor ou na sua relação com a função imunitária, estamos seguras de que este livro poderá interessar a um grupo alargado de pessoas que
estudam e investigam na área da saúde Uma vez que é recente esta articulação dos
conhecimentos da Psicologia Social com as necessidades do campo da Saúde, sabemos
que há muitas perspetivas a explorar e muito trabalho a desenvolver. Esperamos por
isso que este livro seja útil para suscitar a curiosidade a jovens investigadores e abrir
caminhos a quem queira pesquisar neste domínio.
■ Referências
BATISTA, M. T., & LIMA, M. L. (2010). Seleção de estímulos alimentares ambivalentes e comparação de medidas em quatro indicadores de ambivalência atitudinal. Laboratório de Psicologia, 8(1), 121-148.
BATISTA, M. T., & LIMA, M. L. (2013). Quem está comendo comigo?: Influência social indireta
no comportamento alimentar ambivalente. Psicologia: Reflexão e Crítica, 26(1), 113-121.
BATISTA, M. T., LIMA, M. L., PEREIRA, C., & ALVES, H. (in press). I Love Chips and (H)ate Them
Too: The Role of Ambivalence and Contextual Cues on Attitudinally Based Eating Behavior. Revista de Psicologia Social.
BERNARDES, S. F. (2010). Sobre a Contextualidade dos Enviesamentos de Sexo nos Julgamentos
de Dor. Lisboa: Fundação Calouste Gulbenkian/ Fundação para a Ciência e Tecnologia.
BERNARDES, S. F., COSTA, M. & CARVALHO, H. (2013). Engendering pain management practices:
The role of physicians’ sex on chronic low-back pain assessment and treatment prescriptions.
The Journal of Pain, 14, 9, 931-940
BERNARDES, S. F., SILVA, S., CARVALHO, H., COSTA, M., & PEREIRA, S. (2014). Is it a (fe)male
pain? Portuguese Nurses’ and Laypeople’s Gendered Representations of Common Pains.
European Journal of Pain, 18, 530-539
COHEN, S. (2004). Social relationships and health. American Psychologist, 59 (8), 676-684.
COHEN, S., FRANK, E., DOYLE, W. J., SKONER, D. P., RABIN, B. S., & GWALTNEY Jr, J. M. (1998).
Types of stressors that increase susceptibility to the common cold in healthy adults. Health
Psychology,17(3), 214-23.
CONNER, M., & NORMAN, P. (2005). Predicting Health Behaviour(2nd ed). London: Open University Press.
GASPAR, R., GORJÃO, S., SEIBT, B., LIMA, M. L., BARNETT, J., MOSS, A., & WILLS, J. (2014).
Tweeting during food crises: A psychosocial analysis of EHEC threat coping expressions on
social. International Journal of Human-Computer Studies, 72(2), 239-254.
PSICOLOGIA SOCIAL DA SAÚDE
19
GODINHO, C., ALVAREZ, M. J., & LIMA, M. L. (2013). Formative research on HAPA model
determinants for fruit and vegetable intake: Target beliefs for audiences at different stages of
change. Health Education Research, 28 (6): 1014-1028.
HOLT-LUNSTAD, J., SMITH, T. B., & LAYTON, J. B. (2010). Social relationships and Mortality
Risk: A meta-analytic review. PLOS Medicine, 7(7): e1000316.
JETTEN, J., HASLAM, C., & HASLAM, S. A. (2011). The Social Cure: Identity, Health and Well
Being. London: Taylor & Francis.
LEVY, B. (1996). Improving memory in old age through implicit self-stereotyping. Journal of
Personality and Social Psychology, 71(6), 1092-1107.
LEVY, B., ASHMAN, O., & DROR, I. (1999-2000). To be or not to be: The effects of aging self-stereotypes on the will-to-live. Omega: Journal of Death and Dying, 40, 409-420.
MARQUES, S. (2011). A discriminação da terceira idade. Lisboa: Relógio d’Água.
MARQUES, S., LIMA, M. L., ABRAMS, D. & SWIFT, H. J. (2014). Will-to-live in older people’s
medical decisions: immediate and delayed effects of aging stereotypes. Journal of Applied
Social Psychology. E-pub ahead of print retrieved from http://onlinelibrary.wiley.com/doi/
/10.1111/jasp.12231/abstract.
MATOS, M. & BERNARDES, S. F. (2013). The Portuguese Formal Social Support for Autonomy
and Dependence in Pain Inventory (FSSADI_PAIN): A preliminary validation study. The
British Journal of Health Psychology, 18, 593-609
NICHTER, M. (2008). Global Health: Why Cultural Perceptions, Social Representations, and Biopolitics Matter. Tucson: University of Arizona Press.
SALOVEY, P., ROTHMAN, A. J., DETWEILER, J. B., & STEWARD, W. (2000). Emotional states and
physical health. American Psychologist, 55(1), 110-121.
SHEERAN P., GOLLWITZER, P. M., & BARGH, J. A. (2013). Nonconscious processes and health.
Health Psychology, 32(5), 460-473.
STEPTOE, A., & AYERS, S. (2004). Stress, Health and Illness. In Sutton, S., Baum, A., Johnston, M.
(Eds.). Sage Handbook of Health Psychology (pp. 169-195). London: Sage.
TOURETTE-TURGIS, C. (Ed.) (2013). Numero special: Apprendre du malade. Education Permanente, 195.