OBESIDADE

Palestra Obesidade
Assunto:
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Obesidade;
Anorexia;
Bulimia;
Vigorexia;
Culto ao Corpo;
Pós-Modernidade;
Cultura;
Educação Física;
1.OBESIDADE
Há duas tendências sociais cruciantes para pessoas acima do peso ideal; uma é a
grosseira e desumana discriminação estética e a outra é encarar o obeso como uma
pessoa que não tem força de vontade e que ele é assim por que é preguiçoso.
Algumas vezes, isto gera preconceito em relação à pessoa obesa, dificuldades para
relacionamentos sociais e afetivos, problemas para encontrar emprego e até mesmo
quadros psiquiátricos conseqüentes a essa marginalização.
A obesidade é considerada hoje uma doença, tipo crônica, que provoca ou acelera o
desenvolvimento de muitas doenças e que causa a morte precoce. Tudo isso é verdade,
mas de qual doença estamos falando? Quem é obeso?
Na psiquiatria aprendemos que existem graus variáveis entre estar perfeitamente
normal e perdidamente doente, ao contrário da obstetrícia, onde a pessoa está ou não
está grávida; não há meio-termo. Com a obesidade dá-se o mesmo que na psiquiatria,
ou seja, graus variados, indo desde o sobre-peso discreto até a obesidade mórbida.
Alguns autores começam seus artigos dizendo que “a obesidade acomete uma grande
proporção de pessoas - no Brasil 40% da população adulta tem excesso de peso”.
Outros dizem... “calcula-se que 300.000 pessoas nos Estados Unidos morrem por ano
precocemente devido à obesidade e no Brasil, este número está entre 50.000 e
100.000 pessoas”. Às vezes temos a impressão que esses dados têm outro objetivo
além da informação, eles podem pretender causar pânico entre todos os gordinhos. A
indústria da obesidade, das dietas, das academias de ginástica, da tirania da estética é
gigantesca.
Nossa cultura, altamente consumista, tem por hábito a ingestão excessiva de alimentos
supérfluos, como balas, bolachas, salgadinhos, etc. Inclusive no relacionamento social,
agraciamos nossas visitas, amigos, clientes ou grupos culturais com jantares, lanches,
happy hour, cafezinho, bolo, etc.
Admite-se que a porcentagem de gordura corporal deve situar-se entre 15 e 18% para
o sexo masculino e entre 20 e 25% para o sexo feminino. Podem ser considerados
obesos os homens com percentual superior a 25% e as mulheres com mais de
30%.Qualquer definição de obesidade pode ser considerada arbitrária. Não é fácil a
obtenção de uma classificação que separe com precisão indivíduos obesos e não
obesos. A heterogeneidade da raça humana estimulou a criação, pelos estudiosos do
assunto, de diversas definições, cálculos, tabelas, enfocando aspectos qualitativos e
quantitativos. Mas, qualquer que seja o parâmetro ou a definição empregada, não há
como separar o termo obesidade de excesso de gordura corporal.
Em nossa opinião, a obesidade comporta um duplo enfoque; um enfoque
antropométrico e fisiopatológico e outro enfoque psicodinâmico. Se você acredita que
a qualidade de vida não pode se basear apenas na quantidade de dias vividos, então
entenderá o que queremos dizer com enfoque psicodinâmico da questão obesidade.
Psicodinamicamente, seria correto considerar-se obesa toda pessoa insatisfeita com
seu próprio corpo por ter seu peso acima do ideal antropométrico. O parâmetro
“antropométrico” é indispensável na definição para excluirmos, das pessoas
psicodinamicamente obesas, aquelas portadoras de anorexia nervosa e que se acham
gordas, sem o estarem de fato.
Ainda psicodinamicamente ou emocionalmente, peso ideal seria aquele onde a pessoa
está se sentindo bem, quando se olha no espelho e se gosta, quando se acha linda,
não importando o número que a balança está marcando.
Academicamente (antropometricamente), entretanto, a obesidade pode ser definida
como quantidade percentual aumentada de gordura corporal, sendo que a partir deste
critério é obesa uma pessoa que possua mais de 30% de gordura em sua composição
corporal total e um homem com mais de 25% de gordura corpórea em relação à
massa magra.
A obesidade é uma síndrome com várias causas, caracterizada por um excesso de
tecido gorduroso e pode ser classificada em várias modalidades. Há várias maneiras de
saber se a pessoa é ou não gorda, ou seja, de se classificar a obesidade. A maneira
mais simples e comum de classificar a obesidade é pelo peso. Na realidade nem
sempre o pesado é gordo, já que a musculatura pesa mais que o tecido gorduroso, e
uma pessoa musculosa não costuma ser gorda.
Desde 1958, depois da famosa frase do economista John Kenneth Gailbraith,
afirmando que "nos Estados Unidos da América morrem mais pessoas por excesso que
por falta de comida", o tratamento da obesidade deixou de ser uma questão
simplesmente estética e passou a ser uma questão de saúde pública e pessoal.
O Índice de Massa Corpórea (IMC) é o mais utilizado na prática. Tem boa correlação
com a percentagem de gordura corporal. No entanto, perde a confiabilidade em atletas
com grande massa muscular.
A meta de se atingir um bom peso passou a exigir mudanças no habito alimentar, na
prática do condicionamento físico e na atenção à saúde psíquica. Um peso mais
proporcional passou a ter forte relação com o desenvolvimento, amadurecimento e
envelhecimento mais saudáveis.
Complicações Clínicas da Obesidade
Desde a antiguidade Hipócrates percebera maior tendência dos obesos para a morte
súbita e, de fato, a questão da obesidade está muito além das preocupações estéticas.
A obesidade predispõe, então, a uma série de outras doenças. São também sintomas
comuns aos obesos o cansaço, a sudorese excessiva, principalmente em pés, mãos e
axilas, as dores nas pernas e colunas.
O excesso de peso tem íntima relação, por exemplo, com a mortalidade por causas
cardiovasculares. Normalmente a obesidade predispõe à hipertensão arterial, ao
aumento dos níveis de triglicérides e colesterol, bem como à diminuição do colesterol
benigno (HDL-colesterol).
Quando se observa um obeso ofegante, normalmente é porque o aumento da gordura
no tórax e abdome pode causar alterações no padrão respiratório. Nesses casos há
diminuição do volume e da complacência pulmonares e aumento do trabalho do
diafragma. Em grandes obesos também pode ocorrer uma má oxigenação dos tecidos
devido aos distúrbios da relação entre a ventilação e a área corporal a ser nutrida pelo
oxigênio (perfusão).
A obesidade é também um importante fator para o desenvolvimento da diabetes
mellitus, do tipo não dependente de insulina. Mesmo diante do tratamento com
insulina esses diabéticos obesos apresentam uma fraca resposta metabólica
terapêutica.
Havendo aumento do peso há, sem dúvida, aumento das necessidades de insulina.
Dessa forma, ou seja, com hiper secreção de insulina, é que os obesos mantém sua
glicemia plasmática mas, a persistência desta condição de hipersecreção em longo
prazo, poderá produzir a falência da capacidade de secreção de insulina pela célula ß
do pâncreas. Aí sim, teríamos, de fato, a diabetes.
Também a atividade fibrinolítica, indispensável para a fluidez do sangue encontra-se
diminuída, predispondo à formação de coágulos. Neste caso os níveis de Antitrombina
III, importante anticoagulante endógeno, está significativamente reduzidos em obesos
mórbidos. Na parte osteo-muscular a obesidade está associada à maior incidência de
osteoartrose de joelhos.
Alguns estudos da American Cancer Society mostram que a incidência de câncer
intestinal (colo-retal) e de próstata, foi de 1,33 vezes maior em homens obesos e o
câncer de endométrio, vesícula, colo de útero e mama, 1,55 vêzes maior em mulheres
obesas.
Em mulheres obesas observa-se maior freqüência de ovários policísticos, bem como
maior produção de hormônios masculinos (androgênios) pelos ovários. Isso pode
ocasionar o surgimento de pelos e barba (hirsutismo), irregularidade menstrual,
infertilidade e aumento dos ovários.
Atualmente, possivelmente pela supervalorização cultural da estética e conseqüente
rejeição social sofrida pelo obeso, com freqüência essas pessoas entram em estado de
depressão emocional.
Definição e Classificação da Obesidade
Para que essa definição tenha aplicação prática, é necessário baseá-la em critérios
matematicamente definidos. Para isso existe o Índice de Massa Corpórea (IMC),
hoje aceito como padrão de medida internacional para obesidade. Se queremos nos
reportar apenas ao tecido gorduroso (adiposo) os meios de classificação são variados.
Podemos usar a relação do peso/altura (tabela do Metropolitan Life Insurance
Company), ou as medidas de espessura de prega cutânea ou, ainda, o Índice de Massa
Corpórea (IMC). O IMC é obtido pela divisão do peso em Quilos pela altura ao
quadrado (expressa em metros). Podemos classificar o peso em categorias, de acordo
com
o
IMC.
Desta forma, quanto ao grau (quantidade) de obesidade, o parâmetro de medida é o
IMC e podemos tê-la em 4 tipos:
A forma de cálculo para IMC é a divisão do peso (em kg) da pessoa por sua altura,
elevada ao quadrado (em m²).
CATEGORIA
IMC
Desnutrição
Abaixo de 14,5
Abaixo do Peso
até 20
Peso Normal
20 - 24,9
Sobrepeso
25,0 - 29,9
Obeso
30,0 - 39,9
Obeso Mórbido
40 e acima
Para um indivíduo com 1,70 m de altura, por exemplo, se o peso for de 86,7 kg, ele
terá IMC = 30. Com peso de 101,15 kg, ele atinge IMC de 35; com peso de 115,6 kg,
o IMC é de 40, e ele é considerado um obeso mórbido.
Em termos gerais, aceita-se que o peso ideal ou de menor risco para saúde
corresponde a um IMC de 20 a 25, e até 27 para pessoas idosas. Este índice deve ser
usado para adultos. Para crianças e adolescentes devem ser utilizadas curvas
específicas, uma vez que, ainda, estão em fase de crescimento.
Entretanto, mesmo considerando a frieza e pretensa exatidão do IMC, existem muitas
variáveis, como por exemplo distribuição corporal da gordura, biótipo, etc. Nesses
casos preconizam-se outros métodos para “medirmos” gordura, como por exemplo, a
densitometria.
Esta classificação tem importância estatística no que se refere ao prognóstico de
intercorrências clínicas, como por exemplo, a hipertensão arterial, a gota, a
osteoartrose, a dislipidemia, etc, e conseqüentemente estimar-se o risco de morbidade
e mortalidade das pessoas.
Quanto à circunstância em que ocorre, segundo Sandra Gasparini, podemos classificar
a obesidade em:
1. obesidade de longa data - indivíduos obesos desde criança; é a forma
de mais difícil tratamento e entre as causas existe a predisposição
genética (herança familiar) e a hiperalimentação precoce;
2. obesidade da puberdade - aparece na puberdade, é predominante
em mulheres, tem como causas angustias e ansiedades desta fase da
vida e alterações orgânicas;
3. obesidade da gravidez - na gravidez e no pós parto, também por
fenômenos psíquicos e/ou orgânicos;
4. obesidade por interrupção de exercícios - comum em esportistas
que ingerem grandes quantidades de calorias e param de fazer
exercícios, ou seja, deixam de gastá-las;
5. obesidade secundaria a drogas - alguns medicamentos como os
corticóides, os antidepressivos e os estrógenos podem induzir a um
ganho de peso;
6. obesidade após parar de fumar - a explicação é que a nicotina
aumenta o gasto calórico por sua ação lipolítica; também é responsável
por perda de apetite;
7. obesidade endócrina - apesar da população leiga ter outro ponto de
vista, a obesidade Endócrina aparece em somente 4% das obesidades.
Aqui se incluem doenças da tireóide, do pâncreas e da supra renal.
Por esta classificação já podemos concluir que a obesidade não é característica de
pessoas com "falta de vontade para emagrecer, descuidadas com sua aparência, etc",
mas de pessoas com uma doença que deve ser tratada como tal. Jane Feldman acha
que definir obesidade é, muitas vezes, uma tarefa difícil. Existem situações em que
qualquer um olha para um indivíduo e afirma que ele é obeso. No entanto, existem
casos onde afirmar que alguém é obeso é extremamente duvidosa. Nesses casos,
podemos lançar mão da abio-impedanciometria e da densidade corporal para definir
melhor a porcentagem de tecido adiposo e, assim, delimitar melhor o diagnóstico da
obesidade.
A classificação pode ainda tomar como base o consumo e o gasto de energia. Dessa
forma teremos dois tipos de obesidade:
Obesidade por Hiperfagia, é o tipo da doença conseqüente à ingestão de muita
comida. São os obesos que comem muito, em quantidade ou em qualidade (alimentos
muito calóricos) e neste grupo estão incluídos os populares "beliscadores".
Além dos mecanismos psíquicos envolvidos na obesidade por Hiperfagia, tais como a
depressão, ansiedade, angustia, carência afetiva, etc, estão sendo cada vez mais
descritas alterações orgânicas condicionantes de hiperfagia (alterações no centro da
saciedade, alterações hipotâlamicas e alterações de alguns hormônios gastrintestinais);
Obesidade por Gasto Ineficiente. Estão incluídas neste grupo pessoas com vida
sedentária, portanto, aquelas que comem mais do que gastam e as pessoas que,
mesmo comendo proporcionalmente ao gasto com exercício, de repente param de
praticá-lo sem diminuir a quantidade de comida ingerida. Também estão aqui as
pessoas que comem pouco mas, conforme dizem sempre, têm a famosa tendência
para engordar.
Este último grupo de pessoas "com tendência para engordar" não costumam ter
alterações de tiróide, como costumam achar, ou outro distúrbio do metabolismo.
Normalmente a causa da obesidade é que elas gastam menos calorias do que
consomem.
O número de células adiposas do corpo humano cresce mais durante o período que vai
do fim da infância ao início da idade adulta. A obesidade pode ainda ser classificada
quanto ao número de células de gordura.
Será considerada Obesidade Hipercelular, quando então ocorre aumento do
número total de células adiposas, que pode se tornar até cinco vezes superior ao
número encontrado em indivíduo adulto normal. Esta é a forma de obesidade que
ocorre na infância ou adolescência, porém pode também ser observada nas pessoas
com mais de 75% de excesso de peso corporal.
Por outro lado, será considerada Obesidade Hipertrófica, quando ao invés de um
aumento no número de células gordurosas, ocorre um aumento de tamanho dessas
células por acúmulo de lipídeos. Esse tipo de obesidade se inicia na idade adulta, na
gestação e se correlaciona melhor com a distribuição andróide de gordura.
Há ainda uma outra classificação da obesidade, agora no que diz respeito à
distribuição da gordura no corpo. Para essa classificação é necessário estabelecer o
índice W/H, representado pela relação cintura-quadril. A medida da cintura deve ser
apurada de acordo com a circunferência que passa entre o umbigo e as costelas e
medida do quadril deve ser medida tomando-se a maior circunferência na região
glútea. Para os homens, Obesidade Andróide, esse índice W/H tem que dar maior que
0.9, ou seja, a cintura deve ser igual ou maior que o quadril. Na Obesidade Ginóide o
índice W/H deve dar menor que 0.9, ou seja, o quadril tende a ser maior que a cintura.
As observações antropométricas têm sugerido que quanto maior o índice W/H, ou seja
quanto maior a cintura em relação ao quadril, mais tendência tem a pessoa para
doença coronariana, diabetes, hipertensão arterial e dislipidemias, que é o aumento de
colesterol e triglicérides.
Tipos (formas) da Obesidade
Os indivíduos obesos apresentam-se com maior quantidade de tecido gorduroso pelo
organismo e essa distribuição da gordura é variável de pessoa para pessoa. E essa
variação da gordura altera o risco de doenças associado ao excesso de peso.
A grosso modo, existem dois tipos básicos de distribuição de gordura. A gordura pode
concentrar-se na região subcutânea (abaixo da pele), particularmente da cintura para
baixo, é chamada de Obesidade Ginóide, que acomete mais a mulher, chamada
também de obesidade em forma pêra ou, ainda, obesidade subcutânea.
A gordura pode ainda concentrar-se no abdome, profundamente entre as vísceras, é
chamada de Obesidade Andróide, porque acomete mais os homens, ou obesidade
em forma de maçã ou, ainda obesidade visceral.
Para a saúde física é diferente quando a gordura se acumula sob a forma de
Obesidade Andróide ou Obesidade Ginóide. Entre esses tipos, é o tipo andróide que
mais se relaciona ao maior risco cardiovascular. Naturalmente há grandes variações
entre esses dois tipos de distribuição de gordura pelo corpo e há indivíduos com os
dois tipos de obesidade.
Obesidade Mórbida
O peso corpóreo, considerando o acúmulo e a a distribuição da gordura, é
determinado por vários mecanismos, incluindo o perfil metabólico, a função hormonal,
neurológica e psíquica. Quando há alteração em algum desses mecanismos pode
ocorrer um desequilíbrio entre a ingestão alimentar e o gasto de energia, favorecendo
o armazenamento anormal da sobra de energia sob a forma de gordura e,
conseqüentemente, o aumento do peso corpóreo.
As pessoas com IMC acima de 40 (veja o cálculo acima), são portadoras de Obesidade
Mórbida, o que equivale a aproximadamente 45 Kg acima do peso ideal. A Obesidade
Mórbida é um problema de saúde que ultrapassa em muito a simples preocupação
estética. Ela envolve a saúde global do organismo e, inclusive, a saúde psíquica, já que
a auto-estima pode estar severamente prejudicada.
As doenças relacionadas à obesidade são as principais responsáveis pelo aumento das
taxas de mortalidade em adultos jovens, da diminuição da qualidade e expectativa de
vida. Entre elas destacam-se a sobrecarga das articulações, apnéia do sono,
insuficiência cardíaca, diabetes, hipertensão arterial, aumento da gordura no sangue e,
conseqüentemente, o entupimento de vasos (arteriosclerose), infarto do miocárdio,
etc.
Daphne Marussi e Paulo Dalgalarrondo estudaram o perfil psiquiátrico de 50 pacientes
com obesidade mórbida (IMC a partir de 40), 38 mulheres e 12 homens, e
encontraram entre eles 20 a 30% de comedores compulsivos passíveis de tratamento
psiquiátrico, principalmente se considerarmos que o comedor compulsivo tem maior
tendência à depressão e freqüentemente apresenta história de outros transtornos
psíquicos.
A idade média dos pacientes com Obesidade Mórbida neste estudo foi de 39,5 anos e
o IMC médio foi de 50,4. Entre esses pacientes 32,6% encontravam-se
desempregados. As pessoas com peso maior estavam relacionadas significativamente
com um menor gosto pelas coisas que faziam anteriormente e os episódios bulímicos
(fome voraz e descontrolada) correlacionava-se com uma dificuldade ficar sentado e se
divertir relaxado e com o fato de se sentir tenso ou contraído, juntamente com a
sensação de medo como se alguma coisa ruim fosse acontecer (elevados índices e
depressão).
Esses autores concluiram que existe uma alta incidência de indivíduos com compulsão
alimentar entre os pacientes obesos mórbidos que procuram tratamento e, entre eles,
apenas 24,5% estavam dentro dos limites da normalidade em termos de hábitos
alimentares. A alta freqüência de episódios bulímicos correlacionou-se positivamente
com os escores altos da escala de ansiedade e de depressão, portanto, tais pacientes
apresentam taxas mais elevadas de transtornos do humor, transtornos de ansiedade e,
concomitantemente, de bulimia nervosa. Recomendam que se faça uma diferenciação
de pacientes compulsivos dos não compulsivos nos programas de perda de peso para
que estes recebam tratamento adequado .
2.ANOREXIA
As características essenciais da Anorexia Nervosa são a recusa
do paciente a manter um peso corporal na faixa normal
mínima associado à um temor intenso de ganhar peso. Na
realidade, trata-se de uma perturbação significativa na
percepção do esquema corporal, ou seja, da auto-percepção
da forma e/ou do tamanho do corpo e, assim sendo, a recusa
alimentar é apenas uma conseqüência dessa distorção doentia
do esquema corporal.
O termo Anorexia pode não ser de todo correto, tendo em
vista que não há uma verdadeira perda do apetite mas sim,
uma recusa em se alimentar. A Anorexia Nervosa é então, um
transtorno alimentar caracterizado por limitação da ingestão
de alimentos, devido à obsessão de magreza e o medo
mórbido de ganhar peso.
Normalmente a pessoa anorética mantém um peso corporal abaixo de um nível normal
mínimo para sua idade e altura. Quando a Anorexia Nervosa se desenvolve em numa
pessoa durante a infância ou início da adolescência, pode haver fracasso em fazer os
ganhos de peso esperados, embora possa haver ganho na altura.
A pessoa que pesa menos que 85% do peso considerado normal para a idade e altura
costuma ser um dado valioso para se pensar em anorexia. A CID-10 (Classificação
Internacional de Doenças) recomenda que a pessoa tenha um Índice de Massa
Corporal (IMC) igual ou inferior a 17, 5 kg/m2 sugestivo de anorexia. O IMC é
calculado dividindo-se o peso em quilogramas pela altura em metros. Essas medidas
ou índices são apenas diretrizes sugeridas para o clínico, pois não é razoável
especificar um padrão único para um peso normal mínimo aplicável a todos os
pacientes de determinada idade e altura. Ao determinar um peso normal mínimo, o
médico deve considerar não apenas essas diretrizes, mas sobretudo a constituição
corporal e a história ponderal do paciente.
A perda de peso nas pessoas com Anorexia Nervosa é obtida, principalmente, através
da redução do consumo alimentar total, embora alguns pacientes possam começar "o
regime" excluindo de sua dieta aquilo que percebem como sendo alimentos altamente
calóricos. De modo geral, a maioria dos pacientes termina com uma dieta muito
restrita, por vezes limitada a apenas alguns poucos tipos de alimentos. Nos casos mais
graves o paciente adota métodos adicionais de perda de peso, os quais incluem autoindução de vômito, uso indevido de laxantes ou diuréticos e prática de exercícios
intensos ou excessivos.
As pessoas com este transtorno têm muito medo de ganhar peso ou ficar gordos e
este medo geralmente não é aliviado pela perda de peso. Na verdade, a preocupação
com o ganho ponderal freqüentemente aumenta à medida que o peso real diminui.
A vivência e a importância do peso e da forma corporal, como dissemos, são
distorcidas nesses pacientes. Alguns deles acham que têm um excesso de peso global,
independentemente dos resultados contrários da balança. Outros percebem que estão
magros, mas ainda assim se preocupam com o fato de certas partes de seu corpo,
particularmente abdômen, nádegas e coxas, estarem "muito gordas".
Na Anorexia Nervosa os pacientes podem empregar uma ampla variedade de técnicas
para estimar seu peso, incluindo pesagens excessivas, medições obsessivas de partes
do corpo e uso persistente de um espelho para a verificação das áreas percebidas
como "gordas". A auto-estima dos pacientes com Anorexia Nervosa depende
obsessivamente de sua forma e peso corporais. A perda de peso é vista como uma
conquista notável e como um sinal de extraordinária disciplina pessoal, ao passo que o
ganho de peso é percebido como um inaceitável fracasso do autocontrole. Embora
alguns pacientes com este transtorno possam reconhecer que estão magros, eles
tipicamente negam as sérias implicações de seu estado de desnutrição.
As mulheres que já menstruam costumam apresentar supressão das menstruações
(amenorréia) quando acometidas de Anorexia Nervosa. Isso é devido a níveis
anormalmente baixos de secreção de estrógenos que, por sua vez, devem-se a uma
redução da secreção de hormônio folículo-estimulante([FSH) e hormônio luteinizante
(LH) pela pituitária. Essa ocorrência indica séria disfunção fisiológica na Anorexia
Nervosa. A amenorréia em geral é uma conseqüência da perda de peso mas, em uma
minoria de pacientes pode precedê-la. Em jovens pré-púberes, o aparecimento de
menstruações (menarca) pode ser retardada pela doença.
Normalmente o paciente é levado para tratamento por membros da família, após a
ocorrência de uma acentuada perda de peso ou fracasso em fazer os ganhos de peso
esperados. Quando o paciente busca auxílio por conta própria, geralmente é em razão
do sofrimento subjetivo acerca das seqüelas físicas e psicológicas da inanição.
Raramente um paciente com Anorexia Nervosa se queixa da perda de peso em si.
Essas pessoas freqüentemente não possuem insight para o problema ou apresentam
uma considerável negação quanto a este. Por isso, com freqüência se torna necessário
obter informações a partir dos pais ou outras fontes externas, para determinar o grau
de perda de peso e outros aspectos da doença.
Um estranho comportamento em relação à comida pode ser exibido por alguns desses
pacientes. Eles costumam esconder comidas pelos armários, banheiros, dentro de
roupas ou podem preparar pratos extremamente elaborados para amigos ou
familiares. Ou ainda, podem procurar empregos como garçonetes, cozinheiros ou
simplesmente colecionar receitas e artigos sobre comida. A preocupação crescente
com alimentos corre juntamente com a diminuição no consumo. Assim, intensifica o
medo de ceder ao impulso de comer e aumentam as proibições contra ela. Padrões de
pensamento pré-mórbidos assumem um novo significado, um estilo de raciocínio de
tudo-ou-nada leva a conclusão de que um grama de peso ganho significa uma
transição de normal para gordo.
CAUSAS
Não se conhecem as causas fundamentais da Anorexia Nervosa. Há autores que
evidenciam como causa a interação sociocultural mal adaptada, fatores biológicos,
mecanismos psicológicos menos específicos e especial vulnerabilidade de
personalidade.
Aspectos biológicos incluem as alterações hormonais que ocorrem durante a
puberdade e as disfunções de neurotransmissores cerebrais, tais como a dopamina, a
serotonina, a noradrenalina e dos peptídeos opióides, sabidamente ligados à regulação
normal do comportamento alimentar e manutenção do peso, além dos aspectos
genéticos.
Vários trabalhos apontam para uma predisposição genética no desenvolvimento da
anorexia. Estudos demonstram uma taxa de concordância muito maior em gêmeos
monozigóticos em comparação com gêmeos dizigóticos (56% contra 5%). Parentes de
primeiro grau de pacientes com anorexia exibem um risco de aproximadamente 8
vezes maior de apresentar a doença do que a população geral.
Os modelos de sistemas familiares procuram identificar determinados padrões de
funcionamento familiar alterado, por exemplo, minimização de conflitos, envolvimentos
da criança em tensões familiares, pais ausentes, mães que competem com as filhas,
etc. Porém, estes fatores hoje são vistos mais como mantenedores do comportamento
do que como causais.
Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ou
Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso
de estimulantes freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É
provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham
características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou mais
Transtornos da Personalidade (mais freqüentemente Transtorno da Personalidade
Borderline).
Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo
Purgativo, apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e
o peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.
TIPOS
Os seguintes subtipos podem ser usados para a especificação da presença ou ausência
de compulsões periódicas ou purgações regulares durante o episódio atual de Anorexia
Nervosa.
Tipo Restritivo. Neste tipo a perda de peso é conseguida principalmente através de
dietas, jejuns ou exercícios excessivos. Durante o episódio atual, esses pacientes não
se desenvolveram compulsões periódicas ou purgações.
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo. É quando o paciente se envolve
regularmente em compulsões de comer seguidas de purgações durante o episódio
atual de anorexia. A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa que comem
compulsivamente também fazem purgações mediante vômitos auto-induzidos ou uso
indevido de laxantes, diuréticos ou enemas. Alguns pacientes incluídos neste subtipo
não comem de forma compulsiva, mas fazem purgações regularmente mesmo após o
consumo de pequenas quantidades de alimentos. Aparentemente, a maior parte dos
pacientes com o Tipo Compulsão Periódica/Purgativo dedica-se a esses
comportamentos pelo menos 1 vez por semana.
Comparados os dois grupos, os pacientes com Anorexia Nervosa, Tipo Restritivo, são
menos graves e têm melhor prognóstico que aqueles com o Tipo Compulsão
Periódica/Purgativo. Esses últimos estão mais propensos a ter outros problemas de
controle dos impulsos, a abusarem de álcool ou outras drogas, a exibirem maior
instabilidade do humor e a serem sexualmente ativos..
TRANSTORNOS ASSOCIADOS
Quando seriamente abaixo do peso, muitos pacientes com Anorexia Nervosa
manifestam sintomas depressivos, tais como humor deprimido, retraimento social,
irritabilidade, insônia e interesse diminuído por sexo. Esses pacientes podem ter
quadro clínico e sintomático que satisfaz os critérios para Transtorno Depressivo Maior.
Muitos dos aspectos depressivos podem ser secundários às seqüelas fisiológicas e
clínicas da desnutrição. Os sintomas de perturbação do humor devem, portanto, ser
reavaliados após uma recuperação completa ou parcial do peso.
Características Obsessivo-Compulsivas, tanto relacionadas quanto não relacionadas
com comida, com freqüência são proeminentes. A maioria dos pacientes com Anorexia
Nervosa preocupa-se excessivamente com alimentos, como dissemos acima.
Observações de comportamentos associados com outras formas de restrição alimentar
sugerem que as obsessões e compulsões relacionadas a alimentos podem ser causadas
ou exacerbadas pela desnutrição. Quando os pacientes com Anorexia Nervosa
apresentam obsessões e compulsões não relacionadas a alimentos, forma corporal ou
peso, pode haver um diagnóstico conjunto e concomitante de Transtorno ObsessivoCompulsivo.
Outras características ocasionalmente associadas com a Anorexia Nervosa incluem
preocupações acerca de comer em público, sentimento de inutilidade, uma forte
necessidade de controlar o próprio ambiente, pensamento inflexível, espontaneidade
social limitada e iniciativa e expressão emocional demasiadamente refreadas.
Embora alguns pacientes com Anorexia Nervosa não apresentem anormalidades
laboratoriais, a característica de semi-inanição deste transtorno pode afetar sistemas
orgânicos importantes e produzir uma variedade de distúrbios. A indução de vômitos e
o abuso de laxantes, diuréticos e enemas, por exemplo, podem causar diversos
distúrbios. A desidratação pode ser refletida por um elevado nível de uréia sangüínea,
a hipercolesterolemia é comum e os testes de função hepática podem estar alterados.
Níveis alterados de várias substâncias fundamentais ao equilíbrio interno podem
acontecer, como por exemplo, hipomagnesemia, hipozinquemia, hipofosfatemia e
hiperamilasemia. A indução de vômitos pode provocar alcalose metabólica, elevado o
bicarbonato sérico, hipocloremia e hipocalemia, e o abuso de laxantes pode causar
acidose metabólica.
Os níveis de hormônio tiroideano (tiroxina sérica ou T4) podem estar diminuídos, assim
como pode haver aumento da cortisona plasmática (hiperadrenocorticismo) e a
resposta anormal a uma variedade de provocações neuroendócrinas são comuns. Em
mulheres, baixos níveis de estrógeno sérico estão presentes, enquanto os homens têm
baixos níveis de testosterona. Existe uma regressão do eixo hipotalãmico-pituitáriogonadal em ambos os sexos, no sentido de que o padrão de secreção de hormônio
luteinizante (LH) em 24 horas assemelha-se àquele normalmente visto em pacientes
pré-púberes ou na puberdade.
O eletrocardiograma das pessoas com Anorexia Nervosa pode estar também alterado.
São observadas diminuição do ritmo cardíaco (bradicardia sinusal) e, algumas vezes,
outras arritmias. O eletroencefalograma pode mostrar anormalidades difusas,
refletindo uma encefalopatia metabólìca, conseqüente aos distúrbios hidroeletrolíticos.
Os exames de imagem cerebral (tomografia) com freqüência podem mostrar um
aumento na razão ventricular-cerebral.
O exame físico desses pacientes pode mostrar amenorréia (supressão de
menstruações), queixas de intestino preso (constipação), dor abdominal, intolerância
ao frio e letargia. Também pode haver queda significativa na pressão arterial
(hipotensão), hipotermia e pele seca. Alguns pacientes ficam com os pelos do tronco
mais finos desenvolvem (lanugo). A maioria dos pacientes com Anorexia Nervosa
apresenta pulso lento (bradicardia).
A anorexia nervosa pode levar à morte em conseqüência das alterações orgânicas e
metabólicas secundárias à desnutrição e desequilíbrio eletrolítico. Isso exige uma
constante avaliação clínica e laboratorial. Sua evolução é variável, podendo ir de um
episódio único com recuperação ponderal e psicológica completa, o que é mais raro,
até evoluções crônicas com inúmeras internações e recaídas sucessivas. O índice de
mortalidade em função direta da doença é estimado entre 6 e 10%. A grande maioria
dos pacientes mantém alterações psicológicas ao longo de toda a vida, tais como
dificuldades de adaptação conjugal, papel materno mal elaborado, adaptação
profissional ruim e desenvolvimento de outros quadros psiquiátricos, notadamente a
depressão.
CARACTERÍSTICAS DA CULTURA, DA IDADE E DO SEXO
A Anorexia Nervosa parece ter uma prevalência bem maior em sociedades
industrializadas, nas quais existe abundância de alimentos e onde, especialmente no
tocante às mulheres, ser atraente está ligado à magreza. O transtorno é
provavelmente mais comum nos Estados Unidos, Canadá, Austrália, Japão e África do
Sul, mas poucos trabalhos examinaram a prevalência em outras culturas. Os pacientes
que emigraram de culturas nas quais o transtorno é raro para culturas nas quais o
transtorno é mais prevalente podem desenvolver Anorexia Nervosa, à medida que
assimilam os ideais de elegância ligados à magreza.
Fatores culturais também podem influenciar as manifestações do transtorno. Por
exemplo, em algumas culturas, a percepção distorcida do corpo pode não ser
proeminente, podendo a motivação expressada para a restrição alimentar ter um
conteúdo diferente, como desconforto epigástrico ou antipatia por certos alimentos.
A Anorexia Nervosa raramente inicia antes da puberdade, mas existem indícios de que
a gravidade das perturbações mentais associadas pode ser maior nos pacientes prépúberes que desenvolvem a doença. Entretanto, também há dados que sugerem que
quando a doença se inicia durante os primeiros anos da adolescência (entre 13 e 18
anos de idade), ela pode estar associada com um melhor prognóstico. Mais de 90%
dos casos de Anorexia Nervosa ocorrem em mulheres.
EPIDEMIOLOGIA
A taxa de prevalência de pacientes com anorexia é de 1% e, destes, cerca de 90% dos
casos são em mulheres. A doença acomete mais freqüentemente classes sociais mais
elevadas. A anorexia surge em 45% dos casos após dieta de emagrecimento; em 40%
por ocasião de uma situação competitiva. Algumas profissões ligam esbelteza com
realizações, e populações especiais (notavelmente bailarinas e modelos) demonstraram
ter um risco incomumente alto para o desenvolvimento de transtornos alimentares. A
incidência de Anorexia Nervosa tem aumentado nas últimas décadas.
CURSO
A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados
sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em
mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença freqüentemente está
associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a
universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.
O curso e evolução da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns pacientes se
recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão
flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivenciam um curso crônico e
deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a
restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos
pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por
Anorexia Nervosa é em torno de 10%. A morte ocorre, com maior freqüência, por
inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.
Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos em
primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do
Humor, principalmente depressão, também foi constatado entre os parentes biológicos
em primeiro grau de pacientes com Anorexia Nervosa.
Meninas com nove anos já fazem dieta
Uma investigação conduzida no Reino Unido revela que, aos nove anos, são já muitas
as crianças que se preocupam com o seu aspecto físico. Os cientistas da Universidade
de Leeds chegaram à conclusão que uma e cada cinco meninas com nove anos de
idade fazem dieta porque, na escola, os colegas troçam do seu aspecto físico.
O investigador principal do estudo, Andrew Hill, alerta para o risco que estas crianças
correm de vir a desenvolver desordens alimentares durante a adolescência. Isto
porque a forma encontrada pelas meninas para reduzir o peso passa, muitas vezes,
por saltar refeições, evitar determinados tipos de comida e/ou comer menos durante o
dia. Através do estudo, percebeu-se que existe um grupo etário específico que está a
desenvolver uma preocupação exagerada em torno da imagem. Fonte: Cidade Médica
Virtual
No recreio, as crianças mais gordas são alvo de troça dos colegas mas são vários os
fatores contribuem para esta preocupação: a pressão do órgãos de comunicação
social, dos pares e da própria família. Todos estes vetores, em conjunto, levam as
crianças a acreditar que, realmente, «é esteticamente agradável ser magro». Os
investigadores também perceberam que as meninas que são alvo de troça por parte
dos seus colegas apresentam uma personalidade mais frágil e baixa auto-estima,
mesmo quando não são, de fato, gordas.
A psicóloga Denise Bellotto de Moraes, da disciplina de nutrição e metabolismo da
Unifesp foi responsável por pesquisa que avaliou o comportamento de 316
adolescentes de dez a 19 anos de uma escola particular de SP.
No levantamento, verificou-se que metade das 178 meninas estava insatisfeita com
seus corpos, contra 30% dos meninos. Das garotas, 30% faziam dieta sem precisar.
Para nutricionistas, fisiologistas e pediatras o resultado dessa obsessão com as dietas é
preocupante e pode comprometer o desenvolvimento, podendo, inclusive ser o início
de distúrbios alimentares graves, como a bulimia e a anorexia.
O primeiro passo para uma alimentação saudável na adolescência é entender e aceitar
as mudanças do corpo. Por exemplo; é normal que as meninas ganhem alguns quilos
por volta dos dez anos, pois elas precisam de depósitos de gordura ( em média elas
têm de ter de 18% a 20%) para a produção dos hormônios da puberdade e para se
preparar para o fenômeno do "estirão", quando crescem rapidamente.
Critérios Diagnósticos Anorexia Nervosa
A. Recusa a manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo
normal adequado à idade e à altura (por ex., perda de peso levando à
manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso
em ter o ganho de peso esperado durante o período de crescimento,
levando a um peso corporal menor que 85% do esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou se tornar gordo mesmo com o peso
abaixo do normal.
C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo,
influência indevida do peso ou da forma do corpo sobre a auto-avaliação,
ou negação do baixo peso corporal atual.
D. Nas mulheres pós-menarca, amenorréia, isto é, ausência de pelo menos
três ciclos menstruais consecutivos. (Considera-se que uma mulher tem
amenorréia se seus períodos ocorrem apenas após a administração de
hormônio, por ex., estrógeno.)
E. Especificar tipo:
F. Tipo Restritivo: durante o episódio atual de Anorexia Nervosa, o paciente
não se envolveu regularmente em um comportamento de comer
compulsivamente ou de purgação (isto é, auto-indução de vômitos ou
uso
indevido
de
laxantes,
diuréticos
ou
enemas).
Tipo Compulsão Periódica/Purgativo: durante o episódio atual de
Anorexia Nervosa, o paciente envolveu-se regularmente em um
comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é,
auto-indução de vômito ou uso indevido de laxantes, diuréticos ou
enemas).
TRATAMENTO
Uma das primeiras dificuldades é a que diz respeito à aderir o paciente ao tratamento,
pois, como imos, a negação da doença é muitas vezes parte integrante do quadro. As
pacientes com anorexia nervosa em geral desconfiam dos médicos, os quais elas
percebem como inimigos e interessados apenas em realimentá-las, em fazê-las perder
a vontade de controlar seus pesos. Portanto, o médico deve encorajar hábitos
alimentares normais e ganhos de peso sem que isto se torne o único foco do
tratamento.
3.BULIMIA
As características essenciais da Bulimia Nervosa consistem de
compulsões periódicas e métodos compensatórios inadequados
para evitar ganho de peso. Além disso, a auto-avaliação dos
pacientes com Bulimia Nervosa é excessivamente influenciada
pela forma e peso do corpo, tal como ocorre na Anorexia Nervosa.
Para qualificar o transtorno, a compulsão periódica e os
comportamentos compensatórios inadequados devem ocorrer, em
média, pelo menos duas vezes por semana por 3 meses. Uma
compulsão periódica é definida pela ingestão, num período
limitado de tempo, de uma quantidade de alimento
definitivamente maior do que a maioria dos pacientes consumiria
sob circunstâncias similares. O médico deve considerar o contexto
no qual a compulsão periódica ocorreu; durante uma celebração
ou uma ceia festiva, por exemplo, o que seria considerado um
consumo excessivo em uma refeição comum é considerado
normal.
Um "período limitado de tempo" refere-se a um período definido, geralmente durando
menos de 2 horas. Um episódio isolado de compulsão periódica não precisa ser restrito
a um contexto. Por exemplo, um paciente pode começar um episódio em um
restaurante e continuá-lo ao voltar para casa. O ato de ingerir continuamente
pequenas quantidades de comida durante o dia inteiro não seria considerado uma
compulsão periódica.
Embora varie o tipo de alimento consumido durante os ataques de hiperfagia (comer
muito), ele tipicamente inclui doces e alimentos com alto teor calórico, tais como
sorvetes ou bolos. Entretanto, as compulsões periódicas parecem caracterizar-se mais
por uma anormalidade na quantidade de alimentos consumidos do que por uma avidez
por determinados nutrientes, como carboidratos. Embora os pacientes com Bulimia
Nervosa, durante um episódio de compulsão periódica, possam consumir mais calorias
do que as pessoas sem Bulimia Nervosa consomem durante uma refeição, a proporção
de calorias derivadas de proteínas, gorduras e carboidratos é similar.
Os pacientes com Bulimia Nervosa tipicamente se envergonham de seus problemas
alimentares e procuram ocultar seus sintomas. As compulsões periódicas geralmente
ocorrem em segredo, ou dissimuladas tanto quanto possível. Um episódio pode, ou
não, ser planejado de antemão e em geral (mas nem sempre) é caracterizado por um
consumo rápido.
A compulsão periódica freqüentemente prossegue até que o paciente se sinta
desconfortável, ou mesmo dolorosamente repleto. A compulsão periódica é tipicamente
desencadeada por estados de humor disfóricos, estressores interpessoais, intensa
fome após restrição por dietas, ou sentimentos relacionados a peso, forma do corpo e
alimentos. A compulsão periódica pode reduzir temporariamente a disforia, mas
autocríticas e humor deprimido freqüentemente ocorrem logo após.
Um episódio de compulsão periódica também se acompanha de um sentimento de
falta de controle. Um paciente pode estar em um estado frenético enquanto leva a
efeito a compulsão, especialmente no curso inicial do transtorno. Alguns pacientes
descrevem uma qualidade dissociativa durante ou após os episódios de compulsão
periódica.
Após a Bulimia Nervosa ter persistido por algum tempo, os pacientes podem afirmar
que seus episódios compulsivos não mais se caracterizam por um sentimento agudo de
perda do controle, mas sim por indicadores comportamentais de prejuízo do controle,
tais como dificuldade em resistir a comer em excesso ou dificuldade para cessar um
episódio compulsivo, uma vez iniciado. 0 prejuízo no controle associado com a
compulsão periódica da Bulimia Nervosa não é absoluto, já que, por exemplo, um
paciente pode continuar comendo enquanto o telefone toca, mas interromper o
comportamento se um colega ou o cônjuge ingressar inesperadamente no mesmo
aposento.
Outra característica essencial da Bulimia Nervosa é o uso recorrente de
comportamentos compensatórios inadequados para prevenir o aumento de peso.
Muitos pacientes com Bulimia Nervosa empregam diversos métodos em suas tentativas
de. compensarem a compulsão periódica. A técnica compensatória mais comum é a
indução de vômito após um episódio de compulsão periódica. Este método purgativo é
empregado por 80 a 90% dos pacientes com Bulimia Nervosa que se apresentam para
tratamento em clínicas de transtornos alimentares. Os efeitos imediatos do vômito
incluem alívio do desconforto físico e redução do medo de ganhar peso. Em alguns
casos, o vômito torna-se um objetivo em si mesmo, de modo que a pessoa come em
excesso para vomitar ou vomita após ingerir uma pequena quantidade de alimento. Os
pacientes com Bulimia Nervosa podem usar uma variedade de métodos para a indução
de vômitos, incluindo o uso dos dedos ou instrumentos para estimular o reflexo de
vômito.
Os pacientes em geral se tornam hábeis na indução de vômitos e por fim são capazes
de vomitar quando querem. Raramente, os pacientes consomem xarope de ipeca para
a indução do vômito. Outros comportamentos purgativos incluem o uso indevido de
laxantes e diuréticos. Aproximadamente um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa
utiliza laxantes após um ataque de hiperfagia. Raramente, os pacientes com este
transtorno utilizam enemas após os episódios compulsivos, mas este quase nunca é o
único método compensatório empregado.
Os pacientes com Bulimia Nervosa podem jejuar por um dia ou mais ou exercitar-se
excessivamente na tentativa de compensar o comer compulsivo. Exercícios podem ser
considerados excessivos quando interferem significativamente em atividades
importantes, quando ocorrem em momentos ou contextos inadequados ou quando o
paciente continua se exercitando apesar de lesionado ou de outras complicações
médicas. Raramente, os pacientes com este transtorno podem tomar hormônio da
tiróide na tentativa de prevenir o aumento de peso. Os pacientes com diabete melito e
Bulimia Nervosa podem omitir ou reduzir as doses de insulina, para reduzir o
metabolismo dos alimentos consumidos durante os ataques de hiperfagia.
Os pacientes com Bulimia Nervosa colocam uma ênfase excessiva na forma ou no peso
do corpo em sua auto-avaliação, sendo esses fatores, tipicamente, os mais importantes
na determinação da auto-estima. As pessoas com o transtorno podem ter estreita
semelhança com as que têm Anorexia Nervosa, em seu medo de ganhar peso, em seu
desejo de perder peso e no nível de insatisfação com seu próprio corpo. Entretanto,
um diagnóstico de Bulimia Nervosa não deve ser dado quando a perturbação ocorre
apenas durante episódios de Anorexia Nervosa.
CAUSAS
Pouco se conhece a respeito das causas da Bulimia Nervosa. Possivelmente exista um
modelo onde múltiplas causas devem interagir para o surgimento da doença, incluindo
aspectos socioculturais, psicológicos, individuais e familiares, neuroquímicos e
genéticos.
Influência cultural tem ido apontada, atualmente, como um forte desencadeante; o
corpo magro é encarado como símbolo de beleza, poder, autocontrole e modernidade.
Desta forma a propaganda dos regimes convence o público de que o corpo pode ser
moldado. Assim, a busca pelo corpo perfeito tem se manifestado em três áreas:
nutrição/dieta, atividade física e cirurgia plástica. Nos EUA o números de lipoaspiração
passou de aproximadamente 55.900 casos em 1981 para 101.000 em 1988.
Distúrbio da interação familiar, eventos estressantes relacionados à sexualidade e
formação da identidade pessoal são apontados como fatores desencadeantes ou
mantenedores da bulimia. Postula-se que alterações de diferentes neurotransmissores
podem contribuir para o complexo sintomático, notadamente dos mesmos
neurotransmissores envolvidos na depressão emocional.
TIPOS
Os seguintes subtipos podem ser usados para especificar a presença ou ausência
regular de métodos purgativos como meio de compensar uma compulsão periódica:
Tipo Purgativo. Este subtipo descreve apresentações nas quais o paciente se
envolveu regularmente na auto-indução de vômito ou no uso indevido de laxantes,
diuréticos ou enemas durante o episódio atual.
Tipo Sem Purgação. Este subtipo descreve apresentações nas quais o paciente usou
outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou exercícios
excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de vômitos ou no uso
indevido de laxantes, diuréticos ou enemas durante o episódio atual.
TRANSTORNOS ASSOCIADOS
Os pacientes com Bulimia Nervosa tipicamente estão dentro da faixa de peso normal,
embora alguns possam estar com um peso levemente acima ou abaixo do normal. O
transtorno ocorre, mas é incomum, entre pacientes moderada e morbidamente obesos.
Há indícios de que, antes do início do Transtorno Alimentar, os pacientes com Bulimia
Nervosa estão mais propensos ao excesso de peso do que seus pares. Entre os
episódios compulsivos, os pacientes com o transtorno tipicamente restringem seu
consumo calórico total e selecionam preferencialmente alimentos com baixas calorias
(diet) evitando alimentos que percebem como engordantes ou que provavelmente
ativarão um ataque de hiperfagia.
Os pacientes com Bulimia Nervosa apresentam uma freqüência maior de sintomas
depressivos (por ex., baixa auto-estima, insegurança) ou Transtornos do Humor
(particularmente Transtorno Distímico e Transtorno Depressivo Maior). Em muitas ou
na maior parte dessas pessoas, o distúrbio do humor começa simultaneamente ou
segue o desenvolvimento da Bulimia Nervosa, sendo que com freqüência atribuem sua
perturbação do humor à Bulimia Nervosa. Também pode haver maior freqüência de
sintomas de ansiedade (por ex., medo de situações sociais) ou Transtornos de
Ansiedade. Esses distúrbios do humor e de ansiedade comumente apresentam
remissão após o tratamento efetivo da Bulimia Nervosa.
Em cerca de um terço dos pacientes com Bulimia Nervosa ocorre Abuso ou
Dependência de Substâncias, particularmente envolvendo álcool e estimulantes. O uso
de estimulantes freqüentemente começa na tentativa de controlar o apetite e o peso. É
provável que 30 a 50% dos pacientes com Bulimia Nervosa também tenham
características de personalidade que satisfaçam os critérios para um ou mais
Transtornos da Personalidade (mais freqüentemente Transtorno da Personalidade
Borderline).
Evidências preliminares sugerem que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo
Purgativo, apresentam mais sintomas depressivos e maior preocupação com a forma e
o peso do que os pacientes com Bulimia Nervosa, Tipo Sem Purgação.
CARACTERÍSTICAS DA CULTURA, DA IDADE E DO SEXO
A Bulimia Nervosa ocorre, conforme relatado, com freqüência aproximadamente
similares na maioria dos países industrializados, incluindo os Estados Unidos, Canadá,
Europa, Austrália, Japão, Nova Zelândia e África do Sul. Poucos estudos examinaram a
prevalência da Bulimia Nervosa em outras culturas. Em estudos clínicos da Bulimia
Nervosa nos Estados Unidos, os pacientes com este transtorno eram principalmente
brancos. mas o transtorno também foi relatado entre outros grupos étnicos.
Em amostras clínicas e populacionais, pelo menos 90% dos pacientes com Bulimia
Nervosa são mulheres, como também ocorre na Anorexia Nervosa. Alguns dados
sugerem que os homens com Bulimia Nervosa têm maior prevalência de obesidade
pré-mórbida do que as mulheres com o transtorno.
A prevalência da Bulimia Nervosa entre mulheres adolescentes e adultas jovens é de
aproximadamente 1-3%; a taxa de ocorrência deste transtorno em homens é de
aproximadamente um décimo da que ocorre em mulheres.
A Bulimia Nervosa começa ao final da adolescência ou início da idade adulta. A
compulsão periódica freqüentemente começa durante ou após um episódio de dieta. 0
comportamento alimentar perturbado persiste por pelo menos vários anos, em uma
alta porcentagem das amostras clínicas. 0 curso pode ser crônico ou intermitente, com
alternância de períodos de remissão e recorrência de ataques de hiperfagia. 0
resultado da Bulimia Nervosa a longo prazo é desconhecido.
EPIDEMIOLOGIA
A taxa de prevalência da bulimia nervosa é de 2 a 4% entre mulheres adolescentes e
adultas jovens. A grande maioria dos pacientes com bulimia nervosa é do sexo
feminino, na proporção de 9:1. O início dos sintomas vai dos últimos anos da
adolescência até os 40 anos com idade média de início por volta dos 20 anos.
Algumas profissões em particular parecem apresentar maior risco, como é o caso dos
jóqueis, atletas, manequins e pessoas ligadas à moda em geral, onde o rigor com o
controle do peso é maior do que na população geral. Semelhante à anorexia nervosa.
Aspectos socioculturais são importantes na medida em que a doença parece também
mais comum em classes econômicas mais elevadas..
CURSO
A idade média para o início da Anorexia Nervosa é de 17 anos, com alguns dados
sugerindo picos aos 14 e aos 18 anos. O início do transtorno raramente ocorre em
mulheres com mais de 40 anos. O aparecimento da doença freqüentemente está
associado com um acontecimento vital estressante, como sair de casa para cursar a
universidade, casamento, rompimento conjugal, etc.
O curso e evolução da Anorexia Nervosa são altamente variáveis. Alguns pacientes se
recuperam completamente após um episódio isolado, alguns exibem um padrão
flutuante de ganho de peso seguido de recaída e outros vivenciam um curso crônico e
deteriorante ao longo de muitos anos. A hospitalização pode ser necessária para a
restauração do peso e para a correção de desequilíbrios hidroeletrolíticos. Dos
pacientes baixados em hospitais universitários, a mortalidade a longo prazo por
Anorexia Nervosa é em torno de 10%. A morte ocorre, com maior freqüência, por
inanição, suicídio ou desequilíbrio eletrolítico.
Existe um risco aumentado de Anorexia Nervosa entre os parentes biológicos em
primeiro grau de pacientes com o transtorno. Um risco maior de Transtornos do
Humor, principalmente depressão, também foi constatado entre os parentes biológicos
em primeiro grau de pacientes com Anorexia Nervosa.
Critérios Diagnósticos Bulimia Nervosa
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de
compulsão periódica é caracterizado por ambos os seguintes aspectos:
1. - ingestão, em um período limitado de tempo (por ex., dentro de um
período de 2 horas) de uma quantidade de alimentos definitivamente
maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período
similar e sob circunstâncias similares.
B. Um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar
durante o episódio (por ex., um sentimento de incapacidade de parar de
comer ou de controlar o que ou quanto está comendo).
C. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de
prevenir o aumento de peso, como auto-indução de vômito, uso indevido
de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou
exercícios excessivos.
D. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios
inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes por semana,
por 3 meses.
E. A auto-avaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do
corpo .
F. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante episódios de Anorexia
Nervosa.
Tipo Purgativo: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o
paciente envolveu-se regularmente na auto-indução de vômitos ou no
uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
Tipo Sem Purgação: durante o episódio atual de Bulimia Nervosa, o paciente
usou outros comportamentos compensatórios inadequados, tais como jejuns ou
exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na auto-indução de
vômitos ou no uso indevido de laxantes, diuréticos ou enemas.
TRATAMENTO
A grande maioria dos pacientes bulímicos deve ser tratada em nível ambulatorial,
exceto nos casos onde o desequilíbrio metabólico exige uma intervenção mais
intensiva. É interessante o tratamento ambulatorial pois, em geral, os pacientes são
mulheres jovens estudantes ou com empregos, donas de casa e com filhos pequenos,
onde o afastamento seria prejudicial.
Quando necessária, a internação ocorre por complicações associadas como: depressão
com risco de suicídio, perda de peso acentuado com comprometimento do estado
geral, hipopotassemia seguida de arritmia cardíaca e nos casos de comportamento
multiimpulsivo (abuso de álcool, drogas, automutilação, cleptomania, promiscuidade
sexual).
Alguns autores preconizam a prescrição de um plano de alimentação regular. Um
diário de alimentação, pensamentos, sentimentos e comportamentos experimentados
em cada situação. Este diário deverá ser discutido com o paciente de forma tranqüila e
franca.
A psicoterapia pode ser de linha cognitiva e/ou comportamental e deve ajudar o
paciente no entendimento dos seus aspectos dinâmicos assim como orientá-lo em
questões práticas, por exemplo: planejando antecipadamente os horários quanto às
atividades e refeições; tentar comer acompanhado; não estocar alimentos em casa;
pesar-se apenas na consulta médica, etc.
Os antidepressivos têm demonstrado maior eficácia na diminuição dos episódios
bulímicos; esses incluem antidepressivos tricíclicos, ou ISRS (inibidores seletivos da
recaptação da serotonina), como por exemplo a fluoxetina e a fluvoxamina, mesmo na
ausência de depressão coexistente. Outras medicações foram usadas sem resultados
promissores.
4.VIGOREXIA
A adicção ou dependência ao exercício, também chamada
de Vigorexia ou Overtraining, em inglês, é um transtorno
no qual as pessoas realizam práticas esportivas de forma
continua, com uma valorização praticamente religiosa
(fanatismo) ou a tal ponto de exigir constantemente seu
corpo sem importar com eventuais conseqüências ou
contra-indicações, mesmo medicamente orientadas.
É bastante curioso observar como as patologias mentais ou, no mínimo, os sintomas
mentais evoluem e se transformam ao longo do tempo ou entre as diversas culturas,
mostrando-se sensíveis às mudanças sócio-culturais. Observa-se que a prevalência das
Doenças Mentais está absolutamente associada a uma época determinada e a
determinados valores culturais.
A Vigorexia está nascendo no seio de uma sociedade consumista, competitiva, frívola
até certo ponto e onde o culto à imagem acaba adquirindo, praticamente, a categoria
de religião. A Vigorexia e, em geral os Transtornos Alimentares exemplificam bem a
influência sociocultural na incidência de alguns transtornos emocionais.
Com toda certeza, a Vigorexia é uma das mais recentes patologias emocionais
estimuladas pela cultura, e nem foi ainda catalogada como doença específica pelos
manuais de classificação (CID.10 e DSM.IV).
A Vigorexia, mais comum em homens, se caracteriza por uma preocupação excessiva
em ficar forte a todo custo. Apesar dos portadores desses transtornos serem bastante
musculosos, passam horas na academia malhando e ainda assim se consideram fracos,
magros e até esqueléticos. Uma das observações psicológicas desses pacientes é que
têm vergonha do próprio corpo, recorrendo assim aos exercícios excessivos e à
fórmulas mágicas para acelerar o fortalecimento, como por exemplo os esteróides
anabolizantes.
As pesquisas sobre dependência (ou adicção) a quaisquer coisas caminham, hoje em
dia, através da Psiquiatria, da Psicologia Experimental e da Neurobiologia no sentido de
se identificar elementos emocionais e biológicos que contribuem para alterar o
equilíbrio do prazer (homeostasia hedonista), levando assim à dependência ou adicção.
A palavra "adicção", em português, é um neologismo técnico que quer dizer, de fato,
"drogadicção".
O termo Vigorexia, ou Síndrome de Adônis, foi primeiramente assim denominado pelo
psiquiatra americano Harrisom G. Pope, da Faculdade de Medicina de Harvarde,
Massachusetts. Os estudos de Pope foram publicados na revista Psychosomatic
Medicine com a observação de que cerca de um milhão de norte-americanos entre os
nove milhões adeptos à musculação podem estar acometidos pela patologia emocional.
As duas rexias, Anorexia e Vigorexia foram consideradas por Pope como doenças
ligadas à perda de controle de impulsos narcisistas.
Apesar de todas as características clínicas da Vigorexia, vários autores não a
consideram uma nova doença ou uma entidade clínica própria mas sim, uma
manifestação clínica de um quadro já amplamente descrito; o Transtorno Dismórfico
Corporal. Essa manifestação clínica separada seria o chamado Transtorno Dismórfico
Muscular (ou Vigorexia).
Vigorexia ou Síndrome de Adônis
A escravização que as pessoas das sociedades civilizadas se submetem aos padrões de
beleza tem sido um dos fatores sócio-culturais associados ao incremento da incidência
dos Transtornos Dismórficos, sejam Corporais (associados à Anorexia e Bulimia) ou
Musculares (Vigorexia).
O habitual desejável ao ser humano moderno é estar moderadamente preocupado
com seu corpo, sem que essa preocupação se converta numa obsessão. O ideal
desejável e sadio não é o padrão imposto pelas revistas de beleza e pelos modelos
publicitários mas sim, estar satisfeito consigo mesmo e aceitar-se como é. Mas quem,
na adolescência não se sentiu complexado alguma vez, ao menos pelo tamanho de seu
nariz? Quem não sofreu com a acne na puberdade?
Tais complexos acabam gerando insegurança social, podem agravar a introversão e
timidez. A atitude mais habitual, apesar de inocente, é acreditar que a timidez e
insegurança sociais seriam resolvidas caso a pessoa fosse bela, forte, um modelo de
homem perfeito, um corpo escultural. Nasce aí a obsessão de beleza física e perfeição,
os quais se convertem em autênticas doenças emocionais, acompanhadas de severa
ansiedade, depressão, fobias, atitudes compulsivas e repetitivas (olhadas seguidas no
espelho) e que conduzem ao chamado Transtorno Dismórfico Corporal.
O termo Dismorfia Corporal foi proposto em 1886 pelo italiano Morselli. Freud
descreveu o caso do "Homem Lobo", uma pessoa que, apesar de ter um excesso de
pelos no corpo, centrava sua excessiva preocupação na forma e tamanho de seu nariz.
Ele o via horrível, proeminente e cheio de cicatrizes.
Embora exista um grande número de pessoas mais ou menos preocupadas com sua
aparência, para ser diagnosticado Dismorfia, deve haver sofrimento significativo e uma
reiterada obsessão com alguma parte do corpo que impeça uma vida normal. Quando
esse quadro todo se fixa na questão muscular, havendo uma busca obsessiva para
uma silhueta perfeita, o transtorno se chamará Vigorexia ou Transtorno Dismórfico
Muscular.
A busca de um corpo perfeito e musculoso a qualquer preço começa, então, a ser
tratada como uma patologia. A Vigorexia, ou Síndrome de Adônis, é um transtorno
emocional assim denominado pelo psiquiatra americano Harrison G. Pope da Faculdade
de Medicina de Harvard, Massachusetts (veja a entrevista com Pope em Notícias
PsiqWeb).
Os estudos de Pope foram publicados na revista Psychosomatic Medicine, e constaram
da observação de adictos à musculação, e comprovaram que entre mais de 9 milhões
de norte-americanos que freqüentam regularmente academias de ginástica, cerca de
um milhão poderia estar acometido por este transtorno emocional.
A Vigorexia, como vimos pode ser sinônimo de Dismorfia Muscular (ou Transtorno
Dismórfico Muscular) e não é casualidade que o nome Vigorexia rime com Anorexia.
As duas doenças promovem a distorção da imagem que os pacientes têm sobre si
mesmos: os anoréxicos nunca se acham suficientemente magros, os Vigoréxicos nunca
se acham suficientemente musculosos. Ambas podem ser consideradas como
"patologias do narcisismo". Alguns autores já estão atribuindo o aparecimento da
Vigorexia à moda e à um estilo de vida tipo "vigilante da praia".
Não se trata, simplesmente, de fazer exercícios para receber o diagnóstico de
Vigorexia. Os exercícios orientados, com indicação médica ou terapêutica, recreativos
e/ou de condicionamento continuam sendo muito bem vindos na medicina e na
psiquiatria.
Entretanto, as pessoas que treinam exaustivamente, não apenas para se sentirem
bem, mas para ficarem estupendos e perfeitos, são sérios candidatos ao diagnóstico de
Vigorexia. Normalmente essas pessoas estão dispostas a manter uma dieta rigorosa, a
tomar fármacos e a treinar duro para conseguir seu objetivo. Elas perdem a noção de
sua própria corporeidade e nunca param ou ficam satisfeitos.
Os sintomas da Vigorexia se evidenciam pela obsessão em tornar-se musculosos.
Essas pessoas olham-se constantemente no espelho e, apesar de musculosos, podem
ver-se enfraquecidos ou distantes de seus ideais. Sentirem-se assim "incompletos", faz
com que eles invistam todas as horas possíveis em exercícios e ginásticas para
aumentar sua musculatura.
Es difícil estabelecer limites entre um exercício saudável e um exercício obsessivo, mas
é bom lembrar que os vigoréxicos, além da musculação continuada, comem de forma
atípica e exagerada. Esses pacientes se pesam várias vezes por dia e fazem
continuadas comparações com outros companheiros de academia. A doença vai
derivando num quadro obsessivo-compulsivo, de tal forma que eles se sentem
fracassados, abandonam suas atividades e se isolam em academias dia e noite.
Alguns anoréxicos podem chegar a ingerir mais de 4.500 calorias diárias (o normal
para uma pessoa é 2.500), e sempre acompanhado por numerosos e perigosos
complementos vitamínicos, hormonais e anabolizantes. Tudo isso é feito com o
propósito de aumentar a massa muscular, mesmo tendo sido alertados quanto aos
graves efeitos colaterais desse estilo de vida.
A Vigorexia deve ser considerada um transtorno da linhagem obsessivo-compulsiva,
tanto pela obsessão em musculatura, pela compulsão aos exercícios e ingestão de
substâncias que aumentam a massa muscular, quanto pela fragrante distorção do
esquema corporal.
Todavia, apesar de ser clinicamente característica, a Vigorexia não está ainda incluída
nas classificações tradicionais de transtornos mentais (CID.10 e DSM.IV), embora
possa ser considerada uma espécie de Dismorfia Corporal, já que também é conhecida
com o nome de Dismorfia Muscular.
Personalidade da Vigorexia
Podemos encontrar, entre portadores de Vigorexia, pessoas que só buscam a figura
perfeita, influenciadas por modelos culturais atuais, ou esportistas que querem
obsessivamente chegar a ser os melhores, exigindo insensatamente de seu organismo
até sua meta ser alcançada. Recentemente temos visto também, entre os vigoréxicos,
pessoas portadoras de personalidade introvertida, cuja timidez ou retraimento social
favorecem uma busca do corpo perfeito como compensação aos sentimentos de
inferioridade.
Estas pessoas possuem alguns traços característicos de personalidade, costumam ter
baixa autoestima e muitas dificuldades para integrar-se socialmente, costumam ser
introvertidas e podem, com freqüência, rejeitar ou aceitar com sofrimento a própria
imagem corporal. Em alguns casos, a obsessão com o próprio corpo se parece muito
com o mesmo fenômeno observado na anorexia nervosa.
O fisiculturismo é um dos esportes que mais comumente se relaciona com este tipo de
transtorno, mas isso não significa que todos fisiculturistas tenham Vigorexia. Os
vigoréxicos praticam seus esportes e ginásticas sem levar em conta ou sem se
importarem com as condições climáticas, condições físicas limitadoras ou mesmo
inadequações circunstanciais do dia-a-dia, chegando a sentirem-se incomodados ou
culpados quando não podem realizar essas atividades.
Os critérios de diagnóstico para a Vigorexia ainda não estão claramente estabelecidos
por tratar-se de um transtorno tornado freqüente mais recentemente, possivelmente
depois da última edição do CID.10 e DSM.IV, portanto, ainda não reconhecido como
um uma doença clássica e característica pelas classificações internacionais.
Conseqüências da Vigorexia
Uma das conseqüências da vigorexia ou overtraining, dizem respeito ao excesso de
treinamento e às reações corporais que avisam, por assim dizer, que algo está errado.
São reações semelhantes ao estresse tais como: insônia, falta de apetite, irritabilidade,
desinteresse sexual, fraqueza, cansaço constante, dificuldade de concentração entre
outras.
Além da obsessão com o corpo perfeito, a Vigorexia também produz uma importante
mudança nos hábitos e atitudes dos pacientes, notadamente na questão alimentar. Até
a mínima caloria ingerida será contabilizada e medida com máxima atenção, pois a
beleza corporal dependerá disso. A vida do anoréxico gira em torno dos cuidados com
seu corpo, sua dieta é minuciosamente regulada, eliminando-se totalmente as
gorduras e, ao contrário, consumindo-se excessivamente as proteínas. Esse
desequilíbrio alimentar acaba por sobrecarregar o fígado, obrigando-o a desempenhar
um trabalho extra.
A Vigorexia causa problemas físicos e estéticos, como por exemplo, a desproporção
displásica, também entre o corpo e cabeça, problemas ósseos e articulares devido ao
peso excessivo, falta de agilidade e encurtamento de músculos e tendões.
A situação se agrava quando surge o consumo de esteróides e anabolizantes com o
fim de conseguir "melhores resultados". O consumo destas sustâncias aumenta o risco
de doenças cardiovasculares, lesões hepáticas, disfunções sexuais, diminuição do
tamanho dos testículos e maior propensão ao câncer da próstata.
Emocionalmente, segundo estudos de Pope, a Vigorexia pode ter como conseqüência
um quadro de Transtorno Obsessivo-conpulsivo, fazendo com que os pacientes se
sintam fracassados e abandonem suas atividades sociais, inclusive de trabalho, com o
propósito de treinar e exercitar-se sem descanso.
Costuma haver algum grau significativo de comprometimento social e/ou ocupacional
nos pacientes portadores de Vigorexia, e sua qualidade de vida pode ser agravada
ainda por procedimentos potencialmente iatrogênicos e onerosos, como tratamentos
cirúrgicos e dermatológicos desnecessários.
Sintomas e Patologia da Vigorexia
Psiquiatricamente o quadro mais diretamente associado à Vigorexia é a chamada
Dismorfia Muscular (ou Transtorno Dismórfico Muscular), uma patologia psíquica das
pessoas excessivamente preocupadas com a própria aparência, constantemente
insatisfeitas com seus músculos e continuadamente em obsessiva busca da perfeição.
O sintoma central parece ser uma distorção na percepção do próprio corpo e deste
sintoma decorrem os demais, como por exemplo, a obsessão pelos exercícios e dietas
especiais. Esse tipo de sintoma básico (percepção distorcida do próprio corpo) também
é o sintoma principal dos transtornos alimentares.
Mangweth e cols, compararam 27 homens com diagnóstico de transtorno alimentar
(sendo 17 com anorexia nervosa e 10 com bulimia nervosa), com 21 atletas
masculinos e 21 homens normais não-atletas, usando um teste computadorizado da
imagem do corpo, o "matrix somatomorphic". Quando era pedido para todos eles
escolherem o corpo ideal que gostariam de ter, os homens com transtornos
alimentares selecionaram uma imagem com a gordura de corpo muito próxima àquela
escolhida pelos homens atletas e do grupo de controle.
Entretanto, havia grande diferença entre esses grupos quanto à percepção da imagem
corporal, principalmente no tanto de gordura que a pessoa acredita ter. Os homens
com transtornos alimentares se percebiam ser quase duas vezes mais gordos que
realmente eram, e as pessoas do grupo controle não mostraram nenhuma tal
distorção. Estes resultados foram muito semelhantes aos estudos realizados com
mulheres portadoras de anorexia e bulimia, as quais também mostram uma percepção
anormal da gordura corporal.
Há, nos vigoréxicos, uma inclinação patológica para o que se considera o protótipo do
homem moderno, supostamente (e erroneamente, segundo pesquisa de Pope)
desejável pelas mulheres. Há uma busca obsessiva em se tornar o modelo de homem,
com um corpo fibroso, definido, musculoso, e devidamente glorificado pela televisão,
pelo cinema, pelas revistas e passarelas de moda. A Vigorexia representa bem a
sociedade onde "uma imagem vale mais que mil palavras", tornando os homens
obcecados por seus corpos perfeitos.
A mesma preocupação e distorção com o esquema corporal constatado na Anorexia
observa-se na Vigorexia. Na Anorexia as pacientes - geralmente mulher - acham-se
ainda gordas, apensar de notavelmente magras e, na Vigorexia, acham-se fracas,
apesar de notavelmente musculosas.
O problema é mais comum ter início na adolescência, período onde, naturalmente, as
pessoas tendem a ser insatisfeitas com o próprio corpo e se submetem
exageradamente aos ditames da cultura. Na adolescência existe uma pressão para as
meninas se manterem magras e uma cobrança para que os meninos fiquem fortes e
musculosos. A importância da identificação da Vigorexia precocemente, é no sentido
de evitar que os adolescentes façam uso de drogas para obter os resultados desejados
(ou fantasiados).
A Dismorfia Muscular é uma espécie de subdivisão de um quadro mais abrangente
chamado de Transtorno Dismórfico Corporal, definido como uma preocupação com
algum defeito imaginário na aparência física numa pessoa com aparência normal A
Dismorfia Muscular seria uma alteração na percepção do esquema corporal, específica
da estética muscular do corpo e não um defeito na percepção corporal imaginário
qualquer. Os quadros mais comuns no Transtorno Dismórfico envolvem,
principalmente, preocupações com defeitos faciais ou outras partes do corpo, cheiro
corporal e aspectos da aparência. Quando diz respeito à visão distorcida e irreal da
estética muscular falamos em Dismorfia Muscular.
O DSM.IV diz que a característica essencial do Transtorno Dismórfico Corporal
(historicamente conhecido como Dismorfofobia) é uma preocupação com um defeito
na aparência, sendo este defeito imaginado ou, se uma ligeira anomalia física está
realmente presente, a preocupação do indivíduo é acentuadamente excessiva e
desproporcional.
ORTOREXIA
Seguindo a moda das "exias", como Anorexia, Vigorexia, etc, descreve-se também,
dentro das "patologias culturais", o exagero em dietas naturalistas. Essa obsessão
dietética pode revelar sintomas de um transtorno recém batizado de Ortorexia
Nervosa. A palavra é um neologismo baseado no grego, em que orthós significa
"correto" e "verdadeiro", e oréxis quer dizer apetite.
Trata-se de um quadro onde o portador é alguém muito preocupado com os hábitos
alimentares e dedica grande parte do tempo a planejar, comprar, preparar e fazer
refeições. A diferença entre essa Ortorexia e a Síndrome do Gourmet, é que nesta não
há nenhuma preocupação com os alimentos "politicamente corretos". Além de esse
traço obsessivo alimentar, o paciente dispõe de um autocontrole rigoroso para não se
render diante das tentações da mesa.
Aliás essas pessoas sentem-se superiores a quem se esbalda nos pecados das
impurezas de um filé ao ponto ou de uma guloseima em calda de chocolate. Com o
tempo esses pacientes acabam adotando comportamentos nutricionais cada vez mais
restritivos, com prejuízo da sociabilidade ou, o que é pior, passam a ter uma
desagradável iniciativa de convencer todo mundo a entrar para sua turma. Isso gera
conflitos e dificuldades de relacionamento, arriscando a pessoa a ficar falando sozinha.
Como provável indício (pródromo) da Ortorexia surge a macrobiótica, com sua
exclusividade no consumo de frutas, legumes e folhas. Na base da personalidade
desses pacientes está uma forte inclinação obsessiva, tanto quanto se vê na Vigorexia,
uma preocupação exagerada e tirânica com a perfeição e uma rigidez cega às normas
e regras. Nesse sentido, entraria a alimentação considerada politicamente correta e
pretensamente saudável.
Esses excessos de retidão dietética podem colocar a saúde da pessoa em sério risco
devido à grande perda de peso e carência de componentes nutritivos. Os autores, de
modo geral, acham cedo classificar esses casos como uma doença autônoma,
preferindo considerá-los como variantes sintomáticos dos Transtornos Alimentares, da
Anorexia ou da Vigorexia (Transtorno Dismórfico Corporal), ambos situados dentro do
Espectro Obsessivo-Compulsivo.
Esse quadro não se trata, simplesmente, da pessoa ser vegetariana. Mesmo entre
vegetarianos deve primar o bom senso, havendo aqueles que criticam a posturas mais
radicais.
Os pacientes acometidos de Vigorexia compartilham com os portadores de Dismorfia
Corporal e Anorexia os mesmos pensamentos obsessivos, e todos eles executam
alguns rituais repetitivos diante do espelho, o qual sempre lhes mostra sua imagem
distorcida.
Harrisom G. Pope descreveu esse quadro pela primeira vez em 1993, chamando-o
inicialmente de Anorexia Reversa. Em seus últimos trabalhos Pope preferiu usar o
termo "Complexo de Adônis", reconhecendo que os homens eram os principais
acometidos e, mais raramente, algumas mulheres. Esse autor observou existirem
muitos elementos em comum entre a Vigorexia e outros transtornos alimentares,
notadamente com a Anorexia Nervosa. Apontou algumas das características em
comum:
Características Comuns da Anorexia e da Vigorexia
1. Preocupação exagerada com o próprio corpo
2. Distorção da Imagem Corporal
3. Baixa autoestima
4. Personalidade Introvertida
5. Fatores sócio-culturais comuns
6. Tendência a automedicação
7. Idade de aparecimento igual (adolescência)
8. Modificações da dieta
Diferenças Básicas entre a Vigorexia e a Anorexia
Anorexia
Vigorexia
Autoimagem Obeso
Autoimagem de fraco
Automedicação laxantes, diuréticos
Automedicação
Sexo Feminino
anabolizantes
Sexo Masculino
Transtorno Dismórfico Corporal e Transtorno Dismórfico Muscular
Pacientes com Transtorno Dismórfico Corporal sofrem de idéias persistentes sobre o
modo como percebem a própria aparência corporal, portanto, todo paciente com
Vigorexia tem também Transtorno Dismórfico Corporal. Esses pensamentos
persistentes, intrusivos, difíceis de resistir, invadindo a consciência e em geral
acompanhados por compulsões rituais de olhar-se no espelho constantemente seriam
muito semelhantes aos pensamentos obsessivos dos pacientes com Transtorno
Obsessivo-Compulsivo.
Essas idéias obsessivas sobre defeitos no próprio corpo são, em geral, egodistônicas,
ou seja, estão em desacordo com o gosto da pessoa, portanto, fazem a pessoa sofrer.
No Transtorno Dismórfico Corporal são mais comuns as queixas que envolvem defeitos
faciais, como por exemplo a forma ou tamanho do nariz, do queixo, a calvície, etc.
mas, não obstante podem envolver outros órgãos ou funções, como a preocupação
com o cheiro corporal que exalam, mau hálito, odor dos pés, etc.
Choi1, Pope e Olivardia definem o Transtorno Dismórfico Muscular como uma nova
síndrome onde as pessoas, geralmente homens, independentemente de sua
musculatura (embora normalmente sejam bem desenvolvidos), têm uma opinião
patológica a respeito do próprio corpo, acreditando terem uma musculatura muito
pequena.
A co-morbidade do Transtorno Dismórfico Corporal ou de sua variante, o Transtorno
Dismórfico Muscular (Dismorfia Muscular), com outros quadros psiquiátricos, tais como
a Fobia Social, o Transtorno Obsessivo-Compulsivo, a Depressão e outros quadros
delirantes é bastante freqüente. Com Depressão e Ansiedade essa co-morbidade chega
a 50% dos casos, especialmente com quadros de ansiedade tipo Pânico.
Com o Transtorno Obsessivo-Compulsivo clássico, Fobia Social e Anorexia Nervosa a
comorbidade também é alta, em torno de 40%. Pacientes com Transtorno Dismórfico
Corporal em geral são perfeccionistas e podem ter traços de personalidade obsessivos
ou esquizóides.
Critérios Diagnósticos para F45.2 (CID.10) ou 300.7 (DSM.IV) do
Transtorno Dismórfico Corporal
A. Preocupação com um imaginado defeito na aparência. Se uma
ligeira anomalia física está presente, a preocupação do indivíduo é
acentuadamente excessiva.
B. A preocupação causa sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras áreas
importantes da vida do indivíduo
C. A preocupação não é melhor explicada por outro transtorno mental
(por ex., insatisfação com a forma e o tamanho do corpo na
Anorexia Nervosa).
Causas
Ainda que não se tenham dúvidas sobre o forte elemento sociocultural no
desenvolvimento e na incidência da Vigorexia, também parece que a patologia esteja
relacionada com desequilíbrios de diversos neurotransmissores do sistema nervoso
central, mais precisamente da serotonina.
Também a causa do Transtorno Dismórfico Corporal é desconhecida, embora existam
relatos de algum envolvimento orgânico em casos que tiveram início pós-encefalite ou
meningite. Isso reforça a hipótese de envolvimento ou disfunção dos gânglios da base
nestes quadros. Essa mesma hipótese tem sido emprestada ao Transtorno ObsessivoCompulsivo e outros transtornos do espectro obsessivo-compulsivo.
Para Pope, pode-se recorrer a fármacos que atuem sobre esses neurotransmissores
para o tratamento dessa doença. A própria resposta positiva dos medicamentos
bloqueadores seletivos da recaptação de serotonina tem sugerido que os sintomas de
Transtorno Dismórfico Corporal estejam relacionados à função da serotonina. Existem
relatos de exacerbação dos sintomas do quadro com o uso de maconha, a qual
também tem ação serotoninérgica. Veja Transtorno Dismórfico Corporal no DSM.IV
Entretanto, a psicoterapia é fundamental e deve ser, preferencialmente,
comportamental e cognitiva. O objetivo é modificar a conduta da pessoa, recuperando
sua autoestima e superando o medo do fracasso social.
Incidência
Os transtornos derivados da excessiva preocupação com o corpo estão se convertendo
numa verdadeira epidemia. Desejar com ardor uma imagem perfeita não implica sofrer
de uma doença mental, mas aumenta as possibilidades de que esta apareça. Ainda
que haja hipóteses biológicas para estes transtornos, como por exemplo, eventuais
alterações nos desequilíbrios nos níveis de serotonina e outros neurotransmissores
cerebrais, não cabem dúvidas de que os fatores sócio-culturais e educativos têm uma
grande influência em sua incidência.
Os portadores de Vigorexia são, em sua maioria, homens entre 18 e 35 anos, os quais
começam a dedicar demasiado tempo (entre 3 e 4 horas diárias) a atividade de
modelação física, resultando em algum tipo de prejuízo sócio-ocupacional. A idade de
início mais comum do Transtorno Dismórfico Corporal também é no final da
adolescência ou início da idade adulta. A média de idade está em torno dos 20 anos,
não sendo raro que o diagnóstico seja feito mais tardiamente. Por causa dessas
coincidências é que a Vigorexia (ou Transtorno Dismórfico Muscular) pode ser incluída
dentro do Transtorno Dismórfico Corporal.
Segundo dados de Pope, entre 9 milhões de norte-americanos que freqüentam
academias de ginástica, existe perto de um milhão de pessoas afetadas por um
transtorno de ordem emocional que os impede ver-se como são na realidade. Por mais
treinamento que essas pessoas realizem, por mais musculatura que desenvolvam, elas
sempre se acharão fracas, débeis, raquíticas e sem nenhum atrativo físico. Esses
seriam os vigoréxicos.
5. Culto ao Corpo
Elisa Maria Barbosa Esper
Mathilde Neder
Podemos falar em um corpo contemporâneo? Muito além de sermos um corpo
atemporal, constituímos um universo corporal que abarca não somente o corpo
erógeno, pulsional, mas, também uma unidade que se constitui historicamente num
processo dialético que compõe a subjetividade. Numa breve perspectiva histórica,
observamos um processo onde inicialmente encontramos um corpo sacralizado,
identificado com o corpo religioso, cristão, cuja principal preocupação constituía-se na
ocultação do mesmo. Aos poucos vai se estabelecendo uma compreensão corporal
fruto do avanço do conhecimento da anatomia e fisiologia, passando-se para uma
visão funcional, libertando-se da visão religiosa. Na lógica industrial, o corpo passa a
ser visto como força de trabalho e, com a psicanálise, a dimensão pulsional, erógena
são também a ele incorporadas. Esse corpo erógeno passa também a ser suporte dos
signos cambiados com desejos ideológicos, veiculados mediáticamente. Mais
contemporaneamente, a partir da concepção erógena, que reconheceu o corpo em sua
totalidade de prazer, o mesmo, pode então, ser tomado em sua materialidade visível,
como objeto de culto narcisista. Portanto, à medida que a humanidade vai avançando
na construção do conhecimento, percebemos uma mudança na relação dos indivíduos
com o seu corpo, e na transformação do mesmo, através da interação histórica e
dialética que vai se processando. Nessa perspectiva talvez se possa falar de um corpo
transformado - um corpo contemporâneo - que abarca e imprime as transformações de
uma transição social, que ainda está por se completar, por estar constituindo a
realidade atual e, por ser fruto de um processo dialético.
Podemos, então, refletir sobre os aspectos que os teóricos que escrevem sobre a
sociedade contemporânea descrevem como sendo característicos do momento atual, e
que influenciariam o sujeito pós–moderno.
Habitamos um mundo onde há um bombardeio maciço e aleatório de informações
que não se constituem como um todo. A realidade é fragmentada em retalhos,
composta por vivências parciais, porque não há uma crença na totalidade – a
totalidade contemporânea é “plural”. Lipovetsky (1983), salienta esse aspecto, quando
enfatiza que a sociedade pós-moderna se caracteriza por dispositivos abertos e plurais,
por um individualismos hedonista e personalizado.
O ambiente pós-moderno é povoado pela cibernética, pela robótica industrial, pela
biologia molecular, pela medicina nuclear num mundo traduzido por imagens e signos,
cuja principal característica é ser regido pela informação, processada em “bits”. A
velocidade com que o avanço da técno-ciência se estabeleceu desenhou uma nova
cartografia contemporânea comandada pela transitoriedade e efemeridade.
Toffler (1970), aponta a transitoriedade como um “temporalidade” da vida cotidiana,
que resulta em uma sensação de impermanência e é fruto da aceleração das
mudanças na sociedade, tendo conseqüências tanto pessoais, quanto sócio-culturais,
quanto psicológicas. A percepção que se tem do tempo é subjetiva e ligada a um ritmo
interno biológico, que é afetado quando vivemos em um mundo onde a aceleração, é
um príncípio que precisa ser encarado e, por vezes, incorporado, ou seja, é preciso se
dar conta que as coisas do mundo estão se movendo mais depressa à sua volta e, isto
interfere na compreensão do tempo, no ritmo de vida e na absorção das novidades. A
intrusão do novo tem o lado positivo de alterar as configurações produzindo novas
cartografias pessoais, culturais, no entanto, quando as mudanças acontecem dentro de
um ritmo vertiginoso, faz com que o status das verdades seja sempre provisório,
produzindo insegurança e desamparo diante da efemeridade das coisas. Tofler também
cita Erik Erikson que afirma que esse verdadeiro turbilhão de mudanças aceleradas
deverá afetar a capacidade humana de adaptabilidade.
O ritmo acelerado pode também ser fonte de angústia e frustração, e influenciar na
homeostase do aparelho psíquico, pois a experiência prévia, que faz parte do capital
psíquico no enfrentamento das situações, passe a ter uma consistência frágil em
virtude de ter que estar sempre reconfigurada, falhando na atuação de ancoragem
psíquica. A velocidade da instauração do “novo” como uma necessidade, acaba
impedindo a instalação e aprofundamento de emoções duradouras.
Nesse sentido, o mergulho contemporâneo nas mudanças maciças, pode levar a uma
superexposição do sujeito e a perturbações em seu desempenho porque o individuo
está,freqüentemente, exposto ao stress da decisão e da adaptabilidade. Portanto, a
superestimulação também se reflete na distorção da percepção da realidade, tendo
reflexos também na cognição interferindo na habilidade de pensar, de elaborar e nas
possibilidades de fazer ressignificações.
Nesse sentido a exposição à transitoriedade poderá ser detonadora de sintomatologia
psicossomática, pois conforme preconizam Pierre Marty e Joyce Mac Dougall,
representantes do pensamento da psicossomática psicanalítica, o corpo recebe o
excesso da sobrecarga psíquica que não foi possível de ser simbolizado, gerando
somatizações – é como se o psiquismo ficasse privado de palavras.
Tanto a transitoriedade quanto a efemeridade fazem parte da questão humana
relativa à própria mortalidade e, fazendo um paralelo entre esses dois aspectos no
contexto contemporâneo de verdades transitórias, temos a cultura do descartável na
relação homem-coisas, o que nos remete a ligações temporárias e provisórias com
situações, objetos, pessoas. Há um ritmo alucinante aonde tudo vai sendo suplantado
por novas informações geradoras de mudanças.
Esse estado transitório das verdades e das coisas, reflete-se também em relações
mais frágeis com as outras pessoas, levando o sujeito a um crescente individualismo,
onde o laço social fica fragilizado.
O individualismo exacerbado conduz à desmobilização, despolitização das sociedades
avançadas, causando alienação, indiferença e apatia. Há como que uma redução de
investimento emocional na esfera pública, aumentando o correlato na esfera privada não sendo por acaso que o mito da pós-modernidade é “Narciso”. A expressão
contemporânea dessa mítica é traduzida em uma crescente cultura da personalidade
centrada no “eu”, traduzidas em uma intensidade máxima de prazer - o hedonismo.
Observa-se uma ressacralização do corpo que é venerado por verdadeiros cultos, com
mandamentos a serem seguidos, não havendo mais a contradição entre o sagrado e o
profano. Essas questões permeiam um universo comandado por imagens e signos,
ideologicamente veiculados pela mídia e que, segundo o filósofo francês Debord
(1980), comanda a “Sociedade do Espetáculo”. Nesse sentido, o sujeito desejante é
capturado imageticamente pela ideologia vigente de corpos perfeitos, jovens e
saudáveis.
O sentido da estética, buscando a sedução, a criação do desejo, é apontada por
Baudrillard (1995), como uma mudança paradigmática da atualidade, estando o
consumo no lugar de organizador da vida cotidiana. O que se consome não tem a ver
nem com a necessidade, nem com a utilidade do objeto, pois, a lógica do consumo é
estruturada na manipulação dos signos. O consumo regido como que pelo pensamento
mágico, faz uma ponte entre possuir algo valorizado socialmente e sentir-se
subjetivamente enriquecido, assim, a opulência e a onipotência estão diretamente
ligadas à acumulação de signos de felicidade – exteriores e alienados da subjetividade.
Kehl (2000), aponta a capturação do desejo do sujeito por um “Grande Outro”,
representado pela mídia que, esclarece e fornece os itens a serem desejados. Esse
sujeito passa então a ser habitado pelo vazio decorrente da alienação de si mesmo, de
seu próprio desejo. É como um processo de esvaziamento chamado por Santos, 2000,
de dessubstancialização do sujeito pós-moderno, ou seja, o referente representado
pela realidade se degrada em fantasmagorias e o sujeito perde a substância interior,
provocando um distanciamento entre o corpo real e o corpo imaginário. Ele ressalta
que o sujeito “está à mercê de uma saturação de consumo e informação, que vai
resultar em um certo conformismo, refletindo a famosa apatia pósmoderna. Na falta de
ancoragens ou impactos que o tirem de sua apatia, fica sujeito de cair em depressão
ou mesmo na ansiedade melancólica”. Esse vazio do estado melancólico já era
vislumbrado por Nietzche como o destino do homem ocidental. Esbarramos então nas
chamadas patologias contemporâneas como: a depressão, a anorexia, a obesidade, a
bulimia, a drogadição; que tangenciam no vazio e nas questões narcísicas. Na
contemporaneidade encontramos também patologias que se referem às percepções
patológicas da imagem corporal como as dismorfias e outras, cujo referencial passa a
ser a dor corporal disseminada, como é o caso das fibromialgias. É um universo de
psicopatologias que podem estar no lugar da tradução de um mal estar
contemporâneo e, cujas indagações ainda são muitas, mas que tem como ponto em
comum o fato de que talvez expressem corporalmente conflitos próprios da atualidade
e que, neste momento, só encontrem expressões através do transbordamento para o
corpo, como era o caso das famosas histéricas do começo do século XX.
Chegamos aqui a uma questão fundamental sobre o entendimento das imbricações
entre os aspectos próprios da contemporaneidade como a transitoriedade, a
efemeridade e o narcisismo, que acaba repercutindo e sendo expresso, nas dimensões
e composição do que se poderia chamar de um corpo contemporâneo. O desvelamento
dessas questões se faz necessário através do questionamento sobre a repercussão dos
fatores característicos da pós-modernidade, os quais podem estar contribuindo para o
surgimento, exacerbação ou manutenção dessas patologias e de outras que poderão
surgir. A análise desse universo, que é expresso corporalmente pelo sujeito pósmoderno, deve incluir a ampliação da escuta terapêutica para além da palavra, no
sentido de auxiliar o sujeito na capturação de seu próprio desejo, na construção de sua
subjetividade.