avaliação oftalmológica - Liga de Oftalmologia

PRINCÍPIOS DA OFTALMOLGIA
AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA
1
Jailton Vieira Siva
2
Bruno Fortaleza de Aquino Ferreira
2
Hugo Siquera Robert Pinto
OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM


Conhecer os a s pectos gera i s rel a ci ona da s à s pri nci pa i s quei xa s ofta l mol ógi ca s ;
Aprender o exame oftalmológico mínimo (exame ocul a r externo, a cui da de vi s ua l , ca mpi metri a de confronta çã o,
moti l i da de ocul a r extríns eca , refl exo pupi l a r e fundos copi a di reta ).
RELEVÂNCIA
A a namnese e o exame oftalmológicos realizados por médi cos ca pa ci ta dos , a i nda que nã o es peci a l i s ta s , permi tem
di a gnosticar e tra tar determinadas condições oculares, referenciando a o oftalmologista quando necessário . A i nvesti ga çã o cl íni ca
de doenças oculares é importante à medida que podem possuir evolução i ns i di os a e pouco s i ntomá ti ca , s endo o tra ta mento
emi nentemente preventi vo.
ABORDAGEM AO PACIENTE
ANAMNESE
SINAIS E SINTOMAS
Uma a na mnes e bem rea l i za da pode es trei ta r
di a gnós ti cos di ferenci a i s , s endo de gra nde a uxíl i o
tera pêuti co. É funda menta l ca ra cteri za r s e a quei xa
a presenta-se de formar aguda ou crônica, mono ou binocular,
bem como ques ti ona r s obre i níci o e dura çã o do qua dro,
ma nifestações extraoculares, trauma e alergia. As pri nci pa i s
queixas oculares ambulatoriais i ncluem olho vermelho, dor e
s ecreçã o ocul a res , ba i xa vi s ua l e ol ho torto.
Olho vermelho. Res ul ta da di l a ta çã o de va s os na
s uperfície ocular, contrastando com o branco do olho. Possui
a pres enta çã o a guda ou crôni ca , podendo a pres enta r
hi peremia periférica ou pericerática (flush ci l i a r). Dor, ba i xa
vi s ual e a lterações pupilares podem compor o quadro cl ínico,
s ervi ndo de alerta, por estarem associados a condições ma i s
gra ves , como glaucoma agudo, cerati te e uvei te a nteri or. É
uma ma nifestação comum na s i nfl a ma ções do s egmento
a nterior e da túnica externa do ol ho (a pri nci pa l ca us a de
ol ho vermel ho é conjunti vi te vi ra l )
Dor. Pode s er ocul a r, orbi tá ri a ou retrobul ba r.
Qua ndo ocular, geralmente está associada a o olho vermelho,
devendo alertar a condições mais gra ves como gl a ucoma e
uveíte a nterior, pri ncipais ca usas de dor ocula r i ntens a . Dor
peri orbi ta l pode es ta r a s s oci a da a tra uma , cefa l ei a e
a s tenopi a , enqua nto que dor retrobul ba r pode es ta r
a s sociada à movi menta çã o ocul a r e ocorrer em doença s
i nfecci os a s .
Secreção. Podem s er mucopurulentas (manifestandos e gera l mente com a gl uti na çã o pa l pebra l ma ti na l ou
1. PROFESSOR DA DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
2. ACADÊMICO DE MEDICINA – UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
conteúdo em saco conjuntiva l ) ou hi a l i na s , s uges ti va s de
l a cri mejamento e epífora. Ocorre mais fre quentemente na s
conjunti vi tes .
Baixa visual. É o s i ntoma ma i s comum dos
a cometimentos de s egmento posterior. Pode apres enta r-s e
de forma a guda (tra ns i tóri a ou pers i s tente ) ou crôni ca .
Qua ndo a guda, geralmente repres enta condi ções gra ves ,
devendo referenciar a o oftalmologi s ta o qua nto a ntes . No
contexto de olho vermelho, serve de alerta para condições de
ma i or gra vidade, como glaucoma a gudo, uveíte e cera ti te. A
pri ncipal ca usa de baixa vi sua l crôni ca s ã o a s a metropi a s ,
podendo es ta r a s s oci a da à a s tenopi a .
Olho torto. É o es trabi s mo, quei xa i mporta nte em
pa ci entes pedi á tri cos e pri nci pa l ca us a de a mbl i opi a . É
fi s iológico a té os s eis meses de vi da, devendo ser i nvestigado
e tra ta mento a partir dessa i dade. Em cri a nça s , a pri nci pa l
ca us a é a hipermetropia de alto gra u, que ca usa es tra bi s mo
convergente e deve s er corrigida com l entes positivas. Ca so o
pa ci ente já a pres ente a mbl i opi a , de ve-s e fa zer ocl us ã o
a l terna da dos ol hos , a fi m de permi ti r a de qua do
des envolvimento das vias ópti ca s de a mbos os ol hos . Em
a dultos, o tra tamento do estrabismo é el eti vo, por es téti ca
ou na presença de s intomas (di pl opi a ). Pa ci entes a dul tos
gera l mente quei xa m-s e de vi s ã o dupl a (di pl opi a ).
ANTECEDENTES
Pessoais. Deve-se inves ti ga r tra ta mentos ocul a res
a nteri ores , doença s s i s têmi ca s , medi ca ções e há bi tos ,
i ncl us i ve a l i menta res .
Familiares. É i mporta nte i nda ga r s obre ca s os de
es tra bismo, glaucoma, ca tarata e re tinopatias na família, uma
TEXTO REVISADO EM 18/02/2013.
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vez que história familiar pode constituir fator de ri sco nesses
ca s os .
ÓRGÃOS E APARELHOS
Dependendo da quei xa pri nci pa l e da s hi pótes es
di a gnósticas, pode-se pesqui s a r s i na i s e s i ntoma s gera i s ,
como, no ca so de olho vermelho, cefalei a , ná us ea , vômi to,
odi nofa gi a , cori za e a rtra l gi a s .
perma necendo parado, com a cabeça alinhada ao eixo a xi a l .
Deve-s e repeti r o tes te com l entes correti va s .
Técnica. Deve-s e tes ta r um ol ho de ca da vez. O
pa ci ente deve l er correta mente ca da l i nha da es ca l a , da
es querda para a direita e de cima para baixo. Ca s o a AV nã o
pos sa ser quanti fi ca da por es ca l a s , pode-s e es ca l ona r a
a va liação a tra vés da ca pa ci da de de conta r dedos a uma
determinada di s tâ nci a , da percepçã o de movi mentos de
mã os e da percepçã o l umi nos a .
EXAME OCULAR
INSPEÇÃO
A i nspeção ocul a r permi te a va l i a r a pres ença e o
a s pecto de hi peremi a e s ecreçã o ocul a res , a l tera ções
a na tômicas , l es ões cutâ nea s , a l tera ções pi gmenta res e
i nflamatórias. A i nspeção ocular deve s er feita em a mbi ente
com a dequada iluminação, devendo-se observa r pá l pebra s ,
conjuntiva, esclera, córnea, íris, pupila, coloração e diâ metro
pupi l a res .
Eversão da pálpebra superior
É uma manobra obrigatória na avaliação da conjuntiva tarsal e na pesquisa
de corpo estranho. O paciente deve olhar para baixo e o examinador pinça
os cílios entre o polegar e o indicador, evertendo a pálpebra com o auxílio
de um cotonete, retornando-a, em seguida, à posição normal.
PALPAÇÃO
A pa lpação permi te i denti fi ca r l es ões nodul a res ,
tumora ções , crepi ta ções (que podem s ugeri r fra tura s ) e
es timar, grosseiramente, aumento da pres s ã o i ntra ocul a r
(PIO), a tra vés da tonometria bidigital, em que s e compa ra a
tens ão entre os dois olhos do paciente (consis tênci a pétre a
s ugere PIO muito elevada, como ocorre no glaucoma a gudo).
A medi çã o a dequa da da PIO é fei ta com tonômetro.
AUSCULTA
Pa ci entes víti ma s de tra uma s podem a pres enta r
fís tula carotídeo-cavernosa. Na s us pei ta , a pes a r de pouco
uti l izado na prá ti ca , pode-s e rea l i za r a us cul ta orbi tá ri a ,
col ocando o estetoscópio nas regiões fronta l e tempora l . A
pres ença de s opro sincronizado com a frequê nci a ca rdía ca
s ugere fís tul a ca rotídeo-ca vernos a .
ACUIDADE VISUAL
A a va liação da acuidade visual (AV) deve s er realizada
ta nto para perto quanto para l onge. A a valiação da vi são para
l onge, em geral, é feita através de escalas padroniza da s , em
gera l, posicionadas a cerca de 3-6 metros do paciente (para a
AV de perto, usa-se escalas menores). Ela permite identifi ca r
e qua ntificar perda s vi s ua i s , podendo , i ncl us i ve, s ugeri r
determinadas condições patológicas (pacientes com perda da
AV centra l podem se beneficiar de muda nça de pos i çã o da
ca beça). Para perto, usa-se a escal a de Ja eger, cuja s l etra s
nã o s ão lidas pelo présbita à distância pa drã o , i ndi ca da na
ta bel a .
Preparo. O a mbi ente deve ter iluminação reduzi da e
o pa ci ente deve reti ra r qua i s quer l entes correti va s ,
FIGURA 1.
Exemplo de escala de acuidade visual.
Fenda estenopéica
A fenda estenopéica é um artifício que permite a passagem da luz em
trajeto linear, reduzindo a refração. A melhora da AV com o uso da fenda
sugere distúrbio de refração como causa da baixa visual.
Interpretação. A AV do pa ciente é quantifica da pel o
número no i níci o da úl ti ma l i nha l i da correta mente. A
a cui dade normal é 20/20 (paciente e nxerga a 20 pés o que
deveri a enxerga r a 20 pés ). Ca s o a AV nã o pos s a s er
AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA| 11
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qua ntificada pela escala de Snel l en, deve -s e regi s tra r a AV
como “conta dedos a X metros”, “movi mentos de mã os ” ou
“percepçã o l umi nos a ”.
QUADRO 1.
BAIXA VISUAL NO MELHOR OLHO CORRIGIDO.
Denominação
Acuidade Visual
Visão subnormal
A partir de 20/60
Cegueira legal
A partir de 20/200
Cegueira (CID-10/OMS)
A partir de 20/400
CAMPIMETRIA DE CONFRONTAÇÃO
A a va liação ideal do campo vi sual deve s er rea l i za da
a tra vés das ca mpi metri a computa dori za da , entreta nto a
ca mpimetria de confrontação é um teste simples e ca pa z de
detectar defei tos rel eva ntes no ca mpo vi s ua l , podendo,
i ncl usive, ser feito em pacientes acamados ou debili ta dos . O
pa drão de perda de ca mpo vi s ua l pode s ugeri r o l oca l de
l es ã o neurol ógi ca – FIGURA 2.
Preparo. Exa mi nador posiciona-s e a cerca de 60 cm
do pa ciente, à mesma a ltura, escolhendo um dos olhos pa ra
exa me e ocl ui ndo o ol ho contra l a tera l .
Técnica. A vi s ão do a valiador é o parâmetro. Deve -s e
movi mentar o indicador da periferia ao centro, tenta ndo-s e
um ol ho de ca da vez, repetindo, em s egui da , pa ra o outro
ol ho.
Interpretação. Les ões quia s má ti ca s (hemi a nops i a
bi temporal) e pós-quiasmáticas s empre res pei ta m a l i nha
média vertical, apresentando-se como hemianopsia bilatera l
bi tempora l e homôni ma , res pecti va mente. Les ões
prequiasmática s nã o res pei ta m a l i nha médi a verti ca l e
podem s e a pres enta r de vá ri a s forma s – FIGURA 2.
POSIÇÕES DO OLHAR CONJUGADO
Três pares cra nianos são dedicados exclusiva mente à
i nerva çã o da mus cul a tura ocul a r A a va l i a çã o do ol ha r
conjuga do permi te i denti fi ca r l es ões na mus cul a tura
extríns eca e/ou s ua i nerva çã o.
Preparo. Pa ra a realização do exame, o paciente deve
pos icionar-se adequadamente, permanecendo imóvel e com
a ca beça a l i nha da a o ei xo a xi a l .
Técnica. Ava l ia-se o paciente fazendo-o acompa nha r
um objeto ou foco luminoso com o olhar, tomando-s e como
ba s e os pontos ca rdi na i s – FIGURA 3. A rea çã o de
convergência (simétrica e acompanhada de mios e) ta mbém
deve s er tes ta da .
Interpretação. O mús culo e o nervo acometi dos s ã o
i dentificados através da s pos i ções di a gnós ti ca s do ol ha r
conjugado. Anormalidades na musculatura ou na i nerva çã o
mus cular podem causar estrabismo paréti co (heterotropi a )
TESTE DE HIRSCHBERG
Cons iste na anális e da pos i çã o rel a ti va do refl exo
cornea no, a tra vés da i l umi na çã o s i mul tâ nea bi nocul a r.
Permi te identificar a presença de desvios oculares manifestos
(heterotropi a ).
Preparo. Pa ra a realização do exame, o paciente deve
pos icionar-se adequadamente, perma necendo i móvel , em
a mbiente com pouca luz, com a cabeça alinhada ao eixo a xial
e fi xa ndo o ol ha r no i nfi ni to (6 metros ).
Técnica. Ava l i a -s e o pa ci ente Il umi na ndo
s i multaneamente os doi s ol hos e obs erva ndo a pos i çã o
rel a ti va do refl exo cornea no.
Interpretação. Ana l isa-se a posição relativa do reflexo
cornea no. El e pode s er visto no centro (s em des vi o) ou na
borda (desvio de 15D) pupi l a res , entre a borda e o l i mbo
(des vi o de 30D) ou no l i mbo (des vi o de 45D).
TESTES DE OCLUSÃO
FIGURA 2.
Trajeto do nervo óptico intracraniano. Observe o padrão geral
das lesões. (N = Nasal; T = Temporal)
FIGURA 3.
Posições diagnósticas do olhar (ação máxima dos músculos
extraoculares).
Compreendem oclusão e desoclusão ocular s eletivas ,
bem como oclusão alternada. Esse teste permite i denti fi ca r
heterotropi a s (cover test) e heterofori a (uncover test),
a na l i s a ndo o movi mento ocul a r dura nte o exa me.
Preparo. Pa ra a realização do exame, o paciente deve
pos icionar-se adequadamente, perma necendo i móvel , em
a mbiente com pouca luz, com a cabeça alinhada ao eixo a xial
e fi xa ndo o ol ha r no i nfi ni to (6 metros ).
Técnica. Na s uspei ta de heterotropi a de um ol ho,
deve-se ocluir o olho oposto e obs erva r s e há des vi o. Pa ra
a va liar heteroforia, oclui-se o olho s ob s uspeita e observa -s e
s e há movimento de refixação (olho desviado s ob o ocl us or).
AVALIAÇÃO OFTALMOLÓGICA| 12
DISCIPLINA DE OFTALMOLOGIA
FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
FIGURA 4.
Desvios oculares detectados a partir do teste de Hirshberg.
Observe os prefixos utilizados para nomear cada direção de
desvio: HIPER = para cima, HIPO = para baixo, ESO = nasal, EXO
= temporal.
FIGURA 6.
Uncover test.
REFLEXO PUPILAR
FIGURA 5.
Cover test.
Cons iste na iluminação direta do olho, observa ndo a
rea çã o a pupi l a r de a mbos os ol hos . Permi te a va l i a r a
i ntegri da de da s vi a s ópti ca s a ferente e eferente .
Preparo. Pa ra a realização do exame, o paciente deve
pos icionar-se adequadamente, perma necendo i móvel , em
a mbiente com pouca luz, com a cabeça alinhada ao eixo a xial
e fi xa ndo o ol ha r no i nfi ni to (6 metros ).
Técnica. Ava l ia-se o paciente iluminando os olhos, um
por vez, e obs erva ndo o refl exo fotomotor (cons tri çã o
pupilar) direto (ipsilateral) e indireto (contralateral). Pode -s e
a l terna r a i l umi na çã o ocl us ã o de um ol ho pa ra o outro
(s wi ngi ng tes t).
Interpretação. Em pa ci entes com vias ópticas íntegras
e funci ona ntes , es pera -s e refl exos fotomotor di reto e
cons ens ua l . Se houver a pena s refl exo cons ens ua l , há
prová vel l es ã o na vi a ópti ca a nteri or do ol ho i l umi na do
(pupi l a de Ma rcus -Gunn). Se a s pupi l a s forem ma i s
res pons i va s à a comoda çã o que à l uz, há prová vel
comprometimento bilateral da vi a a ferente (em condi ções
norma i s , a s pupi l a s s ã o ma i s res pons i va s à l uz).
Interpretação. Qua ndo o ol ho opos to à ocl us ã o
movi mentar-se para refixar a imagem, haverá heterotropi a .
Qua ndo o olho ocluído (desviado sob o oclusor) movimentars e à refixação, haverá heteroforia. É comum encontrar algum
gra u de des vi o l a tente. Pouca s pes s oa s s ã o rea l mente
ortofóri ca s .
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Anisocoria
A diferença de diâmetro pupilar deve sempre ser avaliada na
claridade e na penumbra. Quando a diferença for maior na
penumbra, a pupila anormal é a de menor diâmetro e, na
claridade, o de maior diâmetro (quando fisiológica, não altera
entre claridade, penumbra e acomodação). As principais causas
patológicas incluem: paralisia do N.C III (pupila irresponsiva, com
midríase unilateral, maior na claridade), pupila de Adie
(irresponsiva à luz, com midríase unilateral, que respon de
lentamente à acomodação, comum em mulheres jovens) e
medicamentos (pupila irresponsiva).
FUNDOSCOPIA DIRETA
FIGURA 7.
Reflexo pupilar normal. Observer que ambas as pupilas
contraem ao se iluminar um dos lados.
Qua ndo a l uz i nci de s obre a coro i de, ca ma da
pi gmentada do ol ho, nota -s e, a tra vés do ofta l mos cópi o
di reto, um refl exo bri l ha nte (em tons de vermel ho ou
l a ranja), mostrando que as estruturas intraocul a res no e i xo
da l uz es tã o tra ns pa rentes .
Concl ui -s e o exa me ofta l mol ógi co a tra vés da
a va liação do fundo de ol ho. A ofta l mos copi a i ndi reta e a
a ngiofluoresceína permitem uma a va l i a çã o deta l ha da da
reti na, entretanto são métodos complexos e de alto custo. No
contexto do médico generali s ta , o ofta l mos cópi o di reto é
s uficiente como avaliação inicial do fundo de olho. Deta l hes
no ca pítul o s obre ofta l mos copi a .
REFERÊNCIAS
1.
ESTEVES, J. F.; TELICHEVESKY, N.; KWITKO, S. l. Rotinas em Oftalmologia. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.
2.
FACULDADE DE MEDICINA DA USP. Programa Educacional de Oftalmologia. São Paulo: Merck Sharp & Dohme, 2008.
3.
LÓPEZ, M.; LAURENTYS-MEDEIROS, J. Semiologia Médica: as Bases do Diagnóstico Clínico. São Paulo: Revinter, 2004.
4.
REY, L. Dicionário de Termos Técnicos de Medicina e Saúde . Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.
5.
YAMANE, R. Semiologia Ocular. Rio de Janeiro: Cultura Médica, 1990.
6.
RODRIGUES, M. R. V. Semiologia Oftalmológica. Revista da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e do Hospital das Clínicas da FMRP, Ribeirão Preto,
v. 29, n. 1, jan. 1996. Disponível em <http://www.fmrp.usp.br/revista/1996/vol29n1/semiolo gia_oftal mologic a.pdf>. Acesso em 08 Nov. 2012.
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