Hérnia Diafragmática Congênita

Hérnia Diafragmática Congênita
(Prostaglandina, Sildenafil: quando usar?)
Rodrigo Coelho Moreira
R4 Terapia Intensiva Pediátrica
Unidade de Neonatologia do HRAS/HMIB
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 14 de janeiro de 2014
Embriologia
• 6° semana: formação do diafragma pela fusão de 4
componentes
embrionários

membranas
pleuroperitoneais estendem-se para fundirem com o
mesentério dorsal do esôfago e do septo transverso,
separando as cavidades pleurais da peritoneal.
• O fechamento das aberturas é completado pela migração dos
mioblastos para dentro das membranas.
• A abertura pleuroperitoneal do lado esquerdo fecha-se
mais tardiamente que a direita, onde ocorre mais
frequentemente o defeito de fechamento ( 85 a 90%),
levando a herniação dos intestinos, estômago e baço
para a cavidade torácica, deslocando os pulmões e
corações.
Embriologia
• A hérnia diafragmática congênita (HDC)
decorre do não fechamento dos canais
pleuroperitoneais, resultando em uma grande
abertura ( Forame de Bochdalek) na região
póstero-lateral do diafragma, tornando as
cavidades peritoneal e pleural contínuas.
Epidemiologia
• Ocorre em 1 a cada 2000 a 5000 nascimentos.
• Corresponde a 8% das malformações dos neonatos.
• De todas as hérnias diafragmáticas, 85 a 90% são hérnia de
Bochdalek.
• 80% são do lado esquerdo; 15% do lado direito e 2%
bilateral.
• Predominância no sexo masculino.
• Frequentemente associada com anomalias cardíacas,
gastrintestinal, geniturinária, esquelética e trissomias.
• Mortalidade: 13 a 65% ( na ausência de malformações
associadas); 90% na presença de anomalias; Sobrevida
maior quando ocorre à esquerda ( 68x 63%).
Definição
• Caracterizada pela presença de vísceras
abdominais na cavidade torácica ( causa mais
comum de hipoplasia pulmonar).
• O achado de HDC por volta da 25% semana
de gestação, está associado com 100% de
mortalidade
Entendendo as complicações da HDC
• Hipoplasia pulmonar ( compressão das
víscera
abdominais
durante
o
desenvolvimento do pulmão ---> redução dos
ramos arteriais e aumento da espessura do
músculo liso das artérias pulmonares --->
alterações de complacência pulmonar, falência
respiratória ao nascimento, hipoxemia --->
shunt direita-esquerda se houver HP --->
falência cardíaca.
Diagnóstico pré-natal
• Ecografia de abdome (mostra vísceras
abdominais na cavidade torácica, levando ao
desvio do mediastino e polihidrâmnio).
• Marcadores de pior prognóstico: LHR ( lung head
ratio) ---> relação pulmão/perímetro cefálico fetal
(< 0,6= 100% mortalidade; >1,35= 100%
sobrevivência).
• Ressonância magnética.
• Uso de corticóides pré-natal: sem benefícios
(indicação: a mesma que para os pacientes sem
HDC).
DIAGNÓSTICO pós-natal:
• RX de tórax evidencia um hemitórax preenchido com
estruturas semelhantes a cistos (alças intestinais),
desvio do mediastino e abdome relativamente sem
gás. O diagnóstico diferencial deve ser feito com a
malformação adenomatóide cística do pulmão
(considerar esta possibilidade nos casos dos achados
radiológicos ocorrerem no lado direito ou quando a
posição do estômago está abaixo do diafragma) e
pneumonia com formação de pneumotoceles.
Condutas Imediatas
• 1-) IOT: VPP à 100% ( asfixia piora a HP), tentar usar Pressão inspiratória
máxima de 25 cmH2O, FR 30-40. Sat pré-ductal 85-95% (mão direita) e
pós-ductal >70%; pCO2 45-60 mmHg
• VPP sob máscara: contra-indicado / Hiperventilação: não recomendado./ Surfactante:
não indicado, somente quando DMH (mortalidade maior nesse grupo).
• 2-) Elevação do decúbito, colocando o paciente de preferência sobre o
lado afetado.
• 3-) Descompressão do estômago e alças intestinais: SOG n° 8 aberta.
• 4-) Cateterismo Umbilical ( artéria e veia): PaO2 do sangue arterial reflete
a oxigenação do sangue pós-ductal.
• 5-) Monitorização da PA: manter PAM em níveis normais, de acordo com a
IG. Ecocardiograma precoce ( avaliar HP, falência de VD e o tamanho do
VE--> quanto menor o VE, pior o prognóstico).
• 6-) Manuseio mínimo, manter bem sedado. Não curarizar.
Condutas Imediatas
• 7-) Prostaglandina: deve ser considerado o
seu uso
SOMENTE em casos de hipertensão pulmonar severa
refratária, principalmente em situações que não se dispõe da
combinação NOi e ventilação de alta frequência e após a
avaliação da ecocardiografia evidenciando disfunção
ventricular direita
– No entanto, faltam estudos randomizados e controlados. A
evidência para o seu uso provem de relatos de caso e
opinião de expert.
8-) Óxido Nítrico : a resposta não é boa ( a cada 10 RN, 2
respondem). Todo RN com hérnia diafragmática merece
uma tentativa de uso de óxido nítrico inalatório(NOi) (
INDICE DE OXIGENAÇÃO > 20; Diferença de saturação pré
e pós-ductal > 10%).
9-) Sildenafil: em situações de hipertensão pulmonar não
responsível ao NOi
• 9)Estratégias ventilatórias
•
•
•
•
Ao nascer, o RN deve ser prontamente entubado para ventilação e uma
sonda orogástrica deve ser introduzida, para esvaziamento gástrico.
Nunca usar máscara para reanimar estes RN.
Ventilar o RN com pressões menos agressivas, devido ao maior risco de
barotrauma.
Ventilação com pressão controlada e parâmetros iniciais: PIP 20-25
cmH2O e PEEP de 2-5 cm H2O, FR 40-60/min;
Para os RN com grave hipóxia e/ou hipercapnia refratária (falha da
ventilação convencional) empregar ventilação de alta frequência com
MAP 13-17, FR 10Hz, amplitude 30-50, em acordo com a vibração torácica,
se houver necessidade de PIP > 25 na ventilação convencional. A
ventilação de alta frequência por usar menor volume corrente pode ser
menos deletéria aos pulmões do que uma ventilação convencional com
alto volume corrente.
Após estabilização, reduzir FiO2 se saturação pré-ductal >95%;
DEFINIÇÃO DA SEVERIDADE E PREDICÇÃO PELA
GASOMETRIA E PARÂMETROS VENTILATÓRIOS
• Por ser uma doença de difícil manuseio e com alto índice de
mortalidade a despeito das mais variadas abordagens, sempre
houve interesse em se prever o desfecho mais provável a
partir de dados clínicos precoces. Associa-se a um mau
prognóstico nas primeiras 24h de vida uma PaO2 pós-ductal
sempre < 100mmHg em uma FiO2 de 100%, não se
conseguindo nem por um momento uma PaO2 acima de
100mmHg no RN sob ventilação mecânica convencional.
• O índice Ventilatório Modificado (Butt e col) tem sido usado
no prognóstico destes bebês:
• IVM = FR x PIM X PaCO2 (<40: bom prognóstico e > 80:
prognóstico ruim)
• Outro indicador é o Índice de Oxigenação:
• IO = MAP x FiO2 / paO2
OBS: Mau prognóstico: PaO2 menor que 100 mmHg com uma FiO2 de 100%.
DEFINIÇÃO DA SEVERIDADE E PREDICÇÃO PELA
GASOMETRIA E PARÂMETROS VENTILATÓRIOS
• Um IVM > 70 e um IO > 30% prevêem 94% de mortalidade com 96% de
especificidade e 82% de sensibilidade. Já um IVM < 40 e um IO < 8%
prevêem chance de sobrevivência de 91%, com especificidade de 86% e
um sensibilidade de 94%. (Para o cálculo do IO, consulte o capítulo de
Avaliação da Severidade Clínica do RN sob Assistência Respiratória).
• Na experiência de Santos e cl, os RN com HDC com
prognóstico ruim foram aqueles RN que necessitaram de
entubação antes de 6 horas de vida, a não obtenção de PaO2
maior que 100mmHg (100% de mortalidade) e aqueles que
apresentaram Apgar menor ou igual a 6 no 50 minuto de
vida.
•
Estudo recente de Yoder evidenciou que a maior saturação de O2<85%
nas primeiras 24 horas de vida não é universalmente fatal (houve 23% de
sobrevivência, sendo que a taxa aumentou para 44% quando realizou
reparo cirúrgico).
Quando indicar cirurgia?
• É uma emergência fisiológica, e não cirúrgica.
• Objetivos:
•
•
•
•
Pressão arterial média igual á idade gestacional;
Sat pré-ductal 85-95% com FiO2 < 50%;
Lactato < 3;
Débito urinário > 2 ml/kg/h.
Indicações de ECMO
• Inabilidade de manter a saturação pré-ductal > 85% ou
pós-ductal >70%.
• Aumento da PaCo2 e acidose respiratória ( com pH
<7,15).
• PIP > 28 ou MAP > 17 na ventilação de alta frequência
para obter saturação > 85%
• Acidose metabólica mantida, com lactato > 5 e pH <
7,15.
• Hipotensão sistêmica resistente e débito urinário <0,5
ml/kg/h durante 12-24h.
• IO > 40 persistente.
Seguimento a longo prazo
• Equipe multidisciplinar: pneumologia, neurologia,
gastroenterologia.
• Problemas: herniação, atrasos do crescimento,
doença
pulmonar
crônica,
complicações
alimentares, DRGE, fraqueza, surdez e
deformidade músculo-esqueléticas.
• Mais de 40% dos sobreviventes apresentam
deformidades da parede torácica com pectus
excavatum e deformidades da coluna, incluindo
escoliose.
Nota do Editor do site, Dr. Paulo R.
Margotto: Consultem também!
Hérnia diafragmática congênita
Autor(es): Paulo R. Margotto, Jefferson
Guimarães Resende, Martha G. Dias, Samiro
Assreuy, Evely Mirela F. França
(Capítulo do Livro Assistência ao Rcém-Nascido de Risco,
ESCS, Brasília, 3ª Edição, 2013)
Uso da prostaglandina E-1 na
hipertensão pulmonar grave e
refratária na hérnia diafragmática
congênita
Autor(es): Buss M et al e Shiyanagi, S et al.
Apresentação:Reinaldo Ferreira , Marcelo
Campelo, Ricardo Oliveira, Paulo R.
Margotto
• No manuseio da hipertensão pulmonar severa e refratária na
hérnia diafragmática, deve-se raciocinar com a disfunção
ventricular, uma vez que a hipoplasia pulmonar, a resistência
vascular pulmonar e a insuficiência cardíaca determinam a
fisiopatologia da hérnia diafragmática congênita.
• A expressiva maioria das UTIs Neonatais do país não dispõe
forma de administrar óxido nítrico inalatório (NOi) combinado
com a ventilação de alta frequência, com o intúito de efetiva a
ação do NOi, uma combinação considerada indispensável no
manuseio destes bebês.
• Estes recém-nascidos apresentam relativa hipoplasia do
ventrículo esquerdo (os pulmões hipoplásicos levam a uma
falta de pré-carga ventricular esquerda e subseqüentemente,
inibe o desenvolvimento ventricular), sendo provavelmente o
maior determinante de hipertensão pulmonar (venosa) e a
falta de resposta ao óxido nítrico. Esta importante disfunção
do ventrículo esquerdo pode levar a dependência do
ventrículo direito para a adequada perfusão sistêmica. Neste
contexto, a manutenção da patência ductal com o uso da
prostaglandina E-1 aumenta a contribuição do ventrículo
direito para o fluxo sistêmico.
• A insuficiência cardíaca pode surgir devido à
excessiva pós-carga do ventrículo direito
(demonstrada pelo aumento do ventrículo
direito e desvio para a esquerda do septo
interventricular). Esta situação pode levar a
um insuficiente enchimento do ventrículo
esquerdo e deficiente perfusão sistêmica. O
canal arterial patente pode servir como um
escape para o ventrículo direito, permitindo
que o sangue ignore os pulmões
particularmente nos picos de hipertensão
pulmonar, à custa de desaturação sistêmica.
• Assim, na presença de severa hipertensão pulmonar a
insuficiência cardíaca direita frequentemente torna-se
eminente no momento do fechamento do canal arterial. Sinais
e sintomas de insuficiência ventricular direita, aumento da
desaturação pré-ductal com ou sem estreitamento da
diferença pré e pós ductal e hipotensão arterial e sinais de
deficiente perfusão, podem ser indicativos que o canal arterial
está se tornando restritivo e após a confirmação pela
ecocardiografia justificaria o uso da prostaglandina E-1 para
reabrir o canal arterial e diminuir a sobrecarga ventricular
direita. Portanto, shunt ductal em uma criança com
significante hipertensão pulmonar e disfunção ventricular
direita, diminuiria a pós-carga ventricular direita, com melhora
da geometria do septo interventricular e com melhora do
enchimento do ventrículo esquerdo e função.
– A prostaglandina E-1 pode levar a hipotensão sistêmica, sendo
prontamente revertida com a sua suspensão, devido a sua curta vida
média.
– Portanto, deve ser considerado o seu uso SOMENTE em casos de
hipertensão pulmonar severa refratária, principalmente em situações
que não se dispõe da combinação NOi e ventilação de alta frequência e
após a avaliação da ecocardiografia evidenciando disfunção ventricular
direita
– No entanto, faltam estudos randomizados e controlados. A evidência
para o seu uso provem de relatos de caso e opinião de expert.
"A ausência da evidência não significa evidência da ausência"
(Carl Sagan).

ProstinR (Prostaglandina E1) EV contínua  0,05 até 0,1 1mcg/kg/min; dose máxima: 0,4
mcg/kg/min. Obtendo-se aumento da PaO2 e do pH, deve-se diminuir a dose até 0,01
mcg/Kg/min para evitar efeitos colaterais como apnéia (12%) febre (14%) rubor
(15%).Os efeitos colaterais menos comuns são taquicardia ou bradicardia, hipotensão
arterial e parada cardíaca. Monitorizar acidose metabólica.
Prostin: 1 ml=500mcg - Como usar: peso x dose x 1440
500
Uso do sildenafil na hipertensão pulmonar
persistente do recém-nascido
Paulo R.
Margotto
• O estudo de Thebaud et al evidenciou a melhora da
vasodilatação pulmonar em RN com HPP por hérnia
diafragmática congênita não responsível ao NOi associando o
NOi ao dipiridamol, embora a melhora tenha sido transitória e
ambos os pacientes faleceram (estes autores relataram
posteriormente que a não resposta ao NOi na hérnia
diafragmática congênita se deve a uma atividade alterada da
guanilil-ciclase).
• Recentemente, Keller et al relataram um caso de hipertensão
pulmonar crônica em uma criança com 7 semanas de idade
com hérnia diafragmática congênita, a estabilização da criança
e a retirada do NOi com o uso do sildenafil.
Congenital diaphragmatic hernia: experience of 14 years.
Rocha G, Baptista MJ, Correia-Pinto J, Guimarães H.
Minerva Pediatr. 2013 Jun;65(3):271-8.
• Os presentes autores relataram a experiência de 14 anos com
hérnia diafragmática congênita (HDC) em 80 recém-nascidos
(RN). A taxa total de sobrevivência foi de 49% (39 RN), sendo
67% nos RN adequados para a idade gestacional, sem
anomalias congênitas/cromossômicas e hidropsia fetal.
• Os resultados se devem as novas terapias como o uso da
ventilação de alta frequência (12,5%), uso do óxido nítrico
inalado - NOi (22,5%), sildenafil (18,7%) e ECMO (1%).
• Os autores citam Lally KP et al quanto ao papel do sildenafil
na HDC: O SILDENAFIL PODE MELHORAR O DÉBITO
CARDÍACO PELA REDUÇÃO DA HIPERTENSÃO REFRATÁRIA AO
NOi
(agradeço ao Dr. Gustavo Rocha, Portugal por ter-nos enviado
este paper)
OBRIGADO!