ministério da saúde
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MINISTÉRIO DA SAÚDE Agência Nacional de Vigilância Sanitária Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde Manual de Procedimentos Básicos em MICROBIOLOGIA CLÍNICA para o Controle de Infecção em Serviços da Saúde Brasília-DF Setembro 2000 - Ministério da Saúde É permitida a reprodução total desta obra, desde que citada a fonte. 2.ª Edição - 2004 Tiragem: 2.000 exemplares Edição, distribuição e informações Ministério da Saúde Agência Nacional de Vigilância Sanitária Gerência-Geral de Tecnologia em Serviços e Saúde Gerência de Investigação e Prevenção de Infecções e Eventos Adversos SEPN 515, Bloco B, Edifício Ômega CEP: 70770-520 Impresso no Brasil / Printed in Brazil Manual de procedimentos básicos em microbiologia clínica para o controle de infecção: Ministério da Saúde, 2004. 56 p. ISBN 85-334-0185-X 1. Infecção Hospitalar – Controle. 2. Infecção em Serviços de Saúde 3. Microbiologia Clínica. 4. Vigilância Sanitária em Serviços de Saúde. I. Brasil. ANVISA Ministério da Saúde. APRESENTAÇÃO Grandes avanços têm sido alcançados nas diferentes áreas envolvidas no Controle das Infecções em Serviços de Saúde no Brasil. Constata-se, no entanto, importante deficiência ainda não superada na área de Microbiologia, particularmente pela falta de padronização e atualização de técnicas laboratoriais e de normas para controle de qualidade. O Laboratório de Microbiologia participa de modo destacado no suporte às atividades de Controle de Infecção em serviços de saúde, envolvendo-se a partir do processo de Busca Ativa da Vigilância Epidemiológica, tendo por referência as culturas positivas, oferecendo informações sobre a etiologia dos processos infecciosos, bem como sobre a resistência microbiana, apoio às atividades de investigação de surtos, controle de qualidade, programas educacionais, etc. Há cerca de nove anos, o Ministério da Saúde lançou a primeira edição do Manual de Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Hospitalar, com grande aceitação por parte dos profissionais da área. Com a finalidade de atualizar e ampliar os temas anteriormente abordados, optou-se por uma publicação em módulos. Este Manual fornecerá subsídios para um melhor desempenho dos Laboratórios de Microbiologia, com repercussões diretas na interface com as atividades de Controle de Infecção em Serviços de Saúde. Conhecer melhor a etiologia das infecções em serviços de saúde e o seu padrão de susceptibilidade às drogas antimicrobianas, possibilitará a oportunidade não somente de aprimorar as informações como também as ações de vigilância epidemiológica, oferecendo condições para melhor utilização dos antimicrobianos e monitoramento da resistência bacteriana, que terão conseqüências na melhoria da qualidade da assistência médica em nosso país. LABORATÓRIO DE MICROBIOLOGIA CLÍNICA O objetivo do laboratório de microbiologia não é apenas apontar o responsável por um determinado estado infeccioso, mas sim, indicar, através do monitoramento de populações microbianas, qual o perfil dos microrganismos que estão interagindo com o homem. Com essas informações, a equipe de saúde é capaz de definir quais microrganismos podem ser responsáveis pelo quadro clínico do paciente e assim, propor um tratamento mais adequado. No entanto, para alcançar esses objetivos, os laboratórios de microbiologia devem possuir estrutura capaz de estabelecer informações sobre a melhor amostra biológica, reconhecer a flora normal, reconhecer os contaminantes, identificar microrganismos cujo tratamento beneficia o paciente, identificar microrganismos com propósitos epidemiológicos, obter resultados rápidos em casos de emergência, racionalizar no uso de antimicrobianos, realizar o transporte rápido das amostras e o relato dos resultados e manter uma educação médica contínua em relação aos aspectos da infecção hospitalar. A primeira edição do Manual de Procedimentos Básicos em Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção Hospitalar teve como proposta padronizar as técnicas microbiológicas consideradas fundamentais na rotina e que pudessem dar respaldo às atividades das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar. Se, por um lado, sua virtude foi a simplicidade e objetividade no desenvolvimento dos temas, suas limitações e a rápida evolução do conhecimento nesta área logo reclamaram sua atualização. Estamos, agora, diante da oportunidade de resgatar algumas falhas daquela primeira edição, procurando ampliar e aprofundar temas considerados essenciais, contando com um seleto e conceituado corpo editorial e de colaboradores. Nossa expectativa é de que os laboratórios de microbiologia, a partir das bases oferecidas por este Manual, possam assimilar e alcançar novos níveis de complexidade laboratorial, atendendo às exigências e características próprias de cada unidade hospitalar. Não tivemos a pretensão de alcançar o conteúdo e a profundidade dos manuais-textos de microbiologia tradicionalmente consultados e que também nos serviram de referência, mas sim, de servir como manual de bancada de técnicas consagradas, procedimentos básicos padronizados e informações atualizadas de utilidade no meio hospitalar. Esta edição revisada e ampliada foi programada em 10 módulos, abrangendo os seguintes temas: Módulo I Principais síndromes infecciosas Módulo II Segurança e controle de qualidade no laboratório clínico Módulo III Procedimentos laboratoriais: da requisição do exame à análise microbiológica Módulo IV Descrição dos meios de cultura empregados nos exames microbiológicos Módulo V Detecção e identificação bactérias de importância médica Módulo VI Detecção e identificação micobactérias de importância médica Módulo VII Detecção e identificação de fungos de importância médica Módulo VIII Detecção e identificação de vírus de importância médica (em produção) Módulo IX Principais métodos de detecção da resistência no Laboratório Clínico (em produção) Módulo X Laboratório de Microbiologia e sua interação com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (em produção) Esperamos assim atender à grande maioria de microbiologistas que, afastados dos grandes centros, não têm acesso a informações atualizadas na área de Microbiologia e que, melhor capacitados, possam estar à altura das expectativas das Comissões de Controle de Infecção Hospitalar, oferecendo um suporte técnico atualizado e mais eficiente. Diretor-Presidente Cláudio Maierovitch P. Henriques Diretores Franklin Rubinstein Ricardo Oliva Victor Hugo Costa Travassos da Rosa Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde. Flávia de Freitas de Paula Lopes Gerência de Investigação e Prevenção das Infecções e dos Eventos Adversos. Adélia Aparecida Marçal dos Santos Equipe Técnica da GIPEA: Alessandro Klinger Roriz Campos Leandro Queiroz Santi Mariana Pastorello Verotti Sinaida Teixeira Martins INTRODUÇÃO A INFECÇÃO HOSPITALAR Uma das maiores preocupações na área de saúde é a alta incidência de infecção hospitalar ou nosocomial, isto é, infecção adquirida em ambientes hospitalares durante a internação ou após a alta do paciente, quando este esteve hospitalizado ou passou por procedimentos médicos. A infecção hospitalar atinge o mundo todo e representa uma das causas de morte em pacientes hospitalizados. No Brasil, segundo o Ministério da Saúde, a taxa média de infecção hospitalar é de cerca 15%, ao passo que nos EUA e na Europa é de 10%. Cabe lembrar, no entanto, que o índice de infecção hospitalar varia significativamente, pois está diretamente relacionada com o nível de atendimento e complexidade de cada hospital. Diferentes microrganismos como bactérias, fungos, e vírus causam infecções hospitalares. O grupo de patógenos, no entanto, que se destaca é o das bactérias que constituem a flora humana e que normalmente não trazem risco a indivíduos saudáveis devido sua baixa virulência, mas que podem causar infecção em indivíduos com estado clínico comprometido – denominadas assim de bactérias oportunistas. O segundo grupo de importância médica nas infecções hospitalares são os fungos, sendo o Candida albicans e o Aspergillus os patógenos mais freqüentes. Os fungos são responsáveis por aproximadamente 8% das infecções hospitalares. Dentre as viroses, o vírus da hepatite B e C, enteroviroses e viroses associadas com pneumonia hospitalar são comumente registrados. As viroses representam por volta de 5% das infecções. Geralmente os sítios de infecção hospitalar mais freqüentemente atingidos são o trato urinário, feridas cirúrgicas e trato respiratório. Os patógenos que lideram no ranking das infecções hospitalares estão descritos na tabela abaixo. Agentes mais comuns de infecções nosocomiais Patógeno Sítios comuns de isolamento do patógeno Bactérias Gram negativas Escherichia coli Trato urinário, feridas cirúrgicas, sangue Pseudomonas sp Trato urinário, trato respiratório, queimaduras Klebsiella sp Trato urinário, trato respiratório, feridas cirúrgicas Proteus sp Trato urinário, feridas cirúrgicas Enterobacter sp Trato urinário, trato respiratório, feridas cirúrgicas Serratia sp Trato urinário, trato respiratório, feridas cirúrgicas Bactérias Gram positivas Streptococcus sp Trato urinário, trato respiratório, feridas cirúrgicas Staphylococcus aureus Pele, feridas cirúrgicas, sangue Staphylococcus epidermitis Pele, feridas cirúrgicas, sangue Fungi Candida albicans Trato urinário, sangue outros Trato urinário, sangue, trato respiratório O ambiente hospitalar é inevitavelmente um grande reservatório de patógenos virulentos e oportunistas, de modo que as infecções hospitalares podem ser adquiridas não apenas por pacientes, que apresentam maior susceptibilidade, mas também, embora menos freqüentemente, por visitantes e funcionários do próprio hospital. Os patógenos implicados nas infecções hospitalares são transmitidos ao indivíduo tanto via endógena, ou seja, pela própria flora do paciente quanto pela via exógena. Esta última inclui veículos como mãos, secreção salivar, fluidos corpóreos, ar e materiais contaminados, como por exemplo, equipamentos e instrumentos utilizados em procedimentos médicos. Muitos destes procedimentos são invasivos, isto é, penetram as barreiras de proteção do corpo humano, de modo a elevar o risco de infecção (vide Tabela) Os principais fatores que influenciam a aquisição de uma infecção são: status imunológico idade (recém-nascidos e idosos são mais vuneráveis) uso abusivo de antibióticos procedimentos médicos, em particular, os invasivos immunosupressão falhas nos procedimentos de controle de infecção Exemplos de microrganismos da flora normal humana Pele Olhos Cavidade oral Staphylococcus Staphylococcus Lactobacillus Micrococcus Streptococus Neisseria Propionibacterium Neisseria Streptococcus Corynebacterium Fusobacterium Streptococcus Actinomyces Malassezia Treponema Pityrosporum Bacteroides Trato respiratório Trato Digestivo Trato Urogenital Staphylococcus Bacteroides Streptococcus Corynebacterium Lactobacillus Bacteroides Streptococcus Enterococcus Mycobacterium Hemophilus Escherichia coli Neisseria Neisseria Proteus Enterobacter Branhamella Klebsiella Clostridium Enterobacter Lactobacillus Bifidobacterium Candida Ouvido Citrobacter Trichomonas Staphylococcus Fusobacterium Corynebacterium spirochetes Procedimentos médicos comuns associados com infecções nosocomiais Procedimento Doença Patógeno Cateterização urinária Cistite Bacilos gram negativos, enterococos Cirurgia Feridas, septicemia Staphylococcus, bacilo gram negativos, bacteróides Terapia intravenosa Infecção no local de injeção, septicemia Staphylococcus, klebsiella, Serratia, Enterobacter, Candida Intubação respiratória pneumonia Pseudomonas, klebsiella, Serratia Diálise renal Sepse, reação pirogênica Vírus da hepatite B, Staphylococcus aureus, Pseudomonas Equipe de elaboração Carlos Emílio Levy - Médico Microbiologista Clínico Cássia Maria Zoccoli - Farmacêutica Bioquímica Elsa Masae Mamizuka - Farmacêutica Bioquímica Flávia Rossi - Médica Microbiologista Clínica Digitação: José Armando Costa Cunha Revisão: Mara Pamplona Projeto gráfico: Sergio Lima Ferreira Copidesque: Waldir Rodrigues Pereira ? Apoio Técnico da Unidade de Controle de Infecção em Serviços de Saúde – GGTSS/ANVISA Cláudio Maierovitch Peçanha Henriques - Diretor Adjunto da Agência Nacional de Vigilância Sanitária Eni Rosa Aires Borba Mesiano - Enfermeira Glória Maria Andrade - Médica Lucila Pedroso da Cruz - Gerente Geral de Tecnologia em Serviços de Saúde Autores Angela von Nowakonski - Serviço de Microbiologia Clínica do Hospital das Clinicas - UNICAMP / Campinas SP Caio Marcio Figueiredo Mendes - Universidade de São Paulo, Laboratório Fleury / São Paulo SP Carlos Emílio Levy - Laboratório de Microbiologia - Centro Infantil Boldrini / Campinas SP Carmen Oplustil - Laboratorio Fleury / São Paulo SP Cláudia Maria Leite Maffei - Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, USP / Ribeirão Preto SP Elza Masae Mamizuka - Faculdade de Ciências Farmacêuticas da USP / São Paulo SP Igor Mimica - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa / São Paulo SP Helena Petridis – ANVISA ?????? Lycia Mara Jenne Mimica - Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa / São Paulo SP Marcia de Souza Carvalho Melhem - Instituto Adolfo Lutz / São Paulo SP Maria Carmen Gonçalves Lopes - Laboratório de Microbiologia, Centro Infantil Boldrini / Campinas SP Marines Dalla Valle Martino - Hospital Israelita Albert Einstein / São Paulo SP Rosângela Aparecida Mendes Silva - Laboratório de Microbiologia, Centro Infantil Boldrini / Campinas SP Revisores Carlos Emilio Levy - Laboratório de Microbiologia, Centro Infantil Boldrini / Campinas SP Emerson Danguy Cavassin - Laboratório de Microbiologia, Hospital das Clínicas da UE / Londrina PR Lauro Santos Filho - Departamento de Ciências Farmacêuticas da UFPB / João Pessoa PB Pedro Bertollini - ?????????? Mara Pamplona - ??????????? Colaboradores Adilia Jane Segura - Hospital de Base de Brasília, Laboratório Exame / Brasília DF Claude André Solari - Sociedade Brasileira de Microbiologia / São Paulo SP José Carlos Serufo - Sociedade Brasileira de Medicina Tropical / Belo Horizonte MG CONTEÚDO GERAL Módulo I Módulo V Principais Síndromes Infecciosas Detecção e identificação das bactérias de importância médica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. Infecções do Trato Urinário Infecções de Ossos e Articulações Infecções de Pele e Tecido Subcutâneo Infecções Intestinais Infecções Abdominais Infecções do Sistema Nervoso Central Infecções Sistêmicas Infecções Genitais Infecções do Trato Respiratório Superior Infecções do Trato Respiratório Inferior Referências Bibliográficas Módulo II Segurança e Controle de Qualidade no Laboratório de Microbiologia Clínica 1. Regulamento técnico para laboratórios clínicos 2. Requisitos básicos para laboratório de microbiologia 3. Classificação dos laboratórios segundo o nível de biossegurança 4. Laboratórios NB-1, NB-2 e NB-3 5. Precauções quanto à contaminação 6. Controle de qualidade no laboratório 7. Referências Bibliográficas Módulo III Procedimentos Laboratoriais: da Requisição do Exame à Análise Microbiológica 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Requisição de exames microbiológicos Coleta, transporte e conservação de amostra Microscopia e coloração Semeadura em meios de cultura Identificação Manutenção e Estoque de Cultura Referências Bibliográficas Módulo IV Descrição dos Meios de Cultura Empregados nos Exames Microbiológicos 1. 2. 3. 4. 5. Introdução Meios de cultura para transporte e conservação Meios para crescimento e isolamento Meios comerciais para provas de identificação Fórmulas e produtos para provas de identificação 6. Discos para identificação 7. Meios para teste de sensibilidade aos antimicrobianos 8. Referências Bibliográficas 1. Estafilococos, Estreptococos, Enterococos e outros Gram positivos 2. Neisserias 3. Enterobactérias 4. bastonetes não fermentadores 5. Bacilos curvos ou espiralados 6. Bacilos Gram positivos 7. Fastidiosos 8. Anaeróbios 9. Interpretação de resultados e laudos 10. Referências Bibliográficas Módulo VI Detecção e identificação das micobactérias de importância médica 1. 2. 3. 4. 5. Introdução Coleta de amostras Processamento de amostras Cultura para Isolamento de micobactérias Identificação das diferentes espécies de micobactérias 6. Anexos 7. Referências Bibliográficas Módulo VII Detecção e identificação dos fungos de importância médica 1. 2. 3. 4. 5. 6. Introdução Coleta e transporte de amostras Processamento de amostras Identificação de fungos Descrição das principais micoses Referências Bibliográficas
