Lesão de uretra Posterior Tratamento
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Trauma genitourinário Lesão de uretra Abordagem precoce x tardia Leopoldo Alves Ribeiro Filho Urologia FMUSP Trauma Uretral Introdução • politrauma - problema de saúde pública • EUA - 1 em cada 14 óbitos em serviços de emergência •10% acometem o trato gênito-urinário Baker 2002 • o traumatismo uretral ~ 12% dos traumas urogenitais. McAninch 2003 • No Brasil (2013) - 170.805 mil internações por acidentes de trânsito - 44.000 mortos 1.200 lesões uretrais / ano somente com acidentes de trânsito Trauma Uretral Anatomia Uretra anterior bulbar Prostática peniana membranosa Uretra posterior Abordagem precoce x tardia Urgências Urológicas Trauma Uretral Lesão uretral por fratura pélvica • Acidentes automobilísticos - 70% • Queda de altura – 20% • Acidentes de trabalho -10% • Impacto de alta energia - outas lesões graves associadas •Cranianas, ortopédicas, abdominais • ruptura bexiga associada em 10-17% dos casos Fratura pélvica 10% ~100% Lesão uretral posterior Trauma Uretral Anatomia Vascularização Uretral Trauma Uretral Anatomia Anatomia pélvica Ligamentos pubo-uretrais • Ligamento pubo-uretral anterior • ligamento suspensor do pênis • reflexão fascial da membrana perineal • Ligamento pubo-uretral intermediário Ligamentos puboprostáticos • arqueado • transverso • Ligamento pubo-uretral posterior • puboprostático Steiner, Urology, 1994 Lesão de uretra Posterior Fratura de Bacia Vertical Shear aumenta o risco de lesão uretral em 3.4 X Lesão de uretra Posterior Fratura de Bacia Fratura em asa de borboleta aumenta o risco de lesão uretral em 3.8 X Lesão de uretra Posterior Diagnóstico Uretra Posterior • Quadro clínico • retenção urinária • sangue no meato - 98% de sensibilidade • Equimose perineal – ruptura da membrana perineal • impossibilidade da Sondagem • toque com próstata alta (34%) - baixa sensibilidade – hematoma pode mascarar os limites da prostata Elliot 1997 Lesão de uretra Posterior Novos conceitos Ponto de ruptura da Uretra na fratura pélvica Clássico junção prostatomembranosa Recente junção bulbomembranosa Fibras do esfincter ajudam a manter a uretra membranosa aderida a próstata Membrana perineal (diafragma urogenital) Pavlica, Eur Radiol 2003; Lesão de uretra Posterior Novos conceitos Ponto de ruptura da Uretra na fratura pélvica Evidência clínica • 20 pacientes operados por ruptura uretral • achados urodinâmicos e endoscópicos de função esfincteriana Andrich, J Urol 2001; Estudos de autópsia • 7/10 pacientes que faleceram portadores de ruptura uretral ponto de lesão distal à uretra membranosa Mouraviev J Urol 2005 Lesão de uretra Posterior Classificação de Goldman Tipo I • estiramento uretral sem ruptura (10-15%) Tipo II • ruptura parcial /completa proximal à membrana perienal (10-15%) Tipo III • ruptura através da membrana Tipo IV •Lesão de colo vescial associada Tipo v • lesão pura de uretra anterior perineal ( 65 – 85%) Goldman, J Urol, 1997 Lesão de uretra Posterior Diagnóstico Uretrocistografia retrógrada • Inserir uma sonda de foley 14 Fr na fossa navicular (1 a 2 cm) e inflar levemente o balão até que ele preencha a fossa e vede o meato • seringa 60ml X equipo de irrigação com bolsa (baixa pressão) • contrate 1:1 em SF • Fluoroscopia – melhor •Posição oblíqua se possivel Lesão de uretra Posterior Diagnóstico Uretrocistografia Retrógrada Tipo I - estiramento Lesão de uretra Posterior Diagnóstico Uretrocistografia Retrógrada extravasamento Membrana perienal (diafragma urogenital) Tipo II – lesão proximal à membrana perineal Lesão de uretra Posterior Diagnóstico Uretrocistografia Retrógrada Tipo III – lesão na membrana perineal Lesão de uretra Posterior Diagnóstico Uretrocistografia Retrógrada lesão no colo vesical lesão na membrana perineal Tipo IV – lesão no colo vesical associada Lesão de uretra Posterior Diagnóstico Uretrocistografia Retrógrada lesão de uretra bulbar Tipo V – lesão pura de uretra anterior Lesão de uretra Posterior Diagnóstico ultrassonografia • pode ser realizada na propria sala do pronto atendimento • sem radiação ionizante • pode guiar a sondagem vesical •Verificar correto posicionamento do caterter na luz vesical Lesão de uretra Posterior Tratamento Tratar primeiro a lesões críticas - ATLS Lesão parcial X • tentar passar sonda uretral com cautela • não insistir • sem piora dos índices de infecção / ruptura do hematoma •baixo risco de converter em lesão completa Ruptura completa • cistostomia por punção ou aberta •Avaliar a bexiga se hematuria intensa ( cistografia , CT) Kotkin, J Urol, 1996 Lesão de uretra Posterior Tratamento • Percuvision : passagem de catéter uretral sob visão direta Preço: $ 20.000,00 Foley especial: $70,00 Lesão de uretra Posterior Tratamento Cirurgia imediata Altas taxas de disfunção erétil, incontinência e infecção Não deve ser realizada! Realinhamento primário (2 – 14d) Tratamento tardio ( > 3 m) • endoscópico • aberta • cistostomia apenas Lesão de uretra Posterior Tratamento Cirurgia imediata • risco de incontinência elevado (21%) • quando compardo como tratamento tardio, a cirurgia imediata apresenta 3 x mais DE e 5 x mais incontinência Koraitim, BJU,1996 •Recidiva da estenose elevada ( 69%) Webster, J Urol,1996 Lesão de uretra Posterior Tratamento Cistostomia lateral Nunca!!! Urgências Urológicas Trauma de Uretra • Realinhamento primário • Endoscópico atualmente – aberto quase abandonado Urgências Urológicas Trauma de Uretra • Realinhamento primário Lesão de uretra Posterior Tratamento Realinhamento primário (2 – 14d) X Tratamento tardio ( > 3 m) • cistostomia • paciente estável • centro de referência •Endoscopia + radioscopia •Sonda por 6 – 8 semanas •Manter cisto + UCM • cistostomia • Paciente grave • Mais realizado, uro geral •Uretroplastia a partir de 3 meses •Disfunção erétil - 19% •Incontinência – 4% •Estenose – 67% •Disfunção erétil - 23% •Incontinência – 4% •Estenose – 92% Indices semelhantes de DE e incontinência sugerem que as lesões ocorrem no trauma inicial Koraitim, BJU, 1996 Lesão de uretra Posterior Tratamento Realinhamento primário (2 – 14d) • a maioria ainda necessitará de uretroplastia • simplifica a cirurgia reconstrutiva • cotos alinhados • Menos manobras para realizar a anatomose Koraitim, BJU,1996 • facilita o transplante de uretra • alguns pacientes permanecem com dilatações crônicas e retardam o tratamento definitivo Webster, J Urol,1996 Urgências Urológicas Trauma de Uretra Uretra Posterior Não usar urolume ! Urgências Urológicas Transplante de Uretra Lesão de uretra Posterior Conclusões Altas taxas de disfunção erétil, incontinência e infecção Cirurgia imediata Não deve ser realizada! Realinhamento primário (2 – 14d) x Tratamento tardio ( > 3 m) •Disfunção erétil - 19% = = •Disfunção erétil - 23% •Incontinência – 4% •Estenose – 67% •Incontinência – 4% •Estenose – 92%
