Simulador de casos clínicos como ferramenta de apoio ao ensino

Simulador de casos clínicos como ferramenta de apoio ao ensino médico
Juliano Gaspar, Regina Aguiar, Patrícia Teixeira, Eura Lage, Zilma Reis
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais
Resumo
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Introdução: Mudanças significativas no cenário do cuidado em saúde e no perfil pretendido para o futuro
médico são irreversíveis e impactam sobremaneira o ensino médico. Neste contexto, os ambientes de
simulação em ambientes virtuais, simulam desafios da prática clínica e consideram que as experiências
pessoais representam uma importante ferramenta para estimular o aluno. O objetivo é desenvolver um
ambiente virtual para Simulação de Casos Clínicos, baseados em casos reais, de complexidade e nível de
atenção variáveis, assim como verificar sua eficácia como instrumento de apoio na aquisição de habilidades
clínicas em estudantes de medicina. Metodologia: Trata-se de estudo experimental de tecnologia aplicada
ao ensino médico. A eficácia da aprendizagem ou aquisição de habilidades será avaliada por comparação
de desempenho em testes pré e pós utilização do Simulador de Casos Clínicos. Os testes, preparados pelos
professores envolvidos, serão disponibilizados no próprio sistema. Resultados Esperados: Em fase de
protótipo, já pode-se documentar casos clínicos reais, de interesse, além do desenvolvimento de sessões
de desafio clínico no formato de perguntas, com pistas a partir de relatos, imagens, gráficos, vídeos,
seguidos de conteúdos teóricos específicos para apoio à formação de profissionais de saúde.
Introdução
O ser humano mesmo que potencialmente inclinado a aprender, necessita de estímulos para o que o faça
de maneira eficaz (ZEFERINO e PASSERI, 2007). Ao professor atribui-se hoje o papel de condutor do
processo de ensino-aprendizagem e ao aluno um papel muito mais ativo na busca pelo saber. São
considerados como os grandes desafios básicos da atuais educação: aprender a conhecer, aprender a fazer
e aprender a ser (ANTUNES, 2012).
Mudanças significativas no cenário nacional do cuidado em saúde, no modelo assistencial e no perfil
pretendido para o futuro médico são irreversíveis e impactam sobremaneira o ensino médico. Antes a beira
do leito recebendo lições de um professor, agora o aluno vivencia experiências em cenários diversos e em
níveis distintos da rede de atenção à saúde (ZEFERINO e PASSERI, 2007).
A formação do médico demanda o domínio de habilidades clínicas fundamentais como a de comunicação,
a do exame físico, raciocínio clínico e proposição de medidas diagnósticas e plano terapêutico. Por exemplo,
o exame físico de um indivíduo por médico é prática considerada, além de custo-efetiva, de fundamental
importância para o diagnóstico de doenças, estabelecimento de um plano diagnóstico, terapêutico e de
prognóstico, em muitas situações (LEDERLE et al., 1988). No entanto, é preciso mais do que bons livros
para que se adquira as habilidades necessárias para realizar o exame físico. Neste contexto, os ambientes
de simulação podem contribuir ao permitir um treino orientado repetitivo e individualizado em apoio ao
aprendizado nos cenários reais (TRONCON, 2007).
A importância da aprendizagem em serviço foi recentemente ressaltada nas novas diretrizes curriculares
nacionais de 2014 que ampliam a prática no ensino médico, especialmente no período de estágios em
cenários do SUS e prevê uma formação geral, humanista, crítica, reflexiva e ética, com capacidade para
atuar nos diferentes níveis de atenção à saúde, preparando-o para uma assistência integral ao indivíduo
(BRASIL, 2014). Em ambientes virtuais que simulam desafios da prática clínica e, ao mesmo tempo,
consideram as experiências pessoais, é possível estimular o aluno e oferecer também conteúdos teóricos
complementares atualizados e de excelente qualidade.
Há um reconhecimento da necessidade de adequação na formação dos profissionais de saúde, frente às
limitações dos modelos tradicionais, de forma a valorizar outras dimensões e competências para o cuidado
que considerem as questões sociais e as relações entre as pessoas, como nas estratégias de ensino
problematizadoras (CYRINO e TORALLES-PEREIRA, 2004).
Já se reconhece que mesmo o profissional médico atuante traz consigo limitações na execução de algumas
tarefas e precisa ser continuamente treinado. Instrumentos que permitam aprimorar habilidades clínicas, que
despertem o interesse pelos desafios do raciocínio clínico são de grande valor no ensino.
A partir da proposta metodológica de aprendizagem baseada em problemas, o caso clínico real é o ponto
de partida que tem por finalidade fazer com que o aluno seja desafiado e, portanto, ativo no processo de
aprendizagem, estimulando-o ao estudo dos conteúdos pretendidos. A construção de conhecimentos
apoiada na descoberta, em contraponto à simples recepção dos conteúdos tem como premissa a
participação ativa do aluno e considera suas experiências e estrutura cognitiva prévia (CYRINO e
TORALLES-PEREIRA, 2004).
O objetivo é desenvolver um ambiente virtual para Simulação de Casos Clínicos reais, de complexidade e
nível de atenção variáveis, assim como verificar sua eficácia como instrumento de apoio na aquisição de
habilidades clínicas em estudantes de medicina e profissionais de saúde que deles se utilizarem.
Metodologia
Trata-se de estudo experimental de tecnologia aplicada ao ensino médico, de caráter multidisciplinar entre
as ciências da saúde, da computação e da educação. O desenvolvimento de um software para armazenar
casos clínicos reais é o ponto de partida deste estudo. A partir dele, o professores e preceptores que
participam do projeto, poderão cadastrar os casos clínicos das mais diversas complexidades de pacientes
em atendimento no Hospital das Clínicas da UFMG, seja nas unidades ambulatoriais ou hospitalares
compondo os cenários de interesse.
Os pacientes serão convidados a participar de forma voluntária do projeto, cedendo de forma anonimizada
sua história clínica, incluindo anamnese, exame clínico, exames complementares, sejam eles em relatos ou
em formato de som e imagem. Aqueles que aceitarem participar do estudo assinarão um termo de
consentimento livre e esclarecido
A plataforma desenvolvida, deverá ser ergonômica e autoexplicativa, ensinando os professores, que serão
estimulados a documentar casos clínicos reais, de interesse para aprimoramento da aprendizagem dos
profissionais de saúde. Exames de imagem como a ultrassonografia,
ressonância magnética,
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eletrocardiograma digital que tenham sido realizados para esclarecimento do caso ou apoio terapêutico
poderão ser adicionados ao caso clínico em ambiente virtual. O laudo médico e as imagens serão recolhidas
e armazenadas no sistema, ambos anonimizados, porém, vinculados aos casos. Quaisquer outros vídeos,
fotos digitais ou digitalizadas, imagens diagnósticas poderão ser incorporadas e armazenadas no repositório
de dados.
A plataforma de casos clínicos será criada quer para o armazenamento, quer para proporcionar suporte
tecnológico para preparação de cursos, grupos de trabalho, disciplinas e apoio ao ensino presencial,
gerenciando o acesso dos alunos e professores, os conteúdos, além da avaliação de desempenho.
A sua eficácia da aprendizagem ou aquisição de habilidades será avaliada por comparação de desempenho
em testes pré e pós utilização do Simulador de Casos Clínicos pelo aluno. Os testes, preparados pelos
professores envolvidos, serão disponibilizados no próprio sistema, em ambiente virtual.
O resultado do desempenho do treinando no exame pré-teste e pós-teste, realizados de forma anonimizada
em sistema digital serão comparados entre si por testes estatísticos específicos. O teste-t de média pareado
será utilizado para comparação simples do desempenho pós-treinamento versus pré-treinamento. Além
disso, análises univariadas e multivariadas serão empregadas para buscar associação entre o desempenho
do treinando e preditores como sexo, idade, formação acadêmica, tempo de formação, efetividade do treino
em ambiente virtual. Neste contexto os alunos serão orientados e esclarecidos sobre os termos do projeto
e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido preparado para o utilizador do Simulador e
Casos Clínicos.
Os dados clínicos, sons, imagens e exames serão armazenados de forma anonimizada em uma biblioteca
com sede na Faculdade de Medicina da UFMG. Serão exclusivamente utilizados para efetiva realização e
obtenção dos resultados científicos aos quais ela se destina, capacitação de profissionais de saúde. O
acesso será protegido por senha e estarão sob a responsabilidade do coordenador do projeto. Não haverá
envio de qualquer material biológico para o exterior. A participação de quaisquer alunos de cursos de
medicina ou médicos que desejem utilizar os tutoriais de ensino desenvolvidos será voluntária.
Este estudo foi aprovado pela Câmara do Departamento em Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de
Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais e pela Comissão de Ética em Pesquisa (COEP) da
UFMG com o parecer número CAAE 38920914.3.0000.5149, constando-se registrado e aprovado também
na Diretoria de Ensino, Pesquisa e Extensão do HC-UFMG.
Resultados Esperados
Ainda em fase de protótipo, já podemos delinear alguns casos clínicos e ver sua aplicação, a princípio em
papel, antes do desenvolvimento do ambiente digital do Simular de Casos Clínicos. Exemplicando o
funcionamento do simulador de caso clínico, pode-se apresentar:
1.
História Clínica
Gestante, 26 anos, G2P1A0, casada, dona de casa. Procura assistência pré-natal com 24
semanas e 3 dias de gestação. Queixa-se de pequenas lesões avermelhadas na pele de início
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há cerca de três meses que aumentam de tamanho se espalham pelo corpo: braços, dorso, pés
e mãos incluindo planta e palma e boca. Relata ainda artralgia e fadiga generalizadas. Fez uso
de Loratadina conforme prescrição médica. Relata herpes no início da gravidez tratada com
Aciclovir® tópico.
2.
Exame clínico-obstétrico:
Exame geral: afebril, eupneica. Pressão arterial: 105/70mmHg. Medida do útero: 21cm,
batimentos cardíacos fetais: 144/minuto. Colo uterino fechado.
3.
Ausculta cardíaca:
Faça você mesmo, no simulador de sons cardíacos, apresentado na interface digital.
Fonte: (CINS, 2015)
Figura 1: Simulador de ausculta cardíaca
4.
Exame da pele:
Analise a figura e busque percebe os achados descritos: Há pápulas de tamanhos variados, de
contornos irregulares, por vezes contendo pequena vesícula central com pouca ou nenhuma
secreção. Associa edema restrito às lesões.
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5
Fonte: Fotos da pesquisa
Figura 2: Abdome da paciente
5.
Questões interativas (Quiz):
Qual sua principal hipótese diagnóstica?
A.
Farmacodermia
B.
Rubéola
C.
Sífilis secundária
D.
Sarampo
Qual exame laboratorial você solicitaria para confirmar sua hipótese diagnóstica?
A.
Hemograma
B.
VDRL
C.
Análise de raspado da lesão
D.
Nenhum, o diagnóstico é estritamente clínico
6.
Texto Complementar:
Saiba mais sobre sífilis na gestação: http://www.aids.gov.br/pagina/sifilis-na-gestacao
Discussão
Conforme este modelo, espera-se o envolvimento dos professores do Curso de Medicina da UFMG no apoio
ao levantamento e documentação de casos clínicos reais de interesse. Completando o máximo possível o
ambiente virtual com a história clínica, evolução, diagnósticos, imagens, exames complementares, sons,
vídeos.
Desenvolvimento de sessões de desafio clínico em ambiente virtual: apresentação de casos clínicos
ilustrados, no formato de perguntas/respostas (Quiz) com pistas a partir de relatos, imagens, gráficos,
vídeos, seguidos de conteúdos teóricos específicos para apoio à formação de profissionais de saúde serão
desenvolvidos.
Referências
ANTUNES, C. Como desenvolver as competências em sala de aula. Editora Vozes Limitada, 2012. ISBN
853264208X.
BRASIL. RESOLUÇÃO Nº 3, DE 20 DE JUNHO DE 2014. EDUCAÇÃO, C. N. D. e SUPERIOR, C. D. E.
Brasília: Diário Oficial da União. Resolução CNE/CES 3/2014: 11 p. 2014.
CINS. Centro de Informática em Saúde da Faculdade de Medicina da UFMG: Projetos. 2015. Disponível
em: < http://site.medicina.ufmg.br/cins/apoio-a-pesquisa-22/projetos/ >. Acesso em: 23/01/2015.
CYRINO, E. G.; TORALLES-PEREIRA, M. L. Trabalhando com estratégias de ensino-aprendizado por
descoberta na área da saúde: a problematização e a aprendizagem baseada em problemas. Cadernos de
Saúde Pública, v. 20, p. 780-788,
2004. ISSN 0102-311X. Disponível em: <
http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-311X2004000300015&nrm=iso >.
LEDERLE, F. A.; WALKER, J. M.; REINKE, D. B. Selective screening for abdominal aortic aneurysms with
physical examination and ultrasound. Archives of internal medicine, v. 148, n. 8, p. 1753-1756, 1988. ISSN
0003-9926.
TRONCON, L. E. A. Utilização de pacientes simulados no ensino e na avaliação de habilidades clínicas.
Medicina (Ribeirao Preto. Online), v. 40, n. 2, 2007. ISSN 2176-7262.
ZEFERINO, A. M. B.; PASSERI, S. Avaliação da aprendizagem do estudante. Cadernos da ABEM, v. 3, p.
39-43, 2007.
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