tireoideopatias

Endocrinologia
1
Semiologia - GESEP
TIREOIDEOPATIAS
Dr. Carlos Borges
Objetivos
consideradas as formas mais leves de
disfunção, com sinais e sintomas clínicos sutis,
abaixo do limite da detecção pela avaliação
clínica, em que o TSH é anormal mas o T4 livre
ainda se encontra em nível normal. Doença
franca refere-se ao hipo ou hipertireoidismo
com sinais e sintomas clássicos, TSH anormal
com T4 livre anormal.
A doença de tireóide é freqüente?
1. Identificar as causas e alterações clínicas
(sintomas e sinais) das disfunções tireoideanas
2. Identificar suas princiapis alterações
laboratoriais
3. Reconhecer suas complicações extremas
4. Enfocar hipotireoidismo e hipertireoidismo
As disfunções da glândula tireóide mais
comuns são hipotireoidismo, hipertireoidismo
e nódulo de tireóide. Tais disfunções ocorrem
pelo impedimento da síntese dos hormônios
T3 (triiodotironina) e T4 (tetraiodotironina),
em função da escassez ou do excesso de iodo,
matéria prima necessária para a sua produção,
ocasionando quadros de hipotireoidismo ou de
hipertireoidismo, doenças auto-imunes
isoladas ou associadas a outras patologias.
Os nódulos tireoidianos são entendidos como
qualquer alteração ao exame físico da glândula
tireóide, desde cistos até as doenças auto
imunes.
O que é o eixo hipotalâmico-hipofisáriotireóide?
O TRH (hormônio liberador da tireotrofina) é
feito no hipotálamo e estimula os tireotróficos
hipofisários a liberar o TSH, tireotrofina
(hormônio estimulante da tireóide), que age
em nível da glândula para liberar os dois
hormônios, T3 e T4. Estes, circulam no sangue
ligados a proteínas (globulinas). O eixo é
regulado como um sistema de feedback
negativo.
Na prática, são dosados o TSH e o T4 livre
(não ligado à proteína) e que representa de
maneira bastante precisa o verdadeiro estado
tireometabólico do paciente por não sofrer
interferências das proteínas transportadoras
(seja na concentração ou afinidade das
mesmas)
O que é doença da tireóide subclínica e
franca ?
Os extremos são o hipertireoidismo e o
hipotireoidismo. Como doença subclínica são
É relativamente comum. Afeta mais as
mulheres e a doença subclínica é mais comum
que a doença franca.
Como avaliar um paciente com
hipertireoidismo?
É diagnosticado pela história, exame físico e
por testes da função da tireóide: TSH baixo ou
indetectável, T4 livre alto ou normal
Níveis normais de T4 livre com TSH baixo ou
indetectável sugerem doença subclínica.
Exceção: doença hipofisária com níveis baixos
ou normais de T4 livre em casos de TSH
suprimido.
TRab (anticorpo anti receptor do TSH) está
elevado na doença de Graves e os anticorpos
anti-tireoglobulina e anti-tireoglobulina estão
presentes.
Como se apresentam os pacientes com
hipertireoidismo?
Hipertireoidismo
Sintomas
nervosismo,irritabilidade
calor exagerado
aumento da sudorese
perda de peso
fadiga fácil
taquicardia
Sinais
taquicardia
bócio difuso
pele quente
tremores finos de
extremidades
retração palpebral
exoftalmo
Endocrinologia
fraqueza muscular
insônia
aumento do apetite
aumento das evacuações
instabilidade emocional
queda do rendimento
Semiologia - GESEP
aumento da pressão
sistólica
fibrilação atrial
mixedema pré tibial
queda de cabelos
Von Graefe (Lagoftalmia)
Qual o diagnóstico diferencial do
hipertireoidismo?
O hipertireoidismo resulta da exposição
excessiva dos tecidos ao hormônio da tireóide.
O excesso provém da hiperfunção da glândula
(doença de Graves, nódulo de funcionamento
autônomo), da inflamação e destruição total
ou parte da glândula com liberação resultante
do hormônio armazenado (tireoidite), ou de
uma fonte exógena fora da tireóide.
O que é a crise tireotóxica?
É uma exacerbação grave, com risco de vida,
do hipertireoidismo (tireotoxicose). É o
extremo da severidade do hipertireoidismo, e
está associado a uma taxa elevada de
mortalidade.
É diagnosticado pela história, exame físico e
por testes de função da tireóide: TSH
elevado,T4 livre baixo ou normal.
Níveis normais de T4 livre com um TSH
elevado sugerem hipotireoidismo subclínico.
Não há necessidade de se dosar o T4 livre
para o diagnóstico. O exame mais sensível é o
TSH e, na doença subclínica, este é o único
hormônio alterado.
Anticorpos anti tireóide (anti-peroxidase e antitireoglobulina) são positivos na causa mais
comum de hipotireoidismo primário, a tireoidite
auto imune (ou de Hashimoto).
Podem ocorrer hipercolesterolemia (pela
diminuição da conversão do colesterol em
ácidos biliares) e anemia (pela redução da
síntese de hemoglobina e deficiência de ferro
pelo aumento da perda menstrual)
Qual é a apresentação clínica do
hipotireoidismo?
Como se apresenta a tireotoxicose?
Com sinais e sintomas graves de
hipertireoidismo, que podem incluir também
taquicardia grave e arritmias, insuficiência
cardíaca, febre, distúrbios gastrintestinais
(hepatite,icterícia) e alterações do estado
mental.
Que exames de imagem podem ser úteis?
- Ecografia: a glândula tireóide apresenta-se
com volume aumentado e ecogenicidade do
parênquima diminuída (hipoecóica = menos
brilhante e mais escuro). Quanto mais
hipoecóico, maior o grau de descompensação.
A ecografia também é útil para o cálculo do
volume ou peso da glândula.
Como está a cintilografia da tireóide?
A captação de iodo radioativo (I-131) vai estar
aumentada e a cintilografia poderá mostrar
uma glândula de tamanho aumentado e
difusamente hipercaptante.
Como avaliar um paciente com
hipotireoidismo?
Hipotireoidismo
Sintomas
pele seca
intolerância ao frio
rouquidão
queda de cabelo
ganho de peso
sonolência
obstipação
fraqueza
parestesias
depressão
hipermenorragia
Sinais
pele fria, seca e
descamativa
movimentos lentos
edema periorbitário
cabelos secos e
quebradiços
unhas fracas e quebradiças
bradicardia
reflexos diminuídos
Endocrinologia
O que causa o hipotireoidismo?
É uma síndrome clínica causada pelas
respostas celulares a uma deficiência de
hormônio da tireóide. Com base no
mecanismo, tem 4 categorias:
- Primário: devido a um processo patológico
intrínseco à glândula,com produção defeituosa
do hormônio ou à destruição da glândula >
tireoidite de Hashimoto, outras tireoidites
(subaguda, pós parto, por drogas), ablação da
tireóide (radiação,iodo radioativo,cirurgia,
neoplasia), defeitos da biossíntese do
hormônio, deficiência de iodo, agenesia.
Semiologia - GESEP
Qual o cuidado a ser tomado com as
pacientes grávidas?
No primeiro trimestre todo o hormônio
tireoidiano necessário para o desenvolvimento
neurológico fetal provém da mãe. Durante a
gravidez as necessidades de hormônio
aumentam em 30 a 40%. O hipotireoidismo
materno não tratado no primeiro trimestre
pode levar a futuro déficit neurológico da
criança.
Quais os fatores de risco para neoplasia
maligna em um nódulo de tireóide?
- Secundário: é devido a uma deficiência de
TSH pela hipófise. Conhecida como
hipotireoidismo central (como causas temos
tumores de hipófise ou lesão da mesma, p.ex.,
radiação, cirurgia).
- Terciário: a deficiência de TRH do hipotálamo
(hipotireoidismo central).
- Resistência periférica: causa rara genética
de hipotireoidismo em que os pacientes têm
resistência tecidual generalizada ao
hormônio da tireóide.
Que exames de imagem podem ser úteis?
- Ecografia: mostra variação do volume
glandular e redução difusa da ecogenicidade
no parênquima, o que é característico de
doença auto imune, além de ser indicador
seguro de tireoidopatia.
A presença de nódulos que não representam
mais do que áreas de tecido inflamatório,
áreas hipoecóicas inflamatórias, que não
precisam ser puncionadas. Se puncionadas, o
exame citológico mostrará um infiltrado
linfocitário e o diagnóstico citológico
confirmará tireoidite de Hashimoto.
- Cintilografia: é um exame cada vez menos
solicitado, pois os exames laboratoriais e
ecográficos, com facilidade fazem o
diagnóstico. A captação do contraste
cintilográfico estará diminuído com a glândula
se mostrando de tamanho variável,
difusamente hipocaptante e heterogênea.
Nódulo de tireóide
- história familiar
- extremos de idade (<20 anos ou >60 anos)
- crescimento rápido de nódulo pré existente
- nódulo grande,doloroso e firme
- sintomas invasivos e compressivos
- linfadenopatia
- fixação do nódulo a estruturas adjacentes
- paresia de corda vocal
Pontos Chave
- o iodo derivado da alimentação é matéria
prima para a produção dos hormônios
tireoidianos
Endocrinologia
- o iodo tem múltiplos efeitos inibitórios na
função da tireóide
- a causa mais comum de tireotoxicose é
doença de Graves
- o extremo de severidade do hipotireoidismo
é o coma mixedematoso
- os nódulos são achados de exame físico e
de ecografia e qualquer nódulo >1-1,5 cm
deve ser avaliado, mesmo em eutireoideos
- a punção aspirativa com agulha fina (PAAF)
é o método mais adequado para avaliar um
nódulo de tireóide, evitando-se a cintilografia
de tireóide em muitos pacientes
Punção por agulha fina (PAAF)
- se por ventura for solicitado uma cintilografia,
os nódulos ditos “frios”,ou seja, que não
concentram iodo à cintilografia, são passíveis
de serem malignos (5-10%) e a PAAF estará
indicada.
- por outro lado, os nódulos ditos
“quentes” (hiperfuncionantes) têm risco muito
baixo para malignidade e não são tipicamente
biopsiados.
Semiologia - GESEP