Hipertensão arterial
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Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL TERESA MESQUITA Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Avaliação Diagnóstica Abordagem Terapêutica Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Epidemiologia Definição e regulação da pressão arterial Definição de hipertensão arterial Etiologia Hipertensão e risco cardiovascular Avaliação Diagnóstica Abordagem Terapêutica PREVALÊNCIA DE HIPERTENSÃO ARTERIAL Suécia 38% Canadá 27% Alemanha 55% Inglaterra 42% EUA 28% ~30% Espanha 47% Itália 38% >1 bilião de indivíduos >7 milhões de mortes/ano WHO Report 2004; Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004. RISCO DE DESENVOLVER HTA (INÍCIO AOS 65 ANOS DE IDADE) Risco de Hipertensão (%) Risco residual de vir a desenvolver hipertensão arterial entre indivíduos com pressão arterial <140/90 mm Hg 100 80 Homens Mulheres 60 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Anos Vasan RS, et al. JAMA. 2002; 287:1003-1010. CONTROLO DA HIPERTENSÃO ARTERIAL Canadá 16-17% Escócia 18% Suécia 6% Filnândia 21% Alemanha 8-23% Inglaterra 6-10% EUA 27-29% Françe 27% Espanha 5-16% PA<140/90 35-64 anos Itália 9-23% Grande número de doentes não tratados e não controlados WHO Report 2004; Wolf-Maier K et al. Hypertension 2004. BENEFÍCIOS DE REDUZIR A PRESSÃO ARTERIAL Redução Percentual Média Incidência de AVC 35 – 40% Enfarte do Miocárdio 20 – 25% Insuficiência Cardíaca 50% Na HTA de Grau 1, na presença de outros factores de risco cardiovascular, uma redução mantida de 12 mm Hg da PAS ao longo de 10 anos irá prevenir 1 morte por cada 11 doentes tratados Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Epidemiologia da Hipertensão Definição e regulação da pressão arterial Definição de hipertensão arterial Etiologia Hipertensão e risco cardiovascular Avaliação Diagnóstica Abordagem Terapêutica O QUE É A PRESSÃO ARTERIAL ? Força exercida sobre as paredes das artérias pelo sangue circulante O QUE É A PRESSÃO ARTERIAL ? • Pressão Arterial Sistólica (PAS) Pressão exercida pelo sangue no vaso sanguíneo durante a contracção ventricular • Pressão Arterial Diastólica (PAD) Pressão exercida pelo sangue no vaso sanguíneo durante o relaxamento ventricular • Medida em mm Hg VARIAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL • Ritmo circadiano • • • • Aumenta com o esforço Aumenta com a idade Homens > Mulheres Variações com a posição corporal decúbito < sentado < ortostatismo REGULAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL Pressão Arterial Regulação Imediata Regulação Tardia Regulação Nervosa Regulação Humoral • Sistema Simpático • Sistema Parasimpático • Hormonas REGULAÇÃO NERVOSA DA PRESSÃO ARTERIAL PA PA Regulação Nervosa Baroreceptores localizados nas carótidas Estimulação Simpática Estimulação Parassimpática PA PA REGULAÇÃO NERVOSA DA PRESSÃO ARTERIAL Sistema Simpático (Adrenalina) Órgão Coração Vasos Receptores Efeitos 1 Frequência Cardíaca Volume Sistólico Excitabilidade Condução 1 >> 2 Vasoconstrição Rins 1 Renina Pulmões 2 Broncodilatação REGULAÇÃO NERVOSA DA PRESSÃO ARTERIAL Sistema Parassimpático (Acetilcolina) Órgão Coração Receptores Efeitos Colinérgicos Frequência Cardíaca Volume Sistólico Excitabilidade Condução Vasos Rins Pulmões Colinérgicos Broncoconstrição REGULAÇÃO HUMORAL DA PRESSÃO ARTERIAL PA PA Regulação Humoral Angiotensina II (Plasma e Tecidos) Aldosterona (Córtex Suprarenal) Adrenalina (Medula Suprarenal) Hormona Antidiurética (Hipófise) PA Bradiquinina (Plasma e Tecidos) PA Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Epidemiologia da Hipertensão Definição e regulação da pressão arterial Definição de hipertensão arterial Etiologia Hipertensão e risco cardiovascular Avaliação Diagnóstica Abordagem Terapêutica ETIOLOGIA DA HTA - PRIMÁRIA • Mais frequente (80-90% dos casos) • Associada a – Factores genéticos – Factores ambientais • • • • Obesidade Alcoolismo Ingestão de sal Stress – Mecanismos Humorais – Resistência à Insulina ETIOLOGIA DA HTA - SECUNDÁRIA • HTA Secundária < 5-10 % dos casos de HTA • Doença parenquimatosa renal • HTA renovascular: • 75% aterosclerótica • 25% displasia fibromuscular • • • • • Feocromocitoma Aldosteronismo primário Síndrome de Cushing Coartação da aorta HTA induzida por fármacos Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Epidemiologia da Hipertensão Definição e regulação da pressão arterial Definição de hipertensão arterial Etiologia Hipertensão e risco cardiovascular Avaliação Diagnóstica Abordagem Terapêutica DEFINIÇÃO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL Pressão Arterial Sistólica Diastólica Óptima < 120 < 80 Normal 120 – 129 80 – 84 Normal Elevada 130 – 139 85 – 89 Hipertensão Grau I (Ligeira) 140 – 159 90 – 99 Hipertensão Grau II (Moderada) 160 – 179 100 – 109 Hipertensão Grau III (Grave) ≥ 180 ≥ 110 Hipertensão Sistólica Isolada ≥ 140 < 90 1. Caso as pressões sistólica e diastólica caiam em diferentes categorias, deve ser considerada a mais grave. 2. A HTA sistólica isolada pode ser também classificada nos graus I, II e III de acordo com a pressão sistólica ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 DEFINIÇÃO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL “Hypertension should be defined in terms of a blood pressure level above which investigation and treatment do more good than harm” A definição numérica de HTA deve ser flexível e adaptada ao risco cardiovascular de cada doente Evans JG, Rose G. Hypertension. Br Med Bull 1971;278:37-42 Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Epidemiologia da Hipertensão Definição e regulação da pressão arterial Definição de hipertensão arterial Etiologia Hipertensão e risco cardiovascular Avaliação Diagnóstica Abordagem Terapêutica ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO Normal Normal Elevada Grau I Grau II Grau III PAS 120-129 PAD 80-84 PAS 130-139 PAD 85-89 PAS 140-159 PAD 90-99 PAS 160-179 PAD 100-109 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Risco igual à média Risco igual à média Risco adicional baixo Risco adicional moderado Risco adicional elevado 1-2 Factores de Risco Risco adicional baixo Risco adicional baixo Risco adicional moderado Risco adicional moderado Risco adicional muito elevado ≥ 3 FR ou Diabetes ou LOA Risco adicional moderado Risco adicional elevado Risco adicional elevado Risco adicional elevado Risco adicional muito elevado Condições clínicas associadas Risco adicional elevado Risco adicional muito elevado Risco adicional muito elevado Risco adicional muito elevado Risco adicional muito elevado Sem Factores de Risco (FR) LOA = Lesão de órgãos alvo ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 FACTORES DE RISCO • Níveis de pressão arterial Sistólica e Diastólica • Idade (♂ > 55 anos, ♀ > 65 anos) • Hábitos tabágicos • Dislipidemia Colesterol total > 250 mg/dl Colesterol LDL > 155 mg/dl Colesterol HDL < 40 mg/dl (♂) ou < 48 mg/dl (♀) • História familiar de doença cardiovascular prematura ♂ < 55 anos ♀ < 65 anos • Obesidade abdominal – Circunferência abdominal ♂ ≥ 102 cm ♀ ≥ 88 cm • Proteína C Reactiva ≥ 1 mg/dl ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 LESÃO DOS ÓRGÃOS ALVO • Hipertrofia ventricular esquerda ECG – critérios Sokolow-Lyon (S V1 + R V5-6 > 38 mm) Ecocardiograma • Espessamento da íntima ou presença de placas ateroscleróticas nas carótidas (Eco-Doppler) • Fundoscopia com hemorragia, exsudados na retina e edema da papila • Cérebro – AVC lacunar ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 LESÃO DOS ÓRGÃOS ALVO • Aumento ligeiro da creatinina ♂ 1.3 – 1.5 mg/dl ♀ 1.2 – 1.4 mg/dl • Microalbuminúria 30-300 mg/24h Rácio Albumina/Creatinina ♂ ≥ 2.5 mg/mmol ♀ ≥ 3.5 mg/mmol • Hiperuricémia ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 CONDIÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS • Doença Cerebrovascular AVC isquémico Hemorragia cerebral Acidente isquémico transitório • Doença Cardíaca Enfarte do miocárdio Angina Revascularização coronária Insuficiência cardíaca • Doença Renal Nefropatia diabética Insuficiência renal (Creatinina ♂ > 1.5 mg/dl, ♀ > 1.4 mg/dl) Proteinúria > 300 mg/24 h • Doença vascular periférica • Retinopatia avançada (hemorragia ou exsudados, edema papilar) ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO – EXEMPLO ♀, 68 anos PA 145/85 mm Hg Colesterol LDL 180 mg/dl, Normal Normal Elevada Grau I Grau II Grau III PAS 120-129 PAD 80-84 PAS 130-139 PAD 85-89 PAS 140-159 PAD 90-99 PAS 160-179 PAD 100-109 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Risco igual à média Risco igual à média Risco adicional baixo Risco adicional moderado Risco adicional elevado 1-2 Factores de Risco Risco adicional baixo Risco adicional baixo Risco adicional moderado Risco adicional moderado Risco adicional muito elevado ≥ 3 FR ou Diabetes ou LOA Risco adicional moderado Risco adicional elevado Risco adicional elevado Risco adicional elevado Risco adicional muito elevado Condições clínicas associadas Risco adicional elevado Risco adicional muito elevado Risco adicional muito elevado Risco adicional muito elevado Risco adicional muito elevado Sem Factores de Risco (FR) ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 ESTRATIFICAÇÃO DO RISCO – EXEMPLO ♂, 55 anos PA 160/95 mm Hg Diabetes Mellitus, Doença Vascular Periférica Normal Normal Elevada Grau I Grau II Grau III PAS 120-129 PAD 80-84 PAS 130-139 PAD 85-89 PAS 140-159 PAD 90-99 PAS 160-179 PAD 100-109 PAS ≥ 180 PAD ≥ 110 Risco igual à média Risco igual à média Risco adicional baixo Risco adicional moderado Risco adicional elevado 1-2 Factores de Risco Risco adicional baixo Risco adicional baixo Risco adicional moderado Risco adicional moderado Risco adicional muito elevado ≥ 3 FR ou Diabetes ou LOA Risco adicional moderado Risco adicional elevado Risco adicional elevado Risco adicional elevado Risco adicional muito elevado Condições clínicas associadas Risco adicional elevado Risco adicional muito elevado Risco adicional muito elevado Risco adicional muito elevado Risco adicional muito elevado Sem Factores de Risco (FR) ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Avaliação Diagnóstica Medição da pressão arterial História pessoal e familiar Exame objectivo Exames complementares de diagnóstico Abordagem Terapêutica OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA HTA • Estabelecer os níveis de pressão arterial • Identificar causas secundárias de hipertensão • Avaliar o risco cardiovascular global: Factores de risco Avaliar a presença de lesão dos órgãos alvo Avaliar a presença de doenças concomitantes OBJECTIVOS DA AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA DA HTA • Estabelecer os níveis de pressão arterial • Identificar causas secundárias de hipertensão Medições repetidas da PA • Avaliar o risco cardiovascular global: Factores de risco Avaliar a presença de lesão dos órgãos alvo Avaliar a presença de doenças concomitantes História clínica Exames complementares de diagnóstico MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL • O diagnóstico de HTA deve basear-se em várias medições, realizadas em ocasiões separadas. • Formas de medição – Na Consulta (médico ou enfermeiro) – Em Ambulatório, pelo doente – Monitorização Ambulatória 24h (MAPA) MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL - CONSULTA • Antes da medição da PA, o doente deve estar sentado alguns minutos numa sala calma. • Efectuar pelo menos 2 medições, espaçadas de 1-2 minutos (medições adicionais se as duas primeiras forem muito diferentes) • A braçadeira padrão (12-13 cm de largura e 35 cm de comprimento) pode ser utilizada na maioria dos casos (mas devem existir modelos maiores e menores, para doentes obesos ou muito magros). • Colocar o insuflador ao nível do coração do doente. MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL - CONSULTA • Utilizar os sons I e V (aparecimento e desaparecimento) de Korotkoff para identificar a PAS e PAD • Na primeira visita, medir a PA em ambos os braços (possíveis diferenças por doença arterial periférica) • Medir PA após 1 e 5 minutos de ortostatismo em doentes idosos, diabéticos (para exclusão de hipotensão ortostática) MEDIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL - CONSULTA • Insuflador ao nível do coração do doente • Se o diâmetro do braço for > 33 cm deve ser utilizada uma braçadeira maior • O estetoscópio deve ser colocado sobre a artéria braquial (e não por baixo da braçadeira) • Doente relaxado • Braço apoiado • Retirar vestuário que “garrote” o braço • • • • A coluna de mercúrio deve estar na posição vertical Insuflar até eliminar o puslo. Desinsuflar 2 a 3 mm por segundo O primeiros som audível constitui a pressão arterial sistólica O último som audível constitui a pressão arterial diastólica MEDIÇÃO AMBULATÓRIA DA PA – MAPA • Permite avaliar evolução da pressão arterial ao longo de 24 horas • Útil para: – Esclarecer “hipertensão da bata branca” – Avaliar o efeito terapêutico dos fármacos – Esclarecer discrepâncias marcadas entre as medições ambulatórias (efectuadas pelo doente) e na consulta ou variações importantes nas medições efectuadas na consulta • Correlação comprovada com lesão dos órgãos alvo (melhor do que as medições no consultório) MEDIÇÃO AMBULATÓRIA – DOENTE • Permite: – Avaliar a PA “na vida real” (≈ MAPA) – Excluir “efeito da bata branca” – Aumentar a adesão ao tratamento dos doentes • Desaconselhada se: – Provoca ansiedade ao doente – Leva o doente a medicar-se por iniciativa própria ou a alterar a prescrição médica. MEDIÇÃO AMBULATÓRIA – DOENTE • Recomendar apenas a utilização de aparelhos validados: – Desaconselhados aparelhos de medição no pulso – Aparelhos semi-automáticos mais práticos e com menor risco de erros na medição MEDIÇÃO AMBULATÓRIA – DOENTE • Recomendar que as medições sejam efectuadas: – Após alguns minutos de repouso – Na posição de sentado • Explicar que existem variações normais durante o dia da PA (e que portanto as medições não serão sempre iguais) • Evitar pedir demasiadas medições • Obter algumas medições antes das tomas de medicamentos (para avaliar duração do tratamento) • Explicar necessidade de registo das medições DIFERENÇAS NA MEDIÇÃO DA PA Limites de Pressão Arterial (mm Hg) sugestivos de HTA para os diferentes métodos de medição Pressão Arterial Sistólica Pressão Arterial Diastólica Consulta 140 90 MAPA 125 80 Casa (auto-medição) 135 85 Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Avaliação Diagnóstica Medição da pressão arterial História pessoal e familiar Exame objectivo Exames complementares de diagnóstico Abordagem Terapêutica AVALIAÇÃO DA HTA – HISTÓRIA CLÍNICA A história pessoal e familiar deve incluir as seguintes informações: • Duração da HTA e níveis prévios de PA • Sintomas sugestivos de causas secundárias de HTA: • História familiar de doença renal (rim poliquístico) • Doenças renais, infecções das vias urinárias, hematúria, abuso de analgésicos (doença renal parenquimatosa) • Fármacos: contraceptivos orais, gotas nasais, cocaína, anfetaminas, esteróides, AINEs, eritropoietina, ciclosporina) • Episódios de suor, cefaleias, ansiedade, palpitações (feocromocitoma) • Episódios de fraqueza muscular e tetania (aldosteronismo) AVALIAÇÃO DA HTA – HISTÓRIA CLÍNICA A história pessoal e familiar deve incluir as seguintes informações: • Factores de risco cardiovascular: • • • • • • • • • História pessoal e familiar de Hipertensão arterial História pessoal e familiar de Doenças Cardiovasculares História pessoal e familiar de Dislipidemia História pessoal e familiar de Diabetes Hábitos tabágicos Hábitos alimentares Obesidade Actividade física Personalidade AVALIAÇÃO DA HTA – HISTÓRIA CLÍNICA A história pessoal e familiar deve incluir as seguintes informações: • Sintomas de lesão de órgãos: • SNC e olhos: cefaleias, vertigens, redução da acuidade visual, deficits motores ou sensitivos, acidentes isquémicos transitórios. • Coração: angina, dispneia, ortopneia, edemas dos membros inferiores, dispneia paroxística nocturna, palpitações • Rins: sede, poliúria, noctúria, hematúria • Artérias periféricas: extremidades frias, claudicação intermitente • Terapêutica anti-hipertensiva prévia Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Avaliação Diagnóstica Medição da pressão arterial História pessoal e familiar Exame objectivo Exames complementares de diagnóstico Abordagem Terapêutica AVALIAÇÃO DA HTA – EXAME OBJECTIVO Sinais sugestivos de Hipertensão Secundária: • Morfotipos sugestivos (D. Cushing) • Sinais cutâneos de neurofibromatose (Feocromocitoma) • Palpação de rins de dimensões aumentadas (Rins poliquísticos) • Auscultação de sopros abdominais (Renovascular/ Coartação aorta) • Redução e atraso dos pulsos femurais (coartação aorta) AVALIAÇÃO DA HTA – EXAME OBJECTIVO Sinais sugestivos de Lesão de Órgãos Alvo: • SNC: sopros carotídeos, deficits motores ou sensitivos • Retina: alterações na fundoscopia • Coração: localização e características do choque da ponta, alterações do ritmo e galope ventricular (auscultação cardíaca), fervores crepitantes (auscultação pulmonar), edemas dos membros inferiores • Artérias periféricas: ausência, redução ou assimetria dos pulsos, extremidades frias, lesões isquémicas da pele AVALIAÇÃO DA HTA – EXAME OBJECTIVO Retinopatia grau 2 Cruzamentos arterio-venosos (seta amarela) AVALIAÇÃO DA HTA – EXAME OBJECTIVO Retinopatia grau 3 Hemorragias em forma de chama (seta amarela) Exsudados algodonosos AVALIAÇÃO DA HTA – EXAME OBJECTIVO Retinopatia grau 4 Edema da papila (seta amarela) Exsudado (seta branca) Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Avaliação Diagnóstica Medição da pressão arterial História pessoal e familiar Exame objectivo Exames complementares de diagnóstico Abordagem Terapêutica AVALIAÇÃO DA HTA – EXAMES DIAGNÓSTICOS Exames de Rotina: • • • • • • • Glucose plasmática (em jejum) Perfil lipídico (Colesterol total, HDL e Trigliceridos) Ácido úrico Função renal (creatinina, ureia) Ionograma Hemograma Urina II • Electrocardiograma 12 derivações AVALIAÇÃO DA HTA – EXAMES DIAGNÓSTICOS Outros exames recomendados: • Ecocardiograma (avaliação função VE e hipertrofia VE) • Eco-Doppler das carótidas (e membros inferiores) • Proteína C Reactiva • Prova de Tolerância Oral à Glicose (se Glicemia > 110 mg/dl) • Microalbuminúria (essencial nos diabéticos) • Proteinúria quantitativa (se Urina II positiva) • Fundoscopia (na HTA grave) AVALIAÇÃO DA HTA – EXAMES DIAGNÓSTICOS Avaliação mais avançada: • HTA complicada: avaliação de lesão de órgãos alvo • HTA secundária: • Medição da renina, aldosterona, corticoisteroides, catecolaminas • Ecografia renal e das supra-renais • Arteriografia renal • TC abdominal • RMN cerebral • … Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Avaliação Diagnóstica Abordagem Terapêutica Objectivos da Terapêutica Alterações do estilo de vida Terapêutica farmacológica Terapêutica em situações especiais TERAPÊUTICA DA HTA – OBJECTIVOS Reduzir o risco cardiovascular, através da redução da pressão arterial para valores alvo específicos: • Para atingir este objectivo são habitualmente necessárias alterações no estilo de vida e mais do que uma classe farmacológica • O alvo da PAS é habitualmente mais difícil de atingir. No entanto, o controlo da PAS é tão ou mais importante do que controlar a PAD. TERAPÊUTICA DA HTA – OBJECTIVOS Valores alvo para o tratamento da HTA Alvo de PAS e PAD (mm Hg) Hipertensão Sistólica Isolada <140 Hipertensão Sistólica/Diastólica • PA Sistólica • PA Diastólica <140 <90 Diabetes • Sistólica • Diastólica <130 <80 Doença renal crónica • Sistólica • Diastólica <130 <80 Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Avaliação Diagnóstica Abordagem Terapêutica Objectivos da Terapêutica Alterações do estilo de vida Terapêutica farmacológica Terapêutica em situações especiais ALTERAÇÕES DO ESTILO DE VIDA Recomendações para: – Prevenção da HTA em doentes normotensos – Tratamento da HTA 1. Restrição do consumo de sal (< 2300 mg/dia) 2. Dieta saudável • • • • Rica em frutos frescos e vegetais Rica em fibras Rica em cereais integrais e proteínas de fontes vegetais Pobre em gorduras saturadas e colesterol ALTERAÇÕES DO ESTILO DE VIDA Recomendações para: – Prevenção da HTA em doentes normotensos – Tratamento da HTA 3. Actividade física regular (30-60 minutos de actividade cardiorespiratória de intensidade moderada, 4-7 dias/semana) 4. Restrição do consumo de álcool • • • ≤ 2 bebidas padrão/dia e ♂< 14 bebidas/semana ♀ < 9 bebidas/semana 5. Ambiente livre de tabaco ALTERAÇÕES DO ESTILO DE VIDA Recomendações para: – Prevenção da HTA em doentes normotensos – Tratamento da HTA 6. Atingir e manter peso ideal (IMC 18.5-24.9 kg/m2) 7. Perda de peso nos obeso (IMC > 25 kg/m2) 8. Perímetro abdominal • • ♂< 102 cm ♀ < 88 cm IMPACTO DAS ALTERAÇÕES DO ESTILO DE VIDA Impacto sobre a Pressão Arterial Sistólica e Diastólica Intervenção Quantidade PAS/PAD 1.8 g ou 78 mmol/d -5.1 / -2.7 Perda de Peso por kg perdido -1.1 / -0.9 Consumo álcool - 3.6 bebidas/dia -3.9 / -2.4 Exercício aeróbio 120-150 min/semana -4.9 / -3.7 Hipertensos Normontensos -11.4 / -5.5 -3.6 / -1.8 Reduzir sal Padrão de dieta Applying the 2005 Canadian Hypertension Education Program recommendations: 3. Lifestyle modifications to prevent and treat hypertension Padwal R. et al. CMAJ ･ SEPT. 27, 2005; 173 (7) 749-751 Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Avaliação Diagnóstica Abordagem Terapêutica Objectivos da Terapêutica Alterações do estilo de vida Terapêutica farmacológica Terapêutica em situações especiais TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA DA HTA A decisão de iniciar terapêutica farmacológica depende: • Do risco cardiovascular global • Dos valores de Pressão Arterial Sistólica e Diastólica QUANDO INICIAR TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA PA Normal Elevada PAS 130-139 ou PAD 85-89 mmHg (várias medições) Avaliar outros factores de risco (lesão órgãos alvo, diabetes, condições clínicas associadas) Iniciar medidas para correcção do estilo de vida e correcção de outros factores de risco Estratificar o risco Muito Elevado Elevado Moderado Baixo Iniciar Terapêutica Iniciar Terapêutica Monitorizar PA ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 QUANDO INICIAR TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA HTA Grau 1 ou 2 PAS 140-179 ou PAD 90-109 mmHg (várias medições) Avaliar outros factores de risco (lesão orgãos alvo, diabetes, condições clínicas associadas) Iniciar medidas para correcção do estilo de vida e correcção de outros factores de risco Estratificar o risco Muito Elevado Elevado Moderado Baixo Iniciar Terapêutica Iniciar Terapêutica Monitorizar PA 3 meses Monitorizar PA 3-12 meses ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 QUANDO INICIAR TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA HTA Grau 1 ou 2 PAS 140-179 ou PAD 90-109 mmHg (várias medições) Muito Elevado Elevado Moderado Baixo Iniciar Terapêutica Iniciar Terapêutica Monitorizar PA 3 meses Monitorizar PA 3-12 meses Iniciar terapêutica se PA ≥ 140/90 mm Hg Considerar início de terapêutica se PAS ≥ 140-159 mm Hg PAD ≥ 90-99 mm Hg ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 QUANDO INICIAR TERAPÊUTICA FARMACOLÓGICA HTA Grau 3 PAS ≥ 180 ou PAD ≥ 110 mmHg (várias medições em poucos dias) Iniciar terapêutica de imediato Avaliar outros factores de risco (lesão orgãos alvo, diabetes, condições clínicas associadas) Associar medidas para correcção do estilo de vida e correcção de outros factores de risco ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 CLASSES DE ANTI-HIPERTENSORES Fármacos de acção central -Bloqueantes Antagonistas Ca2+ Diuréticos Inibdores ECA ARA II ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA Com que fármaco começar o tratamento da Hipertensão ? 2003 Guidelines da SEC/SEH (Europa) European Society of Hypertension – European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension 2003 Guidelines do NHI – NHLBI (Estados Unidos) VII Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure 2006 Guidelines do NICE (Reino Unido) Managment of hypertension in adults in primary care – National Institute for Health and Clinical Excellence ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA – Guidelines Europeias De acordo com: • Nível de PA • Lesão órgãos alvo e factores de risco Escolher entre 2 fármacos em dose reduzida 1 fármaco em dose reduzida Se a PA não for atingida O mesmo fármaco em dose máxima Outro fármaco em dose reduzida Os mesmos em doses máximas Acrescentar 3º fármaco Se a PA não for atingida Associação de 2 ou 3 fármacos Monoterapia em dose máxima Associação de 3 fármacos em doses eficazes ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA – Guidelines Europeias Que fármaco ? • Os principais benefícios da terapêutica anti-hipertensiva são devidos à redução da PA per se. • Os fármacos não são iguais em termos de eventos adversos • Todas as principais classes farmacológicas (diuréticos, beta-bloqueantes, ACC, iECA, ARA II) são adequados para o início e manutenção da terapêutica. • A maioria dos doentes necessitará de mais de uma classe farmacológica ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA – Guidelines Europeias Que fármaco ? • Entre os factores que podem influenciar a escolha da terapêutica farmacológica, contam-se: Experiência prévia do doente com fármacos anti-hipertensores Custo dos fármacos Perfil de risco, presença de lesão dos órgãos alvo, doença cardiovascular ou renal ou diabetes Preferência do doente ESH/ESC Guidelines on the management of arterial hypertension 2003 ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA – Guidelines EUA Modificação do Estilo de Vida Alvo de PA não atingido (<140/90 mm Hg) (<130/80 mm Hg para os diabéticos ou doença renal crónica) Início de Terapêutica Farmacológica Sem indicações específicas Com indicações específicas Hipertensão Grau 1 Hipertensão Grau 2 Fármacos para as Indicações (PAS 140–159 ou PAD 90–99 mmHg) Diurético Tiazidico para a maioria. A considerar iECA, ARAII, -Bloq, ACC ou associações (PAS >160 ou PAD >100 mm Hg) Associação de 2 fármacos para a maioria (Tiazida + iECA, ou ARAII, ou -Bloq ou ACC) Outros anti-hipertensores (diureticos, iECA, ARA II, -Bloq, ACC) de acordo com o necessário. Alvo de PA não atingido Optimizar as doses ou adicionar novos fármacos até atingir a PA alvo ESTRATÉGIA TERAPÊUTICA – Guidelines Reino Unido Passo 1 Passo 2 Passo 3 Idade < 55 anos ≥ 55 anos ou raça negra (qualquer idade) iECA ACC ou Tiazida iECA + ACC ou iECA + Tiazida iECA + ACC + Tiazida Associar: Passo 4 • • • Mais Diurético ou Alfa-Bloqueante ou Beta-bloqueante BHS IV, 2004 and Update of the NICE Hypertension Guideline, 2006, www.nice.org.uk/CG034NICEguideline Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa HIPERTENSÃO ARTERIAL Introdução Avaliação Diagnóstica Abordagem Terapêutica Objectivos da Terapêutica Alterações do estilo de vida Terapêutica farmacológica Terapêutica em situações especiais TERAPÊUTICA – INDICAÇÕES ESPECÍFICAS Classe -Bloq. iECA ARA II Indicações Formais Indicações Possíveis • Hipertrofia Benigna da Próstata Precauções Contraindicações • Hipotensão postural • Insuficiência Cardíaca • Incontinência urinária • ICC • Disfunção VE, após enfarte do miocárdio • Doença CV estabelecida • Nefropatia diabética tipo I • Prevenção 2ª AVC • Doença renal crónica • Nefropatia diabética tipo II • Doença renal com proteinúria • Insuficiência renal • Hipercaliemia • Gravidez • Doença renovascular • Intolerância aos iECA • Nefropatia diabética tipo II • HTA com HVE • Disfunção VE após EAM • Intolerância a outros fármacos • Doença renal com proteinúria • ICC • Insuficiência renal • Doença arterial periférica • Gravidez • Doença renovascular TERAPÊUTICA – INDICAÇÕES ESPECÍFICAS Indicações Formais Classe -Bloq. ACC (Dihidrop) ACC (bradic) Diuréticos Tiazidas Indicações Possíveis Contraindicações Precauções • Enfarte do miocárdio • Angina • Insuficiência cardíaca - • Insuficiência Cardíaca • Doença Arterial Periférica • Diabetes (excepto se dça coronária) • Asma • DPOC • Bloqueio AV • Idosos • HTA sistólica isolada • Angina - - • Angina • Idosos • Associação a betabloqueantes • Bloqueio AV • Insuficiência cardíaca • • • • - - • Gota Idosos HTA sistólica isolada ICC Prevenção secundária AVC TERAPÊUTICA – INDICAÇÕES ESPECÍFICAS Fármaco Recomendado Diuréticos -bloq iECA ARAII ACC ICC Após EAM Diabetes Prevenção 2ªAVC Risco coronário Doença renal crónica Antag. Aldost.
