Attachment 3. Model Application Form (Portuguese

Este documento é a tradução de um documento jurídico da
MassHousing. A MassHousing faculta esta tradução para sua
exclusiva conveniência, para o ajudar a compreender os seus
direitos e obrigações. A versão em inglês constitui o
documento oficial, legal e o prevalecente. Este documento
traduzido não constitui um documento oficial.
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Portuguese Portugal
Anexo 3
Modelo de Formulário de Pedido
O AGENTE FORNECERÁ AJUDA PARA REVER ESTE DOCUMENTO. SE
NECESSÁRIO, PESSOAS COM DEFICIÊNCIA PODERÃO SOLICITAR ESTE
FORMULÁRIO EM LETRAS GRANDES, OU OUTROS FORMATOS ALTERNATIVOS.
NOME DO LOCAL: ______________________
ENDEREÇO: ____________________________
CIDADE, ESTADO: ______________________
Telefone: ________________________________
FAX: ___________________________________
TDD: ___________________________________
PEDIDO PRELIMINAR DE RENDA
Oportunidades Iguais de Habitação
Preencher TODAS as informações em letra maiúscula.
Data:____________________________
PEDIDO DE ADMISSÃO
Obs.: Preencher todas as secções na íntegra. Se não o fizer resultará em atrasos no processamento
ou rejeição do seu pedido. Se precisar de ajuda para preencher este pedido, entre em contacto com
o Escritório de Arrendamento.
Requerente: ______________________________ Telefone Residencial __________________
Endereço Atual _________________________________________________________________
rua
cidade
estado
CP
End. para Correspondência __________________________________________________
(se diferente)
rua
cidade
estado
CP
Raça: (Secção Opcional: As informações serão usadas somente para programas de habitação justa,
conforme exigido pelas Leis Estaduais e Federais.)
[ ] Índio Americano/Nativo do Alasca
[ ] Negro (não de origem hispânica)
[ ] Branco (não de origem hispânica)
[ ] Asiático ou Ilhéu do Pacífico
[ ] Hispânico
Obs.: Mediante solicitação ao Agente, tem o direito de receber um Resumo do Plano de Seleção de
Arrendatários (com Encarte de Descrição do Programa), que resume o processo de candidatura de
arrendatários, incluindo requisitos de elegibilidade e triagem, para habitar o Empreendimento.
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Portuguese Portugal
TAMANHO DE APTO. EXIGIDO:
Número de quartos:
0
1
2
3
4
5
6
[]
[] []
[] [] []
[]
TIPO DE APARTAMENTO SOLICITADO:
[ ] Renda de Mercado
[ ] Renda Básica
Apto. adaptado
para cadeira de rodas
[ ] Renda Baixa
[ ] Sim [ ] Não
Apto. adaptado
p/ Surdos/Invisuais
[ ] Sim [ ] Não
Algum membro da família tem qualquer pedido de acessibilidade ou alojamento razoável, ou
alterações num apartamento ou empreendimento, ou métodos alternativos que precisemos de
comunicar consigo?
[ ] Sim [ ] Não Se sim, especificar. ________________________________________
Custo de habitação atual por mês USD _________ Inclui serviços públicos? [ ] Sim [ ] Não
Há quanto tempo mora no endereço atual? _______ anos.
Quais são os motivos para se mudar? ____________________________________
Onde ouviu falar deste empreendimento habitacional?_______________________
COMPOSIÇÃO DA FAMÍLIA
Enumere todas as pessoas que ocuparão o apartamento. INCLUA VOCÊ MESMO.
NOME COMPLETO DE CADA
PESSOA NA CASA
RELAÇÃO COM O(A)
CHEFE DE FAMÍLIA
1 ____________________ Chefe de Família
IDADE
SEXO
NÚMERO DE
SEGURANÇA
SOCIAL
ESTUDANTE A
TEMPO INTEIRO
(assinalar uma
opção)
_____
_____
________
Sim ou Não
Data de Nascimento (somente para o(a) chefe de família): ________
2 ____________________ _________________
_____
_____
________
Sim ou Não
3 ____________________ _________________
_____
_____
________
Sim ou Não
4 ____________________ _________________
_____
_____
________
Sim ou Não
5 ____________________ _________________
_____
_____
________
Sim ou Não
6 ____________________ _________________
_____
_____
________
Sim ou Não
7 ____________________ _________________
_____
_____
________
Sim ou Não
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Portuguese Portugal
REFERÊNCIAS
Indique o nome completo e o endereço de Senhorios ou Representantes em outros lugares onde
morou nos últimos cinco anos ou as duas residências anteriores, o que for mais inclusivo (incluir
abrigos).
Nome do Atual Senhorio/Representante ______________________ Tel.:_______________
Endereço: _________________________________________________________________
Nome do Anterior Senhorio/Representante____________________ Tel.:_______________
Endereço: _________________________________________________________________
Você ou qualquer membro da sua família está a receber atualmente assistência federal (HUD) ou
estadual para habitação? ______________ Se sim, enumere os membros da família e o tipo de
assistência que está a receber.
Membro da Família
____________________
____________________
____________________
Tipo de Assistência à Habitação
____________________________
____________________________
____________________________
Local
______________
______________
______________
OBSERVAÇÃO: Se não conseguir indicar um senhorio ou outra referência relativa a habitação,
forneça referências pessoais. Elas devem conhecê-lo há pelo menos um (1) ano ou mais e não ter
parentesco consigo.
Nome da Referência Pessoal_____________________________Tel.:_______________
Endereço: _________________________________________________________________
Nome da Referência Pessoal_____________________________Tel.:_______________
Endereço: _________________________________________________________________
RENDIMENTO DO TRABALHO DOS MEMBROS DA FAMÍLIA
Indique o rendimento recebido e os bens de cada membro da sua família. Enumere cada membro
pelo número correspondente na primeira página.
Nº do Membro ______
Nome do Empregador Atual ________________________________Tel.:______________
Endereço: _________________________________________________________________
Anos no Emprego _______ Cargo _____________________Salário Atual USD _________
[ ] semanal [ ] quinzenal [ ] mensal
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Portuguese Portugal
Nº do Membro ______
Nome do Empregador Atual ________________________________Tel.:______________
Endereço: _________________________________________________________________
Anos no Emprego _______ Cargo _____________________Salário Atual USD _________
[ ] semanal [ ] quinzenal [ ] mensal
Nº do Membro ______
Nome do Empregador Atual ________________________________Tel.:______________
Endereço: _________________________________________________________________
Anos no Emprego _______ Cargo _____________________Salário Atual USD _________
[ ] semanal [ ] quinzenal [ ] mensal
OUTRAS FONTES DE RENDIMENTO DOS MEMBROS DA FAMÍLIA
Enumere todas as outras fontes de rendimento, como complementos, segurança social, SSI,
pensões, subsídio de invalidez, subsídio de desemprego, juros, pensão de alimentos, abono infantil,
anuidades, dividendos, rendimento de imóveis arrendados, remuneração militar, bolsas de estudo
e/ou subsídios.
Membro da Família
____________________
____________________
____________________
Tipo de Rendimento
Rendimento Bruto
(Antes dos Impostos)
____________________________ ____ por _______
____________________________ ____ por _______
____________________________ ____ por _______
(semana, mês, ano)
RENDIMENTO DE ATIVOS
Os ativos incluem contas à ordem, contas de poupança, certificados a prazo, títulos dos mercados
monetários, ações, obrigações, participações imobiliárias e valor em dinheiro de apólice de seguro
de vida.
Membro da Família
____________________
____________________
____________________
Tipo de Ativo
Rendimento Bruto
(Antes de Impostos)
____________________________ ____ por _______
____________________________ ____ por _______
____________________________ ____ por _______
(semana, mês, ano)
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Portuguese Portugal
RESPONDA A ESTAS PERGUNTAS SE QUISER SER CONSIDERADO PARA
PRIORIDADES OU DEDUÇÕES/CONSIDERAÇÕES ESPECIAIS:
1. Foi despejado de sua casa? Sim ___ Não___ Se sim, especifique._______________________
2. O seu atual apartamento viola as normas do código de saúde? Sim ___ Não___ Se sim,
especifique.
________________________________________________________________________
3. O seu atual apartamento é demasiado pequeno para a sua família? Sim ___ Não___
4. A sua atual habitação causa qualquer problema de acessibilidade ou outros problemas a qualquer
membro da família que tem uma deficiência? Sim ___ Não___
Em caso afirmativo, descreva: _____________________________________________________
5. Você ou qualquer membro de sua família sofreu violência física ou ameaças de violência física
de um cônjuge ou outro membro da família? Em caso afirmativo, forneça detalhes.
Informações Adicionais Obrigatórias
Você ou qualquer membro da sua família foi obrigado a registar-se como delinquente sexual nos
termos da lei de Massachusetts ou qualquer outro estado? _______________. Se sim, liste o nome
das pessoas e os requisitos de registo (por exemplo, local onde o registo precisa ser preenchido,
período de tempo para o qual o registo é exigido).
_________________________________________________________________________
OBSERVAÇÃO: A não resposta integral a estas perguntas pode resultar em rejeição ou
negação deste pedido.
Certifico que as informações fornecidas neste pedido são verdadeiras e completas, tanto quanto sei.
Poderão ser feitos inquéritos para verificar as afirmações aqui apresentadas. Todas as
informações são consideradas de natureza confidencial, e um relatório de crédito de consumidor
e um relatório de Informações de Registo de Delinquentes Sexuais (CORI, Criminal
Offenders Record Information) ou outra verificação de antecedentes criminais poderão
também ser solicitados. Certifico que sei que declarações ou informações falsas poderão ser
punidas nos termos das leis estaduais ou federais dos EUA.
Certifico que recebi uma notificação do agente da administração descrevendo o direito a
alojamento razoável para pessoas com deficiências.
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Portuguese Portugal
A assinatura do requerente implica o conhecimento de que a prestação de falsas declarações está
sujeita às penas previstas na lei.
_____________________ ______
Chefe de Família/Requerente Data
_____________________
Co-Requerente
______
Data
_____________________ [inserir nome do Agente da Administração], na qualidade de agente da
administração para [inserir nome do Empreendimento] (o "Empreendimento") não discrimina com
base na raça, cor, religião, sexo, nacionalidade, orientação sexual, idade, situação familiar ou
deficiência física ou mental no acesso ou admissão ao Empreendimento, ao seu emprego, ou aos
seus programas, atividades, funções ou serviços.
OBSERVAÇÃO: Ao preencher este pedido, o Requerente tem o direito a incluir, como parte do
mesmo, o nome, endereço, número de telefone e outras informações relevantes de um membro
da família, amigo, ou organização social, de saúde ou defesa de direitos, ou outra, como pessoa
de contacto para fornecer orientação ao Requerente relativamente ao pedido.
As inscrições para Habitação com Assistência Federal devem incluir o Formulário HUD-920006
(Informações de Contacto Suplementares e Opcionais para Requerentes a Habitação Assistida
pelo HUD) preenchido.
Os requerentes a Habitação sem Assistência Federal podem usar o Formulário
HUD-920006 ou fornecer as informações de contacto suplementares ou opcionais abaixo:
Nome de Pessoa ou Organização
de Contacto Adicional:
_______________________________
Endereço:
_______________________________
Telefone:
_______________________________
Endereço de email (se aplicável):
_______________________________
Parentesco com o Requerente:
_______________________________
Motivo para Contacto:
_______________________________
OBSERVAÇÃO: O formulário de pedido formal deve incluir um logótipo da Igualdade de
Oportunidades e um logótipo de Acesso para Portadores de Deficiência (quando apropriado).
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