dor aguda - (LTC) de NUTES
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DOR AGUDA Dra Maria Luiza Maddalena TSA-SBA Área de Atuação em Dor Co Responsável CET Hospital de Ipanema Hospital São Vicente de Paulo M L Maddalena 2009 2009 1 Dor Aguda • • • • • • Início recente Duração provavelmente limitada Sintoma (não é uma doença) Propósito definido Resposta a doença aguda ou injúria Inicia reflexos de retirada e protetores M L Maddalena 2009 2 • Pós operatória • Queimaduras • Lombalgia e dores musculoesqueléticas • Causas clínicas (abdominal, cardíaca, isquemia periférica, herpes zoster, hematológica, cefaléia, HIV, neurológica, orofacial) • Trauma M L Maddalena 2009 3 estratégias • Tratamento farmacológico – Analgésicos sistêmicos – Analgésicos e anestésicos de ação local ou regional – Drogas adjuvantes • Técnicas não farmacológicas M L Maddalena 2009 4 Vias de Administração sistêmica • • • • • • • Oral Intravenosa Intramuscular Subcutânea Retal Transdérmica Transmucosa (nasal, sublingual, bucal, pulmonar) M L Maddalena 2009 5 Vias de Administração • • • • • Espinhal Regional Intra articular Infiltração superficial Tópica • Aplicação única • Intermitente • Contínua M L Maddalena 2009 6 Incidência • 50% dos paciente tem dor pós operatória • 30% dos pacientes clínicos relatam dor intensa M L Maddalena 2009 Pamela 7 E. Macintyre, Stephan A. Schug, 2007 Tratamento da Dor Aguda Progressos • Novas técnicas de administração • Novas drogas M L Maddalena 2009 8 Novas Técnicas + Ausência de Treinamento • Controle ineficiente da dor • Demora na detecção de complicações • Aumento dos riscos M L Maddalena 2009 9 Melhores resultados apenas em trabalhos rigorosamente randomizados e controlados!!! Na ausência de protocolos hospitalares abrangentes de reabilitação e recuperação, monitorização, equipamentos, motivação, coordenação, as técnicas mais modernas e avançadas podem não dar bons resultados. FANELLI, BERTI, BACIARELLO Updating postoperative pain management:from multimodal to M L Maddalena 2009 10 context-sensitive treatment MINERVA ANESTESIOL 2008;74:489-500 organização cultura eficácia Macrae, Pain 2008 M L Maddalena 2009 11 Dor Pós Operatória Dor Aguda causada pelo Trauma Cirúrgico Reação inflamatória Início de bombardeio de estímulos nervosos aferentes M L Maddalena 2009 12 Dor Pós Operatória combinação de experiências desagradáveis sensoriais emocionais mentais Respostas Autonômicas Endocrinometabólicas Fisiológicas M L Maddalena 2009 Comportamentais 13 nociceptivo visceral Dor Pós Operatória neuropático inflamatório M L Maddalena 2009 14 Morfina é a pedra fundamental do tratamento da dor Uma droga ou um método único não consegue atingir nível ótimo de alívio da dor M L Maddalena 2009 15 EFICÁCIA X EFEITOS DELETÉRIOS M L Maddalena 2009 16 Escada da dor pós operatória Cir grande porte Intensidade dolorosa Cir pequeno porte tempo A dor diminui ou desaparece M L Maddalena 2009 17 Escada da dor pós operatória Cir grande porte Opióide forte +/_ analgesia regional Baixa Tecno Injeções em bolus Alta Tecno Infusão peridural Intensidade dolorosa PCA Opióide fraco +/_ não opióide Cir pequeno porte AINEs oral +/_ +/- opióide bloqueio anestésico local tempo A dor diminui ou desaparece M L Maddalena 2009 18 Negligenciar o alívio da dor é moral e eticamente inaceitável. RCS, set 1990 M L Maddalena 2009 Pietá Perugino 1493 19 Controle da Dor • Razões humanitárias • das respostas sistêmicas ao stress • (taquicardia, hipertensão, arritmia, isquemia, retenção de líquidos, diminuição da peristalse, diminuição da resposta imune) • mobilidade • função respiratória • tempo de convalescência • custos • melhora da qualidade de atendimento M L Maddalena 2009 20 MITOS • • • • Dor não prejudica o paciente Analgesia encobre complicações cirúrgicas O paciente ficará viciado em opióides O risco de depressão respiratória com opióides é alto • O peso do paciente é o melhor parâmetro para calcular necessidade de opióides M L Maddalena 2009 21 MITOS • A dose máxima de opióide é o conteúdo de uma ampola • Opióides não devem ser administrados em um intervalo menor que 4hs • SOS significa o mínimo possível M L Maddalena 2009 22 Opiáceos Risco de Vício • 11 882 pacientes com problemas clínicos: 4 casos de abuso de drogas (1 importante) (sem história prévia de vício) • 10 000 pacientes queimados 22 casos de abuso de drogas (todos em pacientes com história prévia de vício) Melzack R, “The Tragedy of Needless Pain”, Scientific American, Feb 1990, 4551 M L Maddalena 2009 23 PCA - o que é ? - porque PCA ? - quando indicar ? - como fazer ? M L Maddalena 2009 24 PCA Forma de analgesia > indicada e PLANEJADA pelo médico, > SUPERVISIONADA pela enfermagem e > ACIONADA pelo paciente ACIONADA M L Maddalena 2009 25 Planejamento • indicação do método de analgesia • escolha das drogas – composição das soluções – doses – intervalos – doses totais em um período M L Maddalena 2009 26 Planejamento • determinação de parâmetros para – avaliação da eficácia da analgesia – detecção de efeitos colaterais – tratamento das complicações M L Maddalena 2009 27 Supervisão VIGILÂNCIA Avaliação – Eficácia da analgesia – Grau de satisfação do paciente – Detecção de efeitos colaterais indesejáveis – Acionamento das medidas para tratamento das complicações M L Maddalena 2009 28 PACIENTE ACIONAR! M L Maddalena 2009 29 Porque PCA? • Larga faixa de variabilidade de – doses – intervalos atendendo a variações individuais de intensidade ao longo do tempo M L Maddalena 2009 30 Porque PCA? • Menor sobrecarga sobre a enfermagem • Maior INDEPENDÊNCIA para o paciente ansiedade tolerância? M L Maddalena 2009 31 PCA Venoso • Melhor analgesia do que métodos convencionais de analgesia parenteral • Maior satisfação do paciente • Não diminui o consumo de opióides não altera o tempo de hospitalização não diminui o número de efeitos adversos • A adição de quetamina não melhora a analgesia nem diminui os efeitos adversos Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 M L Maddalena 2009 32 PCA Venoso • Não há evidências que um opióide dê melhor resultados que outros • no caso de um paciente individualmente poderemos notar que um opióide é melhor que outro • Acrescentar uma infusão de base não melhora o alívio da dor nem diminui o número de doses de resgate Acute Pain Management Scientific Evidence Second Edition 2006 M L Maddalena 2009 33 Como prescrever? Preparo da Solução para uso VENOSO [ ] MORFINA ( _____ ml ) [ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml) ( _____ ml ) VOLUME TOTAL = 100 ml = _____ mg de morfina 1ml Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus Velocidade de infusão ______ ml / hora 3 ambos (_____ mg de morfina /hora) Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de morfina ) Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de morfina ) Intervalo de segurança: __________ min (8-10min) Limite em 4 horas: ___________ ml (30mg de morfina) M L Maddalena 2009 34 Porque espinhal? • maior intensidade de efeito • menores doses • associação de drogas com locais diferentes de ação (ex: AL + opiáceo) • menores efeitos colaterais (sedação, constipação) M L Maddalena 2009 35 Quando indicar? • Pacientes mentalmente capazes • situações reconhecidamente acompanhadas de dor intensa – – – – – pós operatório de cirurgias de grande porte trauma queimaduras parto câncer M L Maddalena 2009 36 Como Fazer? Comentários Pessoal Equipamento Doses regulares Possibilidade de Infusão Contínua Enfermeiro/a Acesso venoso Médico Anestesiologista VPPI Hipoventilação ou especialista em dor Oxigênio Antagonista disponível Farmacêutico Aspiração Catéteres PD Hipotensão Bloqueio alto Convulsões M L Maddalena 2009 Taquifilaxia 37 Qual a droga? A - bupivacaina 9mg/h (1,3mg/ml) - fentanil 21mg/h (3mg/ml) - clonidina 5mg/h (0,7mg/ml) 7ml/h B - bupivacaina 8mg/h (0,9mg/ml) - fentanil 30mg/h (3,3mg/ml) 9ml/h C - bupivacaina 13mg/h (1,4mg/ml) - fentanil 25mg/h (2,8mg/ml) 9ml/h Curatolo, M L Maddalena 2009M.,Anesthesiology 2000;92:325-3738 Solução • Ropivacaina a 0,2% + Fentanil 5µg/ml: – Soro fisiológico – Ropivacaina a 1% – Fentanil 0,75% 70 ml 20 ml 10 ml 63 27 10 • Correr 3ml/hora (15µg de fentanil+ 6mg de ropivacaina) • Bolus 10ml (50µg de fentanil+ 20mg de ropivacaina) M L Maddalena 2009 39 Como prescrever? Preparo da Solução para uso PERIDURAL [ ] FENTANIL ( _____ ml ) [ ] Soro Fisiológico a 0,9% (frasco de 100ml) ( _____ ml ) VOLUME TOTAL = 100 ml = _____ mg de fentanil 1ml Modo Epidural: 1 contínuo 2 bolus Velocidade de infusão ______ ml / hora 3 ambos (_____ mg de fentanil /hora) Dose de ataque: ______ ml (_____ mg de fentanil) Dose em bolus: ______ ml (_____ mg de fentanil) Intervalo de segurança: __________ min Limite em 4 horas: ___________ ml M L Maddalena 2009 40 Vigilância nas primeiras 24 horas a cada 2 horas a partir de 24 horas a cada 4 horas intensidade de dor grau de sedação frequência respiratória PA FC bloqueio motor M L Maddalena 2009 41 Como medir a dor? M L Maddalena 2009 42 Escala de sedação 0 = Nenhuma 1 = Leve (ocasionalmente 2 = sonolento, facilmente despertável) Moderada (frequentemente 3 = Intensa (sonolento, 4 = sonolento, facilmente despertável) abre os olhos ao comando verbal) Grave (sonolento, não atende ao comando verbal) M L Maddalena 2009 43 Escala de Bromage 0 = flexão completa de pés e joelhos 1 = move os joelhos 2 = move apenas os pés 3 = incapaz de mover os joelhos e os pés M L Maddalena 2009 44 Vigilância Medir a Frequência Respiratória a cada 2hs 4hs Observar o grau de sedação a cada medida da FR Chamar o plantonista caso FR < 8 irpm e/ou PA máxima< 90mmHg Manter acesso venoso durante todo o tempo em que o paciente estiver com o catéter peridural. Manter NALOXONE (NARCAN) 0.4mg à mão para uso em caso de depressão respiratória Manter material de reanimação à mão (ambu, máscara, laringoscópio e tubo) Observar a ocorrência de : NÁUSEAS, PRURIDO, RETENÇÃO URINÁRIA, BLOQUEIO MOTOR M L Maddalena 2009 45 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London • Anotar a dose da medicação • Avaliar a intensidade da dor • Determinar existência de efeitos colaterais M L Maddalena 2009 46 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London • Executar exame físico dirigido • Ajustar doses das drogas • Anotar medicações concomitantes M L Maddalena 2009 47 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London • Avaliar satisfação geral • Avaliar respostas a ajustes anteriores • Avaliar transição para alternativas mais simples M L Maddalena 2009 48 Cuidados diários com o PCA peridural L Brian Ready, Pamela E Macintyre eds 1997 Acute Pain Management W.B. Saunders London • Discutir plano com o paciente, a enfermagem e o cirurgião • Documentar achados, impressões e planejamento no prontuário médico • Assegurar a disponibilidade de pessoal em tempo integral M L Maddalena 2009 49 Monitorizar / Avaliar reavaliar observar verificar reconhecer M L Maddalena 2009 decidir corrigir 50 ANALGESIA VENOSA CONTROLADA PELO PACIENTE (PCA) USO EM HOSPITAL PÚBLICO 1998 A satisfação com o método independeu do grau de instrução e do nível de renda dos pacientes. O método se mostrou seguro e satisfatório. A elevada satisfação com pequena variação comprova o sucesso do método. M L Maddalena 2009 51 Drogas Coadjuvantes gabapentina • Anticonvulsivante • Liga-se a subunidade α2δ do canal de cálcio voltagem dependente • Ativo em modelos de dor patológica • Em doses de 300 – 1200mg 2 hs antes da ciurgia • Diminui a dor pós operatória • Aumenta a sedação M L Maddalena 2009 52 pregabalina • Início mais rápido • Menores efeitos indesejáveis • Antihiperalgésicos? M L Maddalena 2009 53 Clonidina • α2 agonista • Pré medicação 3-5 µg/kg VO + 0,2mg/24hs transdérmico dor em cirurgias de joelho e prostatectomia Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca M L Maddalena 2009 54 Clonidina • Espinhal 75-150µg (1µg/kg) tempo do bloqueio • Peridural: alta solubilidade doses ≈ sistêmicas dose única isolada 8-10µg/kg dose única associada 2-4µg/kg contínua 10-50µg/h Hipotensão Bradicardia Sedação Boca Seca M L Maddalena 2009 55 Lidocaina Venosa • • • • • lidocaina 1.5 mg /kg + infusão 2 mg /kg/h no intra operatório dor íleo (tempo para eliminação de flatos e defecação) fadiga tempo de internação Sem alterações nos marcadores endocrinometabólicos Kaba A, Detroz BJ, Laurent SR, Lamy ML, Joris JL Acta Chir Belg. 2005 Feb;105(1):53-8. Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, Sessler DI, Durieux ME, Lamy ML, Joris JL Anesthesiology. 2007 Jan;106(1):11-8 2009 56 Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet FMBrL JMaddalena Surg. 2008 Nov;95(11):1331-8. quetamina • Antagonista do receptor NMDA • Hiperalgesia dos agonistas do receptor µ (remifentanil) • Peri operatório dose de ataque 0,5mg/kg + 2-10 µg/kg/min • Em pacientes resistentes à morfina: 0,05mg/kg/h M L Maddalena 2009 57 Hérnia Inguinal PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org • Pré / intra operatório: – Anestesia local ± sedação ou anestesia geral em combinação com técnicas anestésicas locais (bloqueio do nervo inguinal/ bloqueio de campo/infiltração) M L Maddalena 2009 58 Hérnia Inguinal PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org • Não recomendado: – – – – – – Peridural Raque Clonidina, corticosteroide, gabapentina, quetamina Infusão contínua da incisão com anestésico local Infiltração da ferida com AINEs, clonidina ou opióides AINEs tópicos M L Maddalena 2009 59 Artroplastia Total do Joelho PROSPECT Procedure Specific Postoperative Pain Management http://www.postoppain.org • Anestesia geral + bloqueio de n femoral pré op • Raquianestesia + bloqueio de n femoral pré op • Raquianestesia + opióide espinhal (não recomendado com primeira escolha devido ao maior potencial de efeitos adversos) M L Maddalena 2009 60 Opióide Intra articular E Kalso No pain, no gain: clinical excellence and scientific rigour – lessons learned from IA morphine Pain 2002 98:269-275 Morfina 5mg Injetada ao final da cirurgia antes da retirada do artroscópio Alívio de mais de 30% na dor nas primeiras 24hs pós op Tratamento dor pós-operatória • Bloqueios espinhais – Infecção – Efeitos adversos • • • Instabilidade hemodinâmica Sintomas neurológicos transitórios Cefaléia pós-punção – Hematoma espinhal •Wheatley RG, Schug SA, Watson D: Safety and efficacy of postoperative epidural analgesia. Br J Anaesth 87:47–61, 2001. •Nielsen KC, Steele SM: Management of outpatient orthopedic surgery. Current Opinion in Anesthesiology 14:611–616, 2001. •Greengrass RA: Regional anesthesia for ambulatory surgery. Anesthesiol Clin North America 18:341– M L Maddalena 2009 353, 2000. Haward Hideo 62 Vantagens do bloqueio regional • Diminuição do sangramento • Diminuição da trombose venosa profunda • Menos deterioração das funções cerebrais e/ou respiratórias em pacientes de alto risco •Eriksson BI: New therapeutic options in deep vein thrombosis prophylaxis. Seminars in Hematology 37(Suppl 5):7–9, 2000. •Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Deep vein thrombosis after total hip replacement: A comparison between spinal and general anaesthesia. J Bone Joint Surg 71B:181–185, 1989. •Davis FM, Laurenson VG, Gillespie WJ, et al: Leg blood flow during total hip replacement under spinal or general anesthesia. Anesth Intens Care 17:136–143, 1989 M L Maddalena 2009 Haward Hideo 63 Queimaduras • Resfriamento • Opióides M L Maddalena 2009 64 Herpes Zoster • Antivirais • Amitriptilina em baixas doses • Bloqueios neuroaxiais e simpáticos • Aspirina tópica M L Maddalena 2009 65 Lesão Raquimedular aguda • Dor somática e neuropática • Opióides • Quetamina • Estabilizadores de membrana (lidocaina IV) • gabapentina M L Maddalena 2009 66 Cefaléia Aguda não relacionada a trauma Ameaça à vida: 1% (no setor de emergência) Idade > 50a Início abrupto e grande intensidade Febre Alterações visuais Hipertensão HIV Alterações neurológicas Inflamação Neurogênica Cefaléias Primárias Tipo Tensional Neurovasculares Tratamento Agudo não específico • Antieméticos • Aspirina (900mg) • Paracetamol (1000mg) AINEs • Naproxeno (500-1000mg) • Ibuprofeno (400-800mg) • Àcido mefenâmico (500mg) Tratamento Agudo específico enxaqueca Derivados do ergot • ergotamina (1-2mg) Triptanos • Sumatriptan (50 -100mg) primeira opção • Naratriptan (2.5mg) melhor tolerabilidade Naramig® • Rizatriptan (10mg) • Eletriptan(40-80mg) • Almotriptan (12.5mg) • Frovatriptan (2.5mg) Dor aguda musculoesquelética • Antiinflamatórios orais ou tópicos • Calor local • Infiltração de pontos gatilho com anestésico local • Infiltração subacromial com corticosteróides • Infiltração peridural com cortocosteróides M L Maddalena 2009 72 Anemia Falciforme Crises vaso oclusivas dolorosas • Espontâneas • Desidratação • Infecção • Mudança de temperatura • Baixa oxigenação M L Maddalena 2009 73 Dor • Lombar • Pernas • Joelhos • Braços • Tórax • Abdômen M L Maddalena 2009 74 tratamento • Multidisciplinar • Oxigênio não altera a duração, número de locais dolorosos, nem o consumo de opióides • • • • • AINEs ketorolaco não diminui a necessidade de opióides Opióides eficazes, infusão contínua melhor do que intermitente N2O NO Analgesia Peridural em casos graves onde nada resolveu (nível IV – série de casos) M L Maddalena 2009 75 Protocolo de Avaliação e tratamento da Dor • Os pacientes atendidos pelo HSVP devem ser avaliados quanto a sua dor e receber tratamento de acordo com essa avaliação. M L Maddalena 2009 77 A avaliação (de responsabilidade do/a enfermeiro/a) deve levar em consideração: 1. localização, irradiação 2. início 3. fatores desencadeantes 4. características conforme descritas pelo paciente (cólica, constante, profunda, em queimação, em choque, etc.) 5. intensidade de acordo com escalas analógica visuais, descritivas verbais ou numéricas em repouso ao movimento 5. duração 6. sintomas associados (náusea, por ex) 7. fatores agravantes 8. efeitos sobre o sono 9. medicação analgésica atual 10. nível de sedação M L Maddalena 2009 78 • As avaliações devem ser realizadas a intervalos regulares para garantir melhor controle da dor. Os intervalos entre as avaliações podem ser de 4 horas coincidindo com as medidas dos sinais vitais ou elas podem ser realizadas uma vez a cada turno (manhã, tarde, noite). • As avaliações devem ser registradas como o quinto sinal vital no prontuário do paciente. M L Maddalena 2009 79 • Ao identificar dor acima de 45 mm na escala visual analógica (dor moderada na escala descritiva verbal) o/a enfermeiro/a comunica-se com o médico/a que então inicia ou modifica a prescrição analgésica. • Dor incontrolável ou além do previsto para a situação é um alerta para a necessidade de reavaliação do diagnóstico e a consideração de novas causas para a dor (por exemplo, novo diagnóstico cirúrgico ou clínico, dor neuropática). M L Maddalena 2009 80 • Uma linha horizontal de 100 mm de comprimento com âncoras verbais em cada ponta: à esquerda ausência de dor, à direita pior dor possível. O paciente marca na linha a posição da sua dor e o valor corresponde à distância em milímetros da extremidade esquerda da linha. ____________________________________________________ 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sem dor pior dor possível • Valores maiores que 70 mm correspondem a dor intensa, de 45 a 70 mm dor moderada, de 5 a 44 mm dor leve, de 0 a 5 ausência de dor. M L Maddalena 2009 81 Em caso de crianças, podem ser utilizadas as escalas pictoriais, as “carinhas”, onde as crianças podem reconhecer a intensidade da sua dor. Sem dor dói um pouco dói mais dói mais ainda M L Maddalena 2009 dói muito demais 82 2. escala numérica O paciente dá verbalmente um grau à sua dor em uma escala de 0 a 10 onde 0 corresponde a ausência de dor e 10 à pior dor possível. 3. escala descritiva verbal O paciente classifica sua dor de acordo com os termos: ( ) nenhuma dor ( ) dor leve ( ) dor moderada ( ) dor intensa A escala descritiva verbal é menos acurada que a escala visual analógica mas é rápida e simples e pode ser utilizada com mais facilidade nos idosos, nos deficientes visuais e em algumas crianças. M L Maddalena 2009 83 4. escala de sedação O = nenhuma 1 = leve (ocasionalmente sonolento, facilmente despertável) 2 = moderada (frequentemente sonolento, facilmente despertável) 3 = grave (sonolento, difícil de despertar) S = sono normal (fácil de despertar) M L Maddalena 2009 84 5. Algoritmo para tratamento da dor na RPA M L Maddalena 2009 85 6. Algoritmo para tratamento da dor nas unidades de internação M L Maddalena 2009 86 Educação do Paciente M L Maddalena 2009 88
