Quais as principais causas e como o Sistema Unimed está se

JUDICIALIZAÇÃO
QUAIS AS PRINCIPAIS CAUSAS E COMO O SISTEMA
UNIMED ESTÁ SE PREPARANDO
FUNDAMENTOS CONSTITUCIONAIS DOS SISTEMAS
PÚBLICO E PRIVADO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
 SISTEMA PÚBLICO
A SAÚDE É DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO, GARANTIDO
MEDIANTE POLÍTICAS SOCIAIS E ECONÔMICAS QUE VISEM A REDUÇÃO DO
RISCO DE DOENÇA E DE OUTROS AGRAVOS E AO ACESSO UNIVERSAL E
IGUALITÁRIO ÀS AÇÕES E SERVIÇOS PARA SUA PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E
RECUPERAÇÃO (art. 196/CF).
 SISTEMA PRIVADO
A ASSITÊNCIA À SAÚDE É LIVRE À INICIATIVA PRIVADA (art. 199/CF).
PRINCIPAIS FUNDAMENTOS JURÍDICOS
DOS PROCESSOS NA SAÚDE SUPLEMENTAR
 RISCO DE MORTE DO PACIENTE
 PROCEDIMENTO SOLICITADO PELO MÉDICO DA OPERADORA
 LEI N.º 8.078/90 (CDC) X LEI N.º 9.656/98 (PLANOS E
SEGUROS PRIVADOS DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE)
 JURISPRUDÊNCIA SOBRE A MATÉRIA
ALGUNS ENUNCIADOS APROVADOS NA “I JORNADA DE DIREITO
DA SAÚDE”, EM 15/5/2014, PROMOVIDO PELO CNJ

ENUNCIADO N.º 21

ENUNCIADO N.º 22

ENUNCIADO N.º 26

ENUNCIADO N.º 29
Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei n.º 9.656/98, recomenda-se considerar o rol de
procedimentos de cobertura obrigatória elencados nas Resoluções da Agência Nacional de Saúde
Suplementar, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas.
Nos planos coletivos deve ser respeitada a aplicação dos índices e/ou fórmulas de reajuste pactuados,
não incidindo, nestes casos, o índice da Agência Nacional de Saúde Suplementar editados para os planos
individuais/familiares.
É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado,
bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental.
Na análise de pedido para concessão de tratamento, medicamento, prótese, órtese e materiais especiais,
os juízes deverão considerar se os médicos ou os odontólogos assistentes observaram a eficácia, a
efetividade, a segurança e os melhores níveis de evidências científicas existentes. Havendo indício de
ilícito civil, criminal ou ético, deverá o juiz oficiar ao Ministério Público e a respectiva entidade de
classe do profissional.
ALGUNS ENUNCIADOS APROVADOS NA “II JORNADA DE
DIREITO DA SAÚDE”, EM 19/5/2015, PROMOVIDO PELO CNJ
 ENUNCIADO N.º 62
Para fins de cobertura assistencial, o conceito de urgência e emergência deve
respeitar a definição legal contida no art. 35-C, Lei Federal 9.656/98.
 ENUNCIADO N.º 64
A atenção domiciliar não supre o trabalho do cuidador e da família, e depende de
indicação clínica e da cobertura contratual.
 ENUNCIADO N.º 65
Não é vedada a intervenção de terceiros nas demandas que envolvam plano de
saúde.
COMO PREVENIR E MELHORAR A GESTÃO DO CONTENCIOSO
 MELHORAR O RELACIONAMENTO COM O BENEFICIÁRIO
 JUSTIFICAR DE FORMA FUNDAMENTADA AS NEGATIVAS DE COBERTURA (RN N.º
319/13)
 TREINAR CONSTANTEMENTE TODAS AS PESSOAS ENVOLVIDAS NO ATENDIMENTO E
ELABORAR PESQUISAS DE SATISFAÇÃO
 COLABORAR PARA A IMPLEMENTAÇÃO DAS RECOMENDAÇÕES DO CNJ (31, 36 E
43)
 DIFUNDIR OS ENUNCIADOS APROVADOS NAS “I E II JORNADAS DE DIREITO DA
SAÚDE DO CNJ – CONSELHO NACIONAL DE JUSTIÇA
 REPARAR VOLUNTARIAMENTE OS EVENTUAIS ERROS COMETIDOS
OBRIGADO.
JOSÉ CLAUDIO RIBEIRO OLIVEIRA
Superintendente Jurídico Institutional