Recuperação pós anestésica
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Recuperação pós anestésica Hulda Cristina Rocha Serviço de Anestesiologia Hospital Clementino Fraga Filho Pontos básicos A recuperação da anestesia é um processo dinâmico, iniciado na sala de cirurgia. A duração depende da técnica anestésica e das drogas utilizadas. Todo paciente submetido a uma cirurgia, sob anestesia geral ou regional, encontra-se em estado de potencial instabilidade cardiorrespiratória decorrente de alterações fisiológicas e/ou fisiopatológicas do procedimento anestésico-cirúrgico. Pontos básicos É essencial que a SRPA esteja localizada o mais próximo possível do CC, para minimizar o risco, durante o transporte dos pacientes. O número de leitos da SRPA deve ser determinado pela demanda cirúrgica da instituição. As SRPA devem ficar sob direção do departamento de anestesia. Nos locais onde não é possível a presença de um anestesiologista em tempo integral, recomenda-se a presença de um profissional supra-numerário aos requeridos na SO e imediatamente disponível. Philadelphia Medical Society - 1947 35 % da mortalidade nas primeiras 24 hs poderiam ser evitados Monitorização Mínima Observação clínica individualizada. Aparelho de pressão arterial e oxímetro de pulso. ECG deve fazer parte da monitorização básica ou estar sempre disponível. Apesar da SRPA ser obrigatória desde 1977, muitos hospitais ainda não dispõem deste espaço, obrigando os anestesiologistas a realizarem a recuperação em SO. ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA GERAL Estágio I – Despertar da Anestesia 1. Neste estágio o paciente é capaz de manter as via aéreas pérvias 2. Manter a SpO2 acima de 94% com ou sem suplementação de oxigênio 3. Responder a comandos verbais, como abrir os olhos, pôr a língua para fora, levantar a cabeça 4. Responder algumas perguntas Nestas condições e sob supervisão direta do anestesiologista, o paciente pode ser transferido para a sala de recuperação pósanestésica (SRPA) ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA GERAL 1. 2. 3. 4. Estágio II Manter a SpO2 acima de 94% respirando ar ambiente Acordado e alerta Funções vitais próximas ao período pré operatório Reflexos de tosse e deglutição presentes Nestas condições o paciente pode ser transferido para a unidade de internação ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA GERAL Estágio III 1. 2. 3. 4. Neste estágio o paciente está apto a andar sozinho Efeitos colaterais, como náuseas, vômitos, tonteira, hipotensão ortostática e dor devem estar ausentes e bem tolerados Diurese espontânea Capacidade de alimentação Nestas condições o paciente está apto para alta hospitalar, acompanhado por um responsável ESTÁGIOS DE RECUPERAÇÃO DA ANESTESIA GERAL 1. 2. 3. 4. Estágio IV - Recuperação Completa Durante esta fase os resíduos anestésicos são metabolizados e a atividade do sistema nervoso central e autonômico se recuperam Funções psicomotoras e cognitivas normais Retorno as atividades habituais Tempo para atingir essa fase é variável: 24 a 48 horas Liberar o paciente para atividades normais após 48 horas Admissão no SRPA Relato com identificação do paciente, cirurgia, equipe cirúrgica, patologias associadas, medicações em uso, tipo de anestesia,técnica e drogas utilizadas, hidratação, intercorrências e características especiais do paciente (surdez; cegueira; uso de drogas, álcool, etc) Avaliação dos sinais vitais Avaliação do nível de consciência Avaliação da força muscular Avaliação da dor Monitorização do paciente Observação dos curativos, drenos, sondas, vias venosas,diurese, etc. Avaliação dos parâmetros a cada 15 minutos Alta no SRPA Paciente deve estar estável, do ponto de vista cardiovascular e respiratório Consciente e orientado Sem sinais de sangramento persistente Sem náuseas e vomitos Dor controlada Alta no SRPA em Cirurgias Ambulatoriais Resolução CFM 1409 Além das condições anteriores, paciente terá que possuir capacidade de locomoção, ingestão de líquidos e controle de micção. Tabela de Aldrete e Kroulik Critérios de alta da SRPA ATIVIDADE 2 movimento voluntário de todas as extremidades 1 movimento voluntário de duas extremidades apenas 0 incapacidade de se mover Tabela de Aldrete e Kroulik Critérios de alta da SRPA 2 1 0 RESPIRAÇÃO respiração profunda e tosse dispnéias , hipoventilação apnéia Tabela de Aldrete e Kroulik Critérios de alta da SRPA 2 CIRCULAÇÃO PA normal ou até 20% menor que no pré-anestésico 1 PA em 20 a 50 % menor que no pré-anestésico 0 PA igual ou inferior a 50 % dos valores pré-anestésicos Tabela de Aldrete e Kroulik Critérios de alta da SRPA 2 1 0 CONSCIÊNCIA totalmente desperto desperta quando chamado não responde Tabela de Aldrete e Kroulik Critérios de alta da SRPA 2 SATURAÇÃO capaz de manter em ar ambiente Sat O2> 92 % 1 necessidade de suplementação de oxigênio para manter Sat O2 > 92 % 0 Sat O2 < 90 % apesar da suplementação de oxigênio Tabela de Aldrete e Kroulik Critérios de alta da SRPA 7 PONTOS ou MAIS ALTA DO SRPA Complicações associadas às condições clínicas préoperatórias extensão e tipo de cirurgia intercorrências cirúrgicas e anestésicas eficácia das medidas terapêuticas adotadas Complicações Respiratórias hipoxemia hipercapnia broncoespasmo / laringoespasmo embolia pulmonar síndrome da aspiração do conteúdo gástrico Complicações Respiratórias HIPOXEMIA Diminuição da pressão parcial de oxigênio no sangue arterial Fatores pré-disponentes: obesidade idade avançada dor distensão abdominal hipotermia pneumopatia cirurgia torácica e de abdome superior Complicações Respiratórias HIPOXEMIA Causas de hipoxemia pós-operatória: controle inadaquado da patência das vias aéreas efeito residual de anestésicos (levando a hipoventilação) inadequação da relação ventilação/perfusão (atelectasia) hipotermia tremores agitação anemia baixo débito cardíaco Complicações Respiratórias CIANOSE sinal tardio no reconhecimento da hipoxemia taxa da Hb reduzida é maior que 5 g% Sat O2 menor que 85% PaO2 entre 45 e 50 mmHg Fatores que confundem: variação do fluxo sanguíneo regional, temperatura, cor da pele, iluminação do ambiente e hemoglobinopatias. Complicações Respiratórias Manifestações da hipoxemia Depende do nível de hipoxemia Inicialmente : predomínio da resposta simpática com taquicardia, hipertensão e hiperventilação Agravamento : predomínio vagal (bradicardia e hipotensão, parada cardíaca) Criança : bradicardia frequente com hipoxemia moderada Complicações Respiratórias Hipercapnia PaCO2 > 45 mmHg PaCO2 = CO2 produzido nos tecidos/ ventilação alveolar Causas: • aumento da produção endógena de CO2 por febre, sepse, hipertermia maligna, tempestade tireotóxica, crise convulsiva, produção excessiva de catecolaminas • administração de CO2 em laparoscopia • aumento na fração inspirada de CO2 e aumento de espaço morto ( cal esgotada, válvula com defeito ... ) • obstrução de vias aéreas Complicações Respiratórias Laringoespasmo fechamento espástico da glote mais freqüente após a extubação conduta : ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ tração da mandíbula para cima e para frente aumento da FiO2 aplicação de pressão positiva sob máscara retirada do estímulo irritante SCh 20 a 30 mg Complicações Cardiovasculares isquemia miocárdica arritmias hipotensão hipertensão Complicações associadas ao paciente ou ao risco cirúrgico. A monitorização de rotina é fundamental para o diagnóstico dessas complicações. Possibilidade da complicação cardiovascular ser secundária a complicações respiratórias. Complicações Cardiovasculares Hipotensão arterial complicação mais comum bem tolerada em pacientes hígidos queda de 20 % do seu valor inicial ou PAS< 90 ou PAM < 60 mmHg causas : redução da pré carga, menor contratilidade miocárdica, diminuição da RVS hipovolemia : sangramento, reposição inadequada, transferência para 3 espaço Complicações Cardiovasculares Hipotensão arterial Causas de desidratação pré-operatória: ◦ jejum prolongado ◦ idoso ◦ dialisados ◦ vômito e diarréia ◦ preparo do cólon ◦ hipertermia e sudorese ◦ poliúria Complicações Cardiovasculares Hipotensão arterial Causas de redução da pré-carga : ◦ mudança de posição no paciente anestesiado ◦ embolias Causas da diminuição da contratilidade ventricular : ◦ isquemia miocárdica ◦ IAM ◦ arritmias ◦ valvulopatia Complicações Cardiovasculares Hipertensão arterial Causas: ◦ dor ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ retenção urinária hipoxemia hipercapnia acidose metabólica sobrecarga hidríca hipertensão intracraniana pacientes previamente hipertensos Complicações Cardiovasculares Hipertensão arterial Tratamento: ◦ identificar e tratar fatores desencadeantes ◦ uso de hipotensores quando PA for 30% maior que valores iniciais ou na presença de sintomatologia (cefaléia, isquemia miocárdica, alterações visuais) Complicações Cardiovasculares Hipertensão arterial Medicamentos mais utilizados: ◦ inibidores da ECA ◦ beta bloqueadores ◦ nitroprussiato (em casos graves) Complicações Cardiovasculares Arritmias cardíacas Fatores predisponentes: ◦ distúrbios hidroeletrolíticos ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ hipóxia hipercarbia acidose ou alcalose metabólica doença cardíaca pré existente dor hipovolemia hipertensão arterial Complicações Cardiovasculares Arritmias cardíacas Mais frequentes: ◦ taquicardia sinusal ◦ ◦ ◦ ◦ bradicardia sinusal extrassístoles ventriculares taquicardia ventricular taquicardida supraventricular Complicações Endócrinas Decorrentes de: • distúrbios do metabolismo da glicose • função tireoidena • insuficiência adrenocoritcal • feocromocitoma • tumores carcinóides. Complicações Endócrinas Estresse e trauma cirúrgico Respostas metabólicas Hiperglicemia Em geral não requer tratamento No paciente diabético pode causar descompensação (tratar) Complicações Endócrinas Hipoglicemia: ◦ glicose plasmática menor que 50 mg/dl ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ choque hemorrágico pancreatite sepsis insuficiência renal alcoolismo pacientes diabéticos apresentam maior risco Alterações Térmicas Hipotermia o ABAIXO DE 36 C Hipertermia o ACIMA DE 37,5 C Náuseas e vômitos tipo de cirurgia pacientes medicações tratamento Medicamentos Utilizados: Droperidol 0,0625 mg -1,25 mg, EV Metoclopramida 0,1 - 0,2 mg/Kg, EV Alizaprida 50 mg, IM ou EV Bromoprida 10 mg, EV Dimenidrinato 50 mg, IM Ondansentron 4-8 mg, EV Granisetron 40μg/kg, EV Agitação dor hipoxemia hipercapnia retenção urinária distensão gástrica efeito residual de drogas Dor Agitação Limita a ventilação e mobilidade (risco de atelectasia e TEP) Hiperatividade simpática com ◦ arritmias ◦ hipertensão ◦ infarto agudo do miocárdio Dor sensibilidade individual técnica anestésica local e extensão da cirurgia Intensidade maior : ◦ toracotomia ◦ lombotomia ◦ cirurgias de abdome superior Dor drogas : analgésicos, anti-inflamatórios, opíoides ( EV, IM, SC ) infiltração da incisão cirúrgica catéter peridural ( hipotensão e bloqueio motor ) injeção interpleural ou bloqueio intercostal ( pneumotórax ) bloqueio de nervos periféricos Dor Sugestão para tratamento de Dor Aguda na SRPA Morfina - iniciando com 2mg - EV Codeína - 60 mg - SC ou IM Nalbufina - 0,1 mg/kg - EV Tramadol - 50 a 100 mg - EV Cetoprofeno - 100 mg - EV Cetorolaco - 20 a 30 mg - EV Dipirona - 15 a 20 mg /kg - EV Tenoxicam - 40 mg - EV Obrigada pela atenção!
