a importância do cd em uti`s na identificação e

ODONTOLOGIA HOSPITALAR - A IMPORTÂNCIA DO CD EM UTI’S NA
IDENTIFICAÇÃO E PREVENÇÃO DE FOCOS DE INFECÇÃO EM NÍVEL BUCAL
Neto LP1, Carvalho NA2, Picosse LR3, Guimarães PS4, Nicolau RA5
1-5
Universidade do Vale do Paraíba, FCS, Av.Shishima Hifumi nº2911–Urbanova, São J.Campos – SP
[email protected]; [email protected]; [email protected]; [email protected];
[email protected]
Resumo - Pacientes hospitalizados muitas vezes apresentam doenças bucais, as quais podem contribuir
para o agravamento de condições patológicas sistêmicas. Devido à incorporação de legislação que
normatiza a presença de cirurgiões-dentistas (CD) em âmbito hospitalar e devido à importância do tema, o
objetivo do presente estudo é avaliar a relação entre patógenos bucais causadores de doenças sistêmicas e
sua relação com pacientes que se encontram em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Por meio de revisão
de literatura foram consultados bancos de dados como: Bireme, Google Acadêmico, Scielo. A busca visou
obter informações que solidifiquem a importância do CD nos hospitais. Observa-se que a presença do CD
nas equipes multidisciplinares em nível hospitalar, tem papel de extrema importância na saúde geral do
paciente internado em UTI, pois propicia a diminuição de focos de infecção e o tempo de internação, em
consequência do atendimento odontológico.
Palavras-chave: Odontologia Hospitalar, Doença Periodontal, Infecções Hospitalares.
Área do Conhecimento: IV- Ciências da Saúde
Introdução
Muita ênfase tem sido dada aos acometimentos
bucais e sua relação com a saúde geral do
indivíduo. Desde a antiguidade a importância da
sepsia bucal vem sendo introduzida na literatura
médica com provável relação a condições
sistêmicas dos pacientes. Segundo relatos na
literatura, um dos mais velhos papiros da Dinastia
Média (2100 a.C.) menciona dor dental associada
à doença no sistema reprodutor feminino. O ano
de 1890 foi marcado pelo início da “Era da
infecção focal“ na história da Odontologia e da
Medicina (REILLY 2005; FADINHA 2011). Billings
(1914), publicou trabalhos atestando que a doença
sistêmica surge quando ocorre disseminação de
bactérias de locais de infecção focal, como dentes
e tonsilas para orgãos distantes. Devido a esses
achados, a indicação de exodontia de dentes com
qualquer tipo de patologia e até mesmo a
exodontia
profilática
passaram
a
ser
constantemente
indicadas
(REILLY
2005;
MACHIAVELLI et al., 2008).
O atendimento odontológico a pacientes
hospitalizados portadores de enfermidades
sistêmicas, contribui efetivamente para a
recuperação destes. A saúde em âmbito hospitalar
exige o trabalho em equipe multidisciplinar, fato
que demandou a introdução da Odontologia nesse
ambiente de trabalho (GODOI et al., 2009;
RABELO et al., 2010). No Código de Ética
Odontológico (capitulo IX), que trata da
Odontologia Hospitalar, existe a informação de
que compete ao CD internar e assistir pacientes
em hospitais públicos e privados, com e sem
caráter filantrópico, respeitadas as normas técnico
administrativas das instituições. No mês de março
de 2012 a Câmara dos Deputados aprovou o
Projeto de Lei nº2776/08, que torna obrigatória a
presença do CD dentro das UTI’s. O presente
estudo objetiva abordar a importância do CD em
âmbito hospitalar, e sua contribuição na
identificação e intervenção em focos de infecção
em nível bucal, capazes de influenciar a saúde
sistêmica do paciente que se encontra internado
em UTI.
Metodologia
Por meio de revisão de literatura foram
consultados bancos de dados como: Bireme,
Google Acadêmico, Scielo, Jornais e revistas da
classe Odontológico.
Resultados
A Odontologia hospitalar pode ser definida
como uma prática que visa os cuidados das
alterações bucais que exigem procedimentos de
equipes multidisciplinares de alta complexidade ao
paciente (CAMARGO, 2005). Quando se fala em
Odontologia
integrada
em
uma
equipe
multidisciplinar, deve-se ter em mente a
abordagem do paciente como um todo e não
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somente nos aspectos relacionados aos cuidados
com a cavidade bucal. A saúde bucal, como
estado de harmonia, normalidade ou higidez da
boca, só tem significado quando acompanhada,
em grau razoável, de saúde geral do indivíduo
(GODOI et al., 2009).
No ambiente hospitalar, o CD pode atuar como
consultor da saúde bucal e/ou como prestador de
serviços, tanto em nível ambulatorial quanto em
regime de internação, sempre com o objetivo de
colaborar, oferecer e agregar forças ao que
caracteriza a nova identidade do hospital (LIMA et
al., 2011). A condição bucal altera a evolução e a
resposta ao tratamento médico, assim como a
saúde bucal fica comprometida pelo estresse e
pelas interações medicamentosas. Ainda, segundo
o autor, a boca abriga microrganismos (bactérias e
fungos) que alteram a qualidade, quantidade e pH
da saliva e que facilmente ganham a corrente
circulatória, expondo o paciente a maior risco de
infecção. Há, assim, a necessidade permanente
de acompanhamento do paciente pelo cirurgião
dentista (GODOI et al., 2009).
A odontologia hospitalar abrange ações que
vão além das proporções imaginadas e atribuídas
pela população, uma vez que os procedimentos
realizados não dizem respeito somente às
intervenções cirúrgicas. A doença periodontal
pode atuar como foco de disseminação de
microrganismos patogênicos com efeito sistêmico,
especialmente em pessoas com a saúde
comprometida (BRUNETI, 2004; Tabela 1).
Tabela 1. Infecções sistêmicas causadas por
microrganismos bucais.
Infecção
Endocardite infecciosa
Bacterimia
Sepse
Abcesso cerebral
Infecções Respiratórias
Ofitalmoplegia
Infecções intra-abdominais
Otite média supurativa
Infecção Vaginal
Conjutivite crônica
Endoftalmite
Abcesso do tubo ovariano
Fonte: Bruneti (2004).
Microrganismos
Estreptococos bucais
E. corrodens
A. actinomycetemcomitans
M. micros
Estreptococos bucais
P. gingivalis
Enterobacteriaceae
Candida sp
A. actinomycetemcomitans
A. actinomycetemcomitans
A. actinomycetemcomitans
Enterobacteriaceae
Staphylococcus
A. actinomycetemcomitans
P. gingivalis
P. gingivalis
M. micros
M. micros
A. actinomycetemcomitans
P. gingivalis
A incidência de periodontite aumenta
significantemente o risco de várias patologias,
como aterosclerose, infarto cardíaco, derrame
cerebral e complicações do diabetes. Na gestante,
a presença de periodontite aumenta o risco de o
feto nascer com baixo peso (Kahn et al.,2008). Em
certos pacientes, a bacteremia causada por
procedimentos dentais, mesmo a simples
escovação dental, pode causar endocardite
bacteriana.
Diabetes,
hipofosfatasia,
imunodeficiências, distúrbios renais e câncer são
exemplos de enfermidades que colocam o
indivíduo em alto risco de doenças bucais − como
cárie dental, gengivite, periodontite e mucosite,
devido a um aumento de suscetibilidade do
paciente (CAMARGO, 2005).
Além disso, pacientes com deficiências físicas
e/ou mentais apresentam maior risco de doenças
bucais, causado por medicações, dieta e
obstáculos
físicos,
comportamentais
e
educacionais, que impedem a implantação de um
programa eficiente de higiene bucal (GODOI et al.,
2009).
As doenças periodontais são infecções
crônicas
associadas
a
microrganismos
anaeróbicos Gram-negativos que resultam em
aprofundamento patológico do sulco gengival por
meio de migração apical do epitélio juncional,
destruição do ligamento periodontal e osso
alveolar. A sua progressão é favorecida pelas
características morfológicas dos tecidos afetados
o que a distingue de outras doenças infecciosas.
Têm início com uma inflamação superficial da
gengiva, sem perda de inserção e reversível com
a remoção da etiologia primária (FADINHA, 2011)
(Figura 1).
Figura 1. Paciente portador de Periodontite.
Presença de focos de infecção Fonte: Foster;
Fitzgerald (2005).
O CD tem o dever ajudar a prevenir o índice de
pacientes internados, no qual o quadro clínico
pode evoluir para infecção hospitalar causada por
microrganismos patógenos encontrados na
cavidade bucal (Figura 2).
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Figura 2: CD realizando profilaxia de um
paciente que se encontra em UTI.
Fonte:fno.org.br
Figura 3. Paciente submetido à ventilação
mecânica. Presença de biofilme em dorso de
língua. Fonte: Moraes et. al., 2006
Atualmente as doenças sistêmicas que mais
acumulam evidências científicas da sua relação
com as periodontais são as pneumonias
nosocomiais e a endocardite bacteriana (MORAIS
et al., 2006).
As vias aéreas inferiores são frequentemente
contaminadas por microrganismos derivados das
regiões nasal, bucal e faríngea. A prevalência de
colonização de patógenos respiratórios no biofilme,
mucosa bucal, e saliva causa a pneumonia
nosocomial que acontece com a invasão
bacteriana, especialmente bastonetes Gramnegativos Acinetobacter spp, Staphylococcus
aureus, Esherihia coli, Klebsiella spp, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter spp. e Protheus
mirais (Figura 4). Pacientes submetidos à cirurgia
cardíaca apresentam um risco particularmente alto
de desenvolver pneumonia nosocomial, podendo
sua incidência atingir 20%, com significante
associação com a mortalidade. O risco de
desenvolver a pneumonia nosocomial aumenta
com o uso da ventilação mecânica e, além de
prolongar em média por 5-9 dias o tempo de
hospitalização dos pacientes, provoca um
aumento expressivo nos custos hospitalares.
(AMARAL, 2009).
Pneumonia
Nosocomial
A
pneumonia
nosocomial é a segunda maior causa de infecções
dentro de UTIs no mundo (GUIMARÃES et al.,
2006). No Brasil, ela aumenta a incidência de
morte em 25% e gera um acréscimo de 13 dias na
internação do paciente. A pneumonia é um
acometimento no parênquima pulmonar causada
por grande variedade de agentes incluindo
bactérias, micoplasma, fungos, parasitas e vírus,
sendo a pneumonia bacteriana a mais comum da
doença. A pneumonia nosocomial ocorre de 2
formas: a) Pneumonia adquirida no hospital (PAH):
aquela que ocorre após 48h da admissão
hospitalar, geralmente tratada na unidade de
internação
(enfermaria/apartamento),
b)
Pneumonia associada à ventilação mecânica
(PAVM): aquela que surge em 48-72h após
intubação orotraqueal e instituição de VM invasiva.
Ambas são desenvolvidas após 48h de internação
hospitalar, não estando presente ou incubada no
paciente no momento da admissão no hospital
(KAHN et al., 2010; AMARAL, 2009; RORIZ et al.,
2009) (Figura 3). O risco de desenvolvimento da
pneumonia nosocomial é de 10 a 20 vezes maior
nas UTI’s. O paciente que se encontra em UTI,
tem uma higienização bucal insatisfatória,
podendo
haver
uma
colonização
de
microrganismos patógenos na região orofaríngea,
sendo a causa de pneumonias nosocomiais
(OLIVEIRA et al., 2007).
Figura 4: Paciente internado a 12 dias na UTI.
Desenvolveu Pneumonia Nosocomial e evoluiu
para óbito.
Fonte: Moraes et. al., 2006
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Na literatura encontram-se três mecanismos
possíveis para associar o biofilme bucal com as
infecções respiratórias: a) biofilme bucal com
higiene deficiente por meio de aspiração de saliva
contaminada, b) o biofilme pode abrigar colônias
de patógenos pulmonares e promover seu
crescimento e c) as bactérias presentes no
biofilme bucal poderiam facilitar a colonização das
vias aéreas superiores por patógenos pulmonares.
(GODOI ET AL., 2009; FADINHA, 2011).
resposta aos agentes infeciosos relacionados à
doença periodontal poderiam iniciar e propagar a
formação de um ateroma; b) hiper-resposta
inflamatória ao lipopolissacarídeo de patógenos
periodontais pode agravar o quadro clínico das
duas condições e c) alguns patógenos
periodontais também podem ter efeitos sobre
eventos tromboembólicos (WILLIAMS et al., 2005;
NEBEN et al., 2006).
Discussão
Endocardite Bacteriana - Alguns autores relatam
que as doenças bucais podem desempenhar um
papel importante na etiologia da endocardite
bacteriana.
Segundo
Barbosa
(2004),
a
endocardite bacteriana é uma inflamação nas
válvulas cardíacas que impede o perfeito fluxo de
sangue. Ela é causada pelo acúmulo de bactérias
no endocárdio, tecido que envolve internamente o
coração. As bactérias responsáveis por este
quadro
são
os
Streptococos
viridans,
Streptococcus aureus e por bactérias comumente
presentes na boca que de alguma forma chegam
ao coração, atacando especialmente suas válvulas
(Figura 5). Os indivíduos mais propensos a sofrer
de endocardite bacteriana são os com baixa
imunidade.
Figura 5: Acometimento
Bacteriana.
Fonte: Pinheiro 2009
da
Endocardite
Loeshe (1997) cita em seu artigo que
“bacteremias freqüentes de baixa intensidade
seriam benéficas pelo estímulo ao sistema
imunológico, fazendo com que diante de outras
esteja sensibilizado. Porém, diante de infecções
mais severas, um número bem maior de
microrganismos ganharia acesso à circulação, o
que poderia levar à produção de citocinas
inflamatórias, o que constitui um fator de risco
para alterações cardiovasculares”. A plausibilidade
biológica, utilizada para justificar a associação da
doença periodontal e doença cardíaca, pode ser
sumarizada em: a) citocinas, liberadas como
A presença do CD no hospital colabora para a
prevenção de infecções hospitalares, diminuição
do tempo de internação, além de diminuição dos
custos hospitalares com o paciente (MORAIS et
al., 2006). Para que o CD possa atuar em
hospitais, se faz necessária a capacitação desses
profissionais para um melhor entendimento das
doenças,
dos
prontuários,
exames
complementares e outros, então o profissional
estará capacitado para atuar em nível hospitar
(FRANÇA et al., 2011). Diversos autores
acreditam na relação entre patógenos bucais e
doença periodontal como foco de infecção
hospitalar em pacientes que se encontram em
UTI, devido a deficiências físicas e/ou mentais,
causadas por medicações, dieta e obstáculos
físicos, que impedem a eficiência da higiene bucal
(GODOI et al., 2009; MACHIAVELLI et al., 2008;
NEBEN et al., 2006; KAHN et al., 2010).
Atualmente o conhecimento sobre a microbiota
bucal, associado às evidências de sua
participação
na
patogênese
de
doenças
sistêmicas em pacientes hospitalizados, faz com
que a negligência aos cuidados bucais seja
impedida. A ausência de higiene bucal efetiva em
nível hospitalar caracteriza-se como um fator de
risco para o desenvolvimento de doenças como
pneumonias nosocomiais e endocardite bacteriana
com grande índice de mortalidade. O CD atuando
em uma equipe multidisciplinar, dentro de um
protocolo
de
prevenção,
promovendo
o
monitoramento e a descontaminação da cavidade
bucal dos indivíduos, parece ser um grande aliado
na redução da colonização de patógenos bucais e,
consequentemente, na redução da incidência de
infecções hospitalares provenientes da cavidade
bucal.
Conclusão
Por meio da revisão de literatura conclui-se
que as intervenções de CD em nível hospitalar
relacionam-se principalmente com a identificação
de focos de infecção em nível bucal e sua
redução. Procedimentos preventivos, periodontais,
cirúrgicos, podem contribuir neste sentido. A
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importância do CD em hospitais reside
principalmente na perspectiva de redução do
tempo de internação
devido a menor
probabilidade de infecções relacionadas ao meio
bucal.
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