OBESIDADE E SOBREPESO( Maria Marlene de Souza Pires

OBESIDADE E SOBREPESO(
Maria Marlene de Souza Pires
Marileise dos Santos Obelar
Mфnica Chang Wayhs
Introduзгo
A obesidade em pediatria tornou-se um problema crescente em saъde pъblica, devido
ao progressivo aumento de sua incidкncia, mesmo nos paнses em desenvolvimento. No
Brasil a “Pesquisa Nacional sobre Saъde e Nutriзгo” realizada no perнodo de junho
a setembro de 1.989, pelo Instituto Nacional de Alimentaзгo e Nutriзгo, observou
prevalкncia de obesidade de 4,8% nos meninos e de 5,3% nas meninas com idade inferior
a 10 anos; acredita-se que atualmente estes nъmeros estejam bem maiores. Num estudo
realizado entre 1.988 e 1.994, atravйs do National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III) nos Estados Unidos, a prevalкncia de obesidade em crianзas e
adolescentes (6 a 17 anos) foi de 10,6%; sendo evidenciado aumento importante em
relaзгo ao estudo anterior, realizado entre 1.976 e 1.980 (NHANES II), cuja
prevalкncia foi de quase 6%. Alйm do importante aumento na prevalкncia da obesidade,
o estudo mais recente tambйm observou que 14% das crianзas apresentavam нndice de
massa corporal (IMC) entre os percentis 85 e 95, sendo considerados de risco para
obesidade. O aumento da prevalкncia da obesidade й multicausal. A diminuiзгo das
atividades fнsicas, a mudanзa do padrгo alimentar com maior ingestгo de gorduras,
a irregularidade dos horбrios das refeiзхes, o acesso facilitado a alimentos tipo
“fast-food”, a falta de controle dos pais, bem como a instabilidade familiar, sгo
alguns dos fatores que contribuem para o aumento da obesidade.
Estudos longitudinais da infвncia atй adultos jovens sugerem que o excesso de peso
na crianзa, й mantido na idade adulta. O risco relativo da crianзa obesa tornar-se
um adulto obeso aumenta com a idade dentro da prуpria infвncia e em comparaзгo com
os magros. Assim, quanto maior a idade da crianзa obesa, maior a probabilidade de
se tornar um adulto obeso.
Na infвncia, uma das principais consequкncias da obesidade estб relacionada com as
alteraзхes psico-sociais. Desde muito cedo as crianзas incorporam o conceito de beleza
da “magreza”, e jб a partir dos 6 anos de idade relacionam a obesidade com
caracterнsticas negativas, como a preguiзa e o desleixo, com tendкncia de discriminar
os obesos. Mesmo assim, as crianзas obesas nгo apresentam baixa estima; situaзгo que
inverte na adolescкncia, quando passam a ter uma auto-imagem negativa, que se mantйm
atй a idade adulta. Este comprometimento psico-social й mais evidente nas meninas.
Nгo menos importantes sгo os riscos “orgвnicos” para a saъde da crianзa obesa, como
alteraзгo dos triglicerнdeos e colesterol (aumento da fraзгo LDL, e diminuiзгo da
fraзгo HDL); intolerвncia a glicose (evidenciada pela acantosis nigricans no exame
fнsico); alteraзхes hepбticas (esteatose hepбtica); colelitнase; hipertensгo
arterial sistкmica; apnйia do sono; alteraзхes ortopйdicas, dermatolуgicas,
respiratуrias, entre outras. A maioria destas alteraзхes sгo reversнveis apуs a perda
do excesso de peso. As alteraзхes metabуlicas na maioria dos casos, sгo mais
evidentes na vida adulta.
O prognуstico й bastante controverso. Alguns estudos mostram que aproximadamente 30%
das crianзas obesas podem ser adultos obesos e que as chances de um indivнduo obeso
conseguir remissгo permanente nгo sгo maiores que 30% na maioria dos estudos.
Somando-se a dificuldade do tratamento com as diversas consequкncias (fнsicas e
emocionais) da obesidade, sгo de vital importвncia os esforзos para a prevenзгo,
reconhecimento precoce e tratamento efetivo da obesidade na infвncia.
Estudos longitudinais da infвncia atй adultos jovens sugerem que o excesso de peso
na crianзa, й mantido na idade adulta.
Definiзгo
Num sentido amplo a obesidade й o aumento da gordura corporal total caracterizado
pelo acъmulo do tecido adiposo no subcutвneo e em outros tecidos. Embora nгo exista
uma definiзгo padrгo, tradicionalmente tem sido definida como o peso para a altura
acima do percentil 90 das curvas de crescimento do NCHS (National Center of Health
Statistics), ou peso maior do que 120% do peso mйdio para determinada altura. A prega
cutвnea tricipital maior que o percentil 85 para a idade e sexo, tambйm sugere
obesidade. Tem sido recomendada a utilizaзгo do нndice de massa corporal (IMC) para
auxiliar a definiзгo de obesidade em crianзas maiores do que 10 anos, sendo entгo
considerada quando esta apresentar um percentil maior do que 95, e como risco para
sobrepeso quando este for entre 85 e 95.
A obesidade tradicionalmente tem sido definida como o peso para a altura acima do
percentil 90 das curvas de crescimento do NCHS (National Center of Health Statistics),
ou peso maior do que 120% do peso mйdio para determinada altura.
Etiologia
Pelo menos 95% da obesidade na infвncia e adolescкncia pode ser considerada exуgena,
ou devido a um desequilнbrio entre o excesso de aporte calуrico e o gasto energйtico,
associada a vбrios fatores; ou seja, com origem multicausal. Assim, as desordens
endуcrinas e sнndromes genйticas representariam apenas 5% dos casos de obesidade.
Fatores Associados
Genйtico e ambiental. Existe uma heranзa poligкnica na determinaзгo da obesidade.
O risco de obesidade quando nenhum dos genitores й obeso й de 9%, quando um dos pais
й obeso sobe para 50% e atinge 80% quando ambos sгo obesos.
Sуcio-cultural. As mudanзas dos hбbitos alimentares tкm contribuнdo em muito para
o excesso alimentar; que associada a diminuiзгo da atividade fнsica, contribuem para
o desequilнbrio entre o aporte calуrico e gasto energйtico.
Emocional e psicolуgico. Relacionados ao hбbito de se alimentar sem fome. O aumento
das cйlulas adiposas ocorre do sexto ao nono mкs de vida intrauterina, no primeiro
ano de vida e, em menor intensidade, na puberdade. Assim se estabelecem o nъmero de
cйlulas adiposas e a partir de entгo as perdas de peso sу ocorrerгo аs custas da perda
de conteъdo lipнdico.
O risco de obesidade quando nenhum dos genitores й obeso й de 9%, quando um dos pais
й obeso sobe para 50% e atinge 80% quando ambos sгo obesos.
Diagnуstico
O diagnуstico do excesso de gordura corporal й essencialmente clнnico; entretanto,
para o adequado diagnуstico e acompanhamento do tratamento das crianзas com sobrepeso
ou obesidade, pode haver necessidade de uma avaliaзгo mais criteriosa, com
procedimentos adicionais. Independente da classificaзгo utilizada, existem dъvidas
sobre qual o ponto de corte ideal para a categorizaзгo do excesso de peso. As mesmas
dъvidas ocorrem sobre qual o melhor mйtodo diagnуstico a ser empregado, de acordo
com a faixa etбria da crianзa, em consequкncia de suas mudanзas constantes de peso
e estatura, que nem sempre ocorrem de forma linear. Nos perнodos de aceleraзгo do
crescimento, e principalmente na puberdade e adolescкncia, estas modificaзхes
deverгo, obrigatoriamente, ser levadas em consideraзгo, para nгo haver diagnуsticos
falso-positivos de obesidade. Por exemplo: a menina adolescente, comumente, apresenta
aumento do peso corporal аs custas de hiperplasia do tecido adiposo, enquanto o menino
desenvolve maior massa muscular e уssea. Ambos apresentarгo aumento do peso e, se
somente este fator for considerado, pode-se classificar uma crianзa como obesa se
seu peso exceder os limites da normalidade, apesar de sua gordura corporal total estar
normal. Para estas situaзхes impхe-se a avaliaзгo, tambйm clнnica da composiзгo
corporal, atravйs de mйtodos de mensuraзгo dos depуsitos de tecido adiposo, sendo
fundamental a medida das pregas cutвneas e circunferкncias, cuja avaliaзгo guarda
relaзгo com fatores de risco da obesidade. Atualmente dispomos de mйtodos mais
sofisticados para avaliaзгo da composiзгo corporal, como: hidrometria,
espectrometria, bioimpedвncia elйtrica, infravermelho (NIRI), densitometria,
hidrodensitometria, dual photon absorptiometry (DPA), dual energy X-ray
absorptiometry (DEXA), ultra-som (US), tomografia computadorizada (TC), ressonвncia
magnйtica (RM). Para a nossa realidade, os melhores mйtodos de avaliaзгo ainda sгo
os antropomйtricos, porque sгo de fбcil execuзгo e amplamente disponнveis, porйm devem
ser obtidos e interpretados corretamente. Sгo utilizadas as seguintes medidas: peso,
estatura, pregas cutвneas e circunferкncias, as quais devem ser obtidas com aparelhos
de boa qualidade, calibrados periodicamente (quando pertinente), e com o mбximo de
cautela na aferiзгo da medida.
Os melhores mйtodos de avaliaзгo ainda sгo os antropomйtricos, porque disponнveis
e de fбcil execuзгo, desde que realizados e interpretados corretamente .
Quanto ao diagnуstico da obesidade nas diversas faixas etбrias, preconiza-se:
Crianзas atй os 10 anos de idade: нndice da relaзгo de peso para estatura (P/E). Este
нndice й derivado da relaзгo entre o peso real e o peso ideal (percentil 50 para sua
estatura, de acordo com os padrхes de referкncia do National Center for Health
Statistics - NCHS), multriplicada por 100,ou seja:
peso real
P/E =
X 100
peso ideal para estatura
A classificaзгo da situaзгo da crianзa, em relaзгo ao нndice obtido, serб da seguinte
forma:
P/E Estado nutricional < 110% normal
( 140% obesidade grave ou mуrbida
110 - 120% sobrepeso
120 - 140% obesidade
Crianзas acima dos 10 anos de idade: Нndice de Quetelet ou Нndice de Massa Corporal
(IMC) . O IMC й derivado da relaзгo entre o peso e estatura reais, com a seguinte
fуrmula:
peso (kg)
IMC =
estatura (m)2
De acordo com o NCHS, o IMC deve ser assim interpretado:
IMC Estado nutricional < 18,5 magro 18,5 – 24,9 normal 25,0 – 29,5 sobrepeso 30,0
– 34,9 obesidade leve 35,0 – 39,5 obesidade moderada > 40 obesidade grave ou mуrbida
O IMC tambйm deve ser interpretado com relaзгo a idade e sexo. Se o IMC for igual
ou maior do que o percentil 95 para a idade e sexo, ou maior do que 30 kg/m2,a crianзa
deverб ser rigorosamente acompanhada. Se o IMC for igual ou maior do que o percentil
85 para a idade e sexo, porйm menor do que o percentil 95 e inferior a 30 Kg/m2,a
crianзa deverб ser rigorosamente vigiada, haja vista a freqьente progressгo, nгo
havendo controle adequado, de um estбgio para o outro.
Percentis do IMC para idade: adolescentes do sexo masculino.
Percentis de IMC para a idade: adolescentes do sexo feminino.
Fonte: WHO EXPERT COMMITTEE. Phisical status: the use and interpretation of
anthropometry, WHO Technical Report Series, p. 445, 1.995.
O IMC й o mйtodo de escolha para a avaliaзгo das crianзas maiores de 10 anos,
mas deve ser complementado, quando possнvel, com outras medidas clнnicas, visando
a avaliaзгo da composiзгo corporal, em termos de massa gorda e de massa isenta de
gordura, como: pregas cutвneas (entre percentis 85 e 90 = sobrepeso; maior que
percentil 90 = obesidade); circunferкncia abdominal (cintura, que й a medida da menor
circunferкncia acima da cicatriz umbilical e abaixo do rebordo costal) e a
circunferкncia do quadril, que traduzem se hб maior ou menor depуsito gorduroso
nestes locais. Se a circunferкncia abdominal for a maior, traduz acъmulo de gordura
do tipo central, ou andrуide. Se a do quadril for a maior, implica em excesso adiposo
do tipo perifйrico, ou ginуide. A relaзгo entre as duas circunferкncias constitui-se
um нndice ъtil na classificaзгo da obesidade quanto аs comorbidades associadas, jб
que, sabidamente, o excesso de gordura do tipo central (abdominal) guarda estreita
relaзгo com a maior morbimortalidade da doenзa. Portanto, para o Pediatra, responsбvel
pelo atendimento primбrio de rotina, sгo imprescindнveis as medidas do peso e da
estatura, aliadas аs pregas cutвneas e аs circunferкncias, quando possнvel e
recomendбvel, nгo somente para o diagnуstico do excesso de gordura corporal, mas para
iniciar as orientaзхes necessбrias aos grupos de risco (sobrepeso) e o rigoroso
seguimento daquelas crianзas com obesidade grave, propensas ao desencadeamento de
doenзas associadas, geralmente graves e potencialmente fatais, principalmente ao
atingirem a idade adulta.
O IMC й o mйtodo de escolha para a avaliaзгo nas crianзas maiores de 10 anos, mas
deve ser complementado, quando possнvel, com outras medidas clнnicas, visando a
avaliaзгo da composiзгo corporal, em termos de massa gorda e de massa isenta de gordura
Quanto ao diagnуstico da composiзгo corporal, no sentido de identificar a massa isenta
de gordura (ou massa magra) e a massa gorda, pode-se utilizar, alйm dos mйtodos
antropomйtricos, mйtodos laboratoriais, geralmente mais precisos porйm, as vezes de
difнcil execuзгo e onerosos. Em nosso meio encontram-se disponнveis: bioimpedвncia
e densitometria.
A avaliaзгo da obesidade na crianзa e adolescente deve comeзar com uma anamnese e
exame fнsico completos. A anamnese deve incluir peso dos pais, peso de nascimento
da crianзa, histуria alimentar com recordatуrio alimentar; idade de inнcio da
obesidade e informaзгo dos pais referente a percepзгo dos hбbitos corporais da
crianзa, rendimento escolar, relacionamento familiar e social; antecedentes pessoais
mуrbidos, antecedentes familiares de diabetes , hipertensгo, acidente vascular
cerebral e doenзa cardiovascular.
O exame fнsico deve dar especial atenзгo ao padrгo de distribuiзгo da gordura. A
presenзa de estrias e irritaзгo na pele, estбgio de maturaзгo sexual ou presenзa de
qualquer anormalidade ortopйdica (escoliose , geno-valgo).
A avaliaзгo laboratorial nгo й rotineira visto que menos de 5% dos casos tкm uma base
orgвnica. Um perfil dos lipнdios para afastar hipercolesterolemia ou
hipertrigliceridemia, alйm da glicemia, estгo indicados, particularmente em
adolescentes. A anбlise urinбria, anбlise cromossomial, ultrassonografia pйlvica e
nнveis de gonadotrofinas deverгo ser realizados conforme avaliaзгo clнnica.
Tratamento
O objetivo principal do pediatra deve ser, entгo, auxiliar a famнlia atravйs da
implementaзгo de um programa de tratamento baseado na modificaзгo dos padrхes de
atividade e hбbitos alimentares da crianзa obesa. A meta principal seria alterar
o comportamento de maneira que a crianзa utilizasse mais energia para sua atividade,
crescimento e processos metabуlicos do que as calorias ingeridas, considerando sempre
os requerimentos nutricionais necessбrios para seu adequado crescimento e
desenvolvimento, minimizando a perda da massa magra e prevenindo alteraзхes
endуcrinas.
Os objetivos iniciais do tratamento seriam:
1. Fornecer aporte calуrico atravйs de uma dieta balanceada com o objetivo de adequar
gradualmente o hбbito alimentar da crianзa e alcanзar a participaзгo ativa da
famнlia.
2.Corrigir os excessos alimentares da crianзa, controlando as repetiзхes.
3.Organizar os horбrios das refeiзхes, substituindo adequadamente os alimentos de
acordo com as diferentes funзхes nutritivas e valor calуrico.
O objetivo principal nesta idade й limitar a progressгo do peso ou manter o peso
enquanto o crescimento continua e a composiзгo corporal da crianзa й normalizada.
Este processo leva algum tempo; para cada 20% acima do peso ideal sгo necessбrios
aproximadamente um ano de tempo de “catch-up” sem ganho de peso. Se a crianзa estб
gravemente obesa, com significativo risco а saъde, o uso de dietas hipocalуricas
poderб ter sua indicaзгo, entretanto, deve-se ter muita cautela e, principalmente
em adolescentes, aguardar que ultrapassem o perнodo do estirгo. Nestes casos faz-se
necessбria a utilizaзгo de dietas individualizadas, com restriзгo calуrica
progressiva (20 a 40% abaixo das necessidades calуricas ) e proporcional ao excesso
de peso, devendo-se modificб-las conforme os resultados obtidos. A proporзгo calуrica
dos nutrientes й semelhante a de uma dieta normal .
A mudanзa comportamental da crianзa й fundamental para o sucesso do tratamento a longo
prazo, com a manutenзгo do crescimento e normalizaзгo da composiзгo corporal. A
participaзгo ativa da famнlia й imprescindнvel para que este objetivo seja alcanзado,
muitas vezes sendo necessбrio o tratamento conjunto da famнlia, principalmente dos
pais.
Em resumo, o tratamento da crianзa / adolescente obeso envolve um manuseio global
e individualizado, em que sгo trabalhados vбrios fatores, como alimentaзгo,
exercнcios, mudanзas de hбbitos e comportamentos, de maneira progressiva e gradual
(num longo perнodo de tempo), e sobretudo utilizando-se o bom senso.
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Maria marlene de Souza Pires
BIBLIOTECA VIRTUAL
http://www.bibliotecavirtual.com.br
Sua fonte de pesquisas na Internet
( Publicado na Revista Pediatria Dia a Dia
Doutora em Medicina/Pediatria/USP
Mestranda em Ciкncias Mйdicas/UFSC
Mestranda em Pediatria/UNIFESP
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