Tendinose de Calcâneo

Tendinose de Calcâneo
O tendão de Aquiles é o tendão comum dos músculos gastrocnêmio e
sóleo. Insere-se na face posterior do calcâneo. A lesão ocorre em uma área
hipovascular, localizada entre 2 e 6 cm proximais à inserção. É uma lesão
persistente por excesso de uso, sua causa é multifatorial e a avaliação
completa é essencial para identificar e abordar os fatores etiológicos.
As sobrecargas repetitivas de um tendão podem dar origem a uma resposta inflamatória,
ou tendinite. A tendinite geralmente tem um inicio súbito. Inicialmente o atleta relata
uma dor sutil no tendão após uma demanda de exercícios. Quando o atleta continua com
as mesmas atividades físicas, sem tratamento, a dor passa a aparecer durante os
exercícios e persiste até nas atividades diárias. Pode assim, evoluir para um processo
degenerativo, predispondo roturas . Khan et al reportaram os achados de vários
estudos histopatológicos onde se encontrou ausência de células
inflamatórias, degeneração do colágeno e alterações nos sinais de RM e
Ultrasom em tendões do manguito rotator, extensor radial curto do carpo,
patelar e Aquileu. Dada a ausência de células inflamatórias podemos
assumir que o termo tendinite é incorreto já que o sufixo “ite” denota
inflamação. Khan et al cita a modificação realizada por Bonar sobre a
classificação de Clancy como a mais confiável para identificar
tendinopatias. Esta classifica as tendinopatias em tendinose, tendinite,
paratenonite e paratenonite com tendinose. A tendinose é uma condição
caracterizada pela degeneração do colágeno e ausência de células
infamatórias e perda da orientação normal das fibras de colágeno assim
como de seu diâmetro. A tendinite é uma condição onde há degeneração e
infiltrado inflamatório no tendão. Os estudos histopatológicos em humanos
refutam este achado não tendo sido demonstrado a presença de células
inflamatórias no tendão mesmo quando este havia sido operado
rapidamente até quatro meses após o início da dor . Enwemeka demonstrou
em estudos com animais que é possível a presença de células inflamatórias
no tendão posterior à secção cirúrgica do mesmo. Ainda que tenha sido
usado um modelo para simular a inflamação do tendão e não o overuse,
após 7 dias da secção, uma matrix colágena abundante, similar ao de outros
estudo cirúrgicos, foi observada. A paratenonite é uma condição onde há
inflamação do paratenão e clinicamente se observa crepitus os nível do
tendão lesionado e a paratenonite com tendinose é uma combinação de
inflamação do paratenão com degeneração colágena do tendão.
Essa é a terceira lesão tendinosa mais freqüente, superada apenas pela lesão
do manguito rotador e do mecanismo extensor quadricipital. O crescente
aumento das atividades esportivas em adultos vem contribuindo para o
aumento na incidência dessas lesões. A maioria dos casos ocorre em
homens, entre 30 e 50 anos de idade, durante práticas de atividades
esportivas, tendo pequena predileção pelo lado esquerdo.
São vários os fatores biomecânicos (intrínsecos) que predispõem à lesão
deste tendão. Entre eles destacam-se a rotação excessiva do pé para dentro
(pronação), o hábito de utilizar em demasia a extremidade posterior do
calcanhar (examinando o salto das sapatilhas de desporto, nota-se onde há
mais desgaste), as pernas arqueadas, a excessiva tensão do tendão dos
músculos poplíteos e dos músculos da panturrilha (gastrocnêmio e sóleo),
os arcos dos pés muito pronunciados, os tendões de Aquiles demasiado
tensos e as deformidades do calcanhar. Entre os fatores extrínsecos,
destacam-se o treinamento excessivo, as alterações repentinas no volume,
intensidade ou em ambos, superfícies de treinamento muito firmes como
concreto e asfalto, além de calçado inadequado.
As teorias fisiopatológicas mais aceitas para essa injúria são a degenerativa,
na qual microtraumas repetitivos em uma área hipovascular provocariam a
lesão e a falência do mecanismo inibitório da unidade musculo-tendínea.
Os principais mecanismos de trauma indireto sugeridos são flexão plantar
do tornozelo com joelho estendido, no início da corrida; dorsiflexão súbita
do tornozelo e dorsiflexão violenta após flexão plantar, como uma queda de
altura.
O início da tendinite costuma ser gradual ou insidioso. O atleta queixa-se
de dor intensa e constante após a atividade , por exemplo, durante ou após a
corrida, o atleta pode observar um discreto edema na região da dor e dor ao
realizar fortalecimento e ou alongamento da panturrilha. Por se tratar de
uma lesão produzida pela contração, a dor costuma aumentar com a
dorsiflexão passiva e a flexão plantar resistida. A tendinite provoca, em
70% dos casos, dor matinal e, em 90% dos casos, encontramos alterações
estáticas dos pés (60% pés cavos e 30% pés planos valgos).
Estima-se que atue sobre o tendão de Aquiles uma força equivalente a 6 a 8
vezes o peso do corpo durante a corrida. Desse modo, todas as atividades
de salto que superem a resistência máxima do tendão de Aquiles podem
provocar ruptura do tendão na área hipovascular.
O diagnóstico de lesões de tendão de Aquiles deve ser precoce, para melhor
resultado final. O tratamento a ser instituído deve ser individualizado,
levando- se em conta a idade, o nível de atividade esportiva. O tratamento
conservador apresenta bons resultados, sendo uma opção terapêutica viável
O aspecto mais desafiador da reabilitação é preparar o complexo músculotendíneo para suportar as forças repetitivas de até 10 vezes o peso corporal,
sem traumatizar o tendão.
O tratamento ainda é alvo de controvérsia na literatura. Trabalhos mostram
resultados conflitantes. Arner e Lindholm, em 1959, foram os primeiros a
propor tratamento conservador, através de imobilizações gessadas,
apresentando apenas seis casos. A partir de 1972, esse tratamento ganhou
impulso, com os bons resultados mostrados por Lea e Smith. Desde então
outros autores também relataram seus êxitos com essa modalidade
terapêutica.
Os objetivos principais com este paciente são: mobilização articular, treino
proprioceptivo, manutenção da força muscular e treino correto do gesto
esportivo. A conduta utilizada foi mobilização de calcâneo, mobilização
ativa de tornozelo, exercícios de fortalecimento da musculatura flexora,
extensora, inversora e eversora de tornozelo e treino do gesto esportivo.
Orientação quanto ao movimento correto, tipo de calçado usado,
alongamentos da panturrilha e tendão, foi repassado ao paciente.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
A literatura é controvérsia quanto ao tipo de tratamento a ser instituído.
Alguns autores advogam procedimentos cirúrgicos, através das mais
variadas técnicas, enfatizando o menor número de recidivas, porém
apresentando grande número de complicações maiores como infecção,
deiscência de ferida, fístula, necrose de pele e tromboembolismo que
afetam o resultado final. Na quase totalidade das técnicas descritas a
imobilização é necessária no pós-operatório. Já com relação ao tratamento
conservador, essas complicações maiores não ocorreram e o índice de
recidivas é baixo, salientando-se que um novo tratamento é efetivo nesses
casos.
O tratamento cirúrgico constou de sutura do ligamento roto e da cápsula
articular com fios de absorção lenta. É de se considerar que em todos os
casos de resolução cirúrgica havia rotura completa da cápsula articular
anterior do tornozelo. A imobilização pós-operatória constou de aparelho
gessado suropodálico durante três semanas sem carga e duas semanas
com aparelho gessado ambulatorial.
TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO
O tratamento conservador é o de escolha. No estágio subagudo, deve ser
aplicada tensão ao tendão de Aquiles para estimular a produção de
colágeno e para direcionar apropriadamente as fibras ao longo das linhas de
estresse. Realizou-se com o paciente alongamento deste complexo, após a
realização de uma bandagem estabilizando o tendão. As bandagens
funcionais, ferramenta essencial na reabilitação, promovem uma rápida
recuperação e evita a perda da função do atleta, pois promove um retorno
precoce a atividade ou competição esportiva dentro de uma amplitude
cuidadosa, com a área lesada protegidas por eventual lesões futuras e lesões
compensatórias.
Diferente da maioria dos tecidos moles que necessitam de 7 a 10 dias para
cicatrizar, a cicatrização primária do tendão leva em torno de 6 semanas
para adquirir a resistência necessária para transmitir efetivamente a força
gerada por seu músculo homônimo. Realizou-se com o paciente uma sessão
de ultra-som com o objetivo de acelerar a cicatrização. Após alongou-se o
tendão de Aquiles e saltos repetitivos foram feitos sem relato de dor.
Houve quatro sessões para o tratamento. Logo, respeitou-se a fase da lesão
do paciente antes de realizar qualquer atividade. Até o presente estudo,
foram utilizados alongamentos, bandagem, ultra-som, e propriocepção
como conduta do tratamento. Verificou-se melhora na dor e maior
mobilidade do calcâneo após a realização da bandagem.
Conclui-se que com o ganho de mobilidade do calcâneo, a força tênsil
exigida do tendão é reduzida, aliviando a dor e diminuindo o estresse. Um
tratamento baseado no fortalecimento do complexo gastrocnemio- solear e
tendão calcâneo aumenta a força de resistência do mesmo reduzindo
recidivas e melhorando a mobilidade articular.