análise de imagens radiológicas e de exames odontológicos com e

INSTITUTO CIMAS DE IMAGEM E SAÚDE
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO EM TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA E
MEDICINA NUCLEAR
ANÁLISE
DE
IMAGENS
RADIOLÓGICAS
E
DE
EXAMES
ODONTOLÓGICOS COM E SEM RADIAÇÃO IONIZANTE PARA
DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR.
Maria José Vieira Duarte
Tecnóloga em Radiologia Medica e pós-graduada do Curso de especialização em
Tomografia Computadorizada e Medicina Nuclear do Instituto Cimas
Trabalho de conclusão de curso apresentado ao curso de Pós Graduação em
Tomografia Computadorizada e Medicina Nuclear, como parte dos requisitos exigidos para a
conclusão do curso.
Aluna: Maria José Vieira Duarte
Orientadores: Prof. Marcelo Benedito Musciônico
Prof.ª Me Vera Lucia Troiano Bognar
Julho/2012
Resumo: O objetivo deste estudo é de realizar uma revisão sobre a Articulação
Temporomandibular, sobre os novos métodos e das diferentes técnicas de imagens
empregadas para o diagnóstico, tratamento e acompanhamento, incluindo informações
concernentes à aquisição de imagens, dose de radiação, procedimento e interpretação do
exame para uma melhor avaliação para determinadas patologias orofaciais.
Algumas pesquisas estão sendo realizadas para comprovar se o beneficio da
imagem da tomografia computadorizada odontológica é valido em relação a outros
exames de imagens devido à exposição do paciente a altas doses de radiação e/ou qual o
melhor exame para avaliar tal patologia, já que o exame deve ser criterioso a fim de
obter imagens confiáveis para um bom diagnóstico, ter baixo Custo, qualidade de
imagem, menor dose de radiação, melhor avaliação e bem estar do paciente para um
melhor planejamento de tratamento.
Palavra Chave: ARTICULAÇÃO TEMPOROMANDIBULAR, TOMOGRAFIA
COMPUTADORIZADA ODONTOLÓGICA, DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR.
Abstract: The objective of this study is to perform a revision are on the
Temporomandibular Joint, on new methods and different imaging techniques used for
diagnosis, treatment and monitoring, including information related to imaging,
radiation dose, procedure and interpretation of studies to better assess certain to
orofacial pathology. Some research is being carried out to prove the benefit of dental CT
image is valid in relation to other imaging exams due to patient exposure to high doses of
radiation and or what the best test to evaluate this pathology, since the examination
should be careful to obtain reliable images for a proper diagnosis, have a low cost, image
quality, lower radiation dose, better assessment and welfare of the patient for better
treatment planning.
1
1- INTRODUÇÃO
1.1 – ARTICULAÇÕES TEMPOROMANDIBULAR (ATM)
A ATM é a articulação que permite o movimento de abertura e fechamento da boca,
assim como a lateralização e protrusão da mandíbula. Durante a fala, mastigação ou
deglutição a ATM se movimenta. 20
Os principais ossos são: Maxila; Mandíbula; Temporal e o Sistema estomatognático
que são formados pelos Ossos do crânio, mandíbula, maxila, hióide, clavícula, esterno, cintura
escapular e vértebras cervicais. Alterações em qualquer um dos componentes desse sistema
provocam reações e adaptações nos outros componentes. Como na ATM, ARTICULAÇÕES
DENTO ALVEOLARES (ARTICULAÇÃO DOS DENTES), DENTES, COLUNA
CERVICAL, ÁREA DOS SISTEMAS VASCULAR, LINFÁTICO E NERVOSO,
MÚSCULOS E TECIDOS MOLES DA CABEÇA E DO PESCOÇO E MÚSCULOS DAS
BOCHECHAS, DOS LÁBIOS E DA LÍNGUA
23
(Os músculos que agem diretamente na
ATM são os abaixadores e elevadores da mandíbula. Os elevadoressão o Pterigóideo medial,
o masseter e o temporal. Os abaixadores diretos são o pterigóideo lateral e o digástrico. Os
músculos supra-hioideos são também abaixadores, mas não diretamente e exercem função
secundária neste quesito. Dentre os supra-hioideos inclui-se, além do digástrico, o miloioideo,
o genioglosso e o genioideo.)
As estruturas passivas ou estáticas são representas por dois ossos bases, um superior
fixo chamado maxilar e outro móvel denominado mandíbula, os quais se relacionam entre si
através das ATMs, assim como por seus respectivos arcos dentários.
Aos componentes ósseo-articulares temos que adicionar o osso hióide e certos ossos
craniais, que correspondem em conjunto a estruturas sem motricidade própria.
As estruturas ativas ou dinâmicas são estruturas que correspondem aos músculos
esqueléticos ou voluntários com seu comando nervoso (componente neuromuscular), que
representam aos verdadeiros motores do sistema. Ao entrar em atividade contráctil, põem em
movimento as estruturas passivas potencialmente móveis (a mandíbula), através dos músculos
mandibulares ou mastigatórios (conjunto muscular mandibular) e o hióide, através dos
músculos infra e supra-hioideos (conjunto muscular hioideo). Além do mais existem grupos
musculares localizados tanto por fora dos arcos ósseo-dentários (lábios e bochechas) como
2
por dentro (língua), os quais desempenham um trabalho muito importante nas diferentes
funções que desenvolve o Sistema Estomatognático (conjunto muscular língua-lábiobochecha).
Também se deve mencionar os músculos do pescoço (especialmente o grupo
posterior), estes são músculos anti-gravitacionais que ajudam à adaptação postural do crânio
sobre a coluna cervical durante as diferentes atividades funcionais do sistema (conjunto
muscular crânio-cervical).
As estruturas anexas correspondem às glândulas salivares, assim como aos
componentes vasculares e linfáticos associados.
Como se pode perceber trata-se de um sistema biológico caracterizado por uma
heterogeneidade de tecidos e órgãos, que apresentam diferente composição histológica e
embrionária, assim como distintas funções. No entanto, mais importante que considerar o
funcionamento isolado de cada componente ou estrutura, é o enfoque integrativo de todo o
sistema, que constitui uma unidade morfofuncional bem organizada e sincronizada. Esta ação
de integração está a cargo do sistema nervoso mediante suas complexas vias e mecanismos de
integração e controle. Funcionalmente então, se deve reconhecer o sistema estomatognático
como uma unidade morfofuncional que é perfeitamente definível e indivisível com respeito ao
resto do organismo e que, como tal, se deve compreender, diagnosticar e tratar.
A figura 1 mostra a posição do disco articular que fica junto à cabeça da mandíbula
(côndilo mandibular) e próximo ao ligamento, a função do disco é de agir como um
amortecedor, entre o crânio e o côndilo.
Figura 1: Imagem do côndilo, disco articular e ligamento.
Fonte: http://www.clinicaident.com.br
3
A função do disco é de fundamental importância para evitar contato entre as partes ósseas. A
ATM é constantemente lubrificada pelo líquido sinovial (figura 2)
Figura 2imagem da cabeça da mandíbula, fossa mandibular, disco articular e músculo pterigóideo.
Fonte: http://www.clinicaident.com.br
2 - Fatores Causais das Disfunções da ATM
São muitos os fatores etiológicos da DTM (disfunção Temporomandibular)24. As
causas mais frequentes são: Má oclusão, Traumatismos (macro e micro traumas), Aceleração
e desaceleração cervical (hiplash), Excessiva abertura de boca, Hábitos parafuncionais,
Lassidão ligamentar. 25 e 26
A figura 3 mostra quando os dentes superiores (A) entram em contato com os dentes
inferiores (B) formam a oclusão dental, responsável pela estabilidade da ATM no temporal
(C)22. Essa inadequação provocará dor tanto nas ATMs como nos músculos mastigadores,
dificuldade de falar, de movimentar a mandíbula, dor de cabeça, ruídos nas ATMs, entre
outros sinais e sintomas. 21
4
Figura 3 Músculos da ATM, dentes superiores, dentes inferiores e osso temporal.
Fonte: http://www.geocities.ws/miomusculo/atm.htm
3 - Sintomas:
Barros14 relata que quando existe a disfunção o paciente apresenta sintomas, como dor
na própria ATM, cefaléia (dores de cabeça), estalos ao abrir a boca, otalgia (dor no ouvido),
dor articular, dor em região de face (muscular), limitação da abertura bucal, dor na coluna
cervical, cansaço crônico ao acordar, dor durante a mastigação (principalmente de alimentos
mais rígidos), zumbido, vertigens ou tonturas, sensação de ouvido tapado, sensação que não
está escutando direito, ou ainda dor na mandíbula, etc.(Figura 4).
A disfunção da ATM está relacionada a hábitos comuns, como o apertamento dentário
e o bruxismo (prender ou ranger), morder objetos estranhos, roer unhas, mastigar chicletes,
postura da cabeça (para frente), o de prender o telefone com o queixo ou ainda apresentar
fatores relacionados com o estresse, depressão e ansiedade ou eventos traumáticos. 14
Estes pacientes apresentam um quadro clínico muitas vezes obscuro, devido à
complexidade anatomo-funcional da cabeça e o comprometimento emocional, envolvendo, no
estudo desta doença vários especialistas como médico clínico, ORL, neurologista, cirurgião
buco-maxilo-facial, dentista clínico, médico fisiatra, fonoaudiólogo, psiquiatra e também o
psicólogo, pelo constante estresse e tensão emocional, já que a dor muscular causa tensão e
depressão, criando-se assim um ciclo vicioso de dor-depressão, característico nos pacientes
com dores crônicas.(Prof. Dr. Nicolas Tenório Cabezas) 15
5
Figura 4 imagem de esforço sobre o disco articular
Fonte: Patrícia Vieira - Fisioterapeuta Niterói, RJ, Brasil.
4 - Imagenologia da ATM:
A obtenção de imagens confiáveis das estruturas que formam a ATM, sempre foi um
desafio para os profissionais que trabalham no estudo e tratamento dos problemas que
acometem essa articulação. As características anatômicas e as estruturas vizinhas que se
superpõem na imagem são citadas como as principais causas das dificuldades de nítida
visualização, não permitindo, muitas vezes, um diagnóstico correto e conclusivo. 11
Os exames radiológicos da ATM são destinados a: reconhecer ou confirmar as
anomalias morfológicas ou funcionais; trazer elementos de diagnóstico para as estruturas
discais; evitar tratamentos inadequados ou inúteis. 2
As imagens podem ser classificadas em as que utilizam radiação ionizante
(radiografias, tomografias e artrografias); que não utilizam nenhum tipo de radiação (imagem
por ressonância magnética) e que utilizam radioisótopos (cintilografia). 9
O grau de Desordens Temporomandibulares (DTM) é analisado a partir de um índice
anamnésico do grau de abertura bucal e dos movimentos excêntricos (laterais e protrusivos) e
do uso de um questionário preconizado sobre os sinais e sintomas de DTM (por Da Fonseca
DM et al 1994)como exame complementar para a avaliação do grau de DTM, permitindo
classificar o indivíduo, ainda em estágio precoce.13
6
4.1- Radiografia Panorâmica:
A técnica radiográfica convencional mais usada é a radiografia panorâmica (figura 5) e
sua solicitação é anterior as técnicas mais sofisticadas, pela simplicidade, fácil acesso e baixo
custo, embora com informações limitadas
Tem uma grande importância como auxiliar de diagnóstico e é indicada quando se
deseja ampla visão da maxila e mandíbula (os dois ramos ascendentes e côndilos podem ser
vistos simultaneamente) e para analise das dimensões e formas anatômicas, ou quando a
suspeita de processo degenerativo ou outras patologias ósseas, porem é contra indicada para
interpretação funcional da ATM.
Figura 5 radiografia panorâmica mostra a mandíbula, maxila e arcos dentários.
Fonte: http://www.radiun.com.br
Figura 6: Comparando radiografia panorâmica e anatomia da face (c1, c2, c3 e c4: são as cervicais,
numero 1: são os ramos da mandíbula e numero 2: osso hioideo)
Fonte: http://www.hs-menezes.com.br
7
4.2 – Radiografia em projeção Transcraniana:
Este é o exame mais solicitado para avaliação das imagens da ATM quando se
suspeita de desordem intra-articular, ou para verificar a capacidade de translação condilar.
Possui custo relativo, porém tem como desvantagens a sobre posição das porções condilares
(central e medial) a outras estruturas. 9
Para que se consiga a projeção mais adequada dos côndilos da mandíbula, será
necessário que o ponto de entrada dos raios X seja acima das estruturas altamente radiopacas
dos rochedos e na direção do longo eixo do côndilo (7 cm acima e 7cm atrás da articulação do
lado oposto) isto permite que efetue-se três exposições (uma boca fechada (M.I.B), outra em
repouso, e a terceira em abertura máxima), para a ATM dos lado direito e lado esquerdo.1
(figura 7)
O que se vê realmente da ATM são as estruturas intrinsecamente relacionadas com
esta articulação, como: forame auditivo externo, o côndilo, a cavidade glenóidea e o tubérculo
articular do temporal.
A vantagem é a aceitação por todos os grupos de pacientes, devido às facilidades
oferecidas. Entre as desvantagens estão: sobreposição de imagens e simulação de patologias
inexistentes.
15
Tempo de exposição longo, o qual pode propiciar movimentação do paciente
durante a realização da técnica. 7
O relacionamento do côndilo na fossa mandibular é distorcido porque a mandíbula é
protruída quando é feita a exposição. 4 e 17
8
Figura 7 Radiografias de projeção Transcraniana de ATM 3 posições (frontal e lateral) imagens
A,B,e C. As figuras abaixo representam o grau de abertura em cada tempo. Em A com a boca
fechada, em B com a boca desencostada e em C maxima abertura. Estas radiografias mostram
estruturas anatomicas normais. O estalo ocorre no instante em q o côndilo da mandibula se
choca contra a eminência articular do osso temporal.
Fonte: http://www.hs-menezes.com.br
4.3 - Tomografia Linear ou Planigrafia:
Este exame mostra "fatias" da articulação (figura 8). Melhor visualização que nas
radiografias convencionais. As principais desvantagens da tomografia são o tempo e o custo
elevado e, como as radiografias convencionais mostram somente o osso.
9
Figura 8: imagem de uma tomografia linear ou planigrafia no plano sagital com boca fechada (A), plano
coronal com boca fechada (B) e plano sagital da cabeça da mandíbula com a boca fechada (C).
A-
B-
C-
Fonte: http://www.aonp.org.br/
4.4 - Tomografia computadorizada
É um método radiológico que permite obter a reprodução de uma secção do corpo
humano, com finalidade diagnóstica. 19
A Tomografia Computadorizada (TC) representa a segunda revolução destes últimos
anos em matéria de exploração da ATM em 2 posições, paciente boca fechada e boca aberta
(figura 8).
Este efeito é conseguido com um mecanismo que movimenta simultaneamente tubo de
raios-X e filme, que são ligados por meio de uma haste rígida, em direções contrárias. Este
método permite obter imagens de partes em cortes ou secções de um objeto enquanto só
tecidos vizinhos são barrados propositalmente, livres de estruturas sobrepostas. 4
e 17
Apesar de nos anos 70 ser considerada um exame ideal para todas as estruturas da
ATM, hoje ela tem sua indicação direcionada à pesquisa de detalhes da anatomia esquelética,
delimitação de pequenas modificações ósseas, determinação da posição condilar e da forma e
dimensões das estruturas esqueléticas dessa articulação, livres de superposição de qualquer
outra estrutura. Ela tem as vantagens de fornecer uma imagem tridimensional da ATM e que
corresponde à realidade com precisão, além de não ser invasiva. 5
Devido à posição da cabeça do paciente no aparelho, não é possível a tomada sagital,
principal plano de interesse para avaliações funcionais da ATM. 11
Além disso, tem alto custo e o paciente é exposto a considerável radiação ionizante.
10
Figura 9: Imagens de Tomografia Computadorizada Odontológico da Articulação Temporomandibular
Fonte:http://www.odontoimagem.odo.br
4.5 - Ressonância Magnética
A Ressonância Magnética (RM) tem as vantagens de visualizar todos os tecidos
(discos, músculos, vasos, etc.), ter ponderações diferentes e estudo direcional sem
deslocamento do paciente, ela não causa efeitos secundários conhecidos no organismo, tendo
um campo magnético muito intenso
2 e18
e faz em 2 posições: boca fechada (figura 9) e boca
aberta (figura 10)
11
A RM tem sido aceita como uma modalidade precisa para a avaliação de várias
anormalidades da ATM como: avaliação da displasia do disco articular.
inflamatórias no ligamento posterior do disco, entre outras.
6
degeneração,
10
As indicações clínicas da RM seriam: patologias intercapsulares, visualização do
disco, luxações discais anteriores irredutíveis, patologia articular, derrames intrarticulares,
artropatias inflamatórias, artrose, osteófitos, desaparecimento da cortical óssea subcondreal. 2
Figura 10 e 11: imagens de Ressonância Magnética da ATM com a boca fechada e boca aberta
Fonte: http://www.scielo.br/scielo.php
4.6 - Cintilografia Óssea
Para o diagnóstico, tratamento e investigação de determinadas doenças, a medicina
nuclear utiliza-se da aplicação de diferentes isótopos radioativos. O elemento químico fixa-se
onde houver maior atividade osteoblástica e é localizado por um aparelho mapeador. 9
Apresenta as vantagens de não ser invasivo, não ter riscos e ser capaz de detectar
lesões muito antes que as radiografias. A radiação que o paciente recebe é muito menor em
relação às radiografias convencionais 9
A desvantagem é de não ser específica, requerendo freqüentemente outro exame para
confirmação da natureza do problema e posterior plano de tratamento 9
12
4.7 - Eletromiografia de superfície
A eletromiografia é a técnica em que agravação dos potenciais de ação das fibras
musculares em contração é colocada em um meio de exibição; ela representa um novo
paradigma para avaliar e tratar a energia dos músculos. 12
O estudo do paciente, antes do início de qualquer terapia deve ser medido e gravado
para comparação de seu estado antes, durante e após o tratamento, o que determina a
efetividade da nossa intervenção terapêutica. 12
Tendo a vantagem de ter a capacidade de regular, contar e analisar os movimentos
grosseiros e refinados da mandíbula, monitorando os sons da articulação e a atividade dos
músculos mastigatórios, permitindo ao cirurgião-dentista adotar uma posição oclusal medida
com o conhecimento das implicações dos músculos mastigatórios na própria oclusão, além de
ser uma técnica não invasiva e não interferir na função natural. 12
O teste de SEMG funcional permite quantificar assimetrias musculares e atividade
muscular em abertura e fechamento. Lembrando sempre que a eletromiografia é um elemento
a mais para o estabelecimento do diagnóstico e não deve ser usado isoladamente. 12
4.8 – Artrografia
A artroscopia da ATM pode ser dividida em duas categorias: diagnostica e operativa
(americanassociationof oral e maxilofacial surgeons apud mazzonetto). A artroscopia
diagnostica nada mais é do que a visualização direta dos tecidos articulares e é usada para
diagnosticar mudanças patológicas nas articulações. Indicações dores articulares persistentes e
inexplicáveis que não respondem ao tratamento conservador; para confirmar a presença de
uma alteração detectada clinicamente e que não pode ser diagnosticada por outro de
avaliação; quando necessita de biopsia de uma lesão ou doença. 8
O objetivo primário do artrograma é avaliar o disco, a extensão do movimento discal e
a sua integridade. 4
Consiste na injeção de um meio de contraste no espaço supra ou infra discal da ATM é
seguida de avaliação radiográfica simples ou tomográfica para visualização do contorno do
disco e superfícies articulares (figura 11). 9
13
Durante o exame se houver extravasamento do contraste para outro compartimento
diagnostica-se uma perfuração no disco ou nos ligamentos retrodiscais.
relatos que os resultados podem ser falso-positivos.
8
Porém existem
9
Apresenta as desvantagens de o paciente poder apresentar desconforto local por alguns
dias após o procedimento, não poder ser realizado em presença de infecção aguda ou em
pacientes com hipersensibilidade ao contraste iodado.
Somente a artrografia pode estabelecer com exatidão suas relações tanto com a boca
fechada, como durante os movimentos de abertura. Infelizmente, os diversos inconvenientes
deste exame limitam sua utilização. 2
Figura 12 imagens de Artrografia da ATM de boca aberta (A) e boca fechada (B)
A-
B-
Fonte: http://www.aonp.org.br
5 – DISCUSSÃO
As imagens da ATM devem ser sempre bilaterais para haver comparação entre os
lados. O ideal seria que uma única modalidade de exame pudesse fornecer todas as
informações para todos os casos e situações
A RM é um ótimo exame para os tecidos da ATM, tendo as vantagens de não ser um
exame invasivo e produzir imagens de excelente qualidade e resolução, não se conhecendo
efeitos colaterais e tendo como sua desvantagem o alto custo
5,11 e 18
. Apesar da não ser
14
invasivo, este exame é contraindicado para pacientes portadores de clips vasculares
intracerebrais ferromagnético; corpos estranhos ferromagnéticos intracerebrais e ocular; clips
cardíacos; bombas implantadas, pacientes claustrófobos; gravidez nos três primeiros meses,
eletrodos implantados, aparelhos ortodônticos, próteses com ligas não preciosas podem
provocar artefatos nas imagens. 2
Para o exame da ATM, a TC é específica para os tecidos duros, não é invasiva e dá
riqueza de detalhes em imagens tridimensionais. 5
Comparando-a com a ressonância magnética vê se que esta retrata a anatomia dos
tecidos moles da articulação temporomandibular com maior riqueza de detalhes, enquanto a
TC tem a sua indicação específica para estrutura óssea.
A artografia é uma técnica que nos mostra a perfuração de disco e ligamentos retro
discais e também o deslocamento de disco com auxílio de contrastes.
8 e 9
Porém, existem
relatos de falso positivos, além de causar desconforto local por alguns dias após o
procedimento.9 A artrografia apresentou-se superior no diagnóstico do deslocamento do disco
articular. 8
As radiografias simples nos dão poucos detalhes da região, não sendo muito indicadas
para o estudo das DTMs. 9
A cintilografia estuda o metabolismo ósseo, não sendo específica para a região da
ATM, requerendo outra técnica para confirmação do diagnóstico. Apresenta as vantagens de
não ser invasiva, não ter riscos e ser capaz de detectar lesões muito antes das radiografias. 9
A eletromiografia estuda os músculos da mastigação, porém não deve ser usada
isoladamente.
6 - Conclusão:
O objetivo deste trabalho foi realizar uma revisão comparativa entre os exames de
imagem para melhor visualização de ATM (Articulação Temporomandibular / Disfunção
temporomandibular) evidenciando quais dos métodos de imagem apresentam mais vantagens
para o diagnostico, tratamento e acompanhamento da patologia.
Mesmo com as Inovações em imagens digitais que estão mudando métodos comuns e
com os avanços na geração de equipamentos odontológicos que dão confiabilidade e precisão
15
no diagnóstico com imagens de alto padrão, qualidade, sem sobreposição de estruturas e sem
distorções ajudam muito no tratamento ortodôntico, mas ainda há a preocupação com o alto
custo e alta dose no paciente.
Com a Tomografia Computadorizada Odontológica é possível obter reconstruções de
todas as tomadas radiográficas convencionais odontológicas (panorâmica, telerradiografias
em norma lateral e frontal, oclusal, periapicais e Atms), que são somadas às reconstruções
multiplanares e em 3D e foi desenvolvido para obtenção de imagens com alto padrão de
qualidade, menor dose de radiação, menor custo e aplicação na Odontologia, uma vez que
obtém imagens de áreas pequenas, e isso é muito importante para qualquer profissional da
área.
Apesar do alto custo dos aparelhos, a tendência é que a tomografia computadorizada
odontológica seja cada vez mais solicitada para exames imaginologicos na Odontologia.
Pode-se concluir que com o avanço tecnológico, a redução da exposição à radiação e a
ótima qualidade da imagem, apontam para uma utilização mais abrangente dando ênfase ao
exame de Tomografia Computadorizada Odontológica que tem maior potencial para fornecer
informações complementares em 3D.
Mas ainda é um método novo, não há muitos estudos ou artigos na área de Radiologia
odontológica
afirmando
qual
o
melhor
método
de
diagnostico
para
disfunção
temporomandibular, mas as pesquisas mostram a eficiência do equipamento e o interesse dos
profissionais em aperfeiçoar o diagnostico de ATM / DTM na área odontológica sempre
preocupados com o bem estar do paciente e o custo do exame.
7 – Referências:
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(tema: patologias da ATM em indivíduos com doença falciforme. Mais precisamente à
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www.aonp.org.br
http://www.hs-menezes.com.br
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