Sedacao Consciente

VIABILIDADE DA UTILIZAÇÃO DA SEDACÃO CONSCIENTE VIA INALATÓRIA
EM PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS IMPLANTOLÓGICOS
FEASIBILITY
OF
USING
CONSCIOUS
SEDATION
VIA
INHALATION
IN
IMPLANTOLOGY SURGICAL PROCEDURES
Dario Paterno Junior1
RESUMO
A reabilitação com implantes atualmente é uma alternativa eficaz para a reabilitação bucal,
visto que o fator osseointegração tem demonstrado resultados satisfatórios em reabilitações.
Com a evolução de sistemas de implantes, componentes protéticos e recursos de enxertia, a
reabilitação com implantes torna-se um procedimento controlável no seu ponto de vista
prático, embora, um dos grandes desafios para o implantodontista seja o controle da ansiedade
de nossos pacientes frente a estes procedimentos cirúrgicos implantológicos. A utilização de
fármacos intravenosos e via oral já vem sendo utilizada com freqüência em consultórios
odontológicos, porém, promove uma sedação prolongada e produz amnésia em grande parte
dos pacientes. Estudos demonstram uma alternativa em produzir uma sedação consciente e
controlável e estável com Óxido Nitroso (N2O) e Oxigênio (O2). A utilização deste gás não
elimina a importância de alguns fármacos pois, em procedimento cirúrgico extenso acima de
40 minutos a conjugação de técnicas para um melhor efeito analgésico e anestésico. A
sedação consciente com óxido nitroso e óxigênio em procedimentos cirúrgicos
implantológicos surge como mais uma alternativa para o controle da ansiedade pré-cirúrgica,
porém alguns cuidados essênciais devem ser seguidos, a utilização de equipamentos de
manutenção e controle dos sinais vitais como: oxímetro de pulso, controladores de batimentos
cardíacos, máscara nasal bem adaptada, kits de reanimação médica, evitando o risco de
apinéias, hipóxias e contaminação de ambiente cirúrgico pela exposição de gás.
Unitermos: Óxido Nitroso, Implantes dentários, sedação consciente .
1
Doutor em Implantodontia; Mestre em Implantodontia; Pós-graduação Implantodontia.
ABSTRACT
The rehabilitation with implants now is an effective alternative for the buccal rehabilitation,
the factor osseointegration demonstrates satisfactory results in rehabilitations. With the
evolution of systems of implants, prosthetic components and graft resources the rehabilitation
with implants becomes a controllable procedure in his/her practical point of view, however
one of the great challenges for the implantologyt is the control of the anxiety of our patients
front to these surgical procedures. The use of intravenous and orally it has already been used
frequently in clinics , however, they promote a lingering mitigation and it produces amnesia
in a large part of the patients. Studies demonstrate an alternative in producing a conscious and
controllable and stable mitigation with Nitrous oxide (N2O) and Oxygen (O2). The use of this
gas doesn't eliminate of any the importance . Through the existent literature we will
demonstrate the Real risks of this mitigation road, their advantages and disadvantages and the
correct use and indication of this technique in procedures surgical implantolology.
Key words: Nitrous oxide , dental implants, concious sedation .
Introdução
A descoberta do N2O é creditada ao cientista inglês Ioseph Priestley em 1772, apesar
que este ainda não estava ciente das propriedades anestésicas do gás.
O autor citou1 alguns trabalhos de autores como: Davy em 1795, com 17 anos, inalou
o gás para avaliar a erupção de seu terceiro molar. Observou, posteriormente em seus estudos
publicados, sensações agradáveis, leveza euforia, extraordinária acuidade auditiva e
diminuição da dor.
A partir do século XIX, estudos mostraram interesse pelo N2O e pelo éter. Em 1844
Wells assistiu uma demonstração dos efeitos do gás hilariante em Hartford, Connecticut, feito
pelo professor de química Gardner Colton. Diante dos resultados positivos da demonstração
do autor no dia seguinte convenceu o Dr. Riggs a extrair um de seus próprios dentes sob
anestesia com o gás administrado por Colton, e alegou não ter sentido nada. Wells em 1845,
tentou exibir a sua técnica em Massachusetts General Hospital e administrou o gás em
procedimento de extração dentária, porém o jovem gritava insistentemente que estava
sentindo dor, relatou mais tarde não ter sentido dor alguma, este resultado pode ter sido
prejudicado pelo emprego inadequado da técnica. A partir deste resultado o autor continuou
empregando o gás somente em sua clínica até 1848, quando faleceu.
Atualmente cerca de 70.000 consultórios americanos e europeus utilizam o gás N2O. A
sedação consciente com N2O e O2 demonstra ser uma técnica eficiente no controle da
ansiedade pré cirúrgica, visto que o resultado de sua utilização depende de uma indicação e
controle
de
técnica
adequada.
Mostra-se
grande
utilização
em
odontopediatria,
odontogeriatria, pacientes especiais e cirurgias odontológicas.
REVISÃO DA LITERATURA
Realizaram levantamentos na Clínica Dentária Suginoki, que é dirigida pela
Associação Dental Suginami, financeiramente apoiada pela Cidade de Suginami, e
tecnicamente auxiliada pelo Hospital Universitário, Universidade Médica e Odontológica de
Tóquio. Foi instalada para tratamento odontológico de pacientes portadores de deficiência
física residentes na cidade de Suginami, Tokio, que tem dificuldade de fazer tratamento em
consultórios particulares. A clínica possui um dentista de período integral, 12 dentistas de
meio período 2 dentistas higienistas, uma enfermeira e uma auxiliar; um dos dentistas de meio
período trabalha duas vezes por semana. Desde Dez/94, foram atendidos 406 pacientes e o nº
total de pacientes em Dez/99 foi de 9273; 99 casos de retardamento mental, 36 de autismo e
30 de pacientes epilépticos no grupo mais jovens; e 65 casos de doenças cérebro vascular e 27
pacientes de disfunção cardíaca no grupo mais velho. Quase todos os pacientes precisavam de
cuidados especiais tais como condicionamento, sedação intra venosa sedação com N2O e
anestesia geral. Quatro casos submeteram-se a anestesia geral não tendo sido constatada
nenhuma complicação foi vista entre os casos. Concluí-se que a Clinica tem sido satisfatória,
devido a um bom relacionamento entre a Associação Dental, cidade de Suginami e o Hospital
Odontológico2.
Analisaram casos monitorando a saturação de O2 no sangue em pacientes que
receberam sedação consciente e anestesia local em procedimentos cirúrgicos bucal, tendo em
vista avaliar os reais riscos de uma hipóxia cerebral. A idéia do estudo foi avaliar a saturação
de O2 na molécula de hemoglobina em pacientes sedados com N2O e O2. Oxímetros e
indicadores de freqüência cardíaca foram instalados uma em cada perna. Os resultados
demonstraram que 20,3% dos pacientes apresentaram uma pequena alteração no índice de
saturação de O2 no sangue, sem danos maiores. A administração de N2O com lidocaína como
anestésico local, não apresenta riscos de hipóxia. A estatística revela uma margem <0, 0001%
na ocorrência uma saturação severa de O2 no sangue3.
Afirmou que pacientes que necessitam de procedimentos cirúrgicos orais, devem ser
sedados para um melhor controle da ansiedade e estresse. Recomenda a administração
endovenosa, com valores ideais de concentração entre 0,25 - 0,5mg de triazolam, testando que
esta medicação produz um efeito mais rápido, comparada à oral.4
Optando-se pela via bucal, deverão ser adotados os protocolo a seguir: administração
de Benzodiazepinico (Diazepam 10mg) meio comprimido na noite anterior à cirurgia e um
comprimido, 30 minutos antes da cirurgia. Este paciente sempre deverá ser conduzido à sala
de cirurgia. Em alguns casos quando o efeito não for suficiente, novas doses via oral deveriam
ser evitadas devido à dificuldade de controlar ou prever a concentração e absorção, nestes
casos o N2O deveria ser recomendado com a função de gerar uma sedação completa, sendo
utilizado até o final do procedimento e o paciente sempre deveria estar acompanhado de um
adulto. Segundo o autor, N2O tem a sua ação sedativa devido ao bloqueio central dos
transmissores excitatórios como acetilcolina e histamina. Portanto, sendo combinado as
benzodiazepinas ocorreria a potencialização e o bloqueio dos receptores gama, sendo seu
efeito seria aumentado.
Relataram a importância da utilização do oxímetro de pulso (medição da quantidade
de O2 no sangue) que seria uma exigência mínima durante sedação, exceto quando
"tranqüilizantes secundários ou N2O” eram utilizados. O termo "tranqüilizantes secundários”
causaram mal entendimento, a terminologia de “tranqüilizantes secundários” foi utilizada pelo
sub-comitê para incluir somente doses de ansiolíticos, sedativos usados para tratamento contra
a ansiedade, hydroxyzine, Benadryl TM, ou benzodiazepine (i. e., diazepam) administrados
oralmente. Não inclui promethazine, meperidine. Assim, qualquer prescrição designada como
"tranqüilizante secundário”, utilizava hidrato de cloro.5
A monitoração com oxímetro de pulso era desnecessária para este autor, pois a
concentração utilizada nunca ultrapassava dos 50%, e o equipamento utilizado tinha sua
limitações, vazamentos e má adaptação da máscara nasal causavam uma diminuição da
concentração do gás inalado, pois, o paciente inspirava o ar do ambiente juntamente com o
N2O.
Realizaram estudos em cinqüenta pacientes que necessitavam de procedimentos
cirúrgicos odontológicos com duração média de 45 minutos. Foi utilizado nestes
procedimentos uma concentração de N2O e O2 em 70% de N2O associado ao Propofol, um
anestésico local com 2% de lidocaína, 1:100.000 de Epinephine e 0,5% Bupivacaina e
1:200:000 epinephine. Obtiveram como resultado amnésia em todos os procedimentos,
ausência de dor em 100% dos casos e efeitos colaterais como náusea em 2% e falta de ar em
20%. Estes pacientes foram monitorados com oxímetro de pulso e freqüência cardíaca.6
Realizou estudos estatísticos que comprovam a eficiência da utilização da sedação
com gás N2O e O2, controle da ansiedade, conforto cirúrgico, diminuição do tempo cirúrgico,
foram comprovadas em seus estudos, porém, em contrapartida ficaram surpresos pela falta de
controle da exposição crônica do gás em ambientes cirúrgicos e ambulatoriais. Foi
recomendada a utilização de equipamentos com válvulas de segurança e com design mais
apropriado, sistemas de ventilação foram indicados para purificação do ar após utilização do
N2O.7
Realizou controle em duzentas e quarenta e uma sessões de tratamento com sedação
de O2 e N2O foram realizadas em 194 pacientes passando por cirurgias orais ambulatoriais.
Remoção de mesiodens e implantes dentários foram os procedimentos mais freqüentes em
grupos de idade acima de 13 anos, enquanto que a remoção de dentes impactados foi
predominante em grupos de maior idade. Anestesia local foi usada juntamente com a sedação
inalatória em 238 sessões. A concentração média do volume de gás foi de 10 l/min,
concentração média de 50% e duração média dos procedimentos de 31 min.8
Em 10 sessões (4. 1%), a sedação não foi aceita, enquanto que em 25 (10. 4%)
sessões, o procedimento pôde ser realizado com alguma dificuldade.
Nenhuma reação potencialmente perigosa foi notada. Efeitos colaterais foram mínimos
e facilmente administrados. Análise de regressão logística revelou que a falha, definida por
uma aceitação pequena e/ou presença de efeitos colaterais, foi associada com ASA classe 2 e
apreensão geral, especialmente baseada em experiências anteriores negativas em tratamento
médico ou odontológico. A sedação com O2 e N2O é um adjunto confiável, eficiente e seguro
da anestesia local em crianças saudáveis como também em adultos passando por
procedimentos cirúrgicos orais ambulatoriais.
Relataram
procedimentos
realizados
em
162
pacientes
com
problemas
cardiovasculares (hipertensão e pacientes infartados), todos estes pacientes sofreram algum
tipo de intervenção cirúrgica bucal, sendo utilizado como anestésico local 3% de prilocaína
com 0, 03 U/ML felipressina e sedação consciente com N2O em proporção de 50% de O2 e
50% de N2O. Todos estes pacientes foram monitorados (nível de oxigenação no sangue e
batimentos cardíacos). Como resultado demonstrou que 99% dos pacientes não sofreram
alterações discrepantes nos batimentos cardíacos e níveis de oxigenação no sangue.9
Teve como objetivo no presente estudo avaliar o resultado do tratamento em relação à
redução de ansiedade dental em uma avaliação pós-tratamento e redução da ansiedade dental
e atendimento após um ano. Além disso, foi determinado até que ponto as características
psicopatológicas foram relacionadas com o resultado do tratamento.10
Questionários foram enviados a 280 pacientes tratados com um destes três modos de
tratamento (controle do comportamento (BM), sedação com N2O (NOS), e sedação
intravenosa (IVS) em uma clínica dental para pacientes com medo na Holanda. A ansiedade
dental antes Tratamento 1 (T1) e depois Tratamento 2 (T2) do tratamento foi avaliada usando
uma Escala de Ansiedade Dental (DAS) e a curta versão do Inventório de ansiedade dental
(SDAI); A Lista de Sintomas 90 (SCL-90) foi usada para avaliar a psicopatologia geral. A
ansiedade dental foi avaliada novamente após um ano e os pacientes foram questionados seu
padrão de atendimento dental (T3). Resultados: a nova mostrou que os valores DAS e SDAI
em T2 e T3 foram estatisticamente mais baixos do que os valores iniciais. Além disso,
pacientes IVS mostraram menos redução da ansiedade do que os pacientes BM não só em T2
como também em T3. Dos 145 pacientes cuja última visita ao dentista foi há pelo menos um
ano atrás, 62% visitaram um GPD (clínico geral) em T3. Uma regressão revelou que, além do
modo de tratamento, a somatização, número de visitas ao dentista e número de meses entre a
primeira e última visita ao dentista previam a ansiedade dental em acompanhamento futuro.
Conclusões: Conclui-se que, embora uma redução no nível de ansiedade dental estava
presente, uma proporção relativamente grande de pacientes não melhorou, em relação à
ansiedade e atendimento dental.
Descreveram que em 353 pacientes, sendo que destes pacientes 68 realizaram
procedimentos para instalação de implantes, os quais foram monitorados (freqüência cardíaca
e nível de oxigenação sangüínea), anestesia local e sedação consciente com N2O. Nota-se que
em alguns casos foi necessário a utilização de um benzodiazepinico para potencializar o efeito
do gás, é fundamental nestes pacientes o monitoramento completo para eliminarmos qualquer
tipo de risco.11
Compararam vários métodos de sedação com índices de aprovação razoáveis (N2O,
sedação oral, intravenosa). Sedação oral é limitada pela falta de controle do médico sobre o
nível de droga ativo no organismo, uma preocupação especialmente importante nos idosos.
IVS provê maior controle no nível de sedação, porém o seu uso não é disponível na prática
odontológica. Pacientes com doença oral avançada podem receber tratamento adequado em
uma única visita com anestesia geral e, concomitantemente, podem eliminar as numerosas
visitas e problemas de programação. Alguns pacientes selecionados para tratamento sob
anestesia geral podem tolerar futuros pequenos compromissos para tratamento preventivo
tanto como profilaxia dental ou confecção de dentadura.12
A odontogeriatria mostra grande interesse em aplicar sedação com N2O, devido a
contra-indicação de anestesia geral e IVS em grande número de pacientes geriátricos, o estado
físico destes pacientes os limita, avaliações médicas, nutricional, comportamentais devem ser
levadas em consideração antes de qualquer procedimento sedativo.
35
30
25
20
DOR
ANSIEDADE
Colunas 3D 3
15
10
5
0
O2
N2002
GRÁFICO 1
Demonstrativo de controle de dor e ansiedade utilizando sedação com N2O e O2
Discussão
Muitas complicações cirúrgicas são causadas pelo controle inadequado da ansiedade
dos pacientes frente a procedimentos cirúrgicos invasivos, portanto, o controle desta
ansiedade é fundamental para um correto emprego de técnica. A sedação consciente surge
como uma opção segura e eficaz frente a cirurgias bucais.
O grande desafio atual em procedimentos cirúrgicos implantológicos está ligado ao
controle da ansiedade de nossos pacientes9,13-16. Algumas intercorrências cirúrgicas podem ser
evitadas através do controle da ansiedade17,18, Ansiolíticos vêm sendo utilizados com
eficiência, porém em doses elevados podem levar este paciente a uma sedação profunda com
perda dos reflexos de proteção e alto efeito amnético19. Estudos vêm sendo realizados com a
finalidade de gerar uma sedação consciente e segura, alguns resultados satisfatórios estão em
evidência utilizando gás inalatório de N2O e O2.
A utilização da sedação consciente com N2O é utilizada amplamente em
odontopediatria com variações entre 25% e 70% de N2O em O2. Nota-se que existe uma
diferenciação da concentração que é estabelecida pela idade e o tipo de procedimento a ser
realizado, em procedimentos curtos e menos invasivos a literatura demonstra a proporção de
40%. N2O e 60% de O2
20-28
, porém, sem a utilização de fármacos, visando a potencialização
do efeito analgésico, diferentemente em procedimentos cirúrgicos complexos e extensos onde
notamos a indicação da conjugação do gás N2O associado a fármacos
2,4,6,14,20-22,25,28-36
, não
existe ainda um consenso sobre qual o limite mínimo a ser adotado para o nível de saturação
do N2O no meio ambiente cirúrgico
7,37-40
porém, existem alguns riscos desta associação com
fármacos e alguns cuidados devem ser respeitados como: utilização de oxímetro de pulso,
controle de freqüência cardíaca, utilização de equipamentos com válvulas de segurança e
adaptação adequada da máscara nasal, além de uma detalhada anamnese dos pacientes, pois,
existem algumas contra indicações para a utilização do gás41 para pacientes com doenças
pulmonares obstrutivas, bronquite, tuberculose, gestantes, viciados e alcoólatras5,32,37,38,41,
preocupados com a correta utilização do gás e não dispersão deste, recomendam a diluição
deste simultaneamente ao controle de vazão durante a sedação, porém, em seu equipamento o
controle da válvula era manual e de difícil manuseio, e o N2O puro era mantido em um dos
cilindros, deste modo em casos de vazamento ou falhas de válvula, o paciente e a equipe
presente no centro cirúrgico estariam expostos a altas concentrações deste gás, estando
sujeitos a alguns sinais e sintomas como38: irritabilidade, dor cabeça, náuseas, anormalidade
congênita, aborto, infertilidade, doenças neurológicas, doenças hepáticas e renais.
Em casos extremos nota-se que a utilização de sedação com gás N2O e O2 e fármacos,
não foram suficientes para um completo controle da ansiedade, nestes casos opta-se pela
anestesia geral12,42 porém43, em seus relatos afirmaram que de todos os pacientes que foram
indicados para tratamento com anestesia geral em procedimentos cirúrgicos pequenos e
médios 98, 3% destes foram tratados com sedação por N2O.
Em procedimentos cirúrgicos orais nota-se uma variação da concentração do gás N2O
e O2, porém, a maioria dos estudos relatam a importância da complementação com fármacos.
Alguns autores utilizam uma concentração de 50% a 40 % de O2 sem a utilização de fármacos
em procedimentos cirúrgicos implantológicos8,24,39,42,44 porém, uma quantidade maior de
estudos relatam que a concentração 50%-50% associados a fármacos demonstram uma
potencialização do efeito causado pelo gás e segurança sem gerar grandes riscos como hipóxia
cerebral. 4,14,20-22,25,28-31,33-36
Conclusão
1. A utilização de uma dosagem segura, equipamentos de segurança, como válvulas,
oxímetro de pulso, máscara nasal bem adaptada acompanhamento dos batimentos
cardíacos, são requisitos básicos visando uma sedação segura e eficaz com N2O,
quando pré-dosado, torna-se um material de fácil administração proporcionando
resultados mais seguros para o profissional permitindo uma melhor administração dos
procedimentos a serem realizados, uma vez que o controle da ansiedade pré operatória
para a cirurgia de implantes é elemento fundamental para que o procedimento seja
realizado com tranqüilidade.
2. Em procedimentos implantológicos com duração acima de 40 minutos, nota-se a
indicação da conjugação com fármacos, o que indica uma dosagem menor de N2O,
cerca de 50%, sendo totalmente segura, pois a dosagem do fármaco é menor o que
diminui o efeito amnético causado pelo fármaco.
Endereço para correspondência:
Dario Paterno Junior
Endereço: Avenida Angélica , 672 – conjunto 133 – 11º andar
Telefone: (11) 3828-1531
[email protected]
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