Rio de Janeiro, ano XX, dezembro de 2015, nº 199 BOLETIM informativo Área restrita do site para associados: saiba como acessar O site da SOBED-RJ conta com uma área exclusiva para os associados, com mais informações, notícias e conteúdo exclusivo. Para acessá-la é necessário que o associado faça seu recadastramento junto à SOBED-RJ. Após o envio dos dados e a confirmação dos mesmos por parte da Secretaria da entidade, serão criados nome de usuário e senha, que serão enviados para o email do associado. FAÇA SEU RECADASTRAMENTO: http://sobedrj.com.br/novo/sobed-rj/recadastramento/ Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ) Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180 Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 | www.sobedrj.com.br | [email protected] ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199 www.sobedrj.com.br ÍNDICE página 1 BOAS FESTAS página 2 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA página 3 RECOMENDAÇÕES 2014-2015 EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA página 10 CASO CLÍNICO DO MÊS página 11 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam O final do ano representa, em contra-ponto, um momento de reflexão e análise de um ciclo em conclusão e outro de projeção e planejamento de atitudes e atividades a serem executadas. Chega de falar em crise, situação econômica caótica e desgovernos. Prefiro encarar as vicissitudes como situações desafiadoras a serem enfrentadas por nossa sociedade. Mudanças como o local das reuniões científicas e do congresso regional e a transformação do boletim para a forma digital significaram, por exemplo, adaptações necessárias, entre outras que deverão surgir. Preceitos básicos como valorizar as atividades científicas devem nortear as ações da SOBED RJ. A interminável luta por melhor remuneração dos procedimentos endoscópicos no campo da saúde suplementar e por mínimas condições dignas de trabalho também em nível da saúde pública representam objetivos contínuos da classe médica. A SOBED RJ em consonância com outras entidades médicas deve assumir seu papel no contexto da sociedade como um todo, principalmente nesses dias atuais, defendendo uma prática médica de qualidade em todos os níveis, investimentos de recursos de modo racional e remuneração justa. Esse período é propício também para reconhecer os esforços realizador por muitos e agradecer a todos que apoiaram essa diretoria ao longo do ano. Aos colegas da diretoria, às secretárias e ao assessor de imprensa o meu muito obrigado. Feliz Natal e acreditemos em 2016 com desafios que serão ultrapassados. GESTÃO 2014 - 2016 presidente RONALDO TAAM vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO 2 1ª secretária LILIAN MACHADO SILVA 1º tesoureiro FLAVIO ABBY 2ª secretária PAULA PERUZZI ELIA 2º tesoureiro JOÃO CARLOS DE ALMEIDA SOARES www.sobedrj.com.br BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199 RECOMENDAÇÕES 2014-2015 EM ENDOSCOPIA DIGESTIVA HERESBACH, D. Recommandations 2014-2015 en endoscopie digestive. Acta Endosc, n. 45, p. 203-210, 2015 ESÔFAGO, ESTÔMAGO HWANG, JH; et al. The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage. Gastrointest Endosc, n.80, p.221-227, 2014. Recomendação de seguimento de varizes esofagianas To d o s o s p a c i e n t e s c o m c i r r o s e d e v e m s e r submetidos a uma EDA para procurar varizes esofagianas (VE) ou gástricas (VG). Na ausência de VE e se não há descompensação da cirrose, um controle 2-3 anos deve ser realizado; se houver VE de pequeno calibre, realizar o controle de 1 a 2 anos. Re c o m e n d a ç ã o p a ra p ro f i l ax i a p r i m á r i a p o r ligadura elástica A Ligadura elástica (LE) de varizes esofagianas é recomendada em caso de varizes de grande calibre e contra-indicação ou intolerância ao uso de betabloqueadores não-seletivos. A LE profilática é recomendada em varizes de grande calibre ou VE com sinais vermelhos ou cirrose Child B ou C. A LE pode ser feita com intervalo de 1 a 8 semanas até erradicação das varizes. Monitoramento pode ser feito entre 1 a 3 meses após a erradicação das VE e, sem seguida, 6 a 12 meses. Recomendação para tratamento da ruptura das varizes de esôfago Antibiótico profilático por sete dias em cirróticos é recomendado em caso de hemorragia por ruptura de varizes esofagianas (RVE). Octerotide deve ser iniciado se houver suspeita de RVE e continuado por 3 a 5 dias se RVE confirmada. EDA em até 12 horas se RVE suspeita. A escleroterapia deve ser restrita a casos de LE tecnicamente impossível. TIPS é recomendado em caso de falha da escleroterapia, LE e octreotide. LE eletiva para erradicação das VE é recomendada após a RVE. Monitorar com EDA 3-6 meses após a RVE. Recomendação para tratamento da ruptura de varizes gástricas A ruptura de varizes gástricas (RVG) é tratada por injeção de cianoacrilato e, se possível, uma LE pode ser proposta. O papel da endoscopia na Doença do refluxo gastroesofágico - Gastrointest Endosc, v. 81, p. 1305-1310, 2015. 1. O diagnóstico da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) é clínico, e não há necessidade de recorrer a exames complementares e à EDA. 2. A EDA é indicada em caso de DRGE com sintomas graves ou sinais de alarme. 3. As lesões esofagianas devem ser descritas de acordo com a classificação vigente (Los Angeles ou Savary Miller). 4. A EDA de rotina para o diagnóstico de manifestações extraesofagianas e não é recomendada. 5. O seguimento por EDA é proposto em caso de esofagite erosiva grave após oito semanas de inibidor da bomba de prótons, a fim de excluir o diagnóstico de um esôfago de Barret ou uma displasia subjacente. 6. Não existe recomendação de biópsias sistemáticas para diagnóstico de DRGE. 7. EDA é proposta em pacientes com múltiplos fatores de risco para esôfago de Barret e as biópsias são recomendadas para confirmação. 8. Os tratamentos endoscópicos anti-refluxo (Streta ou fundoplicatura transoral) em pacientes selecionados podem ser propostas após informar riscos e benefícios, bem como outros tratamentos. O papel da endoscopia na cirurgia bariátricaGastrointest Endosc, n.81, p.1063-1072, 2015. 1. A EDA perioperatória é sugerida em função do tipo de cirurgia considerada. 2. O trânsito esofagogastroduodenal é recomendado ao invés da EDA se há suspeita de fístula no pós-operatório. 3. EDA é o exame de escolha se houver náuseas, vômitos ou dor abdominal no pós-operatório. 3 www.sobedrj.com.br 4. O tratamento endoscópico de fístulas após cirurgia bariátrica é sugerido, mas deve ser de comum acordo com o cirurgião. 5. A recomendação de dilatar anastomose estenosada até um limite máximo de 15mm O papel da endoscopia no manejo de condições prémalignas e malignas do estômago- Gastrointest Endosc 2015; 82:1-8. 1. Os pólipos gástricos isolados devem ser biopsiados ou ressecados quando possível. 2. A polipectomia é recomendada para pólipos de glândulas fúndicas maiores que 1,0cm, h i p e r p l á s i co s m a i o re s q u e 0 , 5 c m e to d o s o s adenomas se possível. 3. Uma endoscopia de vigilância é recomendada um ano após a ressecção de pólipos adenomatosos gástricos. 4. Em caso de pólipos gástricos múltiplos, uma biópsia dos maiores é recomendada. 5. Em caso de múltiplos pólipos gástricos hiperplásicos ou adenomatosos, as biópsias gástricas devem ser realizadas para a pesquisa do H. pylori e de atrofia ou metaplasia. 6. Em caso de pólipos gástricos em uma polipose adenomatosa familiar, uma biópsia ou, se possível, a ressecção dos maiores pólipos é proposta para confirmar a natureza histológica e o grau de displasia. 7. Uma vigilância em caso de metaplasia de estômago é proposta em função do contexto familiar, mas a periodicidade ainda não fora definida. 8. Em caso de metaplasia intestinal com displasia de alto grau, uma ressecção endoscópica é recomendada. 9. Uma endoscopia deve ser realizada em caso de anemia ferropriva ou dispepsia com duração de seis meses. 10. Uma ecoendoscopia é recomendada para o diagnóstico e extensão de tumores carcinóides gástricos. 11. Uma ressecção endoscópica de tumores carcinóides gástricos de pequeno tamanho é recomendada em caso de tipo 1 e 2 (multifocais, bem d i fe re n c i a d o s c o m re s p e c t i va m e n t e ga s t r i t e atrófica ou síndrome de Zollinger-Ellison), medindo menos que 1,0cm e sem invasão vascular ou da 4 BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199 m u s c u l a r e s e m a l t o í n d i c e d e p ro l i fe ra ç ã o . Recomenda-se vigilância em 1 a 2 anos. Pa ra o s t u m o re s d o t i p o 3 ( s o l i tá r i o s e b e m diferenciados) ou 4 (solitários e pouco diferenciados) com menos de 1,0cm de extensão e sem invasão vascular ou da mucosa e sem alto índice de proliferação, uma ressecção endoscópica pode ser proposta, mas a prioridade é o tratamento cirúrgico. 12. D e ve m s e r re a l i za d a s e te b i ó p s i a s n a s margens das lesões ulcerosas suspeitas de malignidade. 13. Uma ecoendoscopia gástrica com punção é recomendada para estadiamento de lesões malignas. 14. A colocação de uma prótese endoscópica é recomendada para cânceres gástricos obstrutivos e inoperáveis. 15. Uma ecoendoscopia com ou sem punção é recomendada para avaliação dos tumores de submucosa. 16. Uma vigilância com ecoendoscopia é recomendada anualmente para os GISTs menores que 2,0cm. CÓLON Métodos de imagem para detecção e diferenciação da neoplasia colorretal: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Guideline. Endoscopy 2014;46:435-49. 1. A ESGE propõe a utilização de rotina de endoscopia com luz branca de alta definição para a detecção de neoplasias colorretais em pacientes de médio risco para desenvolverem câncer colorretal. A ESGE não recomenda o uso da cromoscopia virtual, da autofluorescência ou de outros artifícios para a detecção de neoplasia colorretal em pacientes de médio risco. 2. A ESGE recomenda a utilização de rotina da cromoendoscopia convencional ou virtual (NBI, I Scan) em pacientes suspeitos ou já diagnosticados c o m s í n d ro m e d e Ly n c h o u a c o m e t i d o s p e l a síndrome de pólipos serrilhados. 3. A ESGE recomenda a utilização de rotina da cromoendoscopia clássica com azul de metileno a 0,1% ou índigo carmin 0,1-0,5% com biópsias direcionadas em pacientes acometidos por colite avançada. www.sobedrj.com.br 4. A ESGE propõe a utilização de endoscopia com cromoscopia virtual (NBI, FICE, I-Scan) ou clássicas em condições restritas para a caracterização de pólipos menores que 5,0mm em lugar da análise histológica. Essa conduta deve ser documentada por fotos e deve ser feita por endoscopistas experientes com avaliações regulares. Indicações clínicas para colonoscopia virtual por tomografia: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) and European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) Guideline. Endoscopy 2014; 46:897-915. 1. A colonoscopia virtual por tomografia (CTC) é recomendada em caso de colonoscopias incompletas e deve ser realizada no mesmo dia ou no dia seguinte ao exame. 2. Se a colonoscopia for contra-indicada ou impossível de ser realizada, a CTC é recomendada como um método alternativo aceitável e sensível em pacientes sintomáticos com suspeita de CCR. 3. Após a CTC, é recomendável encaminhar o paciente para realização de uma polipectomia se houver pólipos maiores que 6,0mm. Um seguimento com CTC é recomendável se o paciente não puder realizar a polipectomia. 4. A CTC não é recomendada como teste de rastreio ou em pacientes com antecedente familiar de CCR. Contudo, ela poderá ser proposta, analisando caso a caso, se o paciente estiver ciente das características do exame e de seus riscos. U s o d e p ró te s e s m etá l i ca s ex p a n s í ve i s p a ra tumores de cólon oclusivos e tumores extracolônicos: European Society of Gastrointestinal and Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2014;46:990-1053. 1. As recomendações para colocação de próteses colônicas devem ser feitas após a realização de uma tomografia abdominal com contraste. 2. A colocação de prótese profilática não é recomendada. Seu uso é reservado a pacientes sintomáticos com obstrução maligna e sem sinais de perfuração. 3. A colocação de uma prótese metálica enquanto se aguarda uma cirurgia programada para câncer de cólon esquerdo obstruído não é recomendada. BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199 4. A s p ró te s e s m e tá l i c a s ex p a n s í ve i s s ã o recomendadas como tratamento paliativo de CCR obstruído, salvo se um tratamento anti-angiogênico é proposto (bévacizumab). Papel da endoscopia nos pacientes com hemorragia digestiva baixa- Gastrointest Endosc 2014;79:87585. 1. A colonoscopia é recomendada em caso de hemorragia digestiva baixa oculta. 2. A co l o n o s co p i a é u t i l i za d a e m ca s o d e hematoquezia crônica intermitente com mais de 50 anos ou em caso de anemia por deficiência de ferro, perda de peso ou alteração do trânsito. 3. Em caso de hematoquezia crônica intermitente em paciente jovem sem sinais de alarme, a retosigmoidoscopia é recomendada. 4. Em caso de melena, indica-se primeiro a EDA e, se negativa, parte-se para colonoscopia. 5. Em caso de hematoquezia intensa com repercussão hemodinâmica, indica-se primeiro a EDA e, se negativa, a colonoscopia. 6. A colonoscopia é recomendada nas 24 horas após a endoscopia digestiva alta em caso de sangramento agudo. 7. Em caso de sangramento de origem diverticular, é recomendado o uso de injeção com adrenalina com método térmico ou hemoclipe. 8. Um método térmico como plasma de argônio é recomendado em caso de sangramento por angiectasia. Papel da colonoscopia no manejo da constipaçãoGastrointest Endosc 2014; 80:563-5 1. Se não houver sinais de alarme, não há indicação de investigação endoscópica sistemática. 2. A colonoscopia é recomendada para excluir uma causa orgânica ou se houver hematoquezia, anemia, deficiência de ferro, perda de peso ou antes de uma cirurgia por constipação. 3. A colonoscopia é recomendada em caso de constipação de início recente em indivíduos maiores que 50 anos. 4. A colonoscopia é indicada para dilatação de estenose ou realização de cecostomia. Papel da endoscopia na Doença Inflamat'ria Intestinal- Gastrointest Endosc 2015;81:1101-21. 1. A colonoscopia com ileoscopia é recomendada nas avaliações iniciais de doenças 5 www.sobedrj.com.br inflamatórias intestinais (DII). 2. Múltiplas biópsias são recomendadas na primeira colonoscopia por uma DII. 3. A retossigmoidoscopia é recomendada se houver contra-indicação à colonoscopia ou por uma DII refratária antes de uma escalada terapêutica. 4. A EDA é indicada em crianças com suspeita de DII. 5. A cápsula endoscópica (CE) é indicada na suspeita de doença de Crohn de intestino delgado sem sinais de obstrução e com ileoscopia negativa. 6. A entero-TC ou a entero-RM são indicadas na suspeita de acometimento do intestino delgado na doença de Crohn. 7. A CE é indicada em caso de doença de Crohn e de sintomas não explicáveis, cujo resultado poderá mudar a conduta. 8. A enteroscopia é sugerida se forem identificadas anormalidades na CE, para prover material para estudo histológico. 9. A ecoendoscopia é sugerida em complementação aos outros métodos de imagem em caso de fístula anal. 10. A classificação de Montreal é recomendada para descrever o tipo e a extensão da DII. 11. A ileocolonoscopia é recomendada para avaliar o íleo terminal 6-12 meses após a cirurgia de doença de Crohn para tratar pacientes sob risco de recorrência. 12. A colonoscopia é recomendada oito anos após o início da DII para avaliar a extensão e iniciar o screening para neoplasia. 13. A colonoscopia de vigilância é recomendada de 1 a 3 anos após 8 anos de evolução da DII em caso de RCU acometendo o sigmoide ou além ou de doença de Crohn acometendo mais de um terço do cólon. 14. A cromoendoscopia com biópsias dirigidas é recomendada para otimizar a detecção de neoplasias. 15. A cromoendoscopia com biópsia dirigida é suficiente para a detecção de displasia, mas duas biópsias de cada segmento devem ser consideradas para diagnosticar a extensão da doença. 16. Uma colonoscopia em 6-12 meses, posteriormente anual, são recomendadas em caso 6 BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199 de ablação completa de um pólipo displásico. Preparo intestinal para colonoscopia. Gastrointest Endosc 2015;81:781-94 1. O preparo deve ser individualizado e baseado na eficácia, segurança, comorbidade ou preferência. 2. Fornecer informação oral e escrita. 3. Uma preparação escrita, para reforçar o preparo, deve ser recomendada em caso de fatores preditivos de um preparo inadequado. 4. Deve-se associar uma dieta sem resíduo com o uso de laxantes. 5. Uma preparação fracionada em dois dias é recomendada para todos os pacientes no dia anterior ao exame, e se após o meio-dia, com a ingestão do preparo de 3 a 8 horas antes. 6. Preparo com fosfato de sódio ou citrato de magnésio não é recomendado em pacientes idosos ou renais crônicos. 7. A associação de metoclopramida ao preparo não é recomendada. 8. A qualidade do preparo deve ser informada no relatório da colonoscopia. 9. Em caso de preparo insatisfatório, a colonoscopia deverá ser repetida dentro de um ano. INTESTINO DELGADO C á p s u l a e n d o s c ó p i c a e e nte ro s c o p i a p a ra o diagnóstico e tratamento de distúrbios do intestine delgado: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy 2015;47:352-76. 1.É recomendado que a cápsula de intestino delgado (CE) seja o método de primeira linha na investigação de pacientes com sangramento gastrointestinal de causa obscura. 2. É recomendado que em pacientes com sangramento macroscópico (exteriorizado) de causa obscura, se realize uma CE após o sangramento, idealmente dentro de 14 dias; Não está recomendada a enteroscopia como método de primeira linha em pacientes com sangramento gastrointestinal de causa obscura visto que seu rendimento é inferior àquele da CE. A CE está recomendada antes da discussão de exploração radiológica do delgado ou arteriografia mesentérica. A entero-RNM pode ser complementar à CE em determinados pacientes: A ESGE sugere o www.sobedrj.com.br uso da enteroscopia em caso de indisponibilidade de C E d i a nte d o e s p e c t ro d e l e s õ e s e m ca s o d e sangramentos gastrointestinais de causa obscura e o mais rapidamente possível após o episódio hemorrágico. 3. Não está recomendado refazer "sistematicamente" os exames endoscópicos iniciais a nte s d a re a l i za çã o d a C E e m p a c i e nte s co m sangramento digestivo de causa obscura ou déficit de ferro. A ESGE recomenda conduta expectante após CE negativa na ausência de sangramento macroscópico exteriorizado e em pacientes que não necessitem de transfusões por que o prognóstico é excelente e o risco de recidiva baixo: em caso de sangramento de causa obscura persistente, seja exteriorizado ou necessitando de transfusões, a ESGE recomenda nova CE ou uma entero-RNM. 4. É recomendado em pacientes com sangramento gastrointestinal de causa obscura e um diagnóstico obtido por CE, realizar uma enteroscopia para confirmar e possivelmente tratar a lesão identificada. 5. Em pacientes com anemia ferropriva e antes da realização de uma CE, a ESGE recomenda uma CE como a primeira opção após endoscopia digestiva alta e baixa negativas. 6. É recomendada a exploração por ileocolonoscopia como método de primeira linha em pacientes com suspeita de Doença de Crohn. Em caso de negatividade da ileocolonoscopia, a ESGE recomenda a realização de CE para explorar o intestino delgado na ausência de sintomas sugestivos de estenose. Para aumentar a precisão da CE, recomenda-se a parada de AINE um mês antes do exame pois os AINEs podem induzir lesões similares àquelas da Doença de Crohn. Em outros pacientes com sintomas sugestivos ou estenose conhecida de delgado, a ESGE recomenda exames de imagem do delgado seccional como enteroressonância ou enterotomografia para determinar a extensão das lesões ou identificar uma estenose. 7. Em pacientes com sinais de MC na ileocolonoscopia, recomenda-se entero-RNM ou entero-tomografia para determinar a extensão das lesões ou identificar uma estenose. Após métodos de imagem a CE pode ser solicitada se os resultados da m e s m a m o d i f i ca re m a co n d u ta d o ca s o . N o s BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199 pacientes, com retenção da CE, a ESGE recomenda uma conduta conservadora e uma tentativa por entero s co p ia a p en a s em ca s o d e fa lên c ia d o tratamento médico. 8. É recomendado realizar enteroscopia com biópsias em pacientes com ileocolonoscopia não conclusiva e suspeita de doença de Crohn. Recomenda-se o uso da enteroscopia para t rata m e nto i n c l u i n d o d i l ata çã o d e e ste n o s e , re t i ra d a d e co r p o e st ra n h o e t rata m e nto d e sangramento digestivo. 9. Não é recomendada a CE na suspeita de doença Celíaca exceto quando na impossibilidade ou recusa de fazer uma esofagogastroscopia. A ESGE não recomenda a CE para avaliar extensão da doença e s u a re s p o s t a a o re g i m e s e m g l ú t e n . A E S G E recomenda o uso da CE e a enteroscopia em caso de doença celíaca que não responde ou refratária ao regime sem glúten. 10. Em caso de suspeição de tumor de delgado sem estenose com sangramento de origem obscura ou com anemia ferropriva, recomenda-se a realização de uma CE. A ESGE recomenda a enteroscopia ao invés da CE se a investigação por métodos de imagem já diagnosticaram o tumor de delgado Em caso de diagnóstico duvidoso com a CE, uma enteroscopia com biópsias é necessária. Não é recomendado o seguimento do tumor de delgado não tratado com CE. 11. Em caso de lesão submucosa à CE, obter uma confirmação por enteroscopia. E em caso de suspeita forte e enteroscopia negativa, recorrer à exame de imagem com corte transversal. 12. Em caso de polipose adenomatosa familiar, recomenda-se um seguimento do delgado proximal por endoscopia. A ESGE sugere uso da CE para a exploração do delgado. 13. Em casos de síndromes de Peutz-Jeghers recomenda-se um seguimento do delgado ou por CE ou por enteroressonância de acordo com a disponibilidades e expertises locais. Recomenda-se enteroscopia programada com polipectomia de pólipos >10-15 mm, diagnosticados por CE ou exame de imagem com corte transversal. CPRE Profilaxia de pancreatite pós CPREEuropean.Society of Gastrointestinal Endoscopy 7 www.sobedrj.com.br (ESGE) GuidelineUpdated June 2014. Endoscopy 2014;46:799-815. 1. A ESGE recomenda a administração de rotina de um supositório de 100 mg de diclofenaco ou indometacina imediatamente antes de uma CPER em todos os pacientes na ausência de contra-indicação. Além disso, naqueles pacientes com alto risco de pancreatite pós CPER, a colocação de uma prótese pancreática de 5 Fr deve ser considerada. 2. A ESGE sugere restringir o recurso à um fio guia pancreático devido ao risco de canulações múltiplas sucessivas inadvertidas do canal pancreático no momento de uma CPER biliar; nesse caso, as tentativas guiadas por um fio guia mais do que por injeção de contraste devem ser utilizadas e uma prótese pancreática profilática deve ser colocada. 3. A ESGE sugere que a fistulostomia em cunha é preferível à técnica de pré- corte em pacientes com vias biliares dilatadas. Se o pré-corte é utilizado e a canulação pancreática fácil, uma prótese fina de 3 a 5 Fr deve ser colocada no local, utilizada para guiar o corte e deixada após a CPER durante 24 a 48 horas. 4. A ESGE não recomenda dilatação com balão (esfincteroplastia) como alternativa rotineira à esfincterotomia mas é reservada à casos particulares; Neste caso, a dilatação não deve exceder um minuto. Papel da CPRE em doenças benignas do trato biliar Gastrointest Endosc 2015;81:795-803. 1. CPRE rotineira antes da colecistectomia não é obrigatória se não houver sinais de obstrução biliar 2. A CPER não está recomendada em caso de pancreatite aguda exceto se associada a colangite ou sinais de obstrução biliar. 3. A CPER está recomendada para dilatação e colocação de prótese devido à estenose benigna da via biliar. 4. A CPER está recomendada como primeira opção para tratamento de fístulas biliar pós operatória. 5. A colangioscopia é aconselhada em caso de cálculo de colédoco que não podem ser removidos po esfincterotomia com ou sem dilatação associada ou litotripsia mecânica. 6. A colangioscopia é aconselhada para biópsia de estenose de colédoco em caso de cálculo. 8 BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199 7. A CPER e esfincterotomia estão recomendadas para pacientes com disfunção do esfíncter de Oddi tipo I (dor relacionada à via biliar e alteração de enzimas > 2N, colédoco>8mm) 8. A CPER e esfincterotomia não estão recomendadas para pacientes com disfunção do esfíncter de Oddi do tipo III (dor sem anomalia das enzimas nem dilatação do colédoco). 9. A administração de indometacina pela via retal com ou sem prótese pancreática está recomendada em caso de CPER por hipótese de disfunção do esfíncter de Oddi. Diagnóstico e tratamento de perfuração endoscópica iatrogênica - European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE)Position Statement. Endoscopy 2014;46:693-711. 1. A ESGE recomenda que cada centro possua uma conduta escrita para manejo das perfurações iatrogênicas, compreendida assim por cada ato endoscópico associado à alto risco de perfuração. Essas condutas devem ser compartilhadas por radiologistas e cirurgiões do serviço. 2. A ESGE recomenda que os sinais ou sintomas de perfuração após endoscopia sejam cuidadosamente listados e documentados por tomografia para evitar o retardo no diagnóstico. 3. A ESGE recomenda que o fechamento por via endoscópica de perfuração iatrogênica seja adotado em função do tamanho, localização e expertise do endoscopista. Uma via de insuflação de CO2, um esvaziamento do conteúdo intraluminal e uma descompressão do pneumoperitônio ou pneumotórax podem ser realizados. 4. Após fechamento da perfuração iatrogênica por método endoscópico, a ESGE recomenda que a abordagem depende da estimativa de sucesso desejado e da condição clínica. Em caso de falência ou impossibilidade de fechamento endoscópico ou se a condição clínica do paciente se deteriorar, um encaminhamento cirúrgico deve ser feito. Exames laboratoriais de rotina antes de procedimentos endoscópicos - Gastrointest Endosc 2014;80:28-33. 1. Não está recomendado realizar sistematicamente testes de coagulação, Raio-X, ECG, dosagem da hemoglobina e tipagem sanguínea. 2. Um teste de gravidez está recomendado em www.sobedrj.com.br mulheres em idade fértil e na possibilidade de realizar fluoroscopia no momento da endoscopia. 3. Um teste de coagulação e dosagem de hemoglobina devem ser realizados em caso de história de hemorragia, de doença hematológica, de uso de anticoagulante, de desnutrição, de obstrução biliar ou de tratamento antibiótico de longo prazo. 4. Uma radiografia pulmonar deve ser realizada se sintomas respiratórios ou cardíacos estiverem presentes. 6. A dosagem de hemoglobina, a tipagem sanguínea são recomendadas em caso de anemia ou hemorragia recente ou risco de hemorragia no procedimento endoscópico. A n t i b i o t i c o p r o f i l á t i c o p a ra p r o c e d i m e n t o s endoscópicos - Gastrointest Endosc 2015;81: 81-9. 1. ASGE recomenda não recorrer sistematicamente à antibioticoprofilaxia para a profilaxia da endocardite. 2. ASGE sugere que em pacientes de risco, com comorbidade cardíaca do tipo cardiopatia cianótica não operada ou operada há menos de 6 meses ou com defeito residual, prótese valvar cardíaca independentemente do tipo com antecedente de endocardite, de transplante cardíaco com valvulopatia ou em caso de infecção digestiva na qual o enterococo pode ser o agente causador, de recorrer à cobertura antibiótica para o procedimento. 3. ASGE não recomenda antibioticoprofilaxia antes da CPER quando uma doença obstrutiva biliar (colangite esclerosante ou colangiocarcinoma) não for suspeitada. 4. ASGE recomenda antibioticoprofilaxia em transplantados hepáticos explorados por CPER com antibióticos para cobertura de enterococo, gram n e gat i vo s e m a nt i d o s a p ó s C P E R e m ca s o d e drenagem incompleta. 5. ASGE não recomenda a antibioticoprofilaxia antes de ecoendoscopia diagnóstica ou punção de massa sólida. 6. ASGE recomenda antibioticoprofilaxia antes da punção sob endoscopia de massa cística mediastinal. 7. ASGE sugere antibioticoprofilaxia antes da punção guiada por ecoendoscopia de uma massa cística pancreática. 8. ASGE recomenda antibioticoprofilaxia BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199 parenteral com cefazolina antes da gastrostomia ou jejunostomia endoscópica. 9. ASGE recomenda antibioticoprofilaxia em pacientes cirróticos admitidos por hemorragia digestiva com ceftriaxone parenteral ou norfloxacin oral em caso de alergia ao ceftriaxone. 10. ASGE não recomenda antibioticoprofilaxia antes de endoscopia em pacientes portadores de prótese vascular ou de material eletrônico cardíaco implantado. 11. ASGE não recomenda antibioticoprofilaxia antes da endoscopia em pacientes portadores de prótese ortopédica implantada. 12. A ASGE não recomenda antibioticoprofilaxia antes da endoscopia em pacientes em diálise peritoneal contínua. Procedimentos endoscópicos ao vivo - European Society of Gastrointestinal. Endoscopy Position Statement – Update 2014. Endoscopy 2015;47:806. 1. Os pacientes devem ser informados que os cuidados padrão e o estado da arte serão seguidos e seu anonimato preservado. 2. Os experts não pertencentes ao estabelecimento sede da demonstração devem ser apresentados ao paciente. As indicações clínicas dos p ro c e d i m e nto e n d o s có p i co s n o m o m e nto d a demonstração e seus objetivos de aprendizado devem ser definidos e compartilhados pelas equipes do estabelecimento e seus convidados. Traduzido por Yolanda Faia Manhães Tolentino, Rodrigo S Dias, Priscila Pollo Flores e Viviane Fittipaldi 9 www.sobedrj.com.br BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199 CASO CLÍNICO DO MÊS HOSPITAL UNIVERSITÁRIO PEDRO ERNESTO (HUPE/UERJ) Dra. Daniela Barletta, Dra. Dialina Machado e Dra. Vivian Grosso J.C.L, sexo feminino, 20 anos, estudante, há 1 mês com quadro de epigastralgia de intensidade progressiva, no momento muito intensa, associada a náusea e hiporexia, levando a emagrecimento de 5 kg em 2 meses. Ao exame físico, apresentava linfadenomegalia generalizada e rash maculopapular acometendo tronco e membros. Foi solicitada endoscopia digestiva alta: Figura 1 Figura 2 Figura 3 Realizadas biópsias identificando intenso infiltrado inflamatório misto, com predomínio de plasmócitos e importante destruição glandular e ulceração superficial do epitélio. Imunohistoquímica negativa para linfoma. Figura 4 Exame laboratorial evidenciando VHS de 110 , PCR de 4,3, maioria das sorologias negativas, porém VDRL 1/256 e TPHA – 35,1, diagnosticando Sífilis secundária com acometimento gástrico. Tratada com Penicilina G Benzatina, paciente apresentou melhora dos sinais e sintomas , repetindo com apenas 1 mês de tratamento, nova endoscopia. 11 www.sobedrj.com.br BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, dezembro de 2015, nº 199 PATROCINADORES RIO RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA CREDENCIAMENTO PELO MEC NO RIO DE JANEIRO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO GAFFRÉE E GUINLE ENDEREÇO Rua Mariz e Barros, 775, Tijuca, Rio de Janeiro, RJ. CEP - 20270-004. CONTATOS (21) 2264-5844 [email protected] RESPONSÁVEIS Luis Gustavo Périssé Ronaldo Taam INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER (INCA) ENDEREÇO Praça Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20230-130 CONTATOS (21) 3207-1000 www.inca.gov.br RESPONSÁVEIS Gustavo Francisco de Souza e Mello Alexandre Dias Pelosi Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva – Estadual Rio de Janeiro (SOBED-RJ) Rua da Lapa, n° 120, salas 309 a 311, Lapa, Rio de Janeiro, RJ. CEP: 20021-180 Telefones: (21) 2507-1243 | Fax: (21) 3852-7711 www.sobedrj.com.br | [email protected] ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal