Gerenciamento da segurança

Introdução ao
Gerenciamento da
Segurança Operacional
Objetivo
Ao final deste módulo, os participantes
estarão aptos a explicar as necessidades, as
estratégias
e
os
pontos-chaves
do
Gerenciamento da Segurança Operacional.
Conteúdo
• O estereótipo da segurança
• O dilema gerencial
• Necessidade de um gerenciamento da
segurança
• Estratégias para o gerenciamento da
segurança
• A necessidade de mudança
• Gerenciamento da segurança – Oito pontos
• Quatro responsabilidades para gerenciar a
segurança
• Perguntas e respostas
• Pontos-chaves
• Exercício Nº 2
O
estereótipo
Operacional
da
Segurança
É certo?
Realmente?
Qual é o objetivo primordial de uma
organização comercial?
$$$$
Gerenciamento da segurança – razão de ser
• Para alcançar os objetivos de produção, a
administração de qualquer organização de
aviação requer o gerenciamento de seus
diferentes processos empresariais.
• O gerenciamento da segurança é um desses
processos empresariais.
• O gerenciamento da segurança é uma
função tão essencial quanto o gerenciamento
financeiro, o gerenciamento dos recursos
humanos, etc.
• Isto gera um potencial dilema gerencial.
O dilema gerencial
Níveis gerenciais
Recursos
Recursos
Proteção
Produção
O dilema gerencial
Proteção
Produção
Catástrofe
O dilema gerencial
Produção
Proteção
Falência
O espaço da Segurança Operacional
Proteção
Falência
Catástrofe
Fonte: James Reason
Produção
Gerenciamento da segurança –
Resposta ao dilema
– Os riscos em matéria de segurança são conseqüência
das atividades relacionadas com a entrega dos
produtos e/ou serviços.
– Uma análise dos recursos e dos objetivos da
organização permite uma alocação equilibrada e realista
dos recursos disponíveis entre os objetivos de
proteção e os objetivos de produção, que suporta as
necessidades da organização.
– O produto/serviço entregue por qualquer organização
de aviação deve ser entregue com segurança (ou seja,
protegendo os usuários e partes interessadas).
O primeiro sistema industrial ultra-seguro
Sistema frágil (Desde os anos 20 aos anos70)
Gerenciamento individual do risco e treinamento
intensivo
Investigação de acidentes
10-3
Sistema seguro (Dos 70 à metade dos 90)
Tecnologia e regulamentações
Investigação de incidentes
10-5
10-7
Menos de 1 evento
catastrófico por milhão
de ciclos
Sistema ultra-seguro (Metade
dos 90 em diante)
Enfoque de gerenciamento
da segurança baseado em
princípios de administração de
empresas.
Coleta rotineira e análise de
dados operacionais.
O essencial é invisível aos olhos
Quantidade de eventos
1–5
Acidentes
30 – 100
Incidentes graves
100 – 1000
Incidentes
1000 – 4000
Condições latentes
Navegar à deriva
Desempenho teórico
organização
“Desvio
prático”
Ajudas à navegação
Reativas
Pró-ativas
Preditivas
Gerenciamento da segurança reativo
Investigação de acidentes e incidentes graves
– Baseado na noção de esperar até que o sistema “se
rompa” para consertá-lo.
– É apropriado para:
• situações que envolvem falhas de tecnologia.
• eventos incomuns.
– O valor do enfoque reativo ao gerenciamento da
segurança depende da profundidade com que se leva a
cabo a investigação além das causas imediatas e
incluindo todos os fatores contribuintes e as constatações
sobre os riscos.
Gerenciamento da segurança pró-ativo
• Sistema de reportes mandatórios e voluntários,
auditorias e pesquisas de segurança.
• Baseado na noção de que as falhas do sistema
podem ser minimizadas:
– identificando os riscos à segurança existentes no
sistema antes que o sistema falhe; e
– tomando as ações necessárias para reduzir os
riscos que afetam a segurança.
Gerenciamento da segurança preditivo
– Sistemas de reporte confidenciais, análise dos dados
de vôo e monitoramento de operações normais.
– Baseado na noção de que o gerenciamento da
segurança se otimiza buscando descobrir os
problemas e não esperando que apareçam.
– Busca agressiva da informação de diferentes fontes
que pode revelar riscos iminentes à segurança.
Estratégias – Resumo
Método reativo
Método pró-ativo
Método preditivo
O método reativo
responde aos
acontecimentos que
já ocorreram, tais
como incidentes
e acidentes
O método pró-ativo
busca ativamente
identificar riscos
potenciais através
da análise das
Atividades
da organização
O método preditivo
captura o
desempenho em
tempo real
da operação normal
para identificar
problemas potenciais
futuros
Estratégias – Níveis de intervenção e
ferramentas
Níveis de gerenciamento da segurança
Perigos
Preditivo
FDA
Sistemas de
observação
direta
Pró-ativo
ASR
Pesquisas
Auditorias
Super eficiente Muito eficiente
Nível de gerenciamento da
segurança desejável
Reativo
Reativo
ASR
MOR
Informes de
acidentes e
incidentes
Eficiente
Insuficiente
A necessidade da mudança
• À medida que continua crescendo a
atividade global e complexidade da
aviação, os métodos tradicionais para
controlar os riscos de segurança a um
nível aceitável se tornam cada menos
eficazes e eficientes.
• São necessários métodos alternativos
para entender e administrar os riscos à
segurança que estão em evolução.
Gerenciamento da segurança
Compromisso
da
alta
direção
com
o
gerenciamento da segurança.
Reporte efetivo de informação da segurança.
Vigilância permanente através de sistemas que
obtêm, analisam e compartilham dados de
Segurança Operacional das operações normais.
Gerenciamento da segurança
Investigação
dos eventos que afetam a segurança
com o objetivo de identificar as deficiências
sistêmicas da segurança em vez de apontar culpas.
Compartilhar as lições de segurança aprendidas e
as melhores práticas através de um ativo
intercâmbio de informações de segurança.
Integração do treinamento de segurança para o
pessoal operacional.
Gerenciamento da segurança
Implantação
efetiva
dos
procedimentos
operacionais padronizados (SOPs), incluindo o uso
de lista de verificação e briefings.
Melhora contínua do nível geral da segurança.
O resultado da implantação destes oito pontos:
Uma cultura organizacional que favorece práticas seguras,
fomenta a comunicação sobre a segurança, e gerencia
ativamente a segurança com a mesma atenção dada aos
resultados da gestão financeira.
Responsabilidades no gerenciamento da
segurança
Estas responsabilidades estão distribuídas em quatro
áreas básicas:
 Definição
das políticas e procedimentos
relacionados com a segurança.
 Alocação dos recursos para as atividades de
gerenciamento da segurança.
 Incorporação das melhores práticas da indústria.
 Incorporação das regulamentações que governam a
segurança da aviação civil.
O processo de gerenciamento da
segurança
Identificar
os perigos
Re-avaliar
as estratégias
de controle
Obter dados
adicionais
sobre os
perigos
Implementar
as estratégias
de controle
Processo de
Gerenciamento
da segurança
Atribuir as
responsabilidades
Aprovar as
estratégias
de controle
Avaliar as
consequências
Avaliar
e priorizar
os riscos
Desenvolver
estratégias
de eliminação/
mitigação
Resumindo
• O gerenciamento da segurança requer
recursos.
• A alocação de recursos é uma função da
direção.
• A direção tem a autoridade e a
responsabilidade de administrar os riscos
à segurança em uma organização.
Resumindo
• Gerenciamento da segurança
– Inclui toda a operação
– Enfoque nos processos (diferença clara entre os
processos e suas conseqüências)
– Baseado nos dados (monitoração constante)
– Estritamente documentado
– Melhora gradual em vez de mudanças drásticas
– Planejamento estratégico em vez de atividades
desconectadas.
Introdução ao gerenciamento da segurança operacional
31
Perguntas e respostas
• P: Explique o dilema da direção em
relação ao gerenciamento da segurança.
• R: ?
Perguntas e respostas
• P: Explique o dilema da direção em
relação ao gerenciamento da segurança.
• R: A busca do equilíbrio entre a proteção
e a produção
Perguntas e respostas
• P: Explique a diferença entre as
estratégias de segurança reativa, próativa e preditiva.
• R: ?
Perguntas e respostas
• P: Explique a diferença entre as estratégias
de segurança reativa, pró-ativa e preditiva.
• R:
Método reativo
Método pró-ativo Método preditivo
O método reativo O método pró-ativo O método preditivo
captura o
responde aos
busca ativamente
desempenho em
acontecimentos que identificar riscos
tempo real
já ocorreram ,tais
potenciais através da operação
normal
como incidentes
da análise das
para identificar
e acidentes
Atividades
potenciais
da organização problemas
futuros
Perguntas e respostas
• P: Explique as diferenças entre as
abordagens tradicional e em evolução
do gerenciamento da segurança
• R: ?
Perguntas e respostas
• P: Explique as diferenças entre as
abordagens tradicional e em evolução do
gerenciamento da segurança
• R: – Antigo – Investigação de acidentes e incidentes graves
• O sistema de aviação funciona a maior parte do tempo tal
como está pré-estabelecido.
• Baseado no cumprimento de normas.
• Orientado às conseqüências.
– Em evolução – Gestão da segurança
• O sistema de aviação não funciona a maior parte do tempo
tal como está pré-estabelecido – Desvio prático.
• Baseado no desempenho.
• Orientado aos processos.
Perguntas e respostas
• P: Enumere ao menos quatro pontos do
gerenciamento da segurança
• R: ?
Perguntas e respostas
• P: Enumere ao menos quatro pontos do
gerenciamento da segurança
• R: Compromisso da alta direção, reporte
efetivo de informação de segurança,
vigilância permanente, investigação,
compartilhar lições aprendidas e melhores
práticas, treinamento de segurança para
pessoal operacional, implantação de SOP’s e
melhoria contínua.
Perguntas e respostas
• P: Enumere as quatro responsabilidades
básicas
relacionadas
com
o
gerenciamento da segurança
• R: ?
Perguntas e respostas
• P: Enumere as quatro responsabilidades
básicas
relacionadas
com
o
gerenciamento da segurança
• R:
1. Definição das políticas e procedimentos
relacionados com a segurança.
2. Alocação dos recursos para as atividades de
gerenciamento da segurança.
3. Incorporação das melhores práticas da indústria.
4. Incorporação das regulamentações que governam
a segurança da aviação civil.
Slide nº: 29
Pontos-chaves
1. O dilema dos Gerente
2. O espaço da segurança
3. Por que um SMS? Um sistema ultra-seguro,
porém imperfeito.
4. Os
métodos de
gerenciamento da
segurança e sua eficácia.
5. A mudança de enfoque.
6. Os
oito
pilares
e
as
quatro
responsabilidades
básicas
do
gerenciamento da segurança operacional.
Acidente com o PT
MCS, AMT-600, dia 07
maio
2010,
às
16h41min
UTC
ao
decolar do Aeródromo
de Porto Nacional.
43
Acidente com o PR MCS
O PR MCS decolou do aeródromo de Porto Nacional com um
piloto e um passageiro, para voo local de cheque de
componentes da aeronave.
Logo após a decolagem da pista 05, o piloto percebeu
variações no velocímetro, no altímetro, e no climb. Além disto,
o piloto julgou que o motor desenvolvia potencia suficiente para
manter o voo nivelado.
Com o intuito de regressar para a pista o mais rápido possível,
o piloto executou curva de 180 graus e realizou o pouso na
pista 23.
O toque foi feito na metade da pista e, ao aplicar os freios,
apenas o componente do trem principal esquerdo atuou, o que
provocou a saída da aeronave pela lateral esquerda da pista.
O acidente no aeroporto SBPN
• Atividade do grupo:
– O grupo escolherá entre os participantes um
facilitador, que dirigirá as discussões
– Será feito um resumo da discussões nos quadros
(Flip charts), e um membro do grupo apresentará à
classe os resultados obtidos pelo grupo.
O acidente no aeroporto de SBPN
•
Tarefa solicitada
–
Na leitura do reporte do acidente mencionado, deve-se
identificar:
Os processos organizacionais
que influenciaram a operação e
que estão sob a responsabilidade da gerência superior (ou
seja, as pessoas responsáveis pela alocação dos recursos);
As condições latentes no sistema que são precursoras das
falhas ativas;
As defesas que deveriam ter existido ou que falharam por
serem frágeis, inadequadas ou inexistentes;
O acidente no aeroporto de SBPN
•
Tarefa solicitada:
 As condições do local de trabalho que podem ter
influenciado as decisões do pessoal operacional; e
 As falhas ativas, incluindo os erros e as violações
O acidente organizacional
Processos organizacionais
Condições do
local de trabalho
Condições
latentes
Falhas ativas
Defesas
Fonte: James Reason
Módulo nº 3 – Introdução
ao Gerenciamento da
Segurança Operacional