Bronquiectasias: O que o clínico precisa saber
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Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber Mara Figueiredo , TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE Conflitos de Interesse CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 e ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000 Nos últimos doze meses recebi apoio da indústria farmacêutica, em forma de passagem ou apoio didático para participação em evento médico, ou pesquisa clínica. • Pfizer vacinas , GSK, Novartis, Ache Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde . • Coordenadora da Comissão de Infecção Respiratória e Micose da SBPT Data da última modificação 24 de junho de 2012 2 Dia a dia das bronquiectasias ... diagnóstico tardio ! História de ---- > sem imagem ou imagem normal... Ap alterada ....outras qx... Tratamento para pneumonias, alteração imagem com diagnóstico de pneumonias... Infancia - vida adulta Tosse - Produtiva Diária Secreção - Abundante Odor Hemoptise - Repetição Sepsis crônica - Caquexia - Alteração do humor Diagnóstico anos após inicio de sintomas O exame radiológico convencional do tórax tem sensibilidade de 88% e especificidade de 74% para o diagnóstico de bronquiectasias. .. por profissional especializado. Bronquiectasias: Doença de via aérea.. obstrução e dilatação. Dilatação anormal e irreversível dos brônquios Alteração do epitélio ciliado Resultado de diferentes doenças King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347 Bronquiectasias: Patogenia x Círculo Vicioso 1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa Infecção do trato respiratório Dano tecidual ao trato respiratório Dano Pulmonar Progressivo Adaptado por MRFF, Breathe June 2010 Vol 6 Nº4 Sintomas em Bronquiectasias... Qual Sintoma mais lhe incomoda ? Dispnéia 85% Tosse produtiva 80% Hemoptise 29 % IMPACTO em sintomas ... Banco de dados US , CHEST Nov, 2011-Honolulu. Apresentação por MD Anne ODonnel N=156 Amb.Bronquiectasia H .Messejana Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Bras.Pneumo. Curitiba 2010 Hospital de Messejana – Amb. Bqt 1º Ano Cultura para germes piogênicos Escarro ou LBA n = 69 Pseudomonas H.Influenzae aeruginosa n=7(10%) n=28(40%) Cultura negativa n=29 (42%) Outras n=5 (8%) Figueiredo M.R.F et al. XXXV Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba - 2010 Diagnóstico de bronquiectasias 1. Broncografia diagnóstico no passado 2. Não existe sinal patognomônico 3. Rx de tórax exclusivo ...diagnóstico tardio Diagnóstico precoce: 1.Suspeita clínica – Sintomático respiratório – longo tempo , história familiar, achados sindrômicos Baqueteamento digital APENAS... 8% pode estar presente... 2. Padrão ouro : Tomografia Computadorizada de alta resolução Diagnóstico com TCAR Tórax : Sensibilidade e Especificidade excedendo 90% . Tosse produtiva crônica, dispnéia , hemoptise, outros sintomas: fadiga e perda ponderal.. Bronquiectasias e sua anatomia ... Cilíndrica Varicosa Cística King P.T at al. Breathe 2010 jun; vol 6 , 4 pg 347 Bronquiectasias e Condições Associadas Doença Difusa Pós Infecciosa -Coqueluche, Sarampo -Micobacterias tuberculosa e MNTB Doença Focal Pós Infecciosa: - Bacteriana - Micobacteria: TB ou MNTB Obstrução de Via aérea: -Corpo estranho -Alterações de estrutura brônquica -Obstrução por Massa Broncoscopia Barker AF, N.Engl J med 2001; 346 – 1383 Pasterur MC. AMJ.Respir Crit.Care Med 200;162-1277 Sindromes Congêntias Deficiência de alfa 1 antitripsina Fibrose cistica Discinesia Ciliar Primária Imunodeficiências Deficiência de Imunoglobulina HIV-SIDA Doenças Imune – Mediadas AR, Sd Sjogren ABPA Dç Intestinal Inflamatória SEQUELA DE TUBERCULOSE PULMONAR: FIBROATELECTASIA E BRONQUIECTASIAS DE TRAÇÃO TB ... Importância : excluir doença em atividade Doença Orfã...Presente no nosso dia a dia Estabelecer o diagnóstico etiológico é meta... Exames complementares segundo BTS BQT Não Fibrocística Imunoglobulinas séricas (IgG(subclasses),IgM,IgA,I gM e eletroforese sérica (A) IgE sérica , Aspergilillus furmigatus RAST e preciptinas de aspergillus (C) Anticorpos especificos p/ spneumoniae e H.influenzae.(D) Se sinusite ou otite, infertilidade ou dextrocardia Estudo ciliar: microscopia Teste sacrina/ oxido nitrico exalado (D) Broncoscopia (D) Dç localizada Alfa 1 antitripsina não rotina(D) e/ou Para todos Quando secreção não considerar FC poder definir achados como microbiológicos possibilidade (D) British Thoracic Society guideline for non-Cfbronquiectasis Pasteur M C, at all Thorax 2010 65;i1-i58 Investigando etiologia das bronquiectasias... Ambulatório de Bronquiectasias-HM N=185 39 % ( n=71) Quantos FC ??? 37%(n=68) Pós Tuberculose Outras causas: AR DRGE CEstranho ABPA Traqueobroncomegalia MAC Crohn, RCU 7%(n=13) Pos Infecciosa Discinesia 13%(n=24) Outras Indefinida 4,5 %(n= 8) Figueiredo M.R.F et al. XVII Cong.Brasil. Pneumol. Curitiba 2010 50% Tratamento das bronquiectasias não-FC Melhorar qualidade de vida Desacelerar queda funcional DPA Reduzir exacerbações OBJETIVOS DO TRATAMENTO: Exacerbação aguda da bronquiectasia 4 Sintomas – Estudo de O´Donnel , CHEST 1998 Mudança da produção do catarro Aumento da dispnéia Aumento da tosse Febre Aumento do Chiado Molesa, fadiga,letargia ou redução exercicios Redução da função pulmonar Novo infiltrado radiológico Mudança na ausculta pulmonar Barker AF, N Eng J Med 2002,346 : 383-93 Acute exacerbation bronchiectasis (AEBX) ExacerbaçõesofBronquiectasias. Risco de Pseudomonas nesses antibiótico. aeruginosa In a patient with features suggestive of bronchiectasis, an pacientes deve ser considerado se: event in the natural course of the disease characterized by a 1. Monitorização períódica da colonização, worsening in the patient’s baseline dyspnoea, and/or cough Uso recente de ATB and/or sputum beyond day-to-day variability sufficient to devemos considerar. Recente hospitalização warrant a change in management. Dç Grave If chest radiograph shadowing, 2. Paciente exacerbado receber Prévio consistent with infection, is present deve the patient is considered to have CAP. isolamento de Pseudomonas 3. Obter amostra de escarro antes de iniciar tratamento Only a few studies assessed the microbiological pattern of Uso prolongado de antibioticoterapia tem airway 4. colonization in bronchiectasis, and noiniciar study has investigated Antibiótico empírico devemos mostrado pequeno beneficio em the microbiological aetiology of exacerbations. The estratificando riscos para pseudomonas. o desfecho das exacerbações main results for steady state bronchiectasis are provided inmodificar In that study, FEV1/FVC <60% and high sputum bronquiectasias. [B2]. were independently[479] associated with an increased Table 7; they highlight the high frequency of Pseudomonasdasoutput 5. Antibióticos empírico devemos ajustar de infection, particularly in the case of impaired lung function. risk of sputum isolation of P. aeruginosa (odds ratio: 3.1 acordo com a cultura de escarro. and 4.7,respectively). Clinical Microbiology and Infection ª2011 European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, CMI, 17 (Suppl. 6), E1–E59 Qual antibiótico e que via administrar? Colonização Infecção • Baseado na cultura de escarro • Via oral • Via inalatória poucos estudos • Baseado na cultura de escarro • Se não houver cultura • Freqüência de exacerbações • Função pulmonar • Gram Negativos – Pseudomonas • Parenteral • Oral • Via inalatória poucos estudos The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009 Consenso Espanhol Guidelaine BTS Exacerbações das bronquiectasias ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA NÃO ANTIPSEUDOMONAS: Amoxicilina, Amoxicilina – Clavulanato, Macrolídeos, Cefuroxima, Ceftriaxona ANTIBIOTICOTERAPIA EMPÍRICA ANTIPSEUDOMONAS:Avaliar gravidade Ciprofloxacina ,Levofloxacina GRAVES: Aminoglicosídeo Ev + Beta lactâmico. TEMPO: Mínimo 10 dias Tobramicina Inalatória: Benefício ? The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD001392 – 2009 Consenso Espanhol Guidelaine BT Tratar Bronquiectasias = Quebrar um circulo vicioso Reduzir sintomas = Melhorar qualidade de vida Atenção Primária ou emergências Atenção Primária Tratar causa específica : Prevenir Antibioticoterapia sistêmica ? Inalada? Tempo prolongado? 1) Insulto microbiano 2) Defeito na defesa Remover secreção com agentes hiperosmolares: Manitol inalado ? Solução salina hipertônica ? Fisioterapia respiratoria ? Corticóide ? Macrolídeos ? Infecção do trato respiratório Dano tecidual ao trato respiratório Dano Pulmonar Progressivo Broncodilatadores? Broncodilatadores em bronquiectasias não-FC The Cochrane Library, Issue 3, Art. No. CD002155 Arch Bronc, 2009 44(11), 629-640. SEPAR Recomendações Thorax 2010;65:i1ei58. doi:10.1136 BTS-Guideline BQT NãoFC • Curta ação: Não existem estudos • Longa ação : Associações com DPOC e ou Asma • Fazer se hiperresponssividade brônquica • Antes e após fisioterapia ( motilidade ciliar e clearence facilitados) • Antes de antibióticos inalados • Deve-se usar quando obstrução de VA é reversível ao BD : avaliação funcional ou clinica. Uso de Corticóide inalado em crianças e adultos com bronquectasias não-FC • Desfechos procurados: – Redução de gravidade e frequência de exacerbações – Redução do declínio da função pulmonar • CI versus placebo ou nada – 6 estudos, 303 pacientes – Uso < 6 m, budesonida 2g/d Melhora no VEF1, CVF, qualidade de vida, volume de secreção Sem alteração em exacerbações Nitin Kapur, Revisão Cochrane Australia, 2009 Melhorar a limpeza das vias aéreas Fisioterapia torácica • Um dos pilares do tratamento dos pacientes bronquectásicos • Faltam bons estudos nos pacientes com BCT não FC • Adesão do paciente é fundamental Ciclo respiratório ativo Oscilação torácica expiratória Equipamentos com pressão + Drenagem postural Flutter Umidificação do ar inspirado Complicações : Hemorragias brônquicas. Ameaçadoras: Brandas: Identificar Local do sangramento ( Broncoscopia ) Postura de defesa ao lado são Proteção de via aérea : VM nas pressão positiva. Antibioticoterapia exacerbações Embolização de art.brônquicas: Não permanente Repouso Conduta Cirúrgica: Casos extremos Abal AT at al. Resp.Med 2001;95:548-52 EMBOLIZAÇÃO DE ART.BRÔNQUICA NO CONTROLE DA HEMOPTISE Bronquiectasias e o atendimento do médico não pneumologista : conclusões 1.Suspeita Diagnóstica -> História Clinica, excluir Infecções agudas e transitórias (BAAR) -> TCAR 2.Referenciamento p/ centro de referência -> Diagnóstico etiológico , avaliar extensão da doença e proceder acompanhamento 3. Realizar atendimento de intercorrências e emergências em Bronquiectasias -> Exacerbações das bronquiectasias e Hemoptise. Tratamento ... Fórum Brasileiro de Bronquiectasias 29 de junho – 16:00 h ... Quantos medicamentos temos aprovados pelo FDA para tratamento de Bronquiectasias Não Fibrocisticos A) B) C) D) 0 1-2 2-4 Mais que 5 E no Brasil ? Bronquiectasias: Oque o clínico precisa saber Mara Figueiredo , TE SBPT Comissão de Infecções Respiratórias e Micose –SBPT Hospital Waldemar de Alcântara – UNIFOR Hospital de Messejana – Fortaleza CE Obrigada !
