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ARTIGO
DIAGNÓSTICO PRECOCE DA DISLEXIA: IMPORTÂNCIA DA
EQUIPE MULTIDISCIPLINAR
Helenice Maria Abrantes Soares1
Marcela Pi Rocha Reis2
Kerley Oliveira Aquino3
Jadson Rabelo Assis4
RESUMO
O objetivo deste artigo é enfocar um dos distúrbios de linguagem
de alta prevalência – a dislexia –, buscando analisar a importância do
diagnóstico multidisciplinar e precoce a fim de reduzir os impactos desse
distúrbio no processo de aprendizagem. Foi realizada revisão da
literatura sobre o tema proposto na ABD, SBFa e Scielo nos últimos 12
anos. Ressalta-se que a equipe multidisciplinar é o meio mais adequado
para assegurar o tratamento completo e adequado aos portadores de
dislexia.
Palavras-chave: dislexia, aprendizagem, equipe multidisciplinar e
diagnóstico precoce.
INTRODUÇÃO
A aprendizagem representa a capacidade de processar e
armazenar as informações adquiridas e, ainda, relacioná-las ou evocálas de acordo com nossa necessidade, sendo, assim, indispensável
para o desenvolvimento e aprimoramento intelectual do ser humano.
O aprendizado é processo complexo, dinâmico, estruturado a partir de
um ato motor e perceptivo, que, elaborado corticalmente, dá origem à
cognição. Os distúrbios de áreas específicas do sistema nervoso
1,2
Acadêmicos do Curso Médico das Faculdades Integradas do Norte de Minas - FUNORTE de
Montes Claros, Minas Gerais, Brasil.
3
Docente das Faculdades Integradas do Norte de Minas, FUNORTE de Montes Claros, Minas
Gerais, Brasil.
4
Mestre em Promoção de Saúde pela Universidade de Franca/ SP e Docente das Faculdades
Integradas do Norte de Minas, FUNORTE de Montes Claros, Minas Gerais, Brasil.
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central, relacionadas com a noção do esquema corporal, do espaço e
do tempo, constituem as bases neuropatológicas das alterações
perceptomotoras ou dispatognósicas, das quais poderiam resultar os
quadros de dislexia, disgrafia e discalculia (FERREIRA, 1998).
Dessa maneira, os transtornos da aprendizagem são
essencialmente multifatoriais, compreendendo em largo espectro
fatores genéticos, psicológicos, pedagógicos, socioeconômicos e
culturais, sejam como desencadeantes ou agravantes nesse processo
(CECHELLA, 2009).
Nesse contexto, a dislexia segue como um dos transtornos de
aprendizagem mais prevalentes, manifestando-se principalmente na
idade escolar. A Associação Brasileira de Dislexia (ABD) considera que
5% a 17% da população mundial seja disléxica e define dislexia como
um distúrbio ou transtorno de aprendizagem na área da leitura, escrita
e soletração.
Esse distúrbio de aprendizagem comprovadamente compromete
indivíduos sem déficits sensoriais e na ausência de problemas físicos
e/ou emocionais significativos. Os portadores de dislexia têm seu
processo de aprendizagem lentificado pelas dificuldades na leitura, na
ortografia, na escrita, isto é, frequentemente não conseguem atingir o
ritmo de aprendizado das turmas em que se encontram. Pensando
nesse déficit de aprendizagem, a longo prazo, ele fatalmente
apresentará um entrave para o desenvolvimento cognitivo e sucesso
profissional do indivíduo (CIASCA, 2002).
Para a ABD, a dislexia deve ser diagnosticada por uma equipe
multidisciplinar (fonoaudiólogos, psicólogos, psicopedagogos, médicos
e professores). Esse tipo de equipe permite uma avaliação abrangente
e permite o acompanhamento efetivo pós-diagnóstico, uma vez que
cada profissional irá atuar de modo a complementar e direcionar o seu
trabalho para uma particularidade do indivíduo que outro profissional
não pode suprir. A fim de evitar e/ou amenizar o impacto da dislexia, o
diagnóstico precoce torna-se fundamental. Quanto mais cedo se
diagnostica e trata, melhor será o nível de aprendizagem dessa criança
IMPACTO DA DISLEXIA NA APRENDIZAGEM
Os transtornos específicos do aprendizado, como a dislexia, que
é um transtorno da leitura, e a discalculia, que é um transtorno
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matemático, são definidos pelo Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disease (DSM IV) como um desempenho individual em testes
padronizados para leitura, ditado ou matemática, substancialmente
abaixo do esperado para a idade, escolaridade e nível de inteligência
do indivíduo (ARAÚJO, 2002).
Fontoura (2004) completa que essas dificuldades – que portanto
abrangem o aprendizado da leitura, escrita e raciocínio lógicomatemático – podem estar associadas a comprometimento da
aprendizagem da linguagem oral. Descreve ainda que as dificuldades
de aprendizagem estão intimamente relacionadas à história prévia de
atraso na aquisição da linguagem. As dificuldades de linguagem
referem-se a alterações no processo de desenvolvimento da expressão
e recepção verbal e/ou escrita.
Pinto (2008) defende que não se deve paralisá-lo em uma criança
disléxica por seguir mitos que, na verdade, atrapalham a sua caminhada.
Quatro mitos – como dizer que a dislexia atrapalha a alfabetização,
considerar que o disléxico não gosta de ler ou escrever, tachá-lo como
mais inteligente por ser mais criativo ou apontar um defeito genético –
não contribuem, mas apenas restringem a maneira de encarar o
problema.
A ABD se preocupa em mostrar que muitas vezes a criança
apresenta disgrafia, dificuldade com a memória de curto prazo e de
organização, dificuldade em executar sequência de tarefas complexas,
em compreender textos escritos e de aprender uma segunda língua.
Se não tratada precocemente, alguns sintomas persistem e o quadro
evolui para dificuldade com quebra-cabeças, desinteresse por livros
escritos e fraco desenvolvimento na coordenação motora.
A aprendizagem é construção, ação e tomada de consciência da
coordenação de ações. Em relação ao aprendizado específico da leitura
e da escrita, este está vinculado a um conjunto de fatores que adota
como princípios o domínio da linguagem e a capacidade de
simbolização, devendo haver condições internas e externas
necessárias ao seu desenvolvimento (FONTURA, 2004).
A partir daí, entende-se que em volta do disléxico deve haver
situações e indivíduos que os incentive a desenvolver um sentimento
de autoconfiança e autoestima e, desse modo, ressignificar todo o seu
processo de aprendizagem. Para sentir-se realmente responsável por
seus atos, não pode perder o sentimento de crédito que já lhe foi
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outorgado. Essas considerações são feitas devido à importância de
se correlacionar o estabelecimento de metas a serem alcançadas com
o sentimento de autonomia do indivíduo (SZANA, 2008).
Por fim, vale ressaltar que a família é uma peça fundamental do
diagnóstico e na reconstrução desse aprendizado. Não é raro os pais
reagirem com descrença, mesmo suspeitando que seu filho apresente
algum problema de aprendizagem; alguns tentam se convencer de que
é simplesmente um atraso no desenvolvimento e que vai se corrigir
com o tempo (COSTA, 2009).
Ainda, completa que a negação é a primeira reação dos pais,
vindo posteriormente a culpa por não terem percebido antes. Muitos
ficam confusos e perdidos sobre como ajudar; alguns, a partir daí,
passam por um período de depressão, enquanto outros já se tornam
confiantes e iniciam as consultas para diagnóstico. Dessa forma, quanto
mais precocemente isso ocorrer, mais tempo haverá para consertos –
como se verá adiante.
DISLEXIA
Cechella (2009) considera que a dislexia é um distúrbio específico
de leitura ocasionado pela interrupção ou malformação nas conexões
cerebrais que ligam zonas anteriores, lobo frontal, com zonas mais
posteriores, como parietal e occipital. Acrescenta ainda que a dislexia
é uma dificuldade na aquisição e uso da leitura e/ou escrita que acomete
crianças com padrão de inteligência normal; tal fato desmistifica ideias
de que tal distúrbio de aprendizagem seria um produto de má
alfabetização ou sinal de baixa inteligência.
Artigas (2000) relata que o primeiro caso descrito corresponde a
Kussmaul, que em 1877 publicou o caso isolado de um paciente que
perdeu a capacidade de ler, apesar de conservar a inteligência, a visão
e a linguagem. A denominação do transtorno foi de cegueira verbal e
correspondia ao que atualmente diagnosticamos como dislexia, ou seja,
a forma adquirida de transtorno da leitura.
Estudos autópsicos referem que nos disléxicos não existia
assimetria no córtex temporal e que nos indivíduos normais era
observado que o córtex temporal era maior do lado esquerdo. A
tomografia por emissão de pósitrons tem mostrado que durante a
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atividade de leitura há maior fluxo sanguíneo no giro angular do hemisfério
esquerdo e nas áreas de associação visual nos lobos occipitais e
temporais. Ao contrário, em indivíduos disléxicos, o giro angular
esquerdo se mostra funcionalmente desconectado dessas regiões
durante a leitura de palavras isoladas (ARTIGAS, 2000).
Assencio-Ferreira (2004) classifica três tipos de processamento
temporal nitidamente relacionados às habilidades de leitura e escrita: a
consciência fonológica, a velocidade de acesso ao léxico mental e a
memória de trabalho fonológico.
Ele completa ainda que a consciência fonológica pode ser definida
como uma habilidade de manipular a estrutura sonora das palavras
desde a substituição de um determinado som até a segmentação deste
em unidades menores. O processo de alfabetização implica analisar
as palavras em seus componentes (letras e formas) e utilizar, para a
codificação e decodificação, regras de correspondência entre letra e
sons. Já o processamento fonológico refere-se às operações de
processamento de informação baseada na fala, ou seja, na estrutura
fonológica da linguagem oral.
O desenvolvimento da consciência fonológica parece estar
atrelado ao próprio desenvolvimento simbólico da criança, no sentido
de atentar para o aspecto sonoro das palavras (significante) em
detrimento de seu aspecto semântico (significado). Assim, alguns
estudos tem demonstrado que há um caminho longo até que a criança
perceba que a escrita não representa diretamente os significados, mas
sim os significantes verbais a eles associados. Quando ela descobre
essa relação entre a fala e a escrita, ainda assim há todo um processo
de cognição envolvido no sentido de compreender como se dá essa
relação, a saber, através de correspondência entre fonemas e grafemas
(ASSENCIO-FERREIRA, 2004).
De acordo com a Associação Brasileira de Dislexia (ABD), na
idade pré-escolar a criança apresenta dispersão, fraco desenvolvimento
da atenção, atraso no desenvolvimento da fala e da linguagem e
dificuldade em aprender rimas e canções. Na idade escolar é comum
o pobre conhecimento de rima e aliteração, desatenção e dispersão,
dificuldade de copiar de livros e da lousa, dificuldade na coordenação
motora fina e/ou grossa, confusão entre esquerda e direita e dificuldade
em manusear mapas, dicionários, listas telefônicas etc.
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Se não houver acompanhamento adequado, o adulto apresentará
continuada dificuldade na leitura e escrita, memória imediata
prejudicada, dificuldade na aprendizagem de uma segunda língua,
dificuldade de nomear objetos e pessoas (disnomia), aspectos afetivos
emocionais prejudicados, trazendo como consequência: depressão,
ansiedade, baixa autoestima e, algumas vezes, o ingresso para as
drogas e o álcool.
DIAGNÓSTICO MULTIDISCIPLINAR
Segundo Cechella (2009), trata-se de um distúrbio específico de
leitura e escrita que tem sua origem no desenvolvimento do cérebro
antes mesmo do nascimento. As malformações cerebrais se
encontram em áreas vinculadas ao processamento fonológico, incluindo
a área temporo-occipital, conhecida como área visual da forma da
palavra falada, e no corpo geniculado medial. Ela é uma condição
hereditária com alterações genéticas, apresentando alterações no
padrão neurológico.
Por esses múltiplos fatores, a ABD considera que a dislexia deve
ser diagnosticada por uma equipe multidisciplinar, a fim de realizar um
acompanhamento mais efetivo das dificuldades após o diagnóstico,
direcionando-o às particularidades de cada indivíduo, levando a
resultados mais concretos.
Na realização do diagnóstico devem-se utilizar procedimentos
que possibilitem determinar o nível funcional da leitura, seu potencial e
capacidade, a extensão da deficiência, as deficiências específicas na
capacidade de leitura, as disfunções neuropsicológicas, os fatores
associados e as estratégias de desenvolvimento e recuperação para a
melhoria do processamento neuropsicológico e para a integração das
capacidades perceptivo-linguísticas (CECHELLA, 2009).
Alguns aspectos devem ser observados para se realizar o
diagnóstico de dislexia: histórico familiar de dislexia; alterações precoces
na linguagem, referentes à articulação, mas não a compreensão; leitura
e escrita muitas vezes incompreensíveis; pânico ao ter que ler em voz
alta; ansiedade ao realizar testes; dificuldades em soletrar; capacidade
superior de aprendizagem aliada à escrita deficiente; compreende a
ideia principal, mas não recorda os detalhes do texto; confusões de
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letras com diferente orientação espacial (b/d); troca de fonemas surdos
por sonoros, ou o contrário; dificuldades com rimas; metáteses ou
epênteses; substituições de palavras com estruturas semelhantes;
fragmentação incorreta em frases (CECHELLA, 2009).
Segundo a ABD, a equipe de profissionais deve verificar todas as
possibilidades antes de confirmar ou descartar o diagnóstico de dislexia.
É o que se chama de avaliação multidisciplinar e de exclusão. Fatores
como déficit intelectual, disfunções ou deficiências auditivas e visuais,
lesões cerebrais (congênitas e adquiridas), desordens afetivas
anteriores ao processo de fracasso escolar (com constantes fracassos
escolares o disléxico irá apresentar prejuízos emocionais, mas estes
não são consequências, não a causa da dislexia.
Nesse processo ainda é muito importante tomar o parecer da
escola, dos pais e levantar o histórico familiar e da evolução do paciente.
Essa avaliação não só identifica as causas das dificuldades
apresentadas, assim como permite um encaminhamento adequado a
cada caso, por meio de um relatório por escrito (FREITAS, 2009).
De acordo com Araújo (2002), quanto aos diferentes profissionais
envolvidos no diagnóstico da dislexia, o pediatra seria o responsável
pela suspeita precoce e encaminhamento de diagnóstico. Cabe ao
pediatra, por ocasião da história, abordar aspectos relativos à escola e
à família, uma vez que estes, junto com a integridade física e mental do
individuo, contribuem com o seu adequado aprendizado. Algumas das
situações que culminam com dificuldade no desempenho escolar se
relacionam a fatores de risco preexistentes, e os primeiros sinais do
problema podem estar aparentes nos primeiros anos de vida.
O psicólogo conduzirá a avaliação emocional, perceptual e
intelectual. Enquanto o pedagogo fará a avaliação acadêmica, o médico
oftalmologista realizará o exame de acuidade visual, cujo objetivo é
excluir déficit visual.
O médico neurologista irá realizar o exame neurológico tradicional
(ENT) e o exame evolutivo (ENE), afastando o comprometimento
neurológico. O ENT utiliza técnicas semiológicas voltada para detectar
síndromes neurológicas ou anormalidades neurológicas maiores em
lesões específicas de núcleos, tratos ou nervos cranianos. Permite
também observar alguns sinais menores, como astereognosias,
disdiadocinesia, movimentos em espelho e extinção. O ENE tem por
objetivo aferir a maturidade neurológica através da avaliação da
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lateralidade, equilíbrio estático e dinâmico, coordenação apendicular,
coordenação tronco-membros, sensibilidade/gnosias, persistência
motora e linguagem. O neurorradiologista poderá conduzir a avaliação
por imagem (ressonância magnética-RM , tomografia computadorizada
por emissão de fóton único-SPECT, tomografia por emissão de pósitrons
– PET) (CIASCA, 2002).
Esse mesmo autor afirma que o fonoaudiólogo poderá conduzir
a avaliação audiométrica, cujo objetivo é descartar possível déficit
auditivo.
Para a ABD, o fonoaudiólogo deve conhecer as habilidades e as
dificuldades apresentadas pelas crianças no processo diagnóstico, com
o objetivo de orientar a si mesmo ou aos professores para tratamento
adequado, visando ao desenvolvimento de estratégias que possibilitem
a melhora no uso das habilidades e funções da linguagem e no
desempenho dessa criança nas tarefas escolares que exigem leitura
e escrita.
O diagnóstico e a avaliação da dislexia são fundamentais,
sobretudo definir estratégias de intervenção, visando ao sucesso
escolar. Assim, crianças e adolescentes disléxicos podem alcançar o
sucesso escolar, bem como ter atividades profissionais apoiadas na
leitura e na escrita, estando o sucesso acadêmico relacionado ao apoio
recebido na escola, na família e de profissionais especializados.
Deve-se ressaltar ainda que a identificação precoce da dislexia
é importante porque o cérebro apresenta maior plasticidade em crianças
pequenas e é potencialmente maleável para um redirecionamento dos
circuitos neuronais (CECHELLA, 2009).
CONCLUSÃO
Sabe-se que a dislexia é um distúrbio de linguagem de alto
impacto na aprendizagem, quando não diagnosticado e tratado
corretamente. Assim, unindo profissionais de diversas áreas da saúde
(fonoaudiólogos, médicos de diversas especialidades, psicopedagogos,
psicólogos), consegue-se dissecar cada aspecto da dislexia, contando
com a atuação específica de cada profissional, possibilitando o
diagnóstico precoce. De fato, a equipe multidisciplinar é efetivamente
o meio mais adequado para suprir as limitações inerentes a cada
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profissão, assegurando um tratamento completo e adequado a cada
portador da dislexia.
ABSTRACT
The aim of this paper is to focus on one language disorders are highly
prevalent - dyslexia - trying to analyze the importance di multidisciplinary
diagnosis and early in order to reduce the impacts of this disturbance in
the learning process. A review of the literature on the subject from the
ABD, SBFa and Scielo the past 12 years. It is noteworthy that the
multidisciplinary team is the best way to ensure complete and adequate
treatment for people with dyslexia.
Keywords: dyslexia, learning, multidisciplinary team and early diagnosis.
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