Análise Eletromiógrafa dos Músculos Masseter, Orbilular Oris

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1. INTRODUÇÃO
A fonoaudiologia é uma profissão que atua em pesquisa, prevenção,
avaliação e terapia fonoaudiológica (COMITÊ, 2003). É dividida em quatro grandes
áreas de concentração: audição, linguagem, voz e motricidade oral. A última visa,
sobretudo, desenvolver, habilitar e reabilitar as funções oromiofuncionais para
propiciar estabilidade e equilíbrio do sistema estomatognático, priorizando a relação
harmônica entre a forma e a função.
O sistema estomatognático é composto por ossos, dentes, sistema vascular e
nervoso,
articulação
temporomandibular,
músculos
e
espaços
vazios
(MARCHESAN, 2007) que, interligados harmonicamente, realizam as funções
estomatognáticas (respiração, sucção, deglutição mastigação e fonação). Dentre
estas funções tem relevo a respiração por ser inata e necessária para a
sobrevivência do ser humano.
O modo respiratório fisiológico é realizado pelo nariz, este órgão está
preparado para exercer suas funções de modo a conduzir o ar de forma adequada
para o organismo. No entanto, a obstrução nasal leva a uma adaptação patológica
para o modo respiratório bucal (CARVALHO, 2009).
A etiologia da respiração oronasal1 na infância é dividida em congênita e
adquirida, sendo congênitas a atresia de coanas e a hipoplasia externa das narinas.
Nas causas adquiridas descrevem-se, entre outras, a hipertrofia de tonsilas
faringeana e palatinas, palato ogival, hábito residual (hipotonia), má-oclusão e
hábitos deletérios (RUBIN, 1980; FREJMAN, 1999; CARVALHO, 2009).
Quando a respiração oronasal ocorre no período de crescimento e
desenvolvimento, observa-se alteração na dinâmica corporal como um todo, pois as
funções estão relacionadas a cada parte do complexo orofacial, que os transforma
em um sistema dinâmico, por meio de atividades integradas. A alteração em uma
parte deste complexo perturba o equilíbrio de todo o sistema orgânico (MORALES,
1999) e propicia modificação nas funções estomatognáticas, no crescimento e
desenvolvimento crânio-facial, dentário e corporal, no periodonto e na saúde de
modo geral, como a inapetência, a apnéia noturna, as otites de repetição, a
alteração na leitura e escrita, o mau desempenho físico e de aprendizagem
O termo mais encontrado na literatura é “respiração bucal”, porém nessa pesquisa será utilizado o termo “respiração oronasal” conforme
preconizado pelo Comitê de Motricidade Orofacial da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia, 2002/2003, por ser rara a obstrução nasal
total.
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(KRAKAUER, 1995; TESSITORE, 2008), sendo então denominado por Síndrome da
Obstrução Respiratória (SOR), por Ricketts, em 19682.
As alterações oromiofuncionais no portador de respiração oronasal mais
encontradas em recentes pesquisas são: postura de lábios entreabertos e flácidos,
lábio superior encurtado e inferior evertido, língua alargada e flácida, bochechas
flácidas, mentual rígido, mastigação e deglutição alteradas (RODRIGUES, 2005;
ANDRADE, 2005).
Para analisar as alterações de musculatura e funções orofaciais é
imprescindível a avaliação fonoaudiológica (JUNQUEIRA, 2004). Pode-se ainda
somar a exames objetivos, fornecendo subsídios para pesquisa clínica, como a
eletromiografia de superfície (EMG), a força de mordida e a performance
mastigatória, utilizados para investigar a coordenação dos diversos músculos
orofuncionais.
As alterações crânios-faciais, dentárias e periodontais decorrentes da SOR
mais freqüentes são: retrognatia mandibular, arco maxilar atrésico, dimensão longa
da face, más-oclusões dentárias com maior prevalência de Classe II divisão 1 a de
Angle,
alterações
oclusais
verticais,
dimensão
craniofacial
ântero-posterior
diminuída; retrognatismo facial; incisivos superiores mais proclinados; mordida
cruzada posterior associada a má-oclusão Classe II ou III de Angle; cáries,
gengivites e periodontites crônicas (TALLGREN, 1976; MCNAMARA, 1981; VIG,
1998).
Para analisar as alterações crânio-faciais, dentárias e periodontais é
indispensável avaliação interdisciplinar odontológica, composta por: ortodontista ou
ortopedista funcional dos maxilares e por clínicos gerais e periodontistas aptos a
verificar alterações periodontais inerentes à Síndrome.
O mecanismo da doença periodontal envolve interações complexas entre
produtos bacterianos, células do hospedeiro e fatores biológicos ativos localmente
produzidos, incluindo mediadores químicos (inflamatórios) (LINS et al, 2007), cuja
verificação é importante para monitorar a progressão da doença agregando dessa
forma o farmacologista à equipe interdisciplinar na avaliação do portador de
respiração oronasal.
Assim, a precocidade no atendimento ao paciente com SOR, em fase de
crescimento, é imprescindível para um bom prognóstico, pois regressões
espontâneas destas deformidades podem ser alcançadas com a correção prematura
Na Fonoaudiologia o termo mais difundido é “Síndrome do Respirador Oronasal”, já na Odontologia o mais usado é “Síndrome do
Respirador Bucal”. Por ser uma pesquisa multidisciplinar, optou-se em utilizar “Síndrome da Obstrução Respiratória” descrita por Ricketts
em 1968.
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da respiração oronasal. Para tanto é, definitivamente, necessária a avaliação,
diagnóstico e conduta interdisciplinar.
Nesse contexto, a Ortopedia Funcional dos Maxilares propõe que sua
aparatologia irá atuar bimaxilarmente, modificando, por indução ou imposição, a
postura da mandíbula, assim propiciando o desenvolvimento da mesma. Além disso,
ao estimular o desenvolvimento dento-ósseo-mandibular, proporciona a excitação
neural adequada a articulações, músculos, periodonto, mucosa, periósteo e outras
estruturas, visando harmonia estética da face e normalização funcional, ou seja,
adequando o equilíbrio de todo o sistema estomatognático (AHUN,1884; SIMÕES,
2008).
Considera-se de suma importância que fonoaudiólogos e profissionais afins
interligados ao paciente respirador oronasal conheçam as efetivas interferências da
aparatologia ortopédica no sistema estomatognático.
Portanto, uma vez que a Ortopedia Funcional dos Maxilares promete adequar
músculos, periodonto, mucosa, crescimento e postura mandibular e funções
estomatognáticas, o presente estudo propõe analisar alterações no respirador
oronasal antes e depois de dois tipos diferentes de tratamento ortopédico funcional,
no intuito de comparar e constatar a real efetividade dessas aparatologias no
reequilíbrio dos componentes morfológicos e funcionais orais.
Na realidade brasileira, e principalmente a do Nordeste, tanto a Ortopedia
Funcional dos Maxilares como a Fonoaudiologia ainda estão ao alcance de poucos.
Não obstante, vêm ganhando espaço na Saúde Pública, porém com listas de espera
infindáveis. A aparatologia utilizada na ortopedia funcional dos maxilares é mais
viável para o sistema público de saúde em relação a ortodontia fixa, porquanto tem
custo mais acessível e, principalmente, porque se trata de prevenção.
O estudo da contribuição da ortopedia funcional no reequilíbrio das funções
estomatognáticas poderá incorrer em diminuição do tempo de atendimento
fonoaudiológico e áreas afins, possibilitando, assim, a intervenção precoce de uma
fatia maior da população.
Outrossim, trará valioso subsídio para melhor delimitação do âmbito de
atuação dos diversos profissionais envolvidos na avaliação e no tratamento da
Síndrome da Obstrução Respiratória.
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2. OBJETIVOS
GERAL: Estudar a efetividade do tratamento ortopédico funcional dos
maxilares na homeostasia do sistema estomatognático em pacientes portadores de
respiração oronasal por hipertrofia de tonsila faringeana, com palato atrésico e máoclusão Classe II divisão 1a de Angle.
ESPECÍFICOS:
o Mensurar dimensões do espaço nasofaringeano;
o Avaliar reequilíbrio oromiofuncional;
o Quantificar atividade elétrica de músculos masseter, temporal, orbicular oris e
mentual;
o Determinar performance mastigatória e força de mordida;
o Mensurar crescimento maxilo-mandibular;
o Quantificar biofilme bacteriano bucal e sangramento gengival;
o Analisar composição de biofilme bacteriano bucal;
o Mensurar marcadores inflamatórios em fluidos orais.
3. MATERIAL E MÉTODO
Trata-se de um ensaio-clínico randomizado, com coleta de dados prospectiva,
sendo compreendido pelas seguintes etapas:
3.1. PROCESSO DE SELEÇÃO DE SUJEITOS: A seleção dos sujeitos para o
presente estudo será realizada em um centro de tratamento Ortodôntico/Ortopédico,
mediante a autorização do mesmo para o seu desenvolvimento. Então, o projeto
será submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa envolvendo Seres
Humanos.
Inicialmente será realizada análise das documentações dos pacientes que
darão início ao tratamento ortopédico, de onde serão selecionados aqueles que
apresentarem os seguintes critérios de inclusão:
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o curva puberal ascendente de crescimento, avaliada pela idade óssea do paciente
por meio de radiografia carpal (mão e punho), e analisada conforme descrito por
Marinho Filho3 (1985);
o atresia maxilar, segundo laudo ortodôntico.
o hipertrofia de tonsila faringeana, verificada por meio da mensuração do espaço
nasofaringeano nas telerradiografias, pelo método descrito por Marinho (2002).
Serão selecionadas radiografias cujo menor espaço entre o contorno da parede
posterior da faringe e a parte posterior do palato mole, seja menor ou igual a 10
milímetros.
o má-oclusão Classe II divisão 1a de Angle, segundo laudo ortodôntico.
Depois dessa etapa de seleção serão realizados contatos via correio com os
responsáveis pelos pacientes, por meio dos quais serão esclarecidas as intenções,
os objetivos da pesquisa e solicitado o comparecimento no centro de tratamento,
com data e horário pré-estipulado.
Na data do encontro o responsável será orientado, de forma clara, quanto aos
objetivos da pesquisa e da importância de sua participação até o seu termo final.
Após o consentimento verbal, será lido, explicado e, ao final, solicitada assinatura do
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
Em seguida far-se-á o preenchimento da ficha de anamnese e ficha clínica
com dados de identificação, histórico médico e dentário, dados antropométricos
(peso e altura), e de hábitos bucais, conforme protocolo de avaliação miofuncional
orofacial preconizado por Marchesan (2003).
Serão adotados os seguintes critérios para exclusão dos pacientes da
amostra: portadores de má formação congênita, retardo, alteração ou déficit de
crescimento; discrepância de idades cronológica e óssea; presença de distúrbio de
origem sistêmica, como distúrbios neurológicos, paralisia cerebral entre outros;
identificação de hábitos parafuncionais atuais como sucção de mamadeira, chupeta,
dedos, onicofagia e bruxismo; e utilização de medicamentos que possam interferir
na atividade muscular, direta ou indiretamente, como anti-histamínicos, sedativos,
xaropes e outras drogas que deprimem o Sistema Nervoso Central.
Nos pacientes selecionados, serão então realizados exames clínicos iniciais
fonoaudiológico e ortodôntico. Novos critérios de inclusão serão aplicados nesse
momento, conforme segue:
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MARINHO FILHO, A.V. Descrito em apostilas e preconizado, desde 1985, sendo divulgado em anais de congressos Nacionais e
Internacionais, em cursos de graduação (UNESP - SJC), atualização, especialização e mestrado dos centros de estudos de São Paulo (APCD,
ABEAC, CRA e ABEPO), Recife, Natal e Campina Grande (CEAO/PE, CEAO/RN e CEAO/PB).
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o diagnóstico clínico de respiração oronasal para os pacientes de Classe II;
o diagnóstico clínico de normalidade oromiofuncional para pacientes com
normoclusão;
o diagnóstico de normalidade dos tecidos bucais e peribucais, sendo aceito
gengivite devido à predisponibilidade em pacientes respiradores oronasais,
especialmente na região anterior superior.
Todos
os
pacientes
serão
submetidos
a
avaliação
fonoaudiológica
oromiofuncional, determinação do padrão facial, análise eletromiográfica, prova da
performance mastigatória e de força de mordida, bem como à quantificação e
composição de biofilme bacteriano bucal e quantificação de nitrito e ânion
superóxido de fluidos gengival e salivar, antes durante e no termino do tratamento
ortopédico funcional.
3.2. AVALIAÇÃO FONOAUDIOLÓGICA: A avaliação será realizada por um
fonoaudiólogo que verificará as funções de motricidade oral e suas alterações ao
longo do tratamento. As funções a serem avaliadas serão: respiração, mastigação e
deglutição.
A avaliação será composta por dados da anamnese já preenchida, análise
dos órgãos fonoarticulatórios (aspectos morfológicos e postura, tonicidade e
mobilidade) e avaliação das funções reflexo-vegetativas, conforme o Protocolo de
Marchesan (2003).
As avaliações morfológicas e posturais orais serão feitas pela observação
clínica. Na oportunidade, os aspectos de tonicidade serão analisados por meio de
palpação dos músculos, os quais serão categorizados em flácido, normal ou rígido.
A mobilidade será avaliada solicitando que o paciente realize vibração de lábios e
língua, categorizando em presente e ausente.
Análise da respiração será iniciada com a verificação do posicionamento dos
lábios, classificando-os em entreabertos, abertos e fechados. Em seguida o paciente
será orientado a assoar o nariz para eliminar eventual mucosidade. Após a limpeza
será colocado o espelho milimetrado de Altmann (1997) abaixo das narinas do
paciente com o fim de verificar a aeração nasal, oportunidade em que será marcado
o desenho do embaçado do ar expirado em um papel milimetrado, para futura
comparação. Será determinada a área média do desenho de cada grupo e avaliada
a recuperação da função, que será considerada tanto melhor quanto mais próxima
de 1 for a razão entre a média do grupo controle e as médias de cada grupo teste.
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Para a avaliação da mastigação será oferecido ao paciente um pão de queijo,
do tipo coquetel, marca padronizada. Será considerada eficiente quando o paciente
apresentar: corte do alimento com os incisivos centrais; presença de selamento
labial durante a trituração alimentar, formação de bolo alimentar, ausência de
hiperfunção mentoniana; ausência de ruído; mastigação bilateral alternada;
predomínio de movimentos mandibulares horizontais; e, para finalizar, far-se-á
palpação para constatar a presença de contração e simetria dos músculos masseter
e temporal.
Com o término da avaliação mastigatória, a deglutição do alimento dará início
à avaliação da função deglutitória. Esta será considerada eficiente nos pacientes
que apresentarem: pouca ou nenhuma participação da musculatura perioral; ponta
da língua em papila incisal ou corpo apoiado no palato duro; ausência de projeção
de cabeça; ruído; engasgo e interposição labial. O mesmo processo de avaliação se
repetirá com a deglutição de água.
Ademais, para obter dados quantitativos da análise morfológica dos órgãos
fonoarticulatórios e para posterior comparação com a determinação do padrão facial
cefalométrico, serão mensuradas distâncias da união de pontos antropométricos que
oferecem dados consistentes à pesquisa, a saber: Sn (subnasal), Gn (gnático), Ch
(cheilion) e Ex (canto externo dos olhos) conforme preconizado por Cattoni (2006).
Assim, com a utilização do paquímetro digital será mensurada a distância entre dois
pontos: distâncias entre Ex – Ch, cheilion e o canto externo do olho, e entre o GnSn, gnático e o subnasal. A primeira determina o tamanho do terço médio facial e
será usada como base para analisar a segunda, que revela a medida do terço
inferior. Ambas devem ter valores aproximados, porém se a segunda (Gn-Sn) for
maior que a primeira (Ex-Ch), evidencia a tendência de crescimento vertical, tipo
facial dólico. Por outro lado, se for menor que a primeira demonstra crescimento
braquifacial.
Ao final da avaliação fonoaudiológica será elaborado relatório sobre as
funções avaliadas evidenciando como se encontra o equilíbrio oromiofuncional. Esse
relatório será armazenado na ficha do paciente para posterior comparação com
outros dados e com os relatórios subsequentes.
3.3. DETERMINAÇÃO DO PADRÃO FACIAL: O padrão facial de cada
paciente será determinado de acordo com o índice de Siriwat e Jarabak (1985):
Facial Height Ratio - FHR. Este índice é definido como a proporção entre a altura
facial posterior [do ponto cefalométrico sela (S) ao ponto cefalométrico gônio (Go)] e
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a altura facial anterior [do ponto cefalométrico Násio (N) ao ponto cefalométrico
mentoniano (Me)] x 100, sendo menor que 59% para indivíduos dolicocefálicos,
entre 59% e 63% mesocefálicos e maior que 64% braquicefálicos.
3.4. ANÁLISE DA FUNÇÃO MASTIGATÓRIA:
FORÇA DE MORDIDA: para a realização desse exame, o voluntário receberá
instruções para, durante a coleta, ficar sentado com a cabeça em posição relaxada,
com o plano de Frankfurt paralelo ao solo. Dois transdutores de força, com
capacidade de até 200 Kg e dimensões de 20 mm de diâmetro e 15 mm de
espessura, serão posicionados bilateralmente entres os primeiros molares
permanentes. O paciente será devidamente treinado, antes da coleta efetiva, para
conseguir a correta realização da mordida sobre a célula de carga. Após a
verificação do aprendizado, será então solicitado que o voluntário morda, com o
máximo de força possível, sem causar desconforto, durante 05 segundos,
incentivado por comando verbal do pesquisador. Esse procedimento será repetido
03 vezes, com intervalo de 30 segundos, aproximadamente, entre cada mordida.
Para a análise dos dados obtidos, será considerada a média aritmética dos maiores
valores obtidos nas três repetições.
PERFORMANCE MASTIGATÓRIA: Esta será avaliada pela determinação da
capacidade individual de fragmentação do alimento teste artificial denominado
Optocal - silicona Optosil Bayer modificada – Optocal4. As amostras serão
preparadas em moldes de placa de alumínio com perfurações arredondadas de 10
mm de diâmetro e 5 mm de altura. O Optocal será pressionado nas perfurações, por
meio de pressão hidráulica padronizada. Depois de preparados, os tabletes serão
colocados em um forno elétrico a 65ºC, por 16 horas, para garantir a polimerização.
Cada voluntário receberá um tablete para realizar a mastigação, que será
colocado na cavidade bucal e então solicitado que inicie a mastigação enquanto o
investigador controlará visualmente o número de ciclos mastigatórios, solicitando
que pare ao término de 12 ciclos (número suficiente para o paciente fragmentar o
Optocal satisfatoriamente sem demonstrar vontade de deglutir ou cansaço).
Em seguida será solicitada a devolução das partículas mastigadas em peneira
de plástico coberta com um filtro de papel. O procedimento completo será repetido
três vezes.
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OPTOCAL - Silicona OPTOSIL 57%; Dentifrício 27%; Vaselina gel 3%; Gesso em pó 9%; Alginato em pó 4%; pasta
catalisadora 18% (SLAGTER et al ., 1993)
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A seguir, as partículas serão lavadas com água e detergente e, depois de
secas, colocadas em uma série de 06 peneiras com aberturas de 4 mm diminuindo
até 0,425 mm. Este conjunto de peneiras será levado a um vibrador por 20 minutos.
As partículas retidas em cada peneira serão pesadas em uma balança analítica de
alta precisão.
Para a análise dos dados obtidos será considerada a porção mastigada que
apresentar menor perda percentual entre os pesos inicial e final. O valor da
performance mastigatória de cada paciente será calculado para a porção teste de
acordo com o método descrito por Edlund e Lamm (1980). A fórmula utilizada será:
R = 100 [1-(X+Y)/2T-X)], onde:
X = média dos pesos obtidos nas três primeiras peneiras; Y = média dos
pesos obtidos nas três últimas peneiras; T = peso total em gramas do material teste
após a mastigação; R = porcentagem (variando de 0 a 100) da performance
mastigatória, sendo tanto maior quanto melhor for a eficiência.
ELETROMIOGRAFIA: será estudado o potencial elétrico da porção anterior
do músculo temporal, da parte superficial do masseter, do feixe superior do orbicular
oris e do músculo mentual, localizados por palpação.
O exame será realizado no laboratório de Fisiologia da Universidade Federal
de Sergipe, especificamente equipado para a coleta de dados eletromiográficos. Os
pacientes serão posicionados sentados em cadeira com encosto vertical e sem
apoio de cabeça, com membros superiores relaxados e os pés sobre um tapete de
borracha, necessário segundo Rahal e Pierotti (2004).
No intuito de garantir boa fixação dos eletrodos e evitar interferências, a pele
do local de fixação será previamente limpa com álcool de cereais, após o que, os
mesmos serão colocados com gel condutor e fita adesiva.
O sinal eletromiográfico será captado nas seguintes situações: em repouso
muscular durante 5 segundos; em contração voluntária máxima (concomitante à
coleta de dados do exame de Força de Mordida); em mastigação habitual do
material teste optocal (utilizado posteriormente para o exame de Performance
Mastigatória); em mastigação habitual e deglutição de pão de queijo e em sucção
com canudo e deglutição de água. Cada coleta será repetida três vezes.
Para a realização da eletromiografia será utilizado eletromiógrafo Miotool de
superfície, com 8 canais analógicos de entrada. Os eletrodos utilizados serão de
captação de superfície modelo Double, descartáveis, com adesivo medicinal
hipoalérgico, gel sólido aderente e contato bipolar de Ag/AgCl (prata/cloreto de
prata). O software para coleta de dados fornece no domínio da amplitude, gráficos e
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tabelas das médias móveis do traçado eletromiográfico bruto e do envoltório linear.
Os dados de RMS (Root Mean Square), representada pela raiz quadrada da média
dos quadrados da voltagem ao longo do ciclo serão utilizados normalizados pelo
pico ou pela média do sinal coletado, considerando a normalização que apresentar
menor coeficiente de variabilidade. O valor médio, das três repetições, de RMS
(microvolts - V) encontrado será encaminhado para análise estatística.
3.5. ANÁLISE DE INDICADORES BUCAIS: A determinação dos índices de
doenças bucais será realizada sob a supervisão de um cirurgião-dentista e os
dentes-índices foram eleitos devido ao comprometimento dos mesmos em
respiradores oronasais: face vestibular dos incisivos centrais e laterais superiores.
Assim, serão pesquisados, nesses dentes:
DETERMINAÇÃO
FLUIDOS
SALIVAR
DA PRODUÇÃO DE
E
GENGIVAL:
A
ÂNION SUPERÓXIDO NOS
produção
de
O2
por
células
polimorfonucleares (PMN) será estimada de acordo com McCord e Fridovich (1988).
Anteriormente à coleta, o sujeito de pesquisa será orientado para que seja feito
jejum de 12 horas, permanecendo neste período sem realizar higiene bucal,
mecânica ou química. Para a coleta do fluido salivar, o paciente mastigará Parafilm a
fim de estimular a produção de saliva que será coletada em um tubo estéril. Para
proceder a coleta do fluido do sulco gengival, serão mergulhadas tiras pré-cortadas
e padronizadas de papel-filtro quantitativo (Gramnex 389 faixa azul) no mesmo
durante 60 segundos, com o menor traumatismo, desprezando as amostras com
sangue, se houver. Posteriormente essas tiras serão imersas em tubos contendo
água destilada autoclavada, agitadas em Vortex e armazenadas em freezer (-80ºC)
para posterior análise. Alíquotas dessa solução e do fluido salivar serão incubadas
com ferricitocromo c (80 M) durante 60 min a 37C, na presença e ausência de
superóxido dismutase (SOD, 120 U/ml). A reação será interrompida após colocar as
amostras em banho de água gelada e adicionando SOD (120 U/ml) às amostras que
não continham. As absorbâncias serão lidas a 550 nm. A produção de O 2 (expresso
como pmol/min) será calculada considerando um coeficiente de extinção de 29500
M-1cm-1 para o ferricitocromo c reduzido a 550 nm.
QUANTIFICAÇÃO DE SANGRAMENTO GENGIVAL: determinado utilizando
sonda periodontal, preconizada pela OMS, com a qual será realizada a sondagem
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dos sulcos gengivais. Será verificada a porcentagem das faces que sangraram em
relação ao quantitativo total sondado;
3.6. ÍNDICE DE CRESCIMENTO MAXILO-MANDIBULAR: Para mensurar o
efetivo índice de crescimento maxilo-mandibular, inclinação e protrusão dos incisivos
será utilizado o traçado cefalométrico pelo padrão USP (INTERLANDI, 1968),
comparando os valores das grandezas antes e depois do tratamento ortopédico
funcional. Portanto, serão estudados os ângulos SNA, SNB, ANB, 1.NA e ANL, e as
grandezas cefalométricas Go-Gn, Go-Cd, Co-Gn e 1-NA.
O ângulo SNB indica a posição da mandíbula em relação à base crânio; o
SNA determina o posicionamento ântero-posterior da maxila em relação à base do
crânio; o ANB indica o relacionamento entre a maxila e a mandíbula e, o ANL (nasolabial), indica proeminência nasal, auxiliando na avaliação da estética facial.
Já o ângulo 1.NA e a distância 1-NA
mostram, respectivamente, a
inclinação e a protrusão dos incisivos superiores. As linhas Go-Gn, Go-Cd e Co-Gn
revelam, respectivamente, o comprimento do corpo, ramo e comprimento efetivo da
mandíbula;
3.7. PRÉ-TESTE: Dois pacientes, diferentes dos que irão participar da
pesquisa, serão selecionados para realizar o estudo piloto com o propósito de
verificar a adequação dos procedimentos e as possíveis dificuldades que possam vir
a aparecer no decorrer da coleta dos dados.
A reprodutibilidade das medidas será avaliada pela repetição dos
procedimentos, nesses 2 pacientes 7 dias após o experimento inicial e o erro de
Dahlberg será calculado entre as duas repetições.
3.8. TRATAMENTO ORTOPÉDICO FUNCIONAL: Realizadas as etapas
anteriormente descritas, os pacientes com má-oclusão serão submetidos à
expansão rápida da maxila, conforme preconizado por HASS (1970), para corrigir
atresia maxilar, imprescindível ao reequilíbrio oromiofuncional. Após a instalação do
aparelho, os pacientes serão supervisionados semanalmente, durante um mês, para
ativação do mesmo, obtendo, assim, ganho crescente de dimensões transversais, a
ser mensurado com paquímetro digital pelas distâncias inter-caninas (ponta de
cúspide) e inter-molares (pontas de cúspides mésio-vestibulares dos primeiros
molares), conforme preconizado por Bishara et al (1997). Ao se conseguir a
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sobrecorreção, será então respeitado o tempo mínimo de contensão (média de 3
meses) para então iniciar-se o tratamento das alterações ântero-posteriores maxilomandibulares.
A partir de então, esses pacientes serão divididos randomicamente em 2
grupos, (n=15) de acordo com o tratamento preconizado, quais sejam, tratamento
com aparelho Planas (SIMÕES, 2003) para um grupo e Guia Póstero Anterior
Marinho's II - Guia-PAM II (MARINHO, Rodolfo, 1998) para o outro, selecionados por
promoverem avanço mandibular. Acontecerão encontros mensais a fim de
acompanhar o efetivo uso dos mesmos e as possíveis intercorrências. O paciente
que relatar o desuso estará imediatamente excluído da pesquisa.
O tratamento dos grupos GP e GPL e as análises da documentação
ortodôntica
serão
realizadas
no
já
citado
centro
de
tratamento
ortodôntico/ortopédico, sob responsabilidade de um único especialista com domínio
nas técnicas propostas no projeto.
Será estabelecido um terceiro grupo composto pelos 15 sujeitos com
diagnóstico de normoclusão que serão submetidos às mesmas análises a fim de
minimizar o viés da influência do crescimento crânio-facial e desenvolvimento
oromiofuncional nas variáveis estudadas.
Destarte, ficarão estabelecidos 2 grupos experimentais e 1 controle conforme
sumarizado no quadro 01.
Quadro 01: distribuição dos sujeitos nos grupos de pesquisa de acordo com o
tratamento a ser ou não instituído (n=45)
GRUPO PLANAS (GPL)
GRUPO PAM II (GP)
GRUPO CONTROLE
NÚMERO DE SUJEITOS (n)
15
15
15
TIPO DE TRATAMENTO
PLANAS
GUIA PAM II
Sem tratamento
Seis e doze meses após o término do tratamento os sujeitos da pesquisa
serão novamente avaliados de acordo com a metodologia prevista nos itens 4.2 a
4.6 e na mensuração do espaço nasofaringeano, com intuito de realizar proservação
a fim de obter diagnóstico precoce de recidivas, caso haja.
4. ANÁLISE
CÁLCULO DAS DIFERENÇAS PERCENTUAIS DAS VARIÁVEIS NAS
DIFERENTES FASES DA PESQUISA: Valores obtidos nas análises descritas nos
itens 4.2 a 4.6 e na mensuração do espaço nasofaringeano entre as fases da
pesquisa, quais sejam, antes (t0), 4 (t1) e 10 (t2) meses após o início de tratamento,
seguindo o exemplo da fórmula: % = (t1 – t0) x 100/ t0
13
ANÁLISE DE DADOS: As variáveis dispostas nos itens 4.1 a 4.6, 4.8 e na
mensuração do espaço nasofaringeano serão comparadas dentro de cada grupo
nos diferentes tempos de estudo, e entre os diferentes grupos por meio do teste
ANOVA (com extensão Tukey) ou Wilcoxson (com extensão Dunn) conforme
distribuição da normalidade dos dados, paramétrico ou não paramétrico,
respectivamente.
O grau de correlação entre as diversas variáveis será determinado pelo teste
de Correlação de Pearson.
As diferenças nas variáveis propostas entre gêneros masculino e feminino
serão analisadas por meio do teste t de Student ou U de Mann-Whitney, conforme
distribuição da normalidade dos dados, paramétrico ou não paramétrico,
respectivamente.
Para os testes de comparação de médias serão considerados significativos
valores de p<0,05. Para o teste de correlação de Pearson será considerado tanto
mais forte a correlação quanto mais próximo de 1 for o valor de r.