Tese apresentada à Universidade Federal de São

AURIMERY GOMES CHERMONT
CONHECIMENTOS SOBRE AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA DOR POR
PEDIATRAS QUE ATUAM EM BELÉM ( PA)
Tese apresentada à
Universidade
Federal de São Paulo – Escola
Paulista de Medicina, para obtenção
do Título de Mestre em Pediatria
SÃO PAULO
2001
Chermont, Aurimery Gomes
Conhecimentos sobre avaliação e tratamento da dor por pediatras que atuam na cidade
de Belém (Pa) / Aurimery Gomes Chermont. -- São Paulo, 2002.
xii, p.77
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina.
Título em
Inglês: Pediatrician’s knowledge about sedation and analgesia in maternity
hospitals in the city of Belém
1. Recém-nascidos. 2. Conhecimento. 3. Analgesia. 4. Sedação.
iii
ORIENTADORA
PROF. DRA. RUTH GUINSBURG
iv
CO-ORIENTADORA
PROF. DRA. RITA DE CÁSSIA XAVIER BALDA
Trabalho realizado na Disciplina de Pediatria Neonatal do
Departamento de Pediatria da
Universidade Federal de São Paulo
Escola Paulista de Medicina
v
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DISCIPLINA DE PEDIATRIA NEONATAL DO
DEPARTAMENTO DE PEDIATRIA
Chefe do Departamento: Ulysses Fagundes Neto
Coordenador do Curso de Pós-Graduação: Benjamin Israel Kopelman
vi
Aurimery Gomes Chermont
CONHECIMENTOS SOBRE AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA DOR POR
PEDIATRAS QUE ATUAM EM BELÉM (PA)
Presidente da banca: Prof. Dra. Ruth Guinsburg
BANCA EXAMINADORA
Profa. Dra. Clery Bernardi Gallaci
Profa. Dra. Mavilde L. G. Pedreira
Prof. Dr. Benjamin Israel Kopelman
Aprovada em: ____/____/____
vii
Dedicatória
A minha querida mãe ÁUREA, grande mulher batalhadora, grande
amiga e de uma firmeza como poucos, que tudo fez para
realização profissional dos filhos sendo a força que
nos mantém unidos. Meu carinho, amor eterno e
meu agradecimento pela confiança, incentivo
e cumplicidade em todos os momentos
de nossa jornada nesta vida.
vii
Aos meus amados e abençoados filhos Rodolpho e Amanda
pelo amor, carinho, compreensão, parceria e ajuda
na realização deste trabalho.
Ao meu marido Armando Chermont, presente em
todos os momentos, pelo seu incentivo, apoio,
cumplicidade, paciência, compreensão
e amor sem limites, principalmente
durante a realização de mais
um desafio como este.
viii
Ao meu irmão Antonio Pedro, minhas cunhadas Rosane,
Teka, e meus queridos sobrinhos, Raphaella,
Thiago, Neto e Caio pelo carinho,
incentivo e alegria de poder
conviver com vocês.
Aos meus sobrinhos Gustavo e Alexandra Chermont
pela maravilhosa acolhida e ajuda durante
minha permanência em São Paulo.
ix
Agradecimentos
À Prof. Dra Ruth Guinsburg, obrigado pela orientação deste trabalho, apoio e paciência
recebidos durante todo esse tempo da pesquisa.
À Prof. Dra. Rita de Cássia Balda, meu agradecimento pela inestimável colaboração neste
trabalho, pela paciência e ensino que muito contribuíram para o meu aprendizado na jornada
deste mestrado.
Ao Prof Dr Benjamin Israel Koppelman, pelo carinho, atenção e estímulo durante a realização
deste projeto.
x
Aos meus sócios pela “paciência” e "compreensão" nos momentos em que estive ausente de
minhas obrigações na clínica.
À Prof. Dra Eliete Araújo nossa Chefe de Departamento pela sua contribuição na minha
formação acadêmica e que muito me incentivou na elaboração deste trabalho.
À Prof Dra Edna, Rosana e Patrícia pelo carinho que me receberam e colaboração na
elaboração das planilhas e empréstimo da sala de pediatria para realização das correções
durante minhas passagens por São Paulo.
Ao Ernesto pela orientação, horas a fio na elaboração e construção das planilhas em epi info e
Excel.
Ao Prof. Parente e pela criteriosa orientação e análise estatística dos resultados.
Ao Nilton, Ana, Teresinha, do departamento de pediatria da UFPa pela ajuda durante todos
estes anos de convívio.
À Stela e Padrini pela calorosa acolhida em São Paulo, nos orientando e pela atenção e ajuda
na edição deste estudo.
À minha querida amiga Dra. Vânia Brilhante pela acolhida em São Paulo, pela disponibilidade
e colaboração e ajuda sem a qual não conseguiria ultrapassar mais esse obstáculo.
Ao Sr Nonato e Ednilza pelo auxílio na realização das entrevistas, e pela eterna disponibilidade
sem a qual eu não teria conseguido completar esta pesquisa.
Aos médicos pediatras e residentes da disciplina de pediatria da cidade de Belém que
carinhosamente colaboraram participando da pesquisa.
Ao Leonardo pelos e-mails e formatações que foram imprescindíveis no decorrer deste trabalho.
A todos aqueles que contribuíram de forma direta ou indireta para a realização desta pesquisa.
xi
Resumo
RESUMO
O objetivo desse estudo prospectivo foi analisar os conhecimentos dos pediatras que
atuam com pacientes neonatais, no município de Belém (PA), em relação à avaliação e ao tratamento
da dor do recém-nascido, observando também se existem diferenças entre os médicos que trabalham
exclusivamente em berçário e aqueles que atuam em unidades de terapia intensiva. O universo
potencial desse estudo transversal foi de 110 pediatras que trabalhavam, nos anos de 1990 a 2000,
nas sete unidades de terapia intensiva e nos 14 berçários existentes na cidade de Belém, sendo que
seis recusaram-se a participar. Portanto, 104 pediatras constituíram a casuística da presente pesquisa.
Todos os 104 médicos responderam a um questionário, na presença da pesquisadora, com questões a
respeito do perfil do entrevistado e perguntas quanto a métodos de avaliação da dor, indicações para
o alívio da dor e opções para analgesia no período neonatal. Dentre os resultados obtidos, observa-se
que 100% dos médicos acreditam que o recém-nascido sente dor, mas apenas um terço deles diz
conhecer alguma escala para avaliação da dor nessa faixa etária. A maioria dos entrevistados refere
perceber a presença de dor no recém-nascido por meio de parâmetros comportamentais, como choro
e a mímica facial. O choro foi preferido pela maior parte dos pediatras entrevistados como a melhor
opção para avaliar a dor do recém-nascido a termo; a mímica facial para avaliar a dor do prematuro e
a freqüência cardíaca para avaliar a dor do neonato em ventiloterapia. Embora 100% dos pediatras
entrevistados acreditem que a dor do recém-nascido deva ser tratada por questões éticas e
humanitárias, menos de 10% referem usar analgesia para punções venosas e capilares; 30 a 40%
dizem empregar analgesia para punções lombares, dissecções venosas, drenagens de tórax e
ventilação mecânica. Menos da metade dos entrevistados refere aplicar medidas para o alívio da dor
no pós-operatório de cirurgia abdominal. Em relação ao medicamento mais utilizado para analgesia,
60% citou o opióide e cerca de 30% o midazolam. Os médicos que trabalhavam com recém-nascidos
criticamente doentes mostraram um maior conhecimento a respeito das escalas de dor, porém não
citaram a sua aplicação com freqüência expressiva para a avaliação da dor de neonatos a termo,
prematuros e de recém-nascidos em ventilação mecânica. Poucos pediatras, independentemente se
intensivistas ou não, referiram usar medidas para o alívio da dor em procedimentos realizados no
período neonatal. Também não houve diferenças significantes entre os pediatras classificados de
acordo com o local de trabalho com relação aos medicamentos empregados preferencialmente para o
alívio da dor neonatal. Conclui-se, diante dos resultados que demonstram um conhecimento esparso a
respeito da avaliação e alívio da dor no período neonatal, que há necessidade de reciclagens e
atualização no tema por parte dos pediatras que atuam com recém-nascidos doentes em nosso meio.
Sumário
SUMÁRIO
Dedicatória
Agradecimentos
Resumo
1. INTRODUÇÃO ................................................................................................................ 01
1.1. Importância ..............................................................................................................................01
1.2. Epidemiologia da dor ...............................................................................................................02
1.3. Causas do subtratamento da dor...............................................................................................08
1.3.1.
A dificuldade de avaliar a dor ......................................................................................09
1.3.2.
Conhecimentos e atitudes médicas a respeito de dor no recém-nascido ......................13
2. OBJETIVOS ..................................................................................................................... 20
3. METODOLOGIA ............................................................................................................ 21
3.1. Casuística e Método .................................................................................................................21
4. RESULTADOS ................................................................................................................... 26
5. DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 33
6. CONCLUSÕES .................................................................................................................. 55
7 - SUMMARY ...................................................................................................................... 58
8 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................ 59
9 - BIBLIOGRAFIA CONSULTADA.................................................................................. 77
ANEXOS
Introdução
1 INTRODUÇÃO
1.1 Importância
A dor é tão antiga quanto a humanidade e há razões para acreditar que seja
inerente a qualquer forma de vida que possua consciência (Fülop-Miller1, 1938). A máxima do
lema da rotina médica é "primeiramente, não causar dor”, no entanto a prática nos mostra ser
comum o subtratamento dos pacientes mais vulneráveis, como recém-nascidos e lactentes préverbais, por parte dos profissionais de saúde, permitindo que essas crianças, muitas vezes,
experimentem uma dor potencialmente evitável (Walco, 1994; Anand, 1997).
O manejo apropriado da dor em qualquer faixa etária, especialmente a neonatal,
permanece ainda hoje como um dos desafios mais importantes para os profissionais de saúde,
porque mesmo quando conhecedores de que o recém-nascido, inclusive o prematuro, é capaz de
sentir dor e de que os procedimentos invasivos realizados nas unidades de terapia intensiva
causam dor, ainda assim apresentam grande resistência para aplicar as medidas para o seu alívio
(Beyer, 1989; Bonica, 1991; Chamberlain, 1991; King, 1991; Fitzgerald, 1998; Guinsburg,
1999). Essas questões críticas foram estudadas por Schetcher (1989), que observou ser a causa
primária desse subtratamento a dificuldade inerente à não verbalização de um fenômeno
subjetivo, ou seja, a dificuldade de quantificar e qualificar as experiências dolorosas dos recémnascidos. No final do século XX e início do século XXI, ainda é difícil para a equipe de saúde
entender a extensão do desconforto dos pacientes que não verbalizam a sua dor (Beyer, 1989;
Chamberlain, 1991; Stevens, 1991; Fitzgerald, 1998).
Até meados da década de 80, aceitava-se que os neonatos seriam incapazes de
processar a percepção da dor da mesma forma que o adulto, devido à imaturidade do sistema
nervoso central (Jacox, 1979; Levine, 1982; McGrath, 1987; Marshall, 1989; Schechter, 1989;
Truog, 1989; Arellano, 1994; Friedrichs, 1993; Downes, 1994; Bell, 1995; Porter, 1997; Franck,
1998; Howard, 1998; Miyake, 1998; Porter, 1998; Stevens, 1998; Fitzgerald, 1998). No entanto,
estudos em fetos humanos e primatas (Anand, Carr, 1989) indicam que o sistema nervoso fetal
está suficientemente maduro para a nocicepção ao redor da 24ª semana de gestação. A
nocicepção é a percepção, pelo sistema nervoso, da lesão tecidual e do estímulo doloroso por ela
1
Füllop-Miller,R. Triumph over pain (1938) apud Bonica JJ. History of pain concepts and pain therapy. Mount
Sinai J Med 1991; 58:191-201.
provocado, não envolvendo os componentes afetivos ou emocionais da dor. O fenômeno
doloroso pode ser dividido em quatro processos: transdução, transmissão, modulação e
percepção (Golianu, 2000). A transdução constitui-se no processo através do qual o estímulo
nocivo é transformado em sinais elétricos para o nervo sensorial e transmitido para a medula
espinal. A transmissão refere-se à propagação do impulso no interior do sistema nervoso
sensorial por fibras aferentes primárias, que fazem sinapse nos neurônios de segunda ordem na
lâmina do corno dorsal da medula espinal, projetando feixes ascendentes para o tronco cerebral,
para o tálamo e para o córtex. A modulação denota a alteração da informação nociceptiva por
mecanismos endógenos e ocorre por interação entre os interneurônios da medula e os impulsos
descendentes, predominantemente inibitórios, originados no tálamo, tronco cerebral e córtex. A
percepção reflete o efeito da informação nociceptiva no quadro psicológico existente. A
percepção é a experiência física e emocional da dor, sabendo-se que essa experiência pode ter a
sua estrutura perceptual alterada após o estímulo doloroso. Todos os pré-requisitos anatômicos,
fisiológicos e bioquímicos para a transdução, transmissão, modulação e percepção da dor estão
presentes no recém-nascido, mesmo no neonato pré-termo (Casey, 1982; Anand, Hickey, 1987;
Fitzgerald, 1991; Bell, 1995a; Anand & Craig, 1996a; Miyake, 1998; Golianu, 2000).
Com isso em mente, Anand e Craig (1996a) propõem que a dor seja um fenômeno
inerente à vida, expressa por todos os organismos com sistema nervoso. As alterações
comportamentais causadas pela dor são a forma infantil de reportá-la, não devendo ser
descartadas como medidas da dor (Anand & Craig, 1996a; Anand, 1997; Anand, 1999a; Anand,
2000b).
1.2 Epidemiologia da dor
Segundo Lucey (1990), as unidades de terapia intensiva neonatal são ambientes
frios e barulhentos, cheio de pessoas estranhas manipulando aparelhos (Chamberlain, 1991). Os
neonatos indefesos não conseguem comunicar adequadamente o seu desconforto e a sua dor. O
resultado do ambiente e dos procedimentos impostos ao recém-nascido é o desequilíbrio dos
mecanismos de homeostase, com conseqüências graves para a sua evolução clínica a curto,
médio e longo prazo (Anand, Hickey, 1987; Miyake, 1998).
2
Ironicamente, nas mãos dos médicos do século XX, nascer tornou-se mais
doloroso, devido à maior preocupação com a doença do que com o estresse e o desconforto do
bebê (Chamberlain, 1991). Por volta de 1950, o nascimento hospitalar transformou-se em rotina
para a maioria dos americanos, o que foi também adotado por outros países. O nascimento em
hospitais levou a uma diminuição importante da mortalidade acompanhada, porém, por uma
série de rotinas dolorosas. As fontes de dor e desconforto ao nascer podem incluir, entre outras:
trauma de couro cabeludo por monitorização eletrônica, retirada de amostras de sangue durante o
parto, extração por fórcipe, desorientação espacial do bebê, temperatura da sala 10 a 20 graus
abaixo da temperatura uterina, luzes fortes, barulho, injeção de vitaminas, medicação nos olhos,
movimentos de lavar (algumas vezes com água não aquecida) e enxugar de forma áspera, súbita
separação da mãe e acomodação em berçário cheio de bebês chorando (Chamberlain, 1991).
Prematuros e neonatos muito doentes enfrentam a dor na tentativa de completar
seu tempo de gestação fora do útero ou de serem tratados de suas doenças, durante sua estadia na
unidade de terapia intensiva (Perlman, 1983; Marshall, 1989; Chamberlain, 1991). A dor é
presença constante na vida desses bebês, que estão, muitas vezes, amarrados ou imobilizados,
enquanto cânulas traqueais, sondas de aspiração, sondas para gavagem, acessos venosos e outros
dispositivos são inseridos em seu organismo (Marshall, 1989). Sua pele delicada é facilmente
lesada pelo álcool utilizado para assepsia ou quando os adesivos dos monitores são retirados
(Peadbody, 1985; Harrison2, 1990). A necessidade de interação da mãe com o seu bebê é apenas
parcialmente satisfeita devido à impossibilidade de carregá-lo, amamentá-lo ao seio e aconchegálo (Ludington-Hoe, Golant, 1993).
O número de procedimentos invasivos aumenta dramaticamente em prematuros
abaixo de 30 semanas de idade gestacional, pois tais procedimentos são um reflexo da gravidade
clínica e da duração da doença do recém-nascido. Porter (1998) refere a realização de três
procedimentos invasivos a cada hora em neonatos, durante a fase de maior instabilidade clínica.
Em outra pesquisa foram observados cerca de nove procedimentos invasivos a cada semana, em
recém-nascidos mais estáveis (Johnston et al, 1997). Barker e Rutter (1995) encontraram uma
média de 61 procedimentos invasivos em cada neonato, da admissão à alta hospitalar. Outro
estudo longitudinal avaliou 144 bebês e revelou que, da admissão à alta da terapia intensiva, os
pacientes foram submetidos a aproximadamente 7000 procedimentos, dos quais 6000 foram
2
Harrison H. The dark side of a miracle (1990) apud Chamberlain DB. Second International Symposium on
Circumcision 2001.
3
punções de calcanhar, sendo que, em apenas 3% dos procedimentos, realizou-se alguma medida
analgésica específica (Porter, 1989).
Barker e Rutter, em 1995, estudando 54 neonatos admitidos na terapia intensiva,
observaram a realização de mais de 3000 procedimentos potencialmente dolorosos durante três
meses de internação, sendo 74% dos procedimentos em recém-nascidos abaixo de 31 semanas.
Somente um prematuro com 23 semanas de idade gestacional e 560 gramas de peso ao nascer foi
submetido a 488 procedimentos dolorosos. A punção do calcanhar foi o procedimento mais
freqüentemente realizado nesse grupo de pacientes, o que ocorreu em 56% da população
estudada, seguida da aspiração traqueal em 26% e da inserção de cateter periférico em 8%.
Segundo os autores, embora os procedimentos invasivos sejam necessários, inevitáveis e façam
parte da rotina para o tratamento de recém-nascidos doentes, torna-se imperioso repensar a
necessidade de adequação dos mesmos, modificando-os ou utilizando a analgesia necessária para
minimizar o estresse e a dor dos pacientes a eles submetidos (Barker, Rutter, 1995; Porter, 1998).
Long e Porter (1989) observaram que recém-nascidos admitidos em unidade de
terapia intensiva recebem cerca de 50 a 132 manipulações a cada dia, incluindo desde a
intubação e a drenagem torácica até os cuidados rotineiros de enfermagem, como aspiração
traqueal, limpeza do bebê e troca de saco coletor de urina (Porter, 1989). Já, em nosso meio, a
freqüência de procedimentos dolorosos realizados pela equipe médica e de enfermagem em
recém-nascidos, de acordo com levantamento feito na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do
Hospital São Paulo – Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina (UNIFESP
– EPM) entre os anos de 1996 a 2000, variou de acordo com a idade gestacional, observando-se
que, em média, foram submetidos à punção capilar 70% dos prematuros e 32% dos nascidos a
termo, à punção arterial 38% dos prematuros e 11% dos neonatos a termo, à punção venosa 77%
dos prematuros e 27% dos nascidos a termo, à intubação traqueal 32% dos prematuros e 6% dos
pacientes a termo e à drenagem torácica 4% dos prematuros e 1% dos nascidos a termo (Balda,
2001). Nessa mesma instituição, Castro (2001) observa, nos 157 pacientes em ventilação
mecânica nascidos nos anos de 1995 a 1997, a realização de, em média, 20 punções arteriais,
venosas e capilares nas primeiras 72 horas de vida, recebendo cada neonato cerca de oito a dez
eventos dolorosos ao dia.
Eland (1977) demonstrou, em procedimentos cirúrgicos similares realizados em
25 crianças e em 18 adultos, uma enorme diferença em relação ao uso de analgésicos no pósoperatório, com a utilização de apenas 24 doses de analgésicos nas crianças, contrastando com
671 doses nos pacientes adultos. Fato semelhante foi detectado na revisão dos prontuários de 60
4
pacientes pediátricos em pós-operatório, dos quais apenas duas crianças receberam alguma
medicação para o alívio da dor (Beyer, 1983). No ano seguinte, o mesmo autor (Beyer, 1984)
comparou um grupo de 50 crianças e 50 adultos submetidos à cirurgia cardíaca e observou que
os adultos receberam duas vezes mais analgesia do que as crianças, com uma proporção de 70%
e 30% respectivamente para adultos e crianças, de prescrição de medicação para o alívio da dor
no pós-operatório.
O uso de analgesia para os procedimentos realizados no recém-nascido em
unidade de terapia intensiva ainda é muito pequeno, quer seja no Brasil ou na América do Norte.
Franck (1986) estudou 142 unidades de terapia intensiva americanas e analisou as respostas de
64 enfermeiras, que possuíam experiência média de nove anos de terapia intensiva. Dessas
enfermeiras 59% acreditavam que o recém-nascido não sente dor de maneira semelhante ao
adulto; 77% declararam que as medicações para a dor eram pouco utilizadas em recém-nascidos;
95% relataram a agitação do neonato como um problema comum em terapia intensiva e 40%
declararam que nenhuma medicação era usada para diminuir agitação de bebês com doença
pulmonar crônica. As principais indicações para o tratamento da dor, nos recém-nascidos
admitidos nessas 142 unidades, foram: pós-operatório (71% das unidades), falha de intervenções
não farmacológicas (70% das unidades), estado terminal da doença (56% das unidades) e, em
menos de um terço das unidades neonatais, a analgesia era indicada para a realização de
procedimentos invasivos não cirúrgicos.
Fernandez e Rees (1994), avaliaram a analgesia utilizada para procedimentos
dolorosos em 30 unidades de terapia intensiva neonatais no Canadá, em especial para o manejo
de neonatos no pós-operatório, na dor relacionada a procedimentos não cirúrgicos e em doenças
associadas com dor. Eles observaram que 85% das unidades utilizavam opióides para a dor no
pós-operatório de cirurgia cardíaca ou de cirurgias maiores; 35% das unidades não empregavam
rotineiramente analgesia para o pós-operatório de pequenas cirurgias; 79% não aplicavam
anestesia local para a realização da punção lombar e 56% também não faziam uso de medidas
para o alívio da dor durante a inserção de dreno de tórax. Cerca de 60% das unidades
pesquisadas usavam analgésicos em doses subterapêuticas.
Johnston (1997), estudou 14 unidades de terapia intensiva com 239 recémnascidos internados. Um total de 2.134 procedimentos invasivos foi realizado no período do
estudo. Em 129 procedimentos, os pacientes estavam recebendo analgesia por outras razões que
não o procedimento. Dezesseis pacientes foram submetidos à cirurgia durante o período da
pesquisa e outros 14 foram operados quatro dias antes. Desses 30 neonatos, 50% receberam
5
anestesia ou analgesia no pós-operatório. Não foi realizada nenhuma terapêutica para o alivio da
dor nos outros procedimentos. No pós-operatório, o opióide foi a medicação mais utilizada, no
entanto, a analgesia com ou sem opióide raramente foi administrada quando os procedimentos
foram invasivos, mas não cirúrgicos (Johnston, 1997).
Nilofer (2000) pesquisou 86 unidades de terapia intensiva neonatal no Reino
Unido com o objetivo de avaliar o uso de analgesia para procedimentos invasivos e
potencialmente dolorosos, obtendo os seguintes resultados:
 Durante a inserção de acesso venoso periférico, 93% das unidades não utilizavam
analgesia;
 Durante a realização de punção venosa, 95,3% das unidades não utilizavam analgesia;
 Durante a inserção de cateteres centrais, 89,5% das unidades não utilizavam analgesia;
 Durante a realização de punção lombar, 73,3% das unidades não utilizavam analgesia;
 Durante a inserção de dreno de tórax, 8,1% das unidades não utilizavam a analgesia.
Os achados demonstram que a analgesia ainda é pouco utilizada para
procedimentos potencialmente dolorosos nas unidades de terapia intensiva.
Castro (2001) evidenciou um aumento progressivo do uso de analgésicos opióides
em recém-nascidos sob ventilação mecânica, internados na unidade neonatal do Hospital São
Paulo –UNIFESP-EPM, nos anos 1995 a 1997. Mesmo nesse hospital, onde há treinamento para
o reconhecimento da dor no recém-nascido, a decisão para o uso de analgesia foi baseada no
peso ao nascer mais elevado e na gravidade do quadro respiratório dos bebês, não sendo levadas
em consideração as escalas para a avaliação da dor nem a freqüência de exposição a
procedimentos dolorosos.
As pesquisas indicam que o subtratamento da dor determina a ativação de
respostas fisiológicas ao estímulo doloroso, manifestadas através de mudanças adversas
significativas em múltiplos órgãos e sistemas, incluindo o cardiovascular (aumento da freqüência
cardíaca e pressão arterial), o respiratório (aumento do consumo de oxigênio, queda na saturação
de oxigênio e alteração na relação entre ventilação e perfusão) e ainda a diminuição da pressão
intracraniana (Durand et al, 1986; Stevens, Johnston, 1991; Stevens, Johnston, 1993), além da
diminuição da motilidade gástrica, retenção de hormônio anti-diurético e hipercoagulabilidade
(Anand, 1985a; Anand, 1990b; Fitzgerald & Anand, 1993; Johnston, Stevens, 1996; Anand,
1999a; Larsson, 1999; Anand, 2000a; Golianu, 2000;). Tais alterações podem ser observadas em
resposta a estímulos dolorosos agudos variados, como a venopunção, a aspiração traqueal, a
inserção de sondas para gavagem, a ventilação mecânica, entre outros, ocasionando o aumento
6
da vulnerabilidade dos recém-nascidos, principalmente dos prematuros (Anand, 1993; Pokela,
1994a; Pokela, 1994b; Anand, 1998; Goldschneider, 1998; Taddio, 1999). Quando essas
alterações são estudadas em crianças submetidas à cirurgia cardíaca, demonstra-se que elas
poderiam ser significativamente atenuadas com o uso de analgesia e anestesia adequada no pósoperatório, reduzindo complicações como sepse, acidose metabólica, coagulação intravascular
disseminada e morte (Corff, 1995).
As alterações hormonais no recém-nascido, após o estímulo doloroso, foram
descritas por inúmeros pesquisadores através da dosagem sangüínea de glicocorticóides e
catecolaminas, observando-se a elevação dos níveis hormonais (Gunnar, 1981; Grunau, 1998). A
redução dessa resposta endócrino-metabólica de estresse pode ser obtida após a utilização de
analgesia efetiva (Greisen, 1985; Anand, 1988; Franck, 1989; Marshall, 1989). As respostas
comportamentais à dor também vêm sendo evidenciadas em recém-nascidos, destacando-se o
choro, o reflexo de retirada do membro após punção, a modificação da mímica facial, a
irritabilidade, a alteração do sono e a dificuldade de interação do bebê com a sua mãe, entre
outras (Porter, 1989; Ecofey, 1998).
Os efeitos cumulativos das agressões fisiológicas e comportamentais causadas por
punções venosas, aspiração traqueal, punções capilares, procedimentos de enfermagem e
ventilação mecânica determinam ainda a predisposição do neonato prematuro às lesões
neurológicas, tais como hemorragias peri e intraventriculares (Anand, 1985a; Pokela, 1994b;
Guinsburg, 1998; Anand, 1999b; Whitfield, 2000; Grunau, 2001;). Essa observação foi sugerida
por Anand (1999b), em estudo multicêntrico, no qual pacientes que receberam baixas doses de
morfina em infusão contínua apresentaram menor incidência de óbito ou de hemorragias peri e
intraventriculares graves, comparados àqueles que receberam placebo ou diazepínico
endovenoso.
Ainda, se faz importante relatar que recentes achados sugerem que a exposição
repetida a estímulos dolorosos no período neonatal transforma a natureza da experiência de dor e
a sua expressão mais tarde na infância e, talvez, na vida adulta (Grunau 1994a; Grunau 1994c;
Gurnnar, 1995; Taddio, 1995b). Baseado nas informações dos pais, prematuros com idade
corrigida de 18 meses e expostos a múltiplos estímulos nocivos durante a sua permanência na
unidade de terapia intensiva neonatal demonstravam baixo limiar a estímulos dolorosos,
comparados a crianças de 18 meses nascidas a termo (Grunau, 1994a). Crianças entre quatro a
cinco anos de idade com peso ao nascer abaixo de 1000 gramas, comparados a recém-nascidos a
termo, mostraram maior somatização e outras alterações comportamentais (Grunau, 1994b).
7
Ainda, em crianças de oito a dez anos de idade que haviam sido prematuras abaixo de 1000
gramas ou bebês a termo, observou-se resposta emocional de maior intensidade nos exprematuros confrontados com desenhos de situações de dor (Grunau, 1998b). Outros estudos de
seguimento de recém-nascidos prematuros submetidos a múltiplos procedimentos dolorosos
revelam, na fase escolar, um aumento na incidência de sintomas não ligados à dor, como
diminuição na resposta afetiva, déficit neurológico e do desenvolvimento, dificuldade de
adaptação social e problemas cognitivos e de aprendizado (Anand, 2000a).
Dessa forma, as reações fisiológicas, comportamentais e hormonais à dor são
evidentes não somente em recém-nascidos a termo, como também em prematuros (Fitzgerald,
1991; Craig, 1993; Chen, 2000), com repercussão a curto, médio e longo prazo, indicando a
necessidade do alívio da dor em pacientes dessa faixa etária expostos a múltiplos procedimentos
dolorosos.
1.3 Causas do subtratamento da dor
Se, por um lado, a dor é um mecanismo de defesa fundamental para qualquer
espécie viva contra as agressões externas (McGrath, Craig, 1989), é também um sinal de alerta
que desencadeia diversas reações fisiológicas, biológicas, comportamentais e hormonais. Essas
respostas têm como objetivo evitar ou revidar as agressões recebidas. Na medida em que os
recém-nascidos não podem evitar ou revidar as “agressões dolorosas” que, muitas vezes, os
mantêm vivos, torna-se importante o alívio da dor e a atenuação dessas respostas, para minimizar
as repercussões do fenômeno doloroso (Anand, 1990a).
A dor neonatal tem sido historicamente subtratada por várias razões que incluem a
complexidade de perceber a dor em pacientes pré ou não verbais (Anand, 1996; Jacob, 1999), o
desconhecimento da fisiologia, e da fisiopatologia da dor, assim como da farmacologia dos
analgésicos (Franck, 1989; Arellano, 1994; Anand, 1994; Bell, 1995a; Stevens, 1996;
Hadjistavropoulos, 1997; Porter, 1997; Howard, 1998; Whitfield, 2000), o medo dos efeitos
colaterais dos agentes farmacológicos utilizados, o treinamento inadequado da equipe de saúde e
o desconhecimento dos profissionais de saúde em relação aos avanços científicos na área de dor
(Guinsburg, 1993; Stevens, 1996; Hester, 1998; Porter, 1998). O pouco conhecimento a respeito
da dor, por parte dos profissionais de saúde, é indicado por Rana (1987), que realizou uma
8
revisão da literatura em dez livros textos de pediatria americanos mais comumente utilizados e
observou que a dor era um tópico ignorado, pois nas 15000 páginas pesquisadas, encontrou
apenas três páginas e meia dedicadas à dor.
O fato de a expressão de desprazer do recém-nascido não se encaixar dentro da
definição estrita de dor, formulada para pacientes verbais, contribui para a dificuldade em
reconhecer e tratar a dor de lactentes e neonatos (Anand, Craig, 1996a). Dentre as muitas
concepções errôneas que contribuíram e contribuem para o subtratamento da dor do recémnascido destacam-se: os recém-nascidos e lactentes pré-verbais não sentem dor, apenas
expressam ansiedade em situações que podem parecer dolorosas; a dor, caso sentida, não é
recordada; a dor, por ser subjetiva, não pode ser medida de forma confiável; a exposição a
opióides predispõe as crianças a se tornarem dependentes na vida adulta; o risco de depressão
respiratória ultrapassa a importância do alívio da dor; a administração de uma medicação que
alivia a dor provoca dor; o esforço e os gastos requeridos para aliviar a dor não são justificados
pelos resultados (Jacox, 1979; Franck, 1989; McGrath, 1989; Goldman, 1991; Schechter, 1993;
Arellano, 1994; Anand, 1994; Bell, 1995a; Espinosa, 1997; Hadjistavropoulos, 1997; Porter,
1997; Howard, 1998; Whitfield, 2000). Tentaremos abordar a seguir dois tópicos que, sem
dúvida, permeiam essas concepções errôneas: a dificuldade de avaliar a dor do recém-nascido e o
conhecimento e atitude médica frente à dor nessa faixa etária.
1.3.1 A dificuldade de avaliar a dor:
Embora a comunidade médico-científica aceite, atualmente, que o recém-nascido
é capaz de sentir dor (Anand, 1989; Fitzgerald, 1989; Fernandez, Rees, 1994;) e responder ao
estímulo nociceptivo através de várias modificações fisiológicas e comportamentais (Casey,
1982; Anand, 1987; Franck, 1989; Fitzgerald, 1993; Pasero, 1995; Bhatt-Metha, 1996; Espinosa,
1997; Anand, 1997), observa-se, de maneira geral, a pouca utilização da analgesia nas unidades
de terapia intensiva neonatal e em berçários (Schechter, 1989; Zelter, 1990; Porter, 1999). Esse
lapso entre o conhecimento científico e a conduta prática clínica deve-se, talvez de modo mais
importante, à dificuldade de avaliação e mensuração da dor no lactente pré-verbal (Guinsburg,
1997). Alguns dirão que a medição da dor é subjetiva e, portanto, não científica. Todavia, esse
argumento confunde a subjetividade daquele que sofre a dor com a subjetividade daquele que a
9
mede. Com efeito, a subjetividade daquele que sofre não é discutível, pois a dor é, por natureza,
subjetiva.
Na faixa etária pediátrica e neonatal, pelo fato dos pacientes serem pré-verbais e
se encontrarem em diferentes fases do desenvolvimento cognitivo, existem muitas dúvidas
quanto à interpretação e avaliação das respostas à dor, dificultando o atendimento adequado à
criança. Assim sendo, torna-se fundamental saber avaliar adequadamente a presença de dor para
evitar o seu subtratamento e realizar uma abordagem terapêutica correta (Craig, 1993; Bell,
1995b; Stevens, Johnston, 1995; Grunau, 1997; Franck, Lawhon, 1998a; McGrath, 1998).
As normas publicadas pelo Departamento de Serviço de Saúde Humana dos EUA
e pela Agência de Pesquisas e Políticas em Saúde enfatizam a importância da precisão na
avaliação da dor, sendo essa avaliação, no período neonatal realizada por meio de três aspectos
básicos: mudanças fisiológicas, hormonais e comportamentais em resposta à dor (Bhatt-Metha,
1996; Franck, 1997; Finley, 1998).
Os parâmetros fisiológicos são rotineiramente monitorados em neonatos doentes,
incluindo técnicas variadas que analisam as respostas resultantes da ativação do sistema nervoso
simpático após um procedimento potencialmente doloroso (McGrath, 1987; Beyer, 1989;
Franck, 1989; Marshall, 1989; Porter, 1989; Arellano, 1994; McGrath, 1998a; Stevens, 1998;
Sweet & McGrath, 1998). Os mais citados na literatura incluem: medidas da freqüência cardíaca
(Clifton, 1968; Rawings, 1980; Holve, 1983; Field, Goldson, 1984; Owens, Todt, 1984;
Johnston, 1986; Anand, 1987; Yaster, 1987; Durand, 1989; Mudge, Younger, 1989; Arnett,
1990; Izard, 1991; Marchette, 1991; Benini, 1993; Craig, 1993; McIntosh, 1994; Moustogiannis,
1994; Stevens, Johnston, 1994; Johnston, 1995; Sweet & McGrath, 1998), freqüência
respiratória (Williamson, Williamson, 1983; Field, Goldson, 1984; Craig, 1993; McIntosh, 1993;
Weathrstone, 1993; Howard, 1994; McIntosh, 1994; Stevens, 1995; Sweet, McGrath, 1998;),
pressão arterial (Durand, 1989; Anand, 1990 a; Marchette, 1991; Stevens & Johnston, 1995),
pressão intracraniana (Durand, 1989; Stevens, Johnston, 1994; Johnston, 1995; Stevens, 1995),
saturação de oxigênio (Maxell, 1987; Arnett, 1990; Benini, 1993; Stevens, Johnston, 1994a),
pressão transcutânea de oxigênio (Rawlings, 1980; Morrow, 1990; Marchette, 1991; Morrow,
1991; Porter, 1991), pressão transcutânea de dióxido de carbono (Porter, 1991; Craig, 1993;
McIntosh, 1993), tônus vagal (Porter, 1988; Porter, 1989; Arendt, 1991; Gunnar, 1995; Sweet,
McGrath, 1998), sudorese palmar (Anand, 1987; Rutter, 1985; Stevens, 1995) e mensuração dos
hormônios de estresse e de suas repercussões metabólicas (Talbert, 1976; Anand, 1985b; Anand
1987; McGrath, 1987). Muito embora esses parâmetros sejam objetivos e sensíveis para avaliar a
10
dor na prática clínica, eles não são específicos. Mudanças após um estímulo desagradável
doloroso ou não são similares (Larsson, 1999) e, em prematuros doentes, a manipulação mínima
e não dolorosa também pode causar mudanças fisiológicas agudas (Speidel 3, 1978). Dessa
forma, as medidas fisiológicas de dor não devem ser usadas de forma isolada para decidir se o
recém-nascido apresenta dor e se há necessidade do uso de analgésicos (Anand, 1987; Goldman,
1991; Stevens, 1995; Guinsburg, 1997).
Para a avaliação comportamental da dor os parâmetros mais estudados são a
resposta motora à dor (incluindo as alterações do tônus muscular e os movimentos corporais), a
mímica facial, o choro e o padrão de sono e vigília. Essas respostas refletem a totalidade da
experiência dolorosa após o estímulo nociceptivo, incluindo os aspectos sensoriais e emocionais
intrínsecos à dor, além de diferenças individuais na expressão dessas respostas (McGrath, Craig,
1989). A resposta motora do recém-nascido diante do estímulo doloroso é demonstrada pela
rigidez do tórax, movimentos de flexão e extensão das extremidades (Johnston, Strada, 1986). As
alterações da mímica facial constituem uma das respostas comportamentais fundamentais após o
estímulo doloroso (Craig, 1995; McGrath, 1998a), com uma série de movimentos específicos:
fronte saliente, fenda palpebral estreitada, sulco nasolabial aprofundado, lábios entreabertos,
boca estirada no sentido vertical ou horizontal, língua tensa e tremor do queixo (Craig, 1987;
Craig, Grunau, 1988; Grunau, 1990). O choro, como resposta a um estímulo nociceptivo
apresenta uma fase expiratória mais prolongada, a tonalidade é mais aguda, há perda do padrão
melódico e aumento de sua duração. Porém, apesar de ser a reação comportamental mais
freqüentemente associada à dor, cerca de 50% dos bebês não choram quando submetidos a um
estímulo doloroso (Grunau, 1990; Johnston, 1993; Stevens, 1995). Com relação ao padrão de
sono e vigília, foi demonstrado que, após a circuncisão sem anestesia, o neonato permanece um
tempo maior dormindo em sono não-REM, quando comparado a pacientes de mesma idade não
circuncidados (Gunnar, 1985). Todas essas respostas são de grande importância por serem
específicas e por representarem a expressão do fenômeno doloroso como um todo, incluindo as
respostas afetivas e emocionais (Dinwiddie, 1979; Ekman 1979; Owens, 1984; Johnson, Strada,
1986; Anand, 1987; Grunau, Craig, 1987; McGrath, 1987; Craig, 1988; Fitzgerald, 1988; Beyer,
1989; McGrath, 1989; Porter, 1989; Fuller, 1991; Hadjistavropoulos, 1994; Stevens, 1994;
Craig, 1995; Johnston, 1995; Guinsburg, 1997; Craig, 1998; Abu-Saad, 1998b; McGrath, 1998a;
Larsson, 1999; Johnston, 1999a; Chen, 2000).
3
Speidel BD, 1978 apud Porter F. Pain in newborn. Clin Perinatol 1989; 16: 549-563.
11
Na tentativa de dispor de métodos relativamente objetivos para a avaliação da dor,
no contexto da subjetividade do fenômeno doloroso, foram elaboradas, nos últimos anos, escalas
multidimensionais. Com elas, tenta-se utilizar simultaneamente parâmetros fisiológicos (medidas
objetivas) e comportamentais (medidas subjetivas) a fim de se obter maiores informações a
respeito das respostas individuais à dor e de suas possíveis interações com o ambiente (Attia,
1987a; Guinsburg, 1996; Stevens, 1996; Blauer, 1998; Stevens, 1998). Dentre as inúmeras
escalas de avaliação de dor para o recém nascido, destacam-se:

NFCS (Neonatal Facial Coding System) – Sistema de Codificação Facial Neonatal. Essa
escala unidimensional analisa as expressões faciais do neonato frente à dor (Grunau & Craig,
1987; Grunau, 1990). É amplamente utilizada em pesquisa, sendo aceita e válida para avaliar
procedimentos potencialmente dolorosos agudos. Trata-se de medida sensível e específica
para analisar a dor de pacientes pré-verbais (Guinsburg, 1995; Stevens, Franck, 1995;
Stevens, 1995; Taddio, 1995b; Guinsburg, 1997; Craig, 1998; Grunnau, 1998a; Pereira,
1999).

NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) – Escala de Avaliação de Dor no Recém Nascido. Foi
desenvolvida por Lawrence et al (1993), que se baseou na escala de dor do Children’s
Hospital of Eastern Ontário – CHEOPS (McGrath et al., 1985). É composta por cinco
parâmetros comportamentais e um indicador fisiológico, avaliados antes, durante e após
procedimentos invasivos agudos em recém-nascidos a termo e pré-termo. Esta escala permite
a mensuração da resposta do neonato aos procedimentos potencialmente dolorosos à beira do
leito (Guinsburg, 1997; Blauer, 1998; Pereira, 1999).

CRIES (Crying, Requires O2 for Saturation above 90%, Increased Vital Signs, Expression
and Sleepleness) – Escore para avaliação da Dor Pós- Operatória do Recém-Nascido. Foi
desenvolvido por Krechel e Bildner (1995) para avaliar a dor no pós-operatório de recémnascidos a termo e prematuros, com idade gestacional entre 32 e 60 semanas. É uma escala
prática, porém a sua validade ainda não está bem estabelecida.

PIPP (Premature Infant Pain Profile) – Perfil de Dor do Prematuro. Foi desenvolvido por
Stevens e Johnston em 1996 para avaliar a dor aguda de recém-nascidos pré-termos. É um
instrumento válido sensível e específico para a avaliação da dor após procedimentos agudos
em prematuros (Stevens, 1998).
O reconhecimento das respostas comportamentais e fisiológicas representa um
desafio para a equipe de saúde. Através da correta interpretação da gama de respostas
apresentadas pelo recém-nascido frente a um estímulo nociceptivo, os profissionais de saúde
12
podem aprimorar o tratamento da dor nos bebês doentes e prematuros, a fim de melhorar a sua
sobrevida e minimizar o estresse e a dor tão presentes no ambiente da terapia intensiva (Craig,
1998; Howard, 1998).
1.3.2 Conhecimentos e atitudes médicas a respeito da dor no recém-nascido
Como vimos anteriormente, a abordagem diagnóstica e terapêutica de uma criança
gravemente enferma, seja no setor de emergência ou na unidade de terapia intensiva, é quase
sempre invasiva e dolorosa. Procedimentos, como punções dos mais variados sítios, cateterismos
vasculares, intubação traqueal, sondagem vesical, etc., são freqüentemente realizados, levando o
paciente à agitação, à ansiedade, ao estresse e à dor (Miyake, 1998). Para uma atenuação desses
fenômenos, é preciso que os profissionais de saúde estejam atentos e atualizados quanto às
opções existentes em termos de avaliação e tratamento do fenômeno doloroso no período
neonatal. Nesse sentido, é interessante observar os poucos dados existentes na literatura a
respeito do conhecimento e das atitudes médicas quanto à dor no período neonatal.
Owens (1984), analisando os médicos que rotineiramente realizam procedimentos
invasivos, inferiu que eles possuíam sensibilidade diminuída em relação aos sentimentos do
paciente devido a uma reestruturação cognitiva, o que os tornava menos atentos às respostas
subjetivas de dor e estresse expressas pelos pacientes e reduzia seu interesse quanto ao alívio
desses fenômenos.
Hodkings (1985) realizou um estudo com médicos e pacientes adultos para
comparar a percepção de ambos, através da escala analógica visual, frente ao estímulo doloroso
agudo. O autor sugere que os pacientes parecem aceitar melhor a dor quando seus médicos são
capazes de prever e conversar a respeito da possível intensidade da dor nos procedimentos que
serão feitos. Em outro estudo, quando se comparou pacientes adultos e médicos em relação à
intensidade da dor sentida pelo paciente, os médicos tenderam a dar escores mais baixos do que
os pacientes, durante procedimentos dolorosos (Forrest, 1989)
Singer (1999) avaliou a habilidade de médicos americanos de predizer as
experiências dolorosas de 50.000 pacientes adultos, no ano de 1997, atendidos no setor de
emergência e submetidos a procedimentos invasivos diagnósticos ou terapêuticos (total de 1.171
procedimentos). Os procedimentos dolorosos mais comumente realizados foram: sondagem
13
nasogástrica, incisão ou drenagem de abcessos, redução de fraturas e cateterismo vesical. De
modo geral, o autor verificou que o uso de anestesia local antes da realização de procedimentos
dolorosos foi baixa, ainda que os doentes tivessem assinalado através da escala visual a
preferência pelo uso de anestésicos caso um procedimento similar fosse necessário no futuro.
Um fato surpreendente, neste estudo, foi o relato de que grande parte dos pacientes não achava
ser necessário o uso da anestesia previamente ao procedimento, mesmo assinalando ser o
procedimento em questão doloroso. Tal discrepância poderia ser resultado da racionalização de
que a dor é inerente ao tratamento. A outra hipótese se relaciona à brevidade do procedimento,
permitindo a tolerância à dor por um período curto. Dessa forma, Singer, concluiu que a
habilidade de médicos e pacientes em relação à avaliação da intensidade do procedimento
doloroso é semelhante, sugerindo que ambos tendem a concordar quanto à valorização de
procedimentos mais dolorosos.
Se, para o paciente adulto que verbaliza a dor, há discordâncias entre médicos e
pacientes quanto à necessidade de analgesia, para o neonato, que ainda não fala, a situação é
mais complicada. O recém-nascido que necessita de cuidados hospitalares depende sobremaneira
da sensibilidade, capacidade de percepção e conhecimento dos profissionais de saúde para que
sua dor possa ser aliviada.
Franck (1989) e Schechter (1989) reforçam a idéia de que os profissionais de
saúde possuem pouco conhecimento a respeito da capacidade de nocicepção dos recém-nascidos
a termo e dos prematuros. Além disso, falhas no tratamento da dor podem se associar à falta de
comunicação entre os componentes da equipe médica e de enfermagem e à dificuldade de avaliar
a dor nestes bebês. Schechter (1989), estudando médicos americanos, relatou que 25% dos
cirurgiões entrevistados acreditavam que o neonato sente menos dor do que um adulto em
situações clínicas semelhantes, contrastando com apenas 6% dos pediatras entrevistados. Apesar
da diferença de conhecimento entre pediatras e cirurgiões, a atitude prática é a mesma, pois
ambos utilizavam pouca ou nenhuma analgesia para a realização de procedimentos
potencialmente dolorosos. Outros estudos apontam para o mesmo descompasso entre a teoria e
prática no alívio da dor de crianças doentes por parte dos médicos (Lander, 1990; Prkachin,
Craig, 1995).
Purcell-Jones e colaboradores (1988) realizaram um questionário para avaliar as
atitudes de médicos anestesiologistas pediátricos do Reino Unido e Irlanda com respeito à
percepção da dor, sua avaliação e a prática do uso de opióides ou anestesia regional em recémnascidos e lactentes com idade inferior a um ano. O resultado obtido em relação aos neonatos foi
14
de que 20% dos anestesiologistas tinham dúvidas ou não aceitavam que bebês fossem capazes de
sentir dor, enquanto 100% deles acreditavam que as crianças maiores têm capacidade de
nocicepção. Ainda assim, os 80% dos médicos que acreditavam na capacidade do recém-nascido
sentir dor apresentavam relutância em utilizar medidas farmacológicas para o alívio da dor em
recém-nascidos no pós-operatório. DeLima (1996) estudou a mudança nas atitudes e práticas dos
mesmos membros da sociedade de anestesia, por meio de questionário semelhante ao empregado
em 1988. A maioria dos anestesistas, dessa vez, referiu que qualquer neonato ou lactente sente
dor, diferentemente do que pensavam em 1988. A utilização de opióides para a analgesia do
recém-nascido em pós-operatório foi referida por 92% dos médicos, comparados a 18% em
1988. Para as cirurgias de pequeno porte, 99% dos anestesistas utilizaram técnicas anestésicas
locais, comparados a 27% dos anestesistas em 1988. No caso dos bebês prematuros, apenas 75%
dos anestesistas utilizavam opióide para cirurgias maiores, embora a anestesia local fora utilizada
de forma regular por 87% dos anestesistas.
Franck (1987) sugere que os médicos, em geral, tendem a utilizar medidas para a
avaliação da dor por eles consideradas mais objetivas, como a freqüência cardíaca e respiratória,
a saturação de oxigênio e a pressão arterial, as quais são capazes de mensurar o fenômeno
doloroso de forma pontual, abstendo-se da avaliação comportamental. Os médicos delegam a
avaliação comportamental à equipe de enfermagem.
Tohill e McMorrow (1990), ao avaliarem 17 unidades de terapia intensiva
neonatais, constataram que 100% dos médicos e enfermeiras entrevistados afirmavam que o
recém-nascido é capaz de sentir dor, porém, não foi observado prioridade para o alívio da
mesma. Em apenas duas unidades existiam rotinas escritas para o tratamento da dor do neonato.
Procedimentos sabidamente dolorosos, como drenagem torácica, punção lombar e intubação
traqueal, não eram precedidos de medicação analgésica ou sedativa em 30 a 90% dos recémnascidos. Em mais de 75% dos bebês com diagnóstico de enterocolite necrosante, os analgésicos
não constavam da prescrição. Havia, ainda, o relato de que, mesmo quando prescritos, os
analgésicos não eram administrados pela enfermagem.
Foram analisadas também 31 unidades de terapia intensiva neonatais e 38
pediátricas, nos Estados Unidos e Canadá, com relação à utilização de medidas analgésicas
durante procedimentos invasivos, sendo verificado o emprego reduzido dessas medidas nos
seguintes procedimentos: cateterização venosa periférica, punção suprapúbica, cateterização
uretral e venopunção, em ambos os tipos de unidades. A freqüência do uso de analgesia para
obtenção de acesso arterial, aspiração de medula óssea, inserção de cateteres centrais, drenagem
15
torácica, punção lombar e paracentese mostrou-se significantemente maior nas unidades
pediátricas do que nas neonatais (Bauchner et al., 1992).
Pesquisa realizada com 352 neonatologistas americanos com título de especialista
mostra que todos acreditam que os recém-nascidos, até mesmo os mais prematuros, sentem dor e
todos referem utilizar agentes farmacológicos para seu alívio, embora a comprovação do uso de
tais agentes na prática, na situação de pós-operatório, seja variável (McLaughlin, 1993).
Porter e colaboradores estudaram as atitudes de 374 profissionais de saúde frente
a dor, relatando que 90% dos médicos e enfermeiras acreditavam que recém-nascidos sentem
tanto ou mais dor do que adultos. Nove dentre 12 procedimentos habitualmente realizados no
recém-nascido foram relatados por esse grupo de profissionais como muito ou moderadamente
dolorosos. Todavia, não foram aplicadas medidas terapêuticas farmacológicas, ambientais ou
comportamentais antes, durante ou após procedimentos como circuncisão e drenagem torácica,
considerados como muito dolorosos (Porter, 1997; Larsson, 1999).
Hester (1998) fez uma interessante descrição sobre a “ilusão da certeza”, onde a
equipe de saúde afirma conhecer o nível de dor do paciente baseando-se no tipo de doença ou no
procedimento realizado, sem utilizar parâmetros para medi-la. Isto ocorre apesar das pesquisas
demonstrarem que a utilização de medidas multidimensionais, consideradas padrão de avaliação
da dor, resultam em mensuração mais fidedigna da dor na criança (Chen, 2000).
Porter (1999) analisou as respostas de 135 neonatos frente a procedimentos
médicos e de enfermagem em função da intensidade e extensão dos procedimentos, das
características do recém-nascido, como idade gestacional e pós-conceptual, e por meio da
avaliação subjetiva da dor por parte do clínico. A conclusão da autora foi que, de modo similar
ao encontrado em adultos, os recém-nascidos conseguem amplificar suas respostas fisiológicas e
comportamentais após o aumento da quantidade de procedimentos dolorosos invasivos. A
avaliação da dor dos recém-nascidos após procedimentos dolorosos, realizada pelos profissionais
de saúde, baseou-se no incremento da freqüência cardíaca. Ou seja, os profissionais de saúde
parecem associar a presença de dor apenas às alterações fisiológicas desencadeadas pelo
estímulo doloroso.
Balda e colaboradores (2000) tentaram determinar se adultos (pais e profissionais
de saúde) poderiam reconhecer, de modo universal, as expressões faciais de dor no recémnascido a termo. Eles concluíram que, apesar da expressão facial representar um instrumento
efetivo de comunicação, o grupo dos profissionais de saúde alcançou um nível menor de
reconhecimento de expressões faciais de dor, comparado com o grupo de pais. Não bastasse a
16
dificuldade inerente à avaliação de um fenômeno subjetivo em um paciente que não fala,
numerosos fatores ligados às características do profissional que observa a dor e do paciente que
sente a dor podem interferir nessa avaliação, contribuindo para o seu subtratamento na faixa
etária neonatal.
Pesquisas demonstram haver diferenças na percepção da dor de acordo com o
sexo do observador, indicando que mulheres decodificariam melhor a dor de pacientes não
verbais do que homens (Carr, 1997; Hall, 1999). Tal afirmativa é contestada por Bartfield
(1997), que não encontrou nenhuma influência do sexo do profissional de saúde na decisão de
iniciar a analgesia do paciente. Balda (2001) observou que as mulheres parecem reconhecer
menos a face de dor de recém-nascidos a termo do que os homens.
Mason (1981) estudou a influência de fatores como idade e grau de instrução,
observando que estes não alteravam a inferência sobre a presença da dor nos pacientes adultos e
pediátricos. Porém, quanto maior a experiência clínica dos profissionais, menor a exatidão na
avaliação da dor dos referidos pacientes. Outros ensaios clínicos em relação ao grau de instrução,
conhecimento teórico e a experiência profissional não encontraram influência desses parâmetros
na interpretação da enfermagem a respeito da dor do paciente (Dudley, 1984). Lander (1990)
também não observou nenhuma influência da idade do observador como fator de interferência na
avaliação da dor. Outros pesquisadores, no entanto, notaram que, quanto maior o grau de
instrução dos profissionais de saúde e maior a sua experiência profissional, maior era a sua
capacidade de subestimar a dor do paciente (Mason, 1981; Zalon, 1993; Prkachin, 1995). Outros
estudos, ainda, contrariam o achado anterior e relatam que médicos e enfermeiras com maior
conhecimento teórico e experiência profissional diagnosticam melhor a dor de seus pacientes
(Halfens, 1990).
Oates (1995) aplicou um questionário em médicos e enfermeiras. Tal questionário
(GHQ-40) visava avaliar as atitudes de 45 neonatologistas e 291 enfermeiras intensivistas
australianas em relação ao estresse, ambiente de trabalho, relacionamento e cuidados com o
paciente criticamente doente. Do total, 78% dos médicos e 66% de enfermeiras responderam ao
questionário. Cerca de 80% dos médicos e 38% das enfermeiras acreditavam priorizar o alívio da
dor na sua prática clínica; 100% dos médicos relatavam que as decisões sobre os pacientes
críticos eram tomadas em conjunto com a enfermagem, mas apenas em 39% das enfermeiras
concordavam com tal afirmativa. Além disso, observou-se que o estresse vivenciado por esse
grupo de profissionais afetava sobremaneira a sua vida pessoal.
17
A ênfase dada à experiência pessoal ou familiar com a dor como fator para
aumentar a sensibilidade por parte do observador para diagnosticar a dor em recém-nascidos é
também relatada por Porter e colaboradores (1997). Segundo esses autores, os médicos com
experiências pessoais dolorosas avaliam a dor do neonato com maior atenção e precisão,
procurando minimizar o sofrimento com um tratamento adequado e preciso.
O currículo médico deveria priorizar o ensino do estudante sobre o manejo, as
atitudes e o tratamento da dor dos pacientes. Nesse sentido, é interessante relatar um estudo em
que os estudantes de medicina foram avaliados por meio de um questionário antes e após um
treinamento teórico e prático sobre dor. Observou-se, com esse treinamento uma mudança
radical com relação à visão, ao manejo, às atitudes e ao tratamento da dor por parte dos alunos
(Wilson, 1992). Sem dúvida, uma das barreiras para o adequado manejo da dor é a falta de
conhecimento sobre o assunto, fato confirmado por outro estudo recente com aluno de medicina
do primeiro e último ano (Weinstein, 2000b).
Existe também um grande dilema entre médicos generalistas com relação à
decisão de prescrever analgésicos aos pacientes em cuidados primários versus o excesso de
prescrições sem indicações formais, demonstrando a necessidade de programas de educação
continuada dos profissionais de saúde em relação ao uso de analgésicos, especialmente opióides
(Bendten, 1999). Weinstein (2000a) também observa fobia, por parte dos profissionais de saúde,
em relação à prescrição de opióides e uma visão negativa desses profissionais quanto ao paciente
com dor crônica.
Nordholm (1980) nota que o biótipo do paciente também influencia o julgamento
da equipe de saúde, sugerindo que indivíduos com aparência física atraente são avaliados mais
favoravelmente do que aqueles menos atraentes. O biótipo debilitado e não atrativo do paciente
adulto pode transformar o julgamento da dor desses pacientes por parte da equipe que os atende
(Hadjistavropoulos, 1990). No recém-nascido o tipo físico debilitado parece determinar um
aumento do número de manipulações por parte da equipe de enfermagem (Maloni, 1986).
Entretanto, LaChapelle (1999) não evidencia interferência do tipo físico do paciente na avaliação
da mímica facial de dor, por observadores não treinados, de indivíduos com desordens
intelectuais.
Pode-se, portanto, notar que um dos maiores problemas para o tratamento
adequado da dor no recém-nascido refere-se à utilização dos conhecimentos científicos a respeito
da presença, do diagnóstico e do tratamento da dor na prática diária, dos profissionais de saúde
(Lander, 1990). Além disso, a incorporação desses conhecimentos depende sobremaneira de uma
18
série de fatores subjetivos que podem alterar para mais ou para menos a habilidade do
profissional de reconhecer e tratar a dor do paciente pré-verbal. Com isso em mente, o estudo
que segue tenta analisar a visão de pediatras, em nosso meio, em relação à presença, avaliação e
tratamento da dor no recém-nascido.
19
2 OBJETIVOS
De uma forma genérica o presente estudo teve como objetivo analisar as atitudes
dos pediatras que atuam com pacientes neonatais, no município de Belém (PA), frente à dor e à
analgesia do recém-nascido.
Em relação aos objetivos específicos, este estudo visou:
1- Verificar se os pediatras do município de Belém (PA), que trabalham com pacientes da faixa
etária neonatal:
A- Acreditam que o recém-nascido sente dor;
B- Percebem que o recém-nascido está com dor e se há diferenças em relação ao método
empregado para a avaliação de dor por estes profissionais para o neonato a termo, para
prematuros e para pacientes intubados, sob ventilação mecânica;
C- Aplicam alguma medida analgésica diante de procedimentos dolorosos realizados
rotineiramente em berçários e unidades de terapia intensiva neonatal, como punção
venosa, lombar e de calcanhar, dissecções venosas, inserção de drenos torácicos e
ventilação mecânica.
2- Observar se existem diferenças de atitude e conhecimento a respeito da dor do recém-nascido
entre os médicos que trabalham exclusivamente em berçário ou em unidades de terapia
intensiva com relação a:
A- Acreditar que o recém-nascido sente dor;
B- Perceber se o neonato está com dor e se esses profissionais fazem diferenças quanto ao
método empregado para a avaliar a dor do neonato a termo, do prematuro e dos pacientes
intubados, sob ventilação mecânica;
C- Aplicar algum método analgésico diante de procedimentos dolorosos realizados
rotineiramente em berçários e unidades de terapia intensiva neonatal, como punção
venosa, lombar e de calcanhar, dissecções venosas, inserção de drenos torácicos e
ventilação mecânica.
3 METODOLOGIA
3.1. Casuística e Método
O protocolo do presente estudo seguiu as diretrizes e normas de pesquisa em seres
humanos da Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital São Paulo –UNFESP - EPM.
Trata-se de um estudo transversal, realizado no período de novembro de 1999 a
julho de 2001, nas sete unidades de terapia intensiva existentes no município de Belém (PA) e
nos 14 berçários das maternidades do mesmo município (ANEXO 1).
Para a concretização dos objetivos foram cumpridas as seguintes etapas:
1- Seleção das UTI neonatais e dos berçários das maternidades do município de Belém;
2- Solicitação da lista dos médicos componentes do corpo clínico cuja atuação estava ligada aos
recém-nascidos;
3- Contato por telefone com todos os médicos selecionados a fim de agendar dia e hora para
responder o questionário;
O único critério de inclusão dos pediatras no estudo foi a atuação profissional com
recém nascidos em UTI neonatal ou pediátrica/neonatal e/ou em berçários, independentemente
do tempo de formado e da habilitação em neonatologia.
Assim o universo potencial de entrevistados era de 110 pediatras que preenchiam
o critério de inclusão, sendo que seis recusaram-se a ser entrevistados e 104 pediatras
constituíram a casuística da presente pesquisa.
Os 104 entrevistados foram divididos em três grupos de acordo com seu trabalho
com pacientes criticamente doentes ou não. Os três grupos foram definidos da seguinte maneira:

Pediatras que só trabalhava com pacientes criticamente doentes (n= 16): todos os pediatras
que trabalhavam em terapia intensiva (neonatal ou pediátrica e neonatal).

Pediatras que não trabalhavam com pacientes criticamente doentes (n=28): todos os pediatras
que trabalhavam exclusivamente nos berçários das maternidades selecionadas, berçários
esses sem estrutura para o atendimento de recém nascidos criticamente doentes.
21

Pediatras que trabalhavam com recém nascidos saudáveis e doentes (n=60): todos os
trabalhavam em terapia intensiva (neonatal ou pediátrica e neonatal) e também em berçários
de médio e baixo risco das maternidades selecionadas.
Foram excluídos do estudo aqueles pediatras que trabalhavam apenas em
ambulatório ou em clínicas particulares e os que atendiam a neonatos apenas na sala de parto, de
maneira rotineira ou eventual.
Uma vez selecionado os pediatras a serem entrevistados e tendo estes concordados
em participar da pesquisa agendava-se hora e local da entrevista e esclarecia-se os objetivos da
pesquisa, na época agendada, o questionário era entregue ao entrevistado, que tinha um período
de 60 minutos para respondê-lo, sempre na presença da pesquisadora ou de um indivíduo
previamente treinado para as entrevistas. O questionário era então recolhido e lido para verificar
se todas as respostas estavam adequadamente preenchidas. Os seis indivíduos que não
concordaram em participar da pesquisa alegaram como motivo a falta de tempo. As entrevistas
foram realizadas entre novembro de 1999 a agosto de 2001.
Nestas entrevistas, foram abordados os dados pessoais, crenças em relação à
presença de dor no recém-nascido e métodos de avaliação de dor e analgesia no período neonatal
(ANEXO2):
1- Dados demográficos

Idade expressa em anos até o dia da entrevista;

Sexo do entrevistado: classificado como masculino e feminino

Estado civil, definido como: casados incluindo indivíduos com parceiro fixo ou em
comunhão consensual e não casados incluindo os indivíduos solteiros e outros, que engloba
os separados não judicialmente, os desquitados, os divorciados e os viúvos;

Religião, classificada em católica e não católica (evangélica, espírita, oriental, outras e
ausente), sempre baseando-se no relato espontâneo do entrevistado. Caso o entrevistado
afirmasse pertencer a algum grupo religioso, foi indagado se o mesmo era ou não praticante,
deixando-se o conceito de praticante a cargo do entrevistado;

Filhos, foi perguntado se o indivíduo tinha ou não filhos e, diante de resposta afirmativa, foi
solicitado ao entrevistado detalhar o número e a idade de cada um dos filhos;

Pais vivos, foi indagado se o indivíduo possuía ou não pais vivos e nesse caso foi indagado a
causa morte e há quanto tempo a mesma ocorreu;
22
2- Dados profissionais;

Graduação em medicina: foi indagado o local e o ano de início e término do curso;

Especialização em pediatria, incluindo o local, o período de especialização e o tipo de
especialização (estágio, residência). Foi questionado também se o entrevistado possuía título
de especialista em pediatria (TEP), conferido pela Sociedade Brasileira de Pediatria;

Habilitação em neonatologia, incluindo o local, o período em que foi realizado a habilitação e
o tipo de habilitação (estágio, residência). Sendo questionado também se o entrevistado
possuía título de especialista em neonatologia (TEN), conferido pela Sociedade Brasileira de
Pediatria;

Local onde trabalha e, neste caso, detalhou-se se em hospital público, privado ou em ambos;
UTI neonatal e/ou mista, berçário ou em ambos.

No caso do entrevistado realizar atendimento em berçário, este indicava se era diarista,
plantonista ou se atendia esporadicamente a pacientes particulares;

No caso do indivíduo pesquisado trabalhar em terapia intensiva neonatal ou mista (neonatal e
pediátrica), o entrevistado indicava se era diarista ou plantonista.
3- Dados sócio-econômicos:

Renda per capita familiar no mês anterior ao questionário em reais obtido através da
somatória das rendas mensais de cada membro da família em questão, dividido pelo número
total de indivíduos residentes naquele núcleo;

Classificação econômica de cada entrevistado, utilizando o novo Critério de Classificação
Econômica Brasil (1997), definido pela Associação Nacional de Pesquisa, em concordância
com a Associação Brasileira dos Institutos de Pesquisa de Mercado (APIPEME/1992). Este
critério de classificação define grandes classes econômicas e estima o poder de compra
individual. Fazem parte deste critério de classificação econômica os seguintes tópicos: grau
de instrução do chefe de família, posse e número de itens como carros, TV a cores, banheiros
na residência, empregadas mensalistas, rádio, aspiradores de pó, máquinas de lavar roupas,
geladeiras e freezers (ANEXO 3). Com a somatória dos pontos referentes a cada um dos
tópicos especificados acima, definiu-se a que classe econômica o indivíduo pertencia, sendo
as classes A1, A2, B1, B2,C, D, e E.
4- Experiência pessoal com dor:
23

Foi questionado se o entrevistado já foi hospitalizado. Em caso de resposta afirmativa, qual a
data e o tipo de intervenção a que foi submetido;

No caso de o entrevistado possuir filhos, se algum já foi submetido à cirurgia e, se
afirmativo, quando ocorreu (data) e qual foi o tipo de intervenção cirúrgica;

Se algum filho do entrevistado já esteve internado em terapia intensiva e, se afirmativo,
quando ocorreu a internação (data) e qual o diagnóstico da internação.
5- Dados relativos à noção e experiência com a dor do recém-nascido:

De acordo com a vivência pessoal e profissional do entrevistado, se ele achava que o recémnascido sente dor e, diante de uma resposta afirmativa ou negativa, foi solicitado que
justificasse a resposta através de relato espontâneo.

Em relação aos procedimentos potencialmente dolorosos realizados nos recém-nascidos nas
Unidades de Terapia Intensiva ou em berçários como punção venosa, lombar e punção de
calcanhar, qual a medicação e a dose utilizada pelo entrevistado.

Durante as dissecções venosas e inserção de drenos torácicos, realizados pelo cirurgião
pediátrico no município de Belém, foi questionado se o entrevistado prescrevia algum
analgésico para o recém nascido e, em caso afirmativo, qual a dose utilizada;

No caso do entrevistado trabalhar em terapia intensiva, se o mesmo prescrevia algum tipo de
analgésico para o recém nascido em ventilação mecânica. Diante da resposta afirmativa, ele
deveria responder qual a medicação utilizada e em que dose;

Foi indagado de forma aberta ao entrevistado como este avaliava a dor no recém-nascido;

Foi questionado, na opinião do entrevistado, qual o melhor parâmetro para verificar a
presença de dor no recém-nascido a termo saudável, no prematuro e no neonato sob
ventilação mecânica, podendo o mesmo escolher uma entre as opções: freqüência cardíaca,
freqüência respiratória, pressão arterial, mímica facial e choro;

Foi questionado ao entrevistado se o mesmo conhecia alguma escala para avaliação de dor no
recém nascido e, caso afirmativo, o mesmo deveria descrever qual;

O entrevistado deveria responder se achava importante diminuir a sensação de dor no recém
nascido e, explicar o porque;

Além disso, foi perguntado se, diante de um neonato intubado em pós-operatório de cirurgia
abdominal, qual a preferência do entrevistado para a analgesia do paciente devendo este optar
entre paracetamol, morfina, fentanil, dolantina ou midazolam;
24

Tentou-se definir quais são os principais temores dos médicos entrevistados em relação à
prescrição de algum opióide no recém nascido dentre as seguintes opções: depressão
respiratória, efeito hemodinâmico, tolerância, dependência, risco de adição ou outros fatores
(neste último caso, o entrevistado deveria especificar qual o seu temor em relação ao uso de
opióides no recém nascido);

Finalmente, foi questionado ao entrevistado, de modo aberto, o que o mesmo entende por
humanização em terapia intensiva neonatal.
Tanto a pesquisadora como os indivíduos treinados elucidaram apenas as dúvidas
em relação ao próprio questionário, não opinando ou comentando as opiniões expressas pelo
entrevistado. O questionário foi anônimo, preservando-se assim a confidencialidade das
informações prestadas. Após a entrevista dos 104 pediatras que preenchiam os critérios de
inclusão, iniciou-se a apuração dos resultados.
Apuração dos resultados e análise estatística
A princípio realizou-se a análise descritiva de todas as variáveis estudadas. Para
isso, descreveu-se as variáveis categóricas através de número e freqüência de eventos estudados
e as variáveis numéricas através da média e desvio padrão.
A comparação entre os grupos de profissionais que trabalhavam exclusivamente
em UTI ou em berçário ou em UTI e berçário, para as variáveis categóricas, foi realizada através
dos testes de Qui-quadrado e de sua partição, quando necessária. Para as variáveis numéricas, a
comparação foi feita através da análise de variância ou de teste não paramétrico de KruskallWallis de acordo com a distribuição dos dados. Em todos estes testes o nível de rejeição da
hipótese de nulidade foi fixado em 5% ou p  0,05.
25
4 RESULTADOS
A população estudada constituiu-se de 104 médicos, dos quais 28 (27,0%)
trabalhavam exclusivamente em berçário de baixo e médio risco, 16 (15,3%) trabalhavam apenas
em unidades de terapia intensiva (neonatal ou pediátrica e neonatal) e 60 (57,7%) em ambos. Os
principais dados demográficos dos 104 participantes encontram-se na TABELA 1.
Observa-se que a média de idade da população estudada foi 35,4 anos. A idade
mínima foi 23 e a máxima 54 anos. Do total de entrevistados, 98 (94,2%) eram do sexo
feminino, 81 (77,9%) eram católicos e, destes, 80 (76,9%) praticavam a sua religião.
Quanto ao estado civil, 62 (59,6%) eram casados e a média do número de filhos
por indivíduo foi 1,3, variando de zero a quatro filhos. Para aqueles com filhos, a idade média do
filho mais novo foi sete anos e seis meses, com o mínimo de quatro meses e o máximo de 21
anos. Ainda dos entrevistados com filhos, em média 0,8 filhos haviam sofrido alguma internação
hospitalar, com variação de uma a duas internações. Do total de 135 filhos da população
estudada, 26 haviam sido submetidos a algum procedimento cirúrgico e sete haviam estado
internado em terapia intensiva em algum momento de suas vidas.
Em relação à experiência do indivíduo com o sofrimento e a dor, observou-se que
o número médio de hospitalizações anteriores do médico entrevistado foi 1,8, variando de zero a
dez hospitalizações e que 76 dos 104 entrevistados sofreram alguma hospitalização anterior. Já,
em relação aos pais dos médicos analisados, 80 (76,9%) possuíam pai vivo e, para 94 (90,4%), a
mãe estava viva. Ou seja, cerca de 25% dos indivíduos haviam experimentado o sofrimento da
perda de um dos pais.
Segundo o critério de classificação econômica adotado no estudo, dos 104
neonatologistas entrevistados, 66 (63,4%) pertenciam à classe A (A1 e A2), 37 (35,5%) à classe
B (B1 e B2) e apenas um (0,9%) à classe C, refletindo o alto poder econômico da população
analisada. Este resultado pode ser verificado também através da renda per capita mensal dos 104
entrevistados. O seu valor médio foi de R$ 4.118,28, sendo o mínimo de R$ 600,00 e o máximo
de R$ 13.000,00.
Dos 104 entrevistados, 103 (99%) médicos eram formados no Pará e o tempo
médio de formatura até a época da entrevista foi 12 anos, variando de dois a 27 anos. Do total, 96
(92,3%) possuíam especialização em pediatria, definida como tendo cursado um programa de
residência médica em pediatria credenciada por, pelo menos, dois anos. Apenas 45 (43,3%)
indivíduos possuíam o Título de Especialista em Pediatria (TEP), conferido pela Sociedade
Brasileira de Pediatria. Em relação à especialização em neonatologia, 22 (21,3%) possuíam tal
especialização, definida como treinamento formal de pelo menos um ano em unidade neonatal
universitária com programa formal de ensino em neonatologia e apenas nove (8,7%) possuíam o
Título de Habilitação em Neonatologia (TEN), conferido pela Sociedade Brasileira de Pediatria.
Os dados demográficos dos 104 entrevistados classificados segundo o local de
trabalho podem ser evidenciados na TABELA 2. Observou-se não haver diferença
estatisticamente significante em relação à idade, sexo, religião, praticante de sua religião, estado
civil, número de filhos, número de hospitalizações anteriores, pais vivos, classificação
econômica, renda per capita mensal, tempo de formado em anos, especialização em pediatria e
TEP, especialização em neonatologia e TEN. A única diferença entre os médicos classificados de
acordo com o local de trabalho ocorreu na variável classe econômica: no grupo berçário 16
(57,1%) pertenciam à classe A; 11 (39,2%) à classe B e um (3,5%) pertencia à classe C; no
grupo UTI exclusiva 13 (81,2%) pertenciam à classe A; três (18,7%) à classe B e, no grupo
berçário e/ou terapia intensiva , 37 (62,0%) eram classe A e 23 (38,3%) classe B. Ou seja, o
grupo de médicos que trabalhava em terapia intensiva exclusivamente apresentou um número
maior de pertencentes à classe A (²: p= 0,0001) e o grupo de entrevistados que trabalhava
apenas em berçário apresentou um número maior de indivíduos pertencentes à classe B (²:
p=0,00007).
A visão geral dos médicos em relação à dor e à analgesia no recém-nascido
encontra-se na TABELA 3. De acordo com a vivência pessoal e profissional da população
analisada, todos referiram achar que o recém-nascido sente dor.
Quando indagado, de maneira aberta, como os entrevistados avaliavam a dor no
neonato, apenas 35 (33,6%) dos profissionais conheciam alguma escala para a avaliação da dor
no recém-nascido e a mais freqüentemente citada foi a NFCS (Sistema de Codificação Facial
Neonatal), referida por 17 médicos. Os parâmetros para a avaliação da dor mais utilizados pelos
entrevistados foram em ordem decrescente: choro por 82 (78,8%), mímica facial por 78 (75,5%)
e parâmetros fisiológicos por 27 (26,0%) profissionais. Dos parâmetros fisiológicos, a freqüência
cardíaca e respiratória e a queda da saturação de oxigênio foram lembrados por 22 médicos.
Outros parâmetros, como apnéia e cianose, foram referidos por quatro (3,8%) entrevistados.
Quando interrogado aos 104 entrevistados se eles achavam importante diminuir a
dor do recém-nascido, houve unanimidade na resposta positiva. Foi, então, perguntado o motivo.
Nessa ocasião, 44 (42,3%) responderam que era importante para reduzir o estresse do paciente,
25 (24,0%) para diminuir o sofrimento, 20 (19,2%) para melhorar o prognóstico neonatal e 12
27
(11,5%) referiram ser importante tratar a dor do recém-nascido por outros motivos. Dentre estes,
os mais citados foram: “porque o neonato é um ser humano”, “porque o bebê possui terminações
nervosas”, “porque a dor determina alterações comportamentais” e porque “é como se fosse em
mim”. Finalmente, três (2,9%) médicos achavam importante diminuir a dor tanto para amenizar
o sofrimento do paciente como para melhorar o seu prognóstico.
Em relação à preferência dos entrevistados em termos de analgesia do paciente
recém-nascido, 61 (58,7%) preferiam opióides, relatando o uso de fentanil e/ou morfina; 32
(30,8%) optaram por diazepínicos, em especial o midazolam; sete (6,7%) referiram empregar a
associação opióide e diazepínico. Apenas quatro (3,8%) profissionais relatavam a escolha de
outros analgésicos, sendo o paracetamol o mais citado por esses médicos.
Quando indagado aos entrevistados se os mesmos indicavam a analgesia para
recém-nascidos em ventilação mecânica, apenas 46 (44,2%) referiram fazer uso de analgesia
nessa condição. Em relação à analgesia para o recém-nascido intubado e em pós-operatório de
cirurgia abdominal, 68 (65,3%) da população estudada assinalava fazer uso da analgesia nessa
circunstância.
Os temores dos médicos entrevistados em relação à prescrição de opióides,
referidos dentre opções pré-estabelecidas, foram: depressão respiratória por 68 (65,3%)
profissionais, depressão respiratória acompanhada de outro efeito como hemodinâmico ou
tolerância por 22 (21,1%), apenas o efeito hemodinâmico por seis (5,7%) e dependência física
por cinco (4,8%). Dois (1,9%) médicos relataram temer a dependência física associada ao efeito
hemodinâmico, quando do uso de opióides.
O direcionamento da questão de métodos de avaliação da dor, em diferentes
pacientes, com alternativas pré-estabelecidas, resultou nos dados expostos na TABELA 4. Com
relação ao recém-nascido a termo, foi solicitado que o médico optasse pelo melhor parâmetro
para verificar a dor. Nesse caso, 63 (60,6%) optaram pelo choro, seguido pela mímica facial por
35 (33,7%) médicos. Apenas seis (5,8%) profissionais escolheram algum parâmetro fisiológico
como o melhor método de avaliação da dor no recém-nascido a termo. O mesmo questionamento
foi efetuado para os 104 médicos em relação ao melhor parâmetro para verificar a dor em
prematuros. Nesse caso, 53 (51,0%) optaram pela mímica facial, 28 (26,9%) preferiram a
freqüência cardíaca, 17 (16,3%) o choro, quatro (3,8%) a freqüência respiratória e dois (1,9%)
escolheram a pressão arterial como o melhor parâmetro para avaliar a dor no prematuro. Com
relação à escolha do melhor parâmetro para avaliar o recém-nascido em ventilação mecânica,
houve uma preferência de 54 (51,9%) médicos entrevistados pela freqüência cardíaca, 46
28
(44,2%) pediatras optaram pela mímica facial, apenas três (2,9%) escolheram a freqüência
respiratória e um (1,0%) médico referiu a pressão arterial. Neste grupo, não houve a escolha do
parâmetro choro. Quando se comparou o uso dos diversos parâmetros de avaliação da dor no
recém-nascido a termo, no prematuro e no ventilado, observou-se que um percentual
significantemente maior dos médicos optou pelo choro para o recém-nascido a termo (²: p
<0,0001), pela mímica facial para o prematuro, (²: p<0,006) e pela freqüência cardíaca para o
neonato ventilado (²: p<0,0001).
Quanto à utilização de analgesia para procedimentos potencialmente dolorosos
realizados nas unidades de terapia intensiva ou em berçários pelos 104 entrevistados, como
punção venosa, punção lombar, punção capilar, dissecção venosa, drenagem torácica, ventilação
mecânica e pós-operatório de cirurgia abdominal, os resultados podem ser evidenciados na
TABELA 5. Observa-se que, para a punção capilar e venosa, que são os procedimentos mais
comuns em terapia intensiva neonatal e em berçário, menos do que 10% dos profissionais
referiram utilizar algum analgésico. Cerca de 30 a 40% dos médicos diziam realizar a analgesia
para os seguintes procedimentos: punção lombar, dissecção venosa, drenagem torácica e no
recém-nascido em ventilação mecânica. Aproximadamente um terço dos entrevistados
responderam que não faziam uso de qualquer analgésico no pós-operatório imediato de cirurgia
abdominal.
Ao se classificar os médicos segundo o local de trabalho e analisar a sua visão
frente à dor e à analgesia no recém-nascido, pode-se observar os resultados expostos na
TABELA 6. Houve concordância geral, por parte de todos os entrevistados em responder que o
recém-nascido sente dor.
Quando se procurou observar diferenças entre os vários profissionais em relação à
aplicação de métodos de avaliação da dor, observou-se que, independentemente do local de
trabalho, menos de 50% dos profissionais referiram conhecer escalas de dor. Esse conhecimento
e familiaridade com as escalas eram maiores para os médicos com atuação em terapia intensiva
do que para aqueles sem atuação com pacientes criticamente doentes. Assim, 45% dos
profissionais que trabalhavam em terapia intensiva e berçário e 31,3% dos que atuavam
exclusivamente em terapia intensiva conheciam escalas de dor versus 17,8% daqueles que não
atuavam em terapia intensiva (²: p=0,043). Com relação aos parâmetros de avaliação da dor,
citados de forma espontânea pelos entrevistados, a mímica facial foi referida de maneira
significantemente maior pelos médicos com atuação exclusiva ou não em terapia intensiva
(berçário: 50%; UTI + berçário: 80%; UTI: 87,5% - ²: p=0,0047), de maneira semelhante à
29
observada para o padrão de conhecimento das escalas de dor. Já, o choro, para avaliar a dor do
recém-nascido, foi mais citado pelos profissionais com atuação fora das unidades de terapia
intensiva (berçário: 78,5%; UTI+berçário: 86,7% e UTI: 56,3% - ²: p=0,0261). Os parâmetros
fisiológicos para a avaliação de dor foram referidos espontaneamente de modo semelhante pelos
três grupos de estudo.
A resposta dos entrevistados em relação à importância de diminuir a dor no
recém-nascido foi igual, quando se comparou os médicos que trabalhavam em berçário, terapia
intensiva ou em ambos. Notou-se que, para os três grupos de médicos, a preocupação geral com
um tratamento humanitário do neonato predominou.
Ao se estudar a preferência em relação aos medicamentos analgésicos, de acordo
com o local de trabalho do médico, não houve diferença significante entre os grupos. No entanto,
vale ressaltar a tendência dos pediatras sem atuação em terapia intensiva escolherem o
diazepínico como a melhor opção para a analgesia neonatal: o diazepinico foi referido por 46,4%
dos profissionais do grupo berçário; por 18,7% daqueles do grupo UTI exclusiva e por 25% dos
pertencentes ao grupo UTI e berçário (²: p= 0,0708).
Quando indagado aos entrevistados se os mesmos indicavam analgesia para
recém-nascidos em ventilação mecânica, notou-se que os profissionais que trabalhavam em
terapia intensiva referiam com maior freqüência o uso de analgésicos nessa circunstância do que
os que trabalhavam exclusivamente em berçário (²: p=0,0029). Já, para a indicação de analgesia
em pós-operatório de cirurgia abdominal, não houve diferença entre os grupos, embora metade a
um quarto dos médicos de cada grupo referisse não utilizar analgesia nessa condição.
Quanto aos temores dos médicos em relação à prescrição de opióides, escolhidos
dentre opções pré-estabelecidas, observa-se que os profissionais com alguma atuação em terapia
intensiva referiam maior temor em relação à depressão respiratória, comparados àqueles que não
trabalhavam em terapia intensiva (²: p  0,0001). Ao se adicionar os dados referentes à citação
de depressão respiratória isoladamente com aquelas citações acompanhadas por outros temores
do uso de opióides, observa-se que 43% dos médicos de grupo berçário citaram o temor de
dependência respiratória com o uso de opióides, comparados a 87% dos médicos pertencentes ao
grupo UTI+berçário e a 100% dos pertencentes ao grupo UTI.
Ao se direcionar a questão de métodos de avaliação da dor, em diferentes
pacientes, com alternativas pré-estabelecidas, para os entrevistados classificados de acordo com
o local de trabalho, foram observados os resultados descritos nas TABELAS 7, 8 e 9. Solicitouse que o entrevistado optasse pelo melhor parâmetro para verificar a dor no recém-nascido a
30
termo, no prematuro e no paciente em ventilação mecânica. Para pacientes enquadrados nessas
categorias, as respostas obtidas não mostraram diferenças estatisticamente significantes entre os
três grupos de pediatras classificados de acordo com o local de trabalho. Vale ressaltar que o
choro foi o parâmetro mais citado para a avaliação da dor no recém-nascido a termo pelos
profissionais com atuação fora da terapia intensiva (berçário e berçário+UTI), enquanto a
mímica facial foi o mais referido pelo grupo de médicos com atuação exclusiva em terapia
intensiva. Para o prematuro, os três grupos do estudo referiram como melhor parâmetro para
avaliar a dor a mímica facial, ainda que cerca de 20 a 30% dos profissionais de cada grupo
citassem como melhor parâmetro, nos neonatos pré-termo a freqüência cardíaca. Já para o
paciente em ventilação mecânica, cerca de 50 a 60% dos pediatras com atuação em berçário
(berçário e berçário+UTI) optaram pela freqüência cardíaca, enquanto 56% dos que atuavam
exclusivamente em UTI preferiram a mímica facial.
Quanto à utilização de analgesia para procedimentos potencialmente dolorosos
realizados nas unidades de terapia intensiva ou em berçários, como punção venosa, lombar e
capilar, dissecção venosa, drenagem torácica, ventilação mecânico e pós-operatório de cirurgia
abdominal, pelos 104 entrevistados classificados segundo o local de trabalho, os mesmos podem
ser analisados na TABELA 10. Em relação às punções venosas e capilar, freqüentemente
utilizadas na rotina de berçários e de unidades de terapia intensiva neonatal, observa-se que a
minoria dos profissionais de qualquer um dos três grupos referia realizar analgesia nesses
procedimentos.
Com
relação à punção lombar, cerca de 70%
dos
profissionais,
independentemente do seu local de trabalho, também não aplicavam qualquer técnica analgésica.
Já, a utilização de analgesia para a dissecção venosa de recém-nascidos, foi referida com maior
freqüência pelos profissionais com alguma atuação em terapia intensiva (berçário: 10,7%;
UTI+berçário: 41,6%; UTI: 31,2 % - ²: p=0,0146), porém novamente verifica-se a tendência de
analgesia para esse procedimento cirúrgico por menos de 50% dos profissionais de cada grupo.
Quando se avaliou a escolha de analgesia para diminuir a dor do recém-nascido com indicação
de drenagem torácica, o resultado foi semelhante ao citado para a dissecção venosa. Cerca de 4050% dos profissionais com atuação em terapia intensiva citavam aplicar analgesia durante a
drenagem de tórax, versus 18% daqueles sem atuação em terapia intensiva (²: p=0,0314). Ao se
estudar o uso de analgésicos para bebês submetidos à ventilação mecânica, observou-se que
56,7% dos pediatras pertencentes ao grupo UTI e berçário afirmavam realizar analgesia para o
recém-nascido intubado e ventilado, comparados a 43,8% dos médicos que trabalhavam
exclusivamente em UTI e a 18% daqueles com atuação em berçário. Essas diferenças foram
31
estatisticamente significantes (²: p= 0,0029). Assim para os procedimentos punção lombar,
dissecção venosa, drenagem torácica e ventilação mecânica, os pediatras com alguma atuação em
terapia intensiva referiam indicava alguma medida analgésica com maior freqüência. Apesar
disso, cerca de metade desses mesmos profissionais não dizia utilizar qualquer analgesia para os
quatro procedimentos citados. Finalmente, quando questionado aos entrevistados se realizavam
analgesia para o recém-nascido em pós-operatório de cirurgia abdominal, os três grupos
referiram padrão similar do ponto de vista estatístico quanto ao uso de analgesia. Ressalta-se,
novamente, que 50-75% dos profissionais de cada grupo afirmavam não fazer uso de medicação
para o alivio da dor para neonatos em pós-operatório imediato de cirurgia abdominal.
32
5 DISCUSSÃO
Embora o alívio da dor devesse ser o princípio cardinal da medicina e todos nós já
vivenciamos alguma experiência dolorosa em algum período de nossas vidas, na prática o
manejo da dor, principalmente na área pediátrica e em especial no recém-nascido, continua
sendo desencorajador e ignorado. As justificativas encontradas para o não tratamento da dor no
recém-nascido são: imaturidade neurológica, ausência de memória para dor, metabolização de
analgésicos de forma diferente da dos adultos e efeitos colaterais das medicações analgésicas,
como dependência e tolerância, entre outras. Ou seja, a atitude, os preconceitos e a falta de
conhecimento dos profissionais de saúde a respeito da dor no recém-nascido permeiam o seu
subtratamento nessa faixa etária.
A curiosidade de confrontar os dados da literatura a respeito dos conhecimentos e
atitudes dos profissionais de saúde quanto à dor no recém-nascido com o conhecimento dos
médicos brasileiros, que atuam em berçários e unidades de terapia intensiva na cidade de Belém,
justificou a iniciativa de tal pesquisa. Nesse sentido perguntou-se:

Os pediatras do município de Belém acreditam que o recém-nascido sente dor?

Como os pediatras percebem a dor do recém-nascido e qual o método empregado para
avaliação da dor no neonato a termo, no prematuro e naqueles que estão em ventilação
mecânica. Existem diferenças de avaliação da dor nesses pacientes?

Os pediatras aplicam alguma medida analgésica diante de procedimentos dolorosos
realizados rotineiramente em berçários e unidades de terapia intensiva?

Existem diferenças de atitude e conhecimento a respeito da dor no recém-nascido entre os
médicos que trabalham em berçário ou em unidades de terapia intensiva?
Na tentativa de obter respostas aos objetivos propostos, aplicou-se um
questionário que abrangeu 95% dos médicos pediatras que trabalham em maternidades e
unidades de terapia intensiva neonatais do município de Belém do Pará. Sem dúvida, trata-se de
uma amostra representativa do conhecimento e das atitudes médicas com relação à dor do recémnascido em termos dos pediatras que trabalham em Belém (PA). Seria também uma amostra
representativa do pensamento do pediatra brasileiro? Deve-se entretanto, considerar o fato de o
trabalho ser restrito a uma localidade pode fazer com que elementos da cultura local ou regional
influenciem as respostas obtidas na pesquisa. Mas assim que confrontamos os dados
demográficos obtidos com aqueles observados na pesquisa “Perfil do Pediatra Brasileiro”,
realizada pela Sociedade Brasileira de Pediatria com 1700 pediatras, de um total de 31.824
existentes no Brasil, podemos observar que o perfil médio do entrevistado no nosso estudo é
semelhante ao do pediatra brasileiro (Fiocruz/CFM-MS/PNUD, 1996).
A presente pesquisa foi feita predominantemente com médicos jovens (idade
média: 35,4 anos), mulheres (94,2%), católicos (78%) e praticantes. Cerca de 60% eram casados
e apresentavam, em média, 1,3 filhos. Segundo a classificação econômica adotada no estudo,
observou-se um percentual importante de indivíduos pertencentes à classe A (63%), 35%
pertencentes à classe B e somente 1% à classe C, com uma renda per capita de R$ 4.118,28, ou
seja, pesquisou-se uma população de alto poder aquisitivo. Quase a totalidade dos médicos
entrevistados formou-se no Pará (99%) e o tempo médio da formatura até a época da entrevista
foi 12 anos. Notou-se também que a maioria dos entrevistados possuía especialização em
pediatria (92%), definida como ter cursado residência médica. Porém, menos da metade (43%)
possuía título de especialista em pediatria (TEP). O percentual de médicos com especialização
em neonatologia, definida como treinamento de pelo menos um ano em unidade de terapia
intensiva universitária com programa formal de ensino em neonatologia, foi inferior a um quarto
(21%) dos entrevistados e, deste total, só 9% era detentor do título de especialista em
neonatologia (TEN).
Quando comparamos esses dados com aqueles obtidos na pesquisa “Perfil do
Pediatra Brasileiro” (Fiocruz/CFM-MS/PNUD, 1996), observamos, nesse perfil, que mais da
metade do total (72%) da amostra dos médicos pediatras está concentrada nas regiões sul e
sudeste e 60% do total está alocado nas capitais. A maioria dos pediatras é jovem (85%), com
menos de 50 anos e mais da metade do total são mulheres (60%). De acordo com a instituição de
graduação de origem, mais de três quintos do total de pediatras é proveniente de instituições de
ensino universitário público e praticamente metade tem menos de 15 anos de formado, sendo que
75% já havia concluído ou estava concluindo a Residência Médica e 71% do total dos
profissionais possui título de especialista em pediatria (TEP). Como especialidade principal
escolhida por estes pediatras, a neonatologia foi predominante em 22% dos casos e a terapia
intensiva em apenas 5%. A renda média obtida nas três atividades exercidas por essa amostra é
de R$ 4.299,32. Cerca de 80% dos médicos trabalham no setor público e 54% trabalham no setor
privado. Expressaram satisfação com a especialidade exercida 79% dos entrevistados, embora
praticamente o mesmo percentual de pediatras achasse a profissão desgastante.
Esses dados demonstram semelhança entre o perfil do pediatra entrevistado para a
presente pesquisa e o do pediatra “médio” brasileiro. Isto nos faz supor que os dados aqui
34
encontrados em relação a atitudes e conhecimentos frente à dor do recém-nascido possam,
provavelmente, ser estendidos para o pediatra brasileiro.
Mas será que esse perfil do profissional que atua com o recém-nascido poderia
interferir no tipo de resposta obtida? A literatura pode nos dar algumas indicações. A influência
da idade do observador na percepção e na decisão de tratar a dor do neonato permanece
controversa. Há indícios de que, quanto maior a idade do profissional, maior sua capacidade de
reconhecimento da dor no paciente pré-verbal (Porter, 1997) ou, em outros estudos, menor a sua
capacidade de reconhecimento (Dudley, Holm, 1984) ou, ainda, os pesquisadores descartam essa
variável como exercendo qualquer influência na atitude frente à dor sentida ou expressa pelo
recém-nascido (Mason, 1981; Burokas, 1985; Chonière, 1990; Lander, 1990; Margolius, 1995).
Dados da literatura afirmam que as mulheres são mais fiéis na decodificação da dor expressa
pelo recém-nascido (Ekman, Oster, 1979; Gálan, 1998; Hall, 1999; Sheffield, 2000; Raftery,
1995). Contrariamente a esta afirmativa, Buck (1974) notou que as mulheres podem ser mais
expressivas em relação à dor, porém são menos precisas para identificar a expressão facial da dor
de pacientes adultos. Balda (2001) observa, em nosso meio, que o fato de ser mulher pode
dificultar o reconhecimento da dor no recém-nascido a termo. Em termos da religião, talvez, a
religião cristã, com sua visão de que o sofrimento e a dor são importantes para a formação do
caráter do indivíduo (Low, 1997), poderia influenciar na decisão de subtratar a dor no recémnascido por parte da equipe médica. No entanto, alguns estudos relatam que é a afinidade
cultural e religiosa entre o médico e o paciente o fator principal que interferiria no julgamento da
dor do referido paciente e não a religião propriamente dita (Davitz, 1967). Sentir dor não torna
ninguém mais corajoso, não redime pecados nem ajuda no tratamento, podendo inclusive atrasar
o restabelecimento da saúde e por si só pode levar a morte, é o que revela uma pesquisa recente
sobre dor realizada em Londrina, no Paraná com 2000 pessoas de diferentes idades e classes
sociais, na qual 63% dos entrevistados entre 18 e 60 anos sofrem de algum tipo de dor crônica e
29% das crianças entre sete e 14 anos queixam-se de dor constante (Buchalla, Poles, 2002).
Embora alguns trabalhos não demonstrem qualquer influência do estado civil e da
presença ou ausência de filhos no reconhecimento da dor expressa por indivíduos adultos e
crianças mais velhas (Dudley, Holm, 1984; Burokas, 1985), seria lógico pensar que a presença
de filhos com idade abaixo de um ano, assim como o fato do médico ter tido um filho submetido
a algum procedimento cirúrgico ou internação em terapia intensiva poderia induzir a
sensibilização desse profissional em relação à dor do recém-nascido (Burokas, 1985; Holden,
1988; Woodgate, 1996; Seymour, 1997; Taddio, 1997; McCarthy, 2000). Essa lógica de
35
pensamento foi contestada por Manne e colaboradores (1992), que notaram que a experiência
dolorosa do filho poderia dessensibilizar os pais, pois internações repetidas ou estímulos
dolorosos sucessivos determinariam um “acomodamento” por parte dos pais no julgamento dessa
situação.
No presente estudo, a experiência pessoal com a dor foi referida por praticamente
50% do total de médicos estudados, resultado esse extrapolado da referência a pelo menos duas
hospitalizações prévias à entrevista. Alguns estudos indicam que essa experiência pessoal
influenciaria o adulto a apresentar maior sensibilização para perceber a dor dos pacientes
(Ekman, 1979; Bradshaw, 1986; Holm, 1989; Prkachin, Craig, 1995; Porter, 1997; Seymour,
1997). No entanto, 60% da população aqui entrevistada foi constituída de mulheres e uma parte
das hospitalizações sofridas por tais mulheres esteve relacionada ao parto. O nascimento de um
bebê não é, em geral, lembrado como uma experiência dolorosa e, dessa forma, poderia não
facilitar a percepção do profissional para a dor no recém-nascido. Ainda com relação aos
médicos analisados, cerca de 25% havia experimentado o sofrimento da perda de um dos pais. A
sensação dolorosa da perda de um ente querido, principalmente pais ou filhos, nos faz supor que
tal sofrimento poderia favorecer a percepção da dor no recém-nascido em berçário e/ou em
terapia intensiva por parte desses médicos ou exercer uma ação exatamente contrária devido ao
fenômeno conhecido como negação, determinando assim a não percepção da dor no neonato.
Não foi encontrado, entretanto, qualquer ligação, na literatura científica, com relação à perda dos
pais ou filhos do médico e a sua percepção da dor do neonato.
Já em relação à variável sócio-econômica, Jacox (1979) referiu que, quanto maior
foi o nível sócio-econômico das enfermeiras pesquisadas, menor a sua capacidade de inferir e
interpretar a expressão de dor do paciente em questão. Kees4 em 1954 observou o contrário:
pessoas de baixa classe sócio-econômica tenderiam a aceitar o estresse, a dor e a doença como
eventos que fazem parte de suas vidas, diferentemente dos indivíduos com maiores posses, que
tenderiam a reconhecer mais precocemente esses fatores e buscam ajuda profissional para
solucionar o problema (Larson, 1984).
Talvez, mais importante do que a idade, o sexo, o estado civil ou a religião do
médico, seria a sua capacidade profissional e a sua experiência de vida no tocante à facilidade ou
dificuldade de reconhecer e tratar a dor do recém-nascido. De acordo com alguns pesquisadores,
quanto maior o grau de conhecimento teórico e a experiência profissional sobre dor, maior seria
4
Kees E (1954) apud McMahon M A, Miller P. Pain response: the influence of psycho-social-cultural factors. Nurs
Forum 1978; 17:57-71.
36
a chance desse médico não reconhecer e subestimar a dor do paciente (Mason, 1981; Zalon,
1993; Prkachin, Craig, 1995). Outros estudos indicam que, quanto maior o grau de instrução,
mais precisa seria a avaliação da dor e a preocupação de tratá-la adequadamente (Margolius,
1995; Salantera, 1999). Outros, ainda, relatam que, quanto maior o conhecimento teórico a
respeito da fisiopatologia e dos métodos de avaliação da dor, mas não dos anos de prática clínica,
maior seria a capacidade do observador de perceber a presença de dor no neonato. Entretanto,
para outros pesquisadores, o conhecimento teórico mais aprofundado sobre a dor associado à
maior experiência profissional seriam capazes de tornar esses médicos mais precisos para
diagnosticar a dor nos bebês (Halfens, 1990). Em contrapartida, outros estudos não
demonstraram que a interpretação da dor no recém-nascido sofra influência de qualquer um
desses fatores (Dudley, 1984; Burokas, 1985). A discordância dos resultados dessas
investigações poderia ser atribuída à variedade das características pessoais, sociais, culturais e
psicológicas do profissional, cuja somatória alteraria de maneira imprecisa a capacidade de
reconhecer a dor, dificultando a interpretação isolada de cada uma das variáveis.
Dessa maneira, o perfil demográfico do pediatra entrevistado nessa pesquisa
(TABELA 1) apresenta peculiaridades que podem interferir da maneira mais variada possível
nos resultados obtidos, não sendo possível prever vieses por termos trabalhado com uma
população de médicos jovens, mulheres, casadas, com filhos, de alto nível sócio econômico com
alguma experiência própria com a dor, com experiência profissional e prática em pediatria, mas
com especialização não formal em neonatologia.
Nesse contexto, surge a pergunta: será que o médico que lida com recém-nascidos
criticamente doentes fica mais sensibilizado ou dessensibilizado para perceber a dor do neonato?
Ele conhece mais ou menos a respeito do tema? Segundo a literatura, médicos intensivistas
seriam mais sensíveis em relação à presença de dor em seus pacientes do que os profissionais
que atuam em outras áreas, como enfermarias, clínicas ou berçários (Porter, 1997). Outros
estudos revelam que os médicos que atuam na área hospitalar adotam, com maior freqüência,
medidas adequadas para avaliação da dor na criança do que aqueles que trabalham no setor
ambulatorial (Galán, 1998). No entanto, Burokas (1985) não encontrou interferência de nenhum
desses fatores na decisão de indicar medidas terapêuticas para o alívio da dor do paciente
pediátrico ou neonatal, mas constatou sua influência em relação ao tipo e quantidade de
analgésicos administrados para crianças.
Quando classificamos os médicos entrevistados segundo o seu local de trabalho,
observamos que 16% atuavam só em terapia intensiva, 28% apenas em berçário e 60% em
37
ambos. O perfil dos três grupos foi praticamente idêntico em relação aos dados demográficos
(TABELA 2) e coincidente com os dados do “Perfil do Pediatra Brasileiro” (Fiocruz/CFMMS/PNUD, 1996). A única diferença entre os grupos estudados foi notada com relação ao
critério de classificação econômica: os médicos que trabalhavam em terapia intensiva
exclusivamente apresentaram um maior número de indivíduos pertencentes à classe A e, no
grupo de médicos entrevistados que atuava apenas em berçário, havia um maior número de
indivíduos pertencentes à classe B, talvez devido ao fato de que a terapia intensiva necessita de
médicos mais qualificados e, consequentemente, com melhor remuneração em comparação aos
que atuam apenas em berçário de médio e baixo risco. Dessa maneira, as possíveis diferenças
encontradas entre os três grupos de estudo em relação à atitude e ao conhecimento do pediatra
frente à dor do recém-nascido devem refletir a experiência pessoal do profissional e o tipo de
paciente que o mesmo assiste e, não, refletirem diferenças de fatores demográficos que podem
interferir na atitude do adulto frente à dor do recém-nascido.
Tendo como base o perfil demográfico da população estudada, podemos partir
para a análise das respostas em termos dos objetivos principais dessa pesquisa. Nessa amostra de
pediatras, o que podemos perceber quanto à dor do recém-nascido?
O resultado encontrado no presente estudo, a respeito da visão geral dos médicos
em relação à dor no recém-nascido (TABELA 3), foi a unanimidade em achar que o paciente
dessa faixa etária sente dor. Tal resultado indica uma mudança de paradigma quanto à presença
de dor do neonato. Até a década de 70, o conceito prevalente entre pediatras e neonatologistas
era de que o recém-nascido não sentia dor (McGraw, 1943; Beyer, 1989; Stevens, 1991;
Chamberlain, 1991; Fitzgerald, 1998). A provável explicação para essa mudança de pensamento
vem sendo atribuída às inúmeras pesquisas publicadas acerca do assunto, possibilitando um
melhor conhecimento por parte dos profissionais de saúde a respeito da presença da dor no
período neonatal, do desenvolvimento do sistema nociceptivo, das conseqüências da dor a curto,
médio e longo prazo para o recém-nascido, além de recomendações formais sobre estratégias
para o alívio da dor nessa faixa etária (Casey, 1982; Anand et al, 1985; Anand, 1987; Yaster,
1987; Berry, Gregory, 1987; Poland et al, 1987; Anand, 1988; McGrath, Johnston, 1988;
Fitzgerald, 1988; Anand, 1989; Fitzgerald, 1989; Franck, 1989; Anand, 1990a; Anand, 1993;
Fitzgerald, 1993; Fernandez, Rees, 1994; Fitzgerald, 1994; Pokela, 1994; Anand, 1995; Pasero,
1995; Anand, 1996a; Bhatt-Metha, 1996; Johnston, Stevens, 1996; Anand, 1997; Espinosa,
1997; Menon et al, 1998; Anand, 1999b; American Academy of Pediatrics, 2000). O resultado
encontrado em nosso trabalho é referendado por outros estudos da literatura, como o de Purcell38
Jones (1988) e DeLima (1996). O primeiro, publicado em 1988, relata que, na época, apenas
80% dos anestesistas britânicos acreditavam que o recém-nascido sentia dor e somente 18%
prescreviam medidas farmacológicas para o seu alívio no período pós-operatório. Já o segundo
trabalho avaliou a mesma categoria de médicos quase dez anos depois e verificou que quase
100% dos anestesistas referia achar que qualquer neonato é capaz de sentir dor, sendo, dessa vez,
a utilização de medicação analgésica para o recém-nascido em pós-operatório efetuada por 92%
dos profissionais em questão. A diferença dos resultados revela uma mudança de atitude e
prática por parte dos anestesistas do Reino Unido e Irlanda quanto à dor no recém-nascido.
Outros estudos, como os de Porter (1997) e Larsson (1997), avaliam as atitudes de profissionais
de saúde frente à dor e destacam que cerca de 90% dos médicos e das enfermeiras acreditam que
recém-nascidos sentem tanto ou mais dor do que adultos. Dessa maneira, os pediatras analisados
na presente pesquisa apresentam uma visão geral paralela à de profissionais de saúde de países
desenvolvidos e ao “saber atual”, quando referem que o neonato é capaz de sentir dor.
Mas, será que essa visão é diferente de acordo com o local de trabalho do médico
entrevistado, ou seja, com a sua experiência profissional e seu contato diário com recémnascidos mais doentes e com mais dor? Observa-se (TABELA 6) que a visão geral dos pediatras
de Belém a respeito da presença da dor no recém-nascido é a mesma, independentemente do
local de trabalho. Em nosso estudo, todos os neonatologistas que trabalham em unidades de
terapia intensiva e berçário acham que o recém-nascido sente dor. Embora a literatura sobre esse
tema específico seja pobre, algumas pesquisas, como a de Galán (1998), indicam que médicos
que trabalham com pacientes hospitalizados tendem a considerar ou pensar mais na dor de seus
pacientes do que aqueles que trabalham em ambulatório. De qualquer maneira, em nossa
investigação, todos os pediatras referiram achar que o recém-nascido sente dor. Pode ser que as
especificidades derivadas do local de trabalho e do tipo de paciente atendido apareçam nas
questões relativas às atitudes práticas e não nas considerações gerais sobre a presença ou a
ausência de dor na faixa etária em questão.
A pergunta conseqüente à constatação acima só pode ser a seguinte: o fato de
100% dos médicos entrevistados acharem que o recém-nascido sente dor implica que eles
tenham conhecimento quanto à avaliação e ao tratamento da dor? No restante desse estudo
tentaremos, portanto, verificar o conhecimento e a prática dos profissionais que lidam com o
recém-nascido em Belém a respeito da avaliação da dor e da analgesia no período neonatal.
Em relação à avaliação da dor, quando se perguntou aos entrevistados, de maneira
aberta e sem alternativas pré-determinadas, como eles verificavam a dor de seus pacientes, as
39
respostas indicaram que somente um terço dos pediatras conhecia alguma escala para avaliação
da dor (TABELA 3). Esse achado chama atenção, uma vez que as escalas para avaliação da dor
no recém-nascido estão disponíveis desde o final da década de 80 e início de 90 (Dudley, 1984;
Grunau, Craig, 1987; McGrath, 1987; Beyer, 1989; Jones, 1989; Choinière, 1990; Grunau et al.,
1990; Craig, 1993; Zalon, 1993; Guinsburg, 1997; Abu-Saad, 1998a; Blauer, 1998; McGrath,
1998a; Craig, 1998; Stevens, 1998; Larsson, 1999; Buttner, 2000; Franck, 2000) e vêm sendo
amplamente referidas e recomendadas para a avaliação da dor no lactente pré-verbal na literatura
em geral (Craig, 1993; Guinsburg, 1997; Franck, 1998; Craig, 1998; Larsson, 1999; Grunau,
2001), assim como em revistas e livros em português (Guinsburg, 1994; Guinsburg, 1996;
Guinsburg, 1997; Guinsburg, 1999; Santos, 2001), publicações essas de fácil acesso para a maior
parte dos pediatras. No entanto, a minoria dos médicos entrevistados conhece essas escalas.
Parece que o “saber geral” quanto à presença de dor nos recém-nascidos reflete um “ouvir falar”,
mas não leitura e atualização específicas por parte dos entrevistados. Este achado é preocupante,
pois, segundo Halfens (1990), o conhecimento teórico e a prática do dia a dia caminham par e
passo e, certamente, são fatores decisivos para que o profissional de saúde tenha capacidade para
decodificar e tratar o fenômeno da nocicepção. Se o médico aqui entrevistado não tem um
conhecimento teórico um pouco mais específico acerca da avaliação da dor em lactentes préverbais, a sua prática quanto à analgesia pode ficar comprometida. Tohill e McMorrow (1990)
estudaram médicos que trabalhavam em 17 unidades de terapia intensiva do Reino Unido. Esses
profissionais afirmaram, com a mesma unanimidade observada em nosso trabalho, que o recémnascido é capaz de sentir dor, porém não deram prioridade para o alívio da mesma. Talvez, o
problema esteja relacionado à formação básica do médico e a reciclagens teóricas e práticas
falhas ou deficientes, como pode ser observado na pesquisa realizada por Galán e colaboradores
(1998) com médicos pediatras espanhóis. Nesse estudo, 90% dos pediatras afirmavam ter
recebido escassa ou nenhuma informação a respeito do manejo da dor em recém-nascidos e
crianças maiores, dois terços dos médicos entrevistados desconheciam métodos de avaliação da
dor e somente dois em cada dez pediatras empregavam algum método para avaliar a dor no
recém-nascido e em crianças maiores em alguma ocasião. Recentemente, Castro (2001)
constatou que não houve utilização das escalas para a avaliação da dor em 97 recém-nascidos em
ventilação mecânica e em uso de opióides, embora o Sistema de Codificação Facial Neonatal e a
Escala de Avaliação de Dor no Recém-Nascido estivessem sendo usados para pesquisa científica
na unidade analisada e fossem explicados em aulas teóricas para os médicos assistentes da
unidade por vários anos antes do início da pesquisa. Esses achados denotam novamente o lapso
40
entre o conhecimento da presença de dor no recém-nascido e a prática de avaliação e tratamento
nas unidades de terapia intensiva neonatais, em nosso meio. Com relação ao conhecimento
específico a respeito das escalas para a avaliação da dor do recém-nascido pela população aqui
estudada, a mais freqüentemente citada foi o Sistema de Codificação Facial Neonatal, referido
por 17 (16%) pediatras (ANEXO 8,9,10). De fato, o Sistema de Codificação Facial Neonatal é
um instrumento de avaliação estudado e validado por inúmeros pesquisadores (Grunau, 1987;
Grunau, 1990; Guinsburg, 1995a; Stevens, Franck, 1995; Stevens, 1995; Taddio, 1995;
Guinsburg, 1997; Grunnau, 1998a; Craig, 1998; Pereira, 1999; Balda, 2000), sendo bem aceito
por pais e enfermeiras, quando estes são solicitados a atuar como observadores na avaliação da
dor do neonato (Wong, Baker, 1988). Talvez a freqüência com que o Sistema de Codificação
Facial Neonatal seja citado nas publicações nacionais e internacionais (Craig, 1993; Guinsburg,
1994; Guinsburg, 1997; Craig, 1998; Grunau, 1998b; McGrath, 1998a; Larsson, 1999;
Guinsburg, 2000a) explique porque alguns pediatras do Pará o conhecem. Mesmo assim, o fato
de apenas uma minoria dos médicos, no presente estudo, conhecer alguma escala de avaliação da
dor, indica que esses instrumentos de avaliação da resposta do recém-nascido ao estímulo
nociceptivo não fazem parte da rotina das unidades onde trabalham e sinaliza para um
descompasso entre “saber” e “fazer”, ou seja, entre achar que o recém-nascido sente dor e avaliar
essa dor de forma adequada para poder tratá-la.
Quando se perguntou, de forma aberta, que instrumento o pediatra usava para
avaliar a dor do recém-nascido, a maioria (80%) referiu parâmetros comportamentais como o
choro e a mímica facial (TABELA 3). Já, quando questionados, dentre opções de resposta prédeterminadas, que parâmetros eram empregados para avaliar a dor no recém-nascido a termo, no
prematuro e naquele em ventilação mecânica (TABELA 4), observou-se, para o recém-nascido a
termo, a referência ao choro por 63% dos pediatras entrevistados, seguido pela mímica facial,
por 33,7% dos médicos. Em bebês prematuros, a metade (51%) dos pediatras optou pela mímica
facial e 26,9% preferiram a freqüência cardíaca. Já a escolha do melhor parâmetro para avaliar a
dor do recém-nascido em ventilação mecânica pelos neonatologistas em questão revelou que
metade preferia (51,9%) a freqüência cardíaca e 44,2% a mímica facial. Dessa forma, a maioria
dos entrevistados optou pelo choro para a avaliação da dor no recém-nascido a termo, pela
mímica facial para o prematuro e pela freqüência cardíaca para o neonato ventilado.
O choro, portanto, foi citado por grande parte dos profissionais entrevistados para
a avaliação da dor no recém-nascido em geral e, especificamente, no neonato a termo. De fato, o
choro é amplamente referido como índice de dor em bebês por profissionais de saúde, pais e
41
população leiga em geral (Porter, 1989; Runefors, 2000). No entanto, na prática, sua utilização é
bastante questionável. McGrath (1998) demonstrou que mais de 50% dos bebês não choram
quando submetidos a um estimulo nociceptivo significante, como a inserção de uma agulha.
Além disso, o paciente tratado em terapia intensiva está geralmente intubado, o que impede a
vocalização do choro. Mais ainda, embora seja possível diferenciar o choro de dor do choro de
fome ou de outro desconforto, isso exige um adulto conhecedor do choro da criança em questão
(mãe/pai) ou uma aparelhagem específica para decodificar tons e tempos da resposta vocal. Ou
seja, na prática do tratamento neonatal, os profissionais de saúde, que cuidam de vários pacientes
simultaneamente, não conseguem identificar o choro de dor e a aparelhagem para a verificação
de características específicas do choro não está disponível. Dessa maneira, o choro não se
constitui em um bom parâmetro para a avaliação da dor do neonato por profissionais de saúde.
Em nosso trabalho, os médicos entrevistados parecem avaliar a dor de maneira intuitiva, através
do choro, sem conhecer as dificuldades técnicas da aplicação desse parâmetro. Assim, nota-se
um descompasso, novamente, entre saber ou achar que o recém-nascido tem dor e conhecer
como avaliar essa dor para poder tratá-la.
Além do choro, dois terços dos pediatras estudados citaram, de forma espontânea,
a mímica facial para a avaliação da dor no recém-nascido, preferindo-a, em detrimento de outros
parâmetros, para avaliar especificamente a dor do prematuro. Diferentemente do choro, esse
resultado nos faz pensar que existe, entre esses médicos, alguma noção sobre o conhecimento de
como avaliar a dor do recém-nascido. Grunau e Craig (1987) constataram que 88% dos
observadores concordam que a mímica facial é uma resposta específica à dor em neonatos
submetidos à punção capilar e avaliados através de imagens de vídeo. Jones (1989) e Howard
(1998) observam que a equipe de enfermagem refere o choro, a mímica facial (caretas) e a
agitação como os melhores indicadores de dor no recém-nascido. Hadjistavropoulos (1997)
analisou estudantes de enfermagem, dos quais 71% responderam que a mímica facial foi um
fator fundamental para determinar a presença de dor em 56 bebês submetidos à punção capilar
para coleta de sangue. De fato, a expressão facial é um parâmetro freqüentemente utilizado para
mensurar a dor do neonato e tem sido demonstrada sua efetividade, universalidade e
confiabilidade como instrumento de avaliação da dor do paciente pré-verbal por vários
pesquisadores (Ekman, 1987; Grunau et al., 1990; Guinsburg, 1994; Guinsburg, 1995; Prkachin,
1995; Guinsburg, 1996; Guinsburg, 1997b; Hadjistavropoulos et al., 1997; Craig, 1998; Grunau
et al., 1998b; Johnston, 1998; Balda, 1999; Pereira, 1999; Balda, 2000; Guinsburg, 2000a),
podendo ser reconhecida tanto por adultos treinados (Grunau et al., 1990; Grunau et al., 1998a),
42
como por adultos sem esse treinamento, mas que estão em contato direto com recém-nascidos,
como médicos, enfermeiras e pais (Purcell-Jones et al., 1988; Jones, 1989; Howard, Thurber,
1998; McGrath et al., 1998b; Balda, 1999; Balda, 2000). Nesse contexto, os médicos
entrevistados mostraram um descompasso menor entre “achar que tem dor” e “aliviar a dor”, ao
preferirem empregar a mímica facial para avaliar a dor, especificamente em prematuros. Isso nos
faz pensar que a informação e a atualização vêm chegando aos profissionais que atuam em
diversas regiões do nosso país. Há uma mudança de conceito (o recém-nascido tem dor) e há
referência a um instrumento mais adequado para a avaliação da dor (mímica facial). Essa
reflexão reforça o valor da reeducação contínua da equipe de saúde para a incorporação prática
de novos conceitos teóricos sobre fisiologia e fisiopatologia da nocicepção e farmacologia dos
analgésicos, entre outras áreas. Só assim a prática da medicina condizente com o “estado da arte”
pode ocorrer, o que inclui a avaliação e o tratamento da dor no período neonatal.
De forma espontânea, uma minoria dos entrevistados optou por parâmetros
fisiológicos para avaliar a dor do recém-nascido. Esse achado, por um lado, vai de encontro aos
inúmeros estudos da literatura que mostram que os parâmetros fisiológicos devem ser utilizados
como coadjuvantes para a avaliação da dor no lactente pré-verbal (McGrath, 1987; Stevens,
1995; Sweet, Anand, 1997; McGrath, 1998). Por outro lado, esse resultado vai contra a
referência, na literatura, de que os médicos, diferentemente das enfermeiras, optam por
parâmetros fisiológicos para a avaliação da dor, por serem tais parâmetros mais objetivos e
menos sujeitos à necessidade de uma interação emocional do profissional com o seu paciente
(Franck, 1989). No entanto, quando se perguntou, em nosso trabalho, o que o profissional de
saúde preferia para avaliar a dor de pacientes intubados, dentre opções pré-estabelecidas, a
preferência pelo parâmetro fisiológico, especialmente pela freqüência cardíaca, ressurgiu. Ou
seja, nos pacientes mais doentes, submetidos a procedimentos dolorosos com maior freqüência e
que precisam de uma avaliação criteriosa da dor, os médicos entrevistados escolheram um
parâmetro pouco especifico e de difícil interpretação (a freqüência cardíaca), o que vem
confirmar os dados obtidos por Franck (1989). Esse autor relata que a equipe médica tende, em
geral, a utilizar a freqüência cardíaca, a freqüência respiratória, a saturação de oxigênio e a
pressão arterial como medidas para avaliar a dor neonatal por serem mais objetivas e de fácil
aferição e delegam a avaliação comportamental para a enfermagem, por acharem que as
alterações do comportamento do bebê não são capazes de mensurar o fenômeno doloroso de
forma precisa. Os parâmetros fisiológicos mais citados pelos médicos do Pará têm sido
constantemente avaliados por vários estudos, destacando-se a freqüência cardíaca (Clifton, 1968;
43
Field, Goldson, 1984; Owens, Todt, 1984; Johnston, Strada, 1986; Anand, 1987; Yaster, 1987;
Durand, 1989; Mudge, Younger, 1989; Arnett, 1990; Izard, 1991; Marchette, 1991; Benini,
1993; Craig, 1993; McIntosh, 1994; Moustogiannis, 1994; Stevens, Johnston, 1994; Johnston,
1995; Sweet, McGrath, 1998), a freqüência respiratória (Rawings, 1980; Williamson,
Williamson, 1983; Field e Goldson, 1984; Mudge, Younger, 1989; Craig, 1993; McIntosh, 1993;
Weathrstone, 1993; Howard, 1994; McIntosh, 1994; Stevens, 1995; Sweet, McGrath, 1998) e a
saturação de oxigênio (Maxell, 1987; Arnett, 1990; Benini, 1993; Stevens, Johnston, 1994).
Nesse contexto, torna-se importante ressaltar novamente a afirmativa feita por Anand (1997) de
que qualquer parâmetro fisiológico isolado não é uma medida fidedigna para a avaliação da dor
no neonato. Contudo, as medidas da freqüência cardíaca, da freqüência respiratória, da saturação
de oxigênio e outras podem ser utilizadas como parte da avaliação da dor no neonato, quando os
métodos fisiológicos e comportamentais são integrados nessa avaliação.
A conclusão a que se chega, com relação ao modo de avaliação da dor no recémnascido empregado pelos médicos do estudo, é que além deles aplicarem o choro de forma
intuitiva e a mímica facial de modo esparso nos neonatos, esses profissionais, ao se defrontarem
com o recém-nascido criticamente doente e em ventilação mecânica, voltam a usar o parâmetro
fisiológico isoladamente, o qual é pouco específico para avaliar a totalidade do fenômeno
doloroso (McGrath, 1987; Stevens, 1995; Anand, 1997). Nesse sentido, volta a aparecer o
descompasso entre o “saber” e o “fazer”, comprometendo a avaliação do recém-nascido com dor
e, consequentemente, contribuindo para o seu subtratamento e para as conseqüências desse
subtratamento a curto, médio e longo prazo. Tais dados vêm ratificar o que vários estudos
também comprovaram: a avaliação e o tratamento da dor do recém-nascido ainda não estão
incorporados à prática clínica diária nas unidades de terapia intensiva (Hodgkins, 1985; Franck,
1986; Porter, 1989; McLaughlin, 1993; Fernandez, Rees, 1994; Barker, Rutter, 1995; Johnston,
1997; Porter, 1998; Singer, 1999; Nilofer, 2000; Balda, 2001; Castro, 2001).
Quando buscamos saber se existem diferenças nos instrumentos empregados para
a avaliação do dor do recém-nascido por médicos que atuam com pacientes criticamente doentes
ou com bebês normais, encontramos os resultados descritos nas TABELAS 6,7,8 e 9. Observase, na TABELA 6, que 30 a 40% dos intensivistas referiram conhecer as escalas para avaliação
da dor versus 17% dos médicos que trabalhavam apenas em berçário. Esse resultado sugere que
o médico intensivista possui mais conhecimentos sobre como avaliar a dor do neonato. Talvez,
pelo fato desses pediatras estarem mais em contato com o recém-nascido que sofre
procedimentos dolorosos ou que apresenta doenças dolorosas ou com maior risco de vida, os
44
profissionais que trabalham em terapia intensiva procurem atualizações a respeito da abordagem
prática da dor no paciente incapaz de verbalizá-la ou procurem diminuir o lapso entre acreditar
que o recém-nascido sente dor e a prática da avaliação e tratamento dessa dor. Pode ser, ainda,
que o contato com o sofrimento dos pais dos bebês internados em terapia intensiva faça com que
tais profissionais busquem, de forma mais ativa, métodos mais efetivos de avaliação da dor no
paciente que ainda não pode verbalizá-la. Por outro lado, vários estudos indicam um
distanciamento afetivo do médico que trabalha com pacientes gravemente enfermos (Jacox,
1979; Mason, 1981; Burokas, 1985; Choinière et al., 1990; Prkachin, Craig, 1995). Isso talvez
explique a constatação seguinte: menos da metade dos intensivistas do presente estudo relataram
conhecer alguma escala para a avaliação da dor do recém-nascido. Ou seja, apesar desse grupo
de profissionais possuir um conhecimento melhor sobre como avaliar a dor do recém-nascido, na
prática diária menos da metade deles usa tal avaliação, demonstrando novamente o descompasso
entre o “saber” e o “fazer”, resultando no que deveríamos evitar: o subtratamento da dor do
recém-nascido.
Quando perguntamos, de maneira aberta, qual o parâmetro empregado pelos
médicos que trabalhavam ou não em terapia intensiva para avaliar a dor do recém-nascido
(TABELA 6), o choro foi citado por metade (56,3%) dos profissionais que atuavam em terapia
intensiva exclusivamente e por cerca de 80% dos que trabalhavam somente em berçário. Em se
tratando da mímica facial, esta foi relatada como o melhor parâmetro para avaliar a dor do
neonato por quase 90% dos intensivistas, contrastando com a escolha de apenas metade dos
médicos que atuavam em berçário. Ao serem questionados, agora de maneira fechada, qual o
parâmetro empregado para avaliar a dor no recém-nascido a termo (TABELA 7), o choro foi o
parâmetro citado por 43,8% dos profissionais com atuação em terapia intensiva, em comparação
a 60% daqueles que trabalhavam apenas em berçário. Em relação à mímica facial, metade dos
intensivistas, desta vez, preferiram a expressão facial para avaliar a dor do neonato a termo, em
contraste com um terço dos berçaristas. Já no prematuro (TABELA 8) e no neonato em
ventilação mecânica (TABELA 9), mais da metade dos intensivistas (56,3%) relataram usar a
mímica facial como o parâmetro para avaliar a dor desses bebês, diferentemente dos
profissionais atuantes em berçário, dos quais menos de 40% citaram esse parâmetro. Mesmo
assim, do ponto de vista estatístico as diferenças quanto à escolha da expressão facial como
parâmetro para a avaliação da dor por médicos intensivistas e berçaristas não foram significantes,
quando se especificou o tipo de recém-nascido a ser avaliado. Ou seja, os dados encontrados
indicam que os intensivistas utilizam, na prática, a mímica facial para verificar a presença de dor
45
do paciente neonatal de modo semelhante aos profissionais com atuação exclusiva em berçário.
Porém, novamente, os pediatras intensivistas demonstraram ter “ouvido falar” mais sobre as
escalas para avaliação da dor do neonato, referiram espontaneamente a expressão facial como
parâmetro mais específico para essa avaliação e, ainda, os intensivistas tinham uma idéia melhor
da dificuldade de empregar o choro para avaliar a dor do recém-nascido. Entretanto, a
incorporação desse “ouvir falar” na prática diária é esparsa. Esses dados reforçam duas vertentes
de conclusões:

Há necessidade da incorporação de rotinas escritas de avaliação da dor nos berçários e
unidades de terapia intensiva neonatal para que se concretize uma mudança da prática médica
no que concerne à abordagem na dor do recém-nascido.

A avaliação da dor é diferente de acordo com as características de quem a observa.
Por exemplo, Balda (2001) mostra que características pessoais, profissionais e
sócio-econômicas são fatores capazes de interferir no reconhecimento da expressão facial de dor
no neonato. O presente estudo referenda esse achado quando mostra diferenças na abordagem da
dor do recém-nascido de acordo com o local de trabalho do pediatra.
Já, em relação ao tratamento, procurou-se saber, em primeiro lugar, porque os
profissionais entrevistados achavam importante tratar a dor do recém-nascido. Quando essa
questão foi colocada de maneira aberta, observou-se que a intuição e a missão geral da medicina
de “fazer o bem” preponderaram, pois as respostas mais citadas foram: “porque diminui o
estresse” (42,3%), “porque melhora o prognóstico” (19,2%) e “porque diminui sofrimento”
(24%). Castro (2001), ao estudar 97 recém-nascidos em ventilação mecânica, observou que não
havia qualquer anotação referente ao motivo pelo qual os neonatos submetidos à ventilação
receberam analgesia e sugeriu que tal medicação pode ter sido prescrita de modo subjetivo. De
novo, os dados dos vários estudos indicam um desconhecimento, por parte dos médicos, de que a
dor repetitiva no período neonatal implica em aumento de morbidade e mortalidade, além das
questões relativas à necessidade de cuidar do paciente de forma humanitária e ética.
O subtratamento da dor do recém-nascido ficou bastante evidente no presente
estudo quando se procurou saber, de modo específico, se os médicos avaliados realizavam
analgesia para procedimentos comuns em unidades neonatais e que são sabidamente dolorosos
(TABELA 5) como a punção venosa (Brown, 1987; Blass, 1991; Bauchner, 1992; Chonara,
1992; Barker, 1995; Golianu, 2000), a punção capilar (Brown, 1987; Blass, 1991; Bauchner,
1992; Chonara, 1992; Andrews, 1994; Barker, 1995; Ginsburg, 1997; Anand, 1999a; Balda,
1999; Johnston, 1999b; Balda, 2000; Golianu, 2000), a punção lombar (Bauchner, 1992;
46
Chonara, 1992; Golianu, 2000), a dissecção venosa (Bauchner, 1992; Chonara, 1992; Barker,
1995; Golianu, 2000), a drenagem torácica (Porter, 1997; Franck, 1998; Larsson, 1999; Golianu,
2000; Nilofer, 2000), a ventilação mecânica (Bauchner et al., 1992; Chonara, 1992; Barker,
1995; Guinsburg, 1998; Anand, 1999b; Golianu, 2000) e o pós-operatório imediato de cirurgia
abdominal (Anand, 1987; Beasly, 1987; Berry, 1987; Anand, 1988; Campbell, 1989; Anand,
1990a; Asprey, 1994; Anand, 1996; Buttner, 2000;). No caso específico das punções venosas e
capilares, que são procedimentos bastante freqüentes para o recém-nascido hospitalizado, menos
de 10% dos médicos referiram empregar alguma analgesia. Com relação à punção lombar e à
dissecção venosa, em torno de 30% dos médicos se preocupavam em usar analgésicos. Cerca de
40% dos profissionais diziam usar analgesia para a drenagem torácica e para neonatos em
ventilação mecânica. Apenas 68% do total de entrevistados afirmava prescrever analgésicos para
o bebê em pós-operatório imediato de cirurgia abdominal. Há necessidade de ressaltar aqui que
mesmo numa situação extrema como a de um pós-operatório de cirurgia abdominal, um terço
dos médicos não referiam usar qualquer analgesia. A literatura vem confirmando, ao longo dos
anos, a pouca utilização de analgesia nos diversos procedimentos invasivos e potencialmente
dolorosos realizados em recém-nascidos. Os dados por nós encontrados são referendados por
vários estudos. Schechter (1989), estudando médicos americanos, relatou que 25% dos cirurgiões
entrevistados acreditavam que o neonato sente menos dor do que um adulto em situações clínicas
semelhantes e que, apesar da diferença de conhecimento entre pediatras e cirurgiões quanto a
acharem que o neonato sente ou não dor, a atitude prática era a mesma, ou seja, ambos
utilizavam pouca ou nenhuma analgesia para procedimentos potencialmente dolorosos. Long e
Porter (1989) relataram que recém-nascidos admitidos em unidade de terapia intensiva recebem
cerca de 50 a 132 manipulações a cada dia, incluindo desde a intubação e a drenagem torácica
até os cuidados rotineiros de enfermagem, como aspiração traqueal e limpeza do bebê (Porter,
1989). Durante esses procedimentos, pouca ou nenhuma analgesia era empregada. Ainda com
relação à utilização de medidas analgésicas durante procedimentos invasivos em 31 unidades de
terapia intensiva neonatais e em 38 pediátricas, nos Estados Unidos e Canadá, verificou-se o
emprego reduzido dessas medidas nos seguintes procedimentos: punção suprapúbica,
cateterização uretral e venopunção, em ambos os tipos de unidades. A freqüência do uso de
analgesia para obtenção de acesso arterial, aspiração de medula óssea, inserção de cateteres
centrais, drenagem torácica, punção lombar e paracentese mostrou-se significantemente maior
nas unidades pediátricas do que nas neonatais (Bauchner et al., 1992). Fernandez e Rees (1994)
demonstraram que o uso de analgesia em unidades de terapia intensiva canadenses para
47
procedimentos como drenagem torácica, punção lombar, inserção de cateter venoso central era
raro. Já, Anand e colaboradores (1996b) avaliaram prospectivamente 109 unidades de terapia
intensiva neonatal nos Estados Unidos e Canadá durante uma semana e 1068 recém-nascidos
internados, dos quais apenas 283 (27%) receberam algum analgésico ou sedativo. Outro estudo
sobre as atitudes de 374 profissionais de saúde frente à dor revelou que em nove, dentre 12
procedimentos habitualmente realizados no recém-nascido, apesar de considerados como muito
ou moderadamente dolorosos pela equipe médica, não eram aplicadas medidas terapêuticas
farmacológicas, ambientais ou comportamentais antes, durante ou após esses procedimentos,
incluindo a circuncisão e a drenagem torácica (Larsson, 1999; Porter, 1997). Nilofer (2000)
pesquisou 86 unidades de terapias intensivas no Reino Unido e observou que, em relação à
inserção de acesso venoso periférico, 93% das unidades não usavam analgésicos. A maioria das
unidades (95,3%) não fazia analgesia para a punção venosa; 89,5% não utilizavam analgesia
para a inserção de cateteres centrais; 73,3% não faziam uso de analgésicos para a realização de
punção lombar e 8,1% das unidades não empregavam medidas para o alivio da dor antes ou
durante a inserção de dreno de tórax, demonstrando que a prevenção e o tratamento da dor em
procedimentos potencialmente dolorosos nas unidades de terapia intensiva eram ocasionais. Já a
pesquisa de Castro (2001) foi realizada de janeiro 1995 a junho de 1997 nos recém-nascidos
submetidos à ventilação mecânica na unidade de terapia intensiva neonatal do Hospital São
Paulo – UNIFESP-EPM. Dos 176 neonatos em ventilação mecânica no período, apenas 55%
receberam uma ou mais doses de opióide durante a ventiloterapia. Nesse contexto, pode-se
perceber que os médicos entrevistados em nossa pesquisa não diferiram em suas respostas dos
dados encontrados na literatura. Os resultados confirmam novamente as conclusões de Porter
(1999): há uma enorme lacuna entre a freqüência com que a equipe de saúde acredita que os
analgésicos devam ser administrados ao paciente e a freqüência com que esses pacientes
recebem de fato tal medicação após sofrerem estímulo sabidamente doloroso. Deve-se lembrar
que a repetição das agressões causadas por punções venosas, aspiração traqueal, punções
capilares, procedimentos de enfermagem e ventilação mecânica parecem predispor o neonato
prematuro às lesões neurológicas, tais como hemorragias e leucomalácia (Anand 1993; Pokela,
1994a; Anand, 1999a; Grunau, 2001). Em estudo piloto multicêntrico, os pacientes que
receberam baixas doses de morfina em infusão contínua apresentaram menor incidência de óbito
ou de hemorragia ou leucomalácia, quando comparados àqueles que receberam placebo ou
diazepínico endovenoso (Anand, 1999). Dessa forma, o descompasso entre o “saber” e o “fazer”
48
e talvez entre o “saber” e o “ouvir falar” por parte dos pediatras entrevistados parece ser a tônica
dos resultados encontrados no presente trabalho.
Ao investigarmos a preferência em relação aos medicamentos empregados para a
analgesia do recém-nascido pelos nossos entrevistados, observamos uma predileção pelos
opióides (fentanil e/ou morfina), referidos por 61% dos entrevistados, enquanto ao redor de 40%
dos profissionais preferiram o diazepínico para o alívio da dor no período neonatal (TABELA 3).
Devemos discutir esses dados sob dois prismas: a preferência por opióides por um lado e, por
outro, a referência nada desprezível ao uso de diazepínicos para analgesia.
Em, termos dos opióides, os nossos resultados são similares aos de vários estudos
encontrados na literatura sobre o tratamento da dor no recém-nascido (Saarema, 1999; Jacob,
2000; Taddio, 2000). Fernandez & Rees (1994) relataram que 85% das 30 unidades de terapia
intensiva neonatal norte-americanas estudadas utilizavam opióides para a dor no pós-operatório
de cirurgia cardíaca e outras cirurgias maiores. Cerca de 35% das mesmas unidades neonatais
não empregavam analgesia para o pós-operatório de cirurgias menores de rotina. Ainda nesse
estudo, foi constatado que 60% das unidades faziam uso de analgésicos em doses
subterapêuticas. Já Johnston (1997), analisando 14 unidades de terapia intensiva neonatais
canadenses, observou que apenas 15% de 30 neonatos no pós-operatório receberam anestesia ou
analgesia com opióides. Castro (2001) notou que somente para 55% dos bebês em ventilação
mecânica foi indicada a analgesia, iniciada em média no dia seguinte ao início da ventilação
mecânica, sendo o opióide de escolha o fentanil em dose contínua. Ainda nesse trabalho, a autora
detectou sete bebês submetidos a procedimentos cirúrgicos durante o período de ventilação
mecânica que não receberam qualquer dose de opióide na unidade de terapia intensiva. Com base
nesses dados percebe-se que, quando o profissional da saúde decide tratar a dor do recémnascido, a preferência é pelo opióide. Esse achado provavelmente se deve ao fato de que os
neonatos que mais recebem analgésicos são aqueles mais doentes (Castro, 2001) e os opióides
são a mais importante arma para o tratamento da dor em pacientes gravemente enfermos. Além
disso, os médicos, de maneira geral, estão mais familiarizados com a farmacologia e os efeitos
adversos dos opióides do que de outros medicamentos analgésicos (Shannon, 1989; Anand,
Arnold, 1994; Tyler, 1994; Anand, 1997; Miyake, 1998; Menon et al., 1998; Guinsburg, 1999;
American Academy of Pediatrics, 2000; Whyte, 2000; Anand, 2001). Essa última observação
fica mais clara quando se observa a resposta dos entrevistados em relação à questão dos seus
temores diante da medicação opióide (TABELA 3). O presente estudo revelou que os temores
dos médicos entrevistados em relação à prescrição de opióides, referidos dentre opções pré49
estabelecidas, foram assim distribuídos: depressão respiratória (65,3%), depressão respiratória
acompanhada de outro efeito como o hemodinâmico ou a tolerância (21,1%), efeito
hemodinâmico (5,7%) e dependência física (4,8%). O temor à dependência física associada ao
efeito hemodinâmico foi relatado por apenas 1,9% dos profissionais. Ou seja, os médicos
estavam conscientes de possíveis efeitos adversos do uso de analgésicos opióides no recémnascido. Nesse sentido, nossos resultados diferem de outros relatados na literatura americana,
nos quais o principal medo e obstáculo para a prescrição de opióides em crianças é relacionado
ao risco do uso abusivo ou dependência na vida futura. No trabalho de Weinstein (2000a), 40%
de um total de 386 médicos americanos referiam ter medo de prescrever opióides. Um outro
estudo, do mesmo autor, demonstrou que estudantes de medicina do primeiro ano hesitavam em
prescrever opióides, além de terem receio, quando a droga era prescrita, de que o doente se
tornasse dependente da medicação (Weinstein, 2000b). O mesmo temor foi encontrado em
pesquisa com estudantes de medicina quanto ao emprego de opióides em pacientes internados
(Wilson, 1992). Assim, a preferência em termos de analgesia e o temor quanto ao uso dessa
medicação denotam algum grau de conhecimento, por parte dos médicos entrevistados, em
relação às opções para o alívio da dor no neonato criticamente doente. Mas, novamente, uma
certa lacuna entre o “saber” e o “ouvir falar” se faz notar quando observamos que mais de um
terço dos nossos médicos preferiam empregar sedativos (diazepínicos) para a analgesia. Sabe-se
que os sedativos são agentes farmacológicos que diminuem a atividade, a ansiedade, e a agitação
dos pacientes, podendo levar à amnésia de eventos dolorosos ou não dolorosos, mas não
reduzem a dor (Levene, 1992; Reiter, 1993; Kawakami, 1998; Wood, 1998; Guinsburg, 1999;
American Academy of Pediatrics, 2000, Taddio & Ohlsson, 2000). Os sedativos não promovem
analgesia e, diante de situações potencialmente dolorosas, há necessidade do emprego de um
analgésico, em geral o opióide. Além disso, o prognóstico de recém-nascidos que recebem
sedativos de forma prolongada é desconhecido, havendo indícios de que sua aplicação pode
piorar o prognóstico de prematuros (Anand, 1999) ou provocar toxicidade neurológica nesses
bebês (Reiter, 1993, Taddio, Ohlsson, 2000). Ou seja, a escolha do diazepínico para o alívio da
dor por porção representativa dos entrevistados aqui estudados revela desconhecimento desses
médicos do que é a dor e de como tratá-la. Ressalta-se, novamente, que os resultados indicam
que os pediatras em nosso meio “ouviram falar” da presença da dor no recém-nascido,
especialmente naquele criticamente doente, nos métodos de avaliação e alívio dessa dor, mas não
“conhecem” bem o assunto. Há necessidade, sem dúvida, de um treinamento formal dos
50
profissionais que atuam com neonatos doentes em relação aos aspectos que envolvem a dor e
suas conseqüências para esses pacientes.
Diante dos resultados acima especificados, procuramos saber se havia diferenças
em relação às questões ligadas ao tratamento da dor entre os profissionais que atuavam em
terapia intensiva e aqueles que trabalhavam predominantemente com bebês normais, em
berçários (TABELA 6). Nesse sentido, as respostas à pergunta “por que é importante tratar a dor
do recém-nascido?” foram semelhantes entre os três grupos de profissionais entrevistados. A
resposta mais citada pelos intensivistas (56,3%) foi que era importante tratar a dor do neonato
para diminuir o estresse, sendo semelhante à resposta de 46,4% dos médicos que atuavam
exclusivamente em berçário. A razão para que os médicos, independentemente do seu local de
trabalho, considerassem importante tratar a dor do recém-nascido parece estar embasada em
motivações subjetivas e intuitivas, indicando mais uma vez a presença do descompasso entre o
“saber” e o “fazer”, ou seja, entre achar que recém-nascido sente dor e saber o motivo pelo qual
devem tratar essa dor. Esse resultado é reforçado por Franck (1989), por Schechter (1989), por
Anand (1999) e por Grunau (2000), os quais afirmam que os profissionais de saúde possuem
pouco conhecimento a respeito da capacidade de nocicepção dos recém-nascidos a termo e dos
prematuros e desconhecem que a dor repetida gera um aumento da morbidade e mortalidade.
Quando se procurou saber, de modo específico, se os médicos avaliados de acordo
com o local de trabalho realizavam algum tratamento para procedimentos dolorosos
freqüentemente utilizados em berçários ou unidades de terapia intensiva, observou-se os
resultados explicitados na TABELA 10. Menos de 10% dos profissionais que trabalhavam em
qualquer local aplicavam alguma medida analgésica para a punção capilar. No que se refere à
punção venosa, nenhum médico que atuava exclusivamente em berçário ou em terapia intensiva
aplicava analgesia, embora 15% dos que trabalhavam em ambos os setores dissessem usar
alguma medida para o alívio da dor. Esse achado, bastante peculiar, é difícil de ser explicado
sem uma verificação, na prática, da conduta desses médicos diante das punções venosas. Em
relação à punção lombar, cerca de 20 a 30% dos médicos independentemente do local de
trabalho, diziam usar alguma medida analgésica. Tal fato reflete a resistência do médico em
aplicar o analgésico local para a punção lombar por achar que a agulha para a infiltração dói
tanto quanto a agulha para a punção (Porter, 1991). Já, em relação a procedimentos mais
invasivos, como as dissecções venosas, a drenagem torácica e a ventilação mecânica, observa-se
um perfil de respostas similar: significantemente mais médicos que atuavam com recém-nascidos
criticamente doentes relatavam usar analgesia para esses procedimentos, comparados aos
51
profissionais que lidavam com neonatos saudáveis. Aqui, os números parecem mais animadores,
pois os pediatras que lidam mais com a dor (atuam em terapia intensiva) parecem conhecer mais
a necessidade de aliviar a dor de seus pacientes. Entretanto, quando se observa a porcentagem de
médicos que refere usar analgésicos para esses procedimentos (dissecções/drenagem/ventilação),
esse número gira ao redor de 50%. Ou seja, cerca de metade dos profissionais não acha ser
necessário o alívio da dor para procedimentos sabidamente invasivos. É ainda bastante
preocupante que, dentre os 50% que relataram usar analgesia, é de se esperar a existência de uma
lacuna entre o que dizem fazer e o que realmente fazem, à semelhança do que já foi observado
em outros estudos (Schechter, 1986; Lander, 1990; Prkachin, Craig, 1995). Essas considerações
são ainda mais relevantes quando nos detemos nas respostas dos entrevistados em termos do uso
de analgesia em uma situação sabidamente muito dolorosa: o pós-operatório de laparotomia
exploradora. Somente 25 a 30% dos médicos que atuavam em terapia intensiva relataram
empregar medidas para o tratamento da dor e 50% dos pediatras que trabalhavam com neonatos
saudáveis (e que, portanto, não lidam com o recém-nascido em pós-operatório) diziam se
preocupar com a analgesia nessa situação. É no mínimo intrigante tentar entender porque
médicos que acham que o neonato tem dor (100% em nosso estudo) e acham importante tratar a
dor por razões humanitárias (100% em nosso estudo), em sua maioria não referem usar analgesia
para uma situação de pós-operatório na qual qualquer adulto receberia pelo menos uma dose de
analgésico. Novamente Porter (1999) deve ser lembrado quanto à enorme diferença entre o
“saber” e o “acreditar” que os analgésicos devam ser administrados ao bebê e a freqüência com
que, de fato, a criança recebe tal analgesia. McLaughlin, ao avaliar 352 neonatologistas novaiorquinos quanto ao uso de analgesia no pós-operatório de bebês, detectou que, embora a maioria
dos médicos achasse que o recém-nascido sentia dor da mesma forma que o adulto, os
profissionais acreditavam ser perigosa a utilização de analgesia no pós-operatório de recémnascidos.
De posse dos resultados aqui encontrados e após sua confrontação com os dados
da literatura, nos parece necessário, para reverter a situação observada, que sejam realizados
cursos teóricos na graduação, residência, especialização e pós-graduação, além de módulos de
reciclagem da equipe de saúde a respeito de avaliação e tratamento da dor no período neonatal.
Alguns trabalhos da literatura reforçam que, após a realização de cursos de treinamento com
modelos variados, há maior exatidão na avaliação da dor e extinção de alguns mitos com relação
à presença de dor e de seu tratamento em recém-nascidos (Wilson et al., 1992; Friedrichs et al.,
1993; Francke et al., 1996; Weinstein et al ., 2000b).
52
Finalmente, quando os médicos avaliados de acordo com o local de trabalho
foram questionados sobre a sua preferência em relação aos medicamentos empregados para
analgesia do recém-nascido (TABELA 6), não houve diferença em relação à preferência por
opióides: 50 a 70% dos três grupos analisados referiam preferir o opióide para a analgesia.
Observa-se, quanto aos opióides, que os médicos que trabalhavam com neonatos criticamente
doentes relataram um temor, em proporções muito expressivas, do efeito depressor respiratório
do medicamento. Já, para os berçaristas, os medos em relação ao uso de opióides eram mais
esparsos e diluídos entre as várias alternativas (TABELA 6). Nota-se aqui que o pediatra
intensivista, que lida com o paciente que não pode ser extubado ou que precisa ser reintubado
devido ao emprego de fentanil/morfina apresenta um medo mais “concreto” em relação ao uso
rotineiro do opióide, ligado à sua prática profissional. De novo, chama a atenção a pouca
referência dos entrevistados quanto ao medo de vício futuro ou dependência física, diferente do
encontrado em outros estudos da literatura (Anand, 1994; Tyler, 1994; Bhatt-Metha, 1996;
Franck, 1998; Suresh, Anand, 1998; Choe, 2000; Golianu et al., 2000; Stevens, 2000; Weinstein
et al., 2000 a; Weinstein et al., 2000 b; Anand, 2001).
Quanto aos diazepínicos, a impressão inicial quando se analisa a TABELA 6 é
que os médicos que trabalhavam exclusivamente em berçário tenderam a referir mais o uso de
diazepínicos para o alívio da dor do que aqueles que atuavam em terapia intensiva. Mas, ao
estudarmos com mais profundidade os dados, percebe-se que cerca de 30% dos intensivistas
diziam preferir o diazepínico isoladamente ou em conjunto com os opióides para o tratamento da
dor versus 46% dos pediatras que não atuavam em terapia intensiva. Esses números, similares
entre os grupos, indicam o desconhecimento por parte da população entrevistada da fisiologia e
farmacologia dos diazepínicos, bem como de seus efeitos a longo prazo (Wood, 1998; Taddio,
2000). Tendo em vista os resultados obtidos, observou-se que os pediatras intensivistas parecem
apresentar um conhecimento melhor do que aqueles que atuam somente em berçário, porém,
ainda assim, possuem uma grande dificuldade para avaliar e tratar a dor do recém-nascido. É
necessário investir mais na educação da equipe de saúde para que seja incorporada, na rotina do
dia a dia desses profissionais, as escalas de avaliação da dor previamente validadas e os
parâmetros de indicação de analgesia em situações e doenças sabidamente dolorosas, durante o
período neonatal. Só através do treinamento para a avaliação da dor e a aquisição de
conhecimentos a respeito de alternativas terapêuticas por parte dos profissionais de saúde, podese tentar evitar o subtratamento da dor ou a administração excessiva de analgesia no neonato.
53
Dessa forma, percebe-se que os pediatras que atuam com recém-nascidos em
Belém (PA) e que, de certa forma, parecem representativos da população de pediatras brasileiros
sabem que neonatos, especialmente os mais doentes, sentem dor e que é necessário tratar essa
dor. Mas, há ainda uma lacuna enorme de conhecimentos para a incorporação prática desses
conceitos. Os médicos aqui entrevistados não incorporaram em sua prática clínica os métodos de
avaliação da dor para essa faixa etária nem as alternativas terapêuticas mais efetivas para o alívio
dessa dor. Para preencher tal lacuna, parece importante o treinamento formal dos profissionais de
saúde em todos os níveis de formação e a adoção de rotinas escritas nas unidades que cuidam de
recém-nascidos quanto à avaliação da dor e à analgesia no período neonatal.
54
6 CONCLUSÃO
De acordo com a metodologia empregada e os resultados obtidos no presente estudo,
sobre os conhecimentos a respeito da avaliação e tratamento da dor de recém-nascidos por
pediatras que atuam em unidades neonatais na cidade de Belém, pode-se concluir que:
1- 100% dos médicos entrevistados acreditam que o recém-nascido sente dor.
2- Apenas um terço dos entrevistados dizem conhecer alguma escala para a avaliação da dor no
período neonatal. A maioria deles refere perceber a presença de dor no recém-nascido por
meio de parâmetros comportamentais, como o choro e a mímica facial. O choro foi o
preferido pela maior parte dos pediatras entrevistados como a melhor opção para avaliar a
dor do recém-nascido a termo; a mímica facial para avaliar a dor do prematuro e a freqüência
cardíaca para avaliar a dor do neonato em ventiloterapia.
3- Embora 100% dos pediatras entrevistados acreditem que a dor do recém-nascido deva ser
tratada por questões éticas e humanitárias, menos de 10% referem usar analgesia para
punções venosas e capilares; 30 a 40% dizem empregar analgesia para a punção lombar, a
dissecção venosa, a drenagem de tórax e a ventilação mecânica e menos da metade dos
entrevistados diz não aplicar medidas para o alívio da dor no pós-operatório de cirurgia
abdominal. Em relação ao medicamento mais utilizado para a analgesia, 60% referiu o
opióide e cerca de 30% o midazolam.
4- Os médicos que trabalhavam com recém-nascidos criticamente doentes mostraram um maior
conhecimento a respeito das escalas de dor, porém não citaram a sua aplicação com
freqüência expressiva para a avaliação da dor de neonatos a termo, prematuros e de recémnascidos em ventilação mecânica. A minoria dos pediatras, independentemente se
intensivista ou não, referiu usar medidas para o alívio da dor em procedimentos comumente
realizados no período neonatal. Também não houve diferença significante entre os pediatras,
classificados de acordo com o local de trabalho, com relação medicamentos empregados
preferencialmente para o alívio da dor neonatal.
Diante desses achados, percebe-se a necessidade de atualização e reciclagem dos
médicos que cuidam de recém-nascidos em unidades de terapia intensiva e em berçários quanto à
avaliação e ao tratamento da dor nessa faixa etária. Além disso, é preciso incorporar à prática
dessas unidades, por meio da disponibilidade de rotinas escritas, as opções existentes para
melhor avaliar e tratar a dor de cada paciente neonatal, de acordo com as suas particularidades
clínicas. Só assim, os bebês, especialmente os criticamente doentes, poderão ter mais chance de
sobreviver sem as sérias conseqüências a curto, médio e longo prazo do subtratamento da dor no
período neonatal.
56
Summary
57
SUMMARY
The objective of this prospective study was to analyze the knowledge of pediatricians
who work with neonatal patients in the municipality of Belém (PA), in relation to the evaluation and
treatment of pain in newborns. The study also aimed to observe whether differences exist between
the doctors working exclusively in infant wards and those acting within intensive care units. The
potential total population for this cross-sectional study was the 110 pediatricians who were, in the
year 2000, working in the seven intensive care units and 14 infant wards that exist in the city of
Belém. Of these pediatricians, six refused to participate. Thus, 104 pediatricians formed the sample
for the present study. All of them answered a questionnaire in the presence of the researcher that
consisted of questions regarding the interviewee’s profile and open and closed questions regarding
pain evaluation methods, indications for pain relief and analgesia options during the neonatal period.
From among the results obtained, we can highlight that 100% of the doctors believed that newborns
feel pain, but only one-third of them said that they knew of any scale for the evaluation of pain
within this age group. The majority of the interviewees perceived the presence of pain in newborns
by means of behavioral parameters such as crying and facial activity. Crying was preferred by the
majority of the pediatricians interviewed as the best option for evaluating pain in full-term newborns;
facial activity for evaluating pain in premature infants; and cardiac frequency for evaluating pain in
neonates under ventilation therapy. Although 100% of the pediatricians interviewed believed that
pain in newborns ought to be treated because of the ethical and humanitarian concerns, less than 10%
reported using analgesia for venous and capillary puncture, while 30 to 40% said that they used
analgesia for lumbar puncture, venous dissection, thorax drainage and mechanical ventilation. Less
than half of those interviewed reported applying postoperative pain relief measures following
abdominal surgery. With regard to the medication most utilized for analgesia, 60% cited opioids and
around 30% midazolam. The doctors working with critically ill newborns showed greater knowledge
regarding pain scales, although they did not make significantly frequent reference to their application
in the evaluation of pain among full-term or premature neonates, or among newborns on mechanical
ventilation. Few pediatricians, independent of whether working in intensive care or not, mentioned
using pain relief measures in procedures performed during the neonatal period. There was also no
significant difference between the pediatricians when classified according to place of work, in
relation to the medications preferentially employed in neonatal pain relief.
It was concluded that, in the light of the results demonstrating sparse knowledge regarding the
evaluation and alleviation of pain during the neonatal period, there is a need for refreshing and
updating such knowledge among pediatricians who work with sick newborns within the setting of
this study.
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Rother ET, Braga MER. Como elaborar sua tese: estrutura e referências. São Paulo; 2001. 86p.
Stedman T L. Dicionário Médico. 25.ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan; 1990. 1657p.
76
Anexos
ANEXO 2 - CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nome do médico _______________________________________________________
_____________________________________________________________________
Data de nascimento:____/____/____
RG: ______________________________
Título do projeto: Conhecimento sobre sedação e analgesia em recém-nascidos por pediatras
que atuam nas maternidades na cidade de Belém- Pará
Responsável pelo projeto: Aurimery Gomes Chermont
Serviço: Departamento Materno Infantil II da Universidade Federal do Pará, UFPa
Eu, abaixo assinado, declaro Ter pelo conhecimento do que se segue:

Dos objetivos desta pesquisa;

Dos procedimentos necessários para sua realização;

Da ausência de riscos;

Dos benefícios que possam ser obtidos;

Que receberei respostas ou esclarecimentos a qualquer dúvida a cerca dos procedimentos,
riscos, benefícios e outros assuntos relacionados com a pesquisa;

Da liberdade de tirar meu consentimento a qualquer momento e não mais participar do
estudo, sem qualquer prejuízo à minha pessoa;

De que não serei identificado e que se manterá o caráter confidencial das informações
relacionadas com minha privacidade.
Declaro que li as informações acima sobre a pesquisa que me sinto perfeitamente esclarecido(a)
sobre o conteúdo da mesma. Desta forma, por minha livre e espontânea vontade aceito participar
da pesquisa respondendo ao questionário.
Belém; ____/____/____
_____________________________
Assinatura do profissional
ANEXO 3 - INFORMATIVO AOS MÉDICOS E TERMO DE CONSENTIMENTO
Sr.(a) médico(a) __________________________________________________
Durante os cuidados prestados pela equipe médica e de enfermagem ao recémnascido, cuidados esses responsáveis em grande parte pela crescente queda de mortalidade
neonatal, questiona-se quantas vezes houve a preocupação com a dor do recém-nascido? Se a dor
no recém-nascido é tratada de forma adequada ou subtratada? Se a não verbalização do recémnascido dificulta a nossa avaliação? Baseando-se nestas questões estamos trabalhando na tese de
mestrado “Conhecimento sobre sedação e analgesia em recém-nascidos por pediatras que
atuam nas maternidades na cidade de Belém-Pará”, com o objetivo de avaliar o grau de
conhecimento sobre dor no recém-nascido entre os pediatras e intensivistas que lidam com
pacientes dessa faixa etária, na cidade de Belém. Nesse sentido, solicitamos sua colaboração para
responder o questionário anexo, procurando ser o mais fiel possível nestas informações, pois
delas dependerão o sucesso do nosso trabalho.
Será garantido total sigilo quanto às informações, prestadas de forma totalmente
anônima, em qualquer publicação e divulgação desse estudo.
Agradecemos a sua participação
______________________________________
AURIMERY GOMES CHERMONT
Autora do trabalho
ANEXO 4 - INSTITUIÇÕES ONDE SERÃO APLICADOS OS QUESTIONÁRIOS
AOS PROFISSIONAIS MÉDICOS QUE LIDAM DIRETAMENTE COM RECÉM
NASCIDO:
A. Instituições que possuem maternidade, terapia intensiva neonatal e pediátrica e ambulatório
geral de pediatria:
-
Instituto Saúde da Criança
-
Instituto Saúde da Mulher
-
Hospital Maternidade Clínica do Bebê
-
Instituto Materno Infantil
-
Instituto Materno Infantil Mamaray
-
Hospital da Aeronáutica de Belém
-
Fundação Santa Casa de Misericórdia do Pará
-
Hospital Adventista de Belém
-
Hospital da Beneficiência Portuguesa
B. Instituições que possuem apenas maternidades e berçário:
-
Maternidade do povo
-
Hospital Samaritano
-
Maternidade Santa Barbara
-
Hospital Geral de Belém
-
Clínica Roumiê
-
Hospital Naval de Belém
-
Hospital Guadalupe
-
Hospital Amazônia
-
Hospital Anchieta
-
Hospital São Marcos
-
Maternidade Modelo
-
Hospital São Luís
ANEXO 5 - QUESTIONÁRIO
DADOS GERAIS
01 - Idade (anos completos) ____________
03 - Religião _________________
2 – Sexo:
M( ) F( )
Praticante? _______________________
04 - Estado civil __________________
05 –Você já foi hospitalizado? N ( )
Quantas vezes? ___________
S( )
Quando? (data) _____ / _____/ ____
Porque? ____________________________________________________________
06- Tem filhos ? N ( ) S ( ) Quantos ? __________________________________
Idade de cada um deles ______________
07- Algum filho foi submetido a cirurgia? N ( ) S ( )
Quando?(data) _____/_____/____
Qual ?(tipo de cirurgia) ___________________
08 - Algum filho ficou internado em UTI ? N ( ) S ( ) Quando ? (data) _____________
Por que ? ________________________________________________________________
09 – Seu pai é vivo? S ( ) N ( ). Caso sua resposta seja negativa responda.
Causa mortis
____________________________________________
Local de falecimento _______________________________________
Ano do falecimento ________________________________________
10- Sua mãe é viva? S ( ) N ( ). Caso sua resposta seja negativa responda.
Causa mortis
_____________________________________________
Local de falecimento ________________________________________
Ano do falecimento ________________________________________
11- Assinalar com um X o correspondente a sua situação:
Não
Tem
Televisão em cores
Rádio
Banheiro
Automóvel
Empregada mensalista
Aspirador de pó
Máquina de lavar
Videocassete
Geladeira
Freezer (aparelho independente ou
Parte da geladeira duplex)
Tem
1
Tem
2
Tem
3
Tem 4 ou +
GRAU DE INSTRUÇÃO DO CHEFE DE FAMÍLIA _________________________________
12- Renda familiar ( somatória das rendas de todos os indivíduos que trabalham no núcleo
familiar, dividida pelo número de pessoas deste núcleo) R$ ______________________________
DADOS PROFISSIONAIS
13 – Graduação em Medicina: Local _______________________________________________
Início (ano) ______________
Término (ano) ________________
14 – Especialização em Pediatria: N ( ) S ( )
Início (ano) ___________
Término (ano) ________________
Local: _________________________________
15- Especialização em Neonatologia: N ( )
Início (ano) ____________
TEP? N ( )
S( )
S( )
Término (ano) ________________
Local: __________________________________
TEN? N ( )
S( )
16- Local onde trabalha : ________________________________________________________
17 - Você recepciona recém-nascido na sala de parto ?
18 - Você trabalha em berçário ? (
) Não
(
N( ) S( )
) Diarista
(
) Plantonista
(
) Atende
esporadicamente pacientes particulares.
19 - Você trabalha em UTI neonatal exclusiva ? ( ) Não
( ) Diarista ( ) Plantonista
20 - Você trabalha em UTI mista pediatria/neonatal ? ( ) Não ( ) Diarista ( ) Plantonista
DADOS ESPECÍFICOS
21 - Na sua visão , o RN sente dor ? N ( ) S ( ) Porque ? _______________________________
_____________________________________________________________________________
22 - Durante a punção venosa no recém-nascido você utiliza algum procedimento ou alguma
medicação para analgesia?
N( ) S( )
Qual? _______________________________ Dose? __________________________________
23 - Durante a punção lombar no recém-nascido você utiliza algum procedimento ou alguma
medicação para analgesia? N ( ) S ( )
Qual? _______________________________ Dose ? __________________________________
24 - Durante a punção de calcanhar (Dextro), você utiliza algum procedimento ou alguma
medicação para analgesia do recém-nascido? N ( ) S ( )
Qual ? _______________________________ Dose ? _________________________________
25- Nas dissecções venosas em geral realizadas pelo cirurgião pediátrico, no recém nascido você
prescreve algum analgésico?
N( )
S( )
Qual? _______________________________ Dose? __________________________________
26- Na colocação de dreno torácico no recém-nascido realizado pelo cirurgião pediátrico,
você se usa algum analgésico? N ( ) S ( )
Qual? _______________________________ Dose? __________________________________
27 - Na UTI neonatal você utiliza alguma medicação para a dor no recém-nascido enquanto ele
se encontra em ventilação mecânica? N ( ) S ( )
Qual ?______________________________ Dose? ____________________________________
28 - Como você percebe que o recém-nascido está com dor? _____________________________
29 - No recém-nascido a termo saudável, na sua opinião, qual o melhor parâmetro para verificar
a presença de dor?
( ) freqüência cardíaca
( ) mímica facial
( ) freqüência respiratória
( ) choro
( ) pressão arterial
30 - No recém-nascido prematuro, na sua opinião, qual o melhor parâmetro para verificar a
presença de dor?
( ) freqüência cardíaca
( ) mímica facial
( ) freqüência respiratória
( ) choro
( ) pressão arterial
31 - No recém-nascido intubado e sob ventilação mecânica, na sua opinião, qual o melhor
parâmetro para verificar a presença de dor?
( ) freqüência cardíaca
( ) mímica facial
( ) freqüência respiratória
( ) choro
32 - Você conhece alguma escala para a avaliação de dor no RN?
( ) pressão arterial
N( ) S( )
Qual ? _______________________________________________________________________
33- Você acha importante diminuir a dor no RN?
N ( ) S ( ) Porque ? _________________
_____________________________________________________________________________
34 –Se você está diante de um recém-nascido no pós operatório imediato de uma cirurgia
abdominal, ainda em ventilação mecânica e necessitando de suporte hemodinâmico, qual a sua
preferência em termos de analgesia?
( ) paracetamol ( ) morfina ( ) fentanyl ( ) dolantina ( ) midazolam
35 - Quais são seus maiores medos quando você prescreve morfina ou fentanyl para o recém
nascido ?
( ) depressão respiratória ( ) efeito hemodinâmico ( ) tolerância
( ) dependência
( ) risco de adição
( ) outros. Quais? __________________________________________________________
36 - O que é humanização em UTI para você ? ______________________________________
ANEXO 6 - CRITÉRIO DE CLASSIFICAÇÃO ECONÔMICA
Associação Nacional de Empresas de Pesquisa (ANEP, 1997)
POSSE DE ITENS
Não
Tem
Tem
1
2
3
4 ou +
Televisão em cores
0
2
3
4
5
Rádio
0
1
2
3
4
Banheiro
0
2
3
4
4
Automóvel
0
2
4
5
5
Empregada mensalista
0
2
4
4
4
Aspirador de pó
0
1
1
1
1
Máquina de lavar
0
1
1
1
1
Videocassete
0
2
2
2
2
Geladeira
0
2
2
2
2
Freezer (aparelho independente ou parte da geladeira duplex)
0
1
1
1
1
GRAU DE INSTRUÇÃO DO CHEFE DE FAMÍLIA
Analfabeto / Primário incompleto
0
Primário completo / Ginasial incompleto
1
Ginasial completo / Colegial incompleto
2
Colegial completo / Superior incompleto
3
Superior completo
5
ESTRATIFICAÇÃO EM CLASSES DE ACORDO COM O CRITÉRIO BRASIL
Classe
Pontos
A1
30-34
A2
25-29
B1
21-24
B2
17-20
C
11-16
D
6-10
E
0-5
ANEXO 7
TABELA 1 - CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DOS 104 ENTREVISTADOS
Idade em anos (x  dp)
35,4  7,2
n (%) feminino
98 (94,2)
n (%) católicos
81 (77,9)
n (%) praticantes
80 (76,9)
nº filhos (x  dp)
1,3  1,1
n (%) casados
62 (59,6)
n (%) com pai vivo
31 (38,8)
n (%) com mãe viva
41 (43,6)
Tempo de formado em anos (x  dp)
12,0  6,5
n (%) com especialização em pediatria
96 (92,3)
n (%) possui TEP
45 (43,3)
n (%) com especialização em neonatologia
22 (21,3)
n (%) possui TEN
Renda em reais (x  dp)
9 (8,7)
4118  2686
C. Sócio Econômica
n (%) classe A1+A2
n (%) classe B1+B2
n (%) classe C
66 (63,4)
37 (35,5)
1 (0,9)
nº de hospitalizações anteriores (x  dp)
1,8  1,9
Trabalha em berçário n (%)
28 (27,0)
Trabalha em UTI n (%)
16 (15,3)
Trabalha em UTI+ berçário n (%)
60 (57,7)
ANEXO 8
TABELA 2 - CARACTERÍSTICAS DEMOGRÁFICAS DOS 104 ENTREVISTADOS DE
ACORDO COM O LOCAL DE TRABALHO
BERÇÁRIO
(n=28)
UTI
(n=16)
UTI +
BERÇÁRIO
(n=60)
P
Idade em anos (x  dp)
37.4  9,6
36,3  5,6
34,3  6,2
0,22**
n (%) feminino
26 (92,8)
15 (94,0)
57 (95,0)
0,91*
n (%) católicos
22 (78,6)
12 (75,0)
47 (78,3)
0,95*
n (%) praticantes
24 (86,0)
12 (75,0)
44 (73,3)
0,43*
nº filhos (x  dp)
1,7  1,2
1,3  1,3
1,1  1,0
0,25***
n (%) casados
19 (68,0)
10 (62,5)
33 (55,0)
0,50*
n (%) com pai vivo
19 (68,0)
13 (81,2)
48 (80,0)
0,40*
n (%) com mãe viva
25 (89,2)
15 (94,0)
54 (90,0)
0,87*
Tempo de formado em
anos (x  dp)
13,5  8,6
12,1  5,6
11,1  5,4
0,29***
n (%) com especialização
em pediatria
25 (89,2)
15 (94,0)
56 (93,3)
0,78*
n (%) com TEP
10 (35,7)
8 (50,0)
27 (45,0)
0,60*
n (%) com especialização
em neonatologia
4 (14,2)
6 (37,5)
12 (20,0)
0,18*
n (%) com TEN
1 (3,6)
2 (12,5)
6 (10,0)
0,50*
3683  2637
4350  2663
4254  2583
0,60***
16 (57,1)
12 (42,7)
13 (81,2)
3 (18,7)
37 (62,0)
23 (38,3)
0,0004*
0,0004*
Renda em reais (x  dp)
C. Sócio econômica
n (%) classe A1+A2
n (%) classe B1+B2+C
nº de hospitalizações
anteriores (x  dp)
* Qui quadrado
1,9  2,1
2,5  2,7
1,6  1,5
** KRUSKAL-WALLIS
0,65*
*** ANOVA
ANEXO 9
TABELA 3 – AVALIAÇÃO
E TRATAMENTO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO,
SEGUNDO OS 104 ENTREVISTADOS
N
%
RN SENTE DOR?
SIM
104
100,0
COMO AVALIA A DOR?
CONHECE ESCALA DE DOR
MÍMICA FACIAL
CHORO
MOVIMENTAÇÃO CORPORAL
PARÂMETRO FISIOLÓGICO
OUTROS
35
78
82
14
27
4
33,6
75,5
78,8
13,5
26,0
3,8
20
19,2
25
24,0
03
44
2,9
42,3
OUTROS MOTIVOS
12
11,5
DROGA USADA NA ANALGESIA
OPIÓIDE
DIAZEPÍNICO
OPIÓIDE+DIAZEPÍNICO
OUTROS
61
32
07
04
58,7
30,8
6,7
3,8
FAZ ANALGESIA EM IMV
46
44,2
FAZ ANALGESIA EM PO CIR. ABDOMINAL
68
65,3
MEDOS DO USO DE OPIÓIDES
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
EFEITO HEMODINÂMICO
68
65,3
06
5,7
TOLERÂNCIA
01
0,9
DEPENDÊNCIA
05
4,8
22
21,1
02
1,9
POR QUE TRATA A DOR?
PQ MELHORA PROGNÓSTICO
PQ DIMINUI SOFRIMENTO
PQ
DIMINUI
SOFRIMENTO
PROGNÓSTICO
PQ DIMINUI ESTRESSE
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA +
1 DAS CITADAS ACIMA
DEPENDÊNCIA +
EFEITO HEMODINÂMICO
E
MELHORA
ANEXO 10
TABELA 4 - MELHOR PARÂMETRO PARA AVALIAR A DOR, SEGUNDO OS 104
ENTREVISTADOS, NOS RECÉM-NASCIDOS A TERMO (RNT), NOS PREMATUROS
(RNPT) E NAQUELES EM VENTILAÇÃO MECÂNICA (RN IMV)
RNT
%
RNPT
%
RN IMV
%
FC
4
3,8
28
26,9
54
51,9
P

0,0001
FR
1
1,0
4
3,8
3
2,9
NA
PA
1
1,0
2
1,9
1
1,0
CHORO
63
60,6
17
16,3
-
-
NA

0,0001
MÍMICA FACIAL
35
33,7
53
51,0
46
44,2
0,006
TOTAL
NA = TESTE
104
100,0
104
100,0
104
100,0
-
NÃO APLICÁVEL
TABELA 5 - UTILIZAÇÃO DE ANALGESIA NO RECÉM-NASCIDO, SEGUNDO OS
104 ENTREVISTADOS, DURANTE SETE DIFERENTES PROCEDIMENTOS
SIM
%
PUNÇÃO VENOSA
9
8,7
PUNÇÃO LOMBAR
29
27,9
PUNÇÃO CAPILAR
5
4,8
DISSECÇÃO VENOSA
33
31,7
DRENAGEM TORÁCICA
40
38,5
VENTILAÇÃO MECÂNICA
46
44,2
PO IMEDIATO
ABDOMINAL
68
65,3
CIRURGIA
ANEXO 11
TABELA 6 – AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA DOR NO RECÉM-NASCIDO,
SEGUNDO OS 104 ENTREVISTADOS, CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O
LOCAL DE TRABALHO
UTI +
BERÇÁRIO
UTI
BERÇÁRIO
(n=16)
(n=28)
P
(n=60)
RN SENTE DOR?
28
(100%)
16
05
14
22
04
06
03
(17,8%)
(50,0%)
(78,5%)
(14,3%)
(21,4%)
(10,7%)
05
14
09
01
01
(31,3%)
(87,5%)
(56,3%)
(6,2%)
((6,2%)
-
PQ MELHORA PROGNÓSTICO
03
(10,7%)
02
(12,5%)
PQ DIMINUI SOFRIMENTO
PQ DIMINUI SOFRIMENTO E
MELHORA PROGNÓSTICO
09
(32,1%)
02
PQ DIMINUI STRESS
13
(46,4%)
OUTROS MOTIVOS
03
14
13
SIM
(100%)
60
(100%)
1,00
(45,0%)
(80,0%)
(86,7%)
(15,0%)
(15,0%)
(1,7%)
0,0430
0,0047
0,0261
0,6529
0,4029
NA
15
(25,0%)
0,2166
(12,5%)
14
(23,3%)
0,3345
01
09
(6,3%)
(56,3%)
02
22
(3,3%)
(37,0%)
NA
0,3244
(10,7%)
02
(12,5%)
07
(12,0%)
0,9831
10
3
2
1
(62,5%)
(18,7%)
(12,5%)
(6,3%)
40
15
3
2
(66,7%)
(25,0%)
(5,0%)
(3,3%)
0,3250
0,0708
NA
NA
COMO AVALIA A DOR?
CONHECE ESCALA DE DOR
MÍMICA FACIAL
CHORO
MOVIMENTAÇÃO
PARÂMETRO FISIOLÓGICO
OUTROS
27
48
52
09
09
01
POR QUE TRATA DOR?
DROGA USADA NA ANALGESIA
OUTROS
1
(50,0%)
(46,4%)
(3,6%)
FAZ ANALGESIA EM IMV
5
(17,9%)
7
(43,8%)
34
(57,0%)
0,0029
14
(50,0%)
12
(75,0%)
42
(70,0%)
0,1258
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA
7
(25,0%)
14
(87,5%)
37
(62,0%)
0,0001
EFEITO HEMODINÂMICO
2
(7,1%)
1
(6,3%)
3
(5,0%)
NA
-
1
(1,7%)
NA
OPIÓIDE
DIAZEPÍNICO
OPIÓIDE+DIAZEPÍNICO
FAZ ANALGESIA EM PO CIR.
ABDOMINAL
MEDOS DO USO DE OPIÓIDES
-
TOLERÂNCIA
DEPENDÊNCIA
DEPRESSÃO RESPIRATÓRIA +
1 DAS CITADAS ACIMA
DEPENDÊNCIA +
EFEITO HEMODINÂMICO
NA = TESTE NÃO APLICÁVEL
1
(3,5%)
1
(6,3%)
3
(5,0%)
NA
5
(18,0%)
2
(12,5%)
15
(25,0%)
0,4885
1
(3,6%)
-
1
(1,7%)
NA
ANEXO 12
TABELA 7 – MELHOR PARÂMETRO PARA AVALIAR A DOR NO RECÉMNASCIDO A TERMO, SEGUNDO OS 104 ENTREVISTADOS CLASSIFICADOS DE
ACORDO COM O LOCAL DE TRABALHO
UTI +
BERÇÁRIO
(n=60)
UTI
(n=16)
BERÇÁRIO
(n=28)
FC
2
(6,3%)
1
(6,3%)
FR
1
(3,6%)
PA
1
(3,6%)
CHORO
17
(60,7%)
7
(43,8%)
MÍMICA
7
(25,0%)
NA = Qui-quadrado não aplicável
8
(50,0%)
1
P
(1,7%)
NA
-
-
NA
-
-
NA
39
(65,0%)
0,3029
20
(33,3%)
0,2397
TABELA 8 - MELHOR PARÂMETRO PARA AVALIAR DOR NO PREMATURO,
SEGUNDO OS 104 ENTREVISTADOS CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O
LOCAL DE TRABALHO
FC
6
(21,4%)
FR
3
PA
CHORO
UTI +
BERÇÁRIO
(n=60)
UTI
(n=16)
BERÇÁRIO
(n=28)
5
P
(31,3%)
17
(28,3%)
0,7252
(10,7%)
-
1
(1,7%)
NA
1
(3,6%)
-
1
(1,7%)
NA
8
(28,6%)
2
(12,5%)
7
(11,7%)
0,1228
MÍMICA
10
(35,7%)
NA = Qui-quadrado não aplicável
9
(56,3%)
34
(56,7%)
0,1682
TABELA 9 - MELHOR PARÂMETRO PARA AVALIAR DOR NO RECÉM-NASCIDO
EM VENTILAÇÃO MECÂNICA, SEGUNDO OS 104 ENTREVISTADOS
CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O LOCAL DE TRABALHO
UTI +
BERÇÁRIO
(n=60)
UTI
(n=16)
BERÇÁRIO
(n=28)
FC
14
(50,0%)
6
(37,5%)
34
FR
2
(7,1%)
1
(6,3%)
-
NA
PA
1
(3,6%)
-
-
NA
-
-
-
NA
(56,3%)
26
CHORO
MÍMICA
11
(39,3%)
NA = Qui-quadrado não aplicável
9
(56,7%)
P
(43,3%)
0,3837
0,5395
ANEXO 13
TABELA 10 - UTILIZAÇÃO DE ANALGESIA NO RECÉM-NASCIDO EM SETE
DIFERENTES PROCEDIMENTOS, SEGUNDO OS 104 ENTREVISTADOS
CLASSIFICADOS DE ACORDO COM O LOCAL DE TRABALHO
BERÇÁRIO
(n=28)
N
%
UTI
(n=16)
N
%
UTI +
BERÇÁRIO
(n=60)
N
%
p
PUNÇÃO VENOSA
-
-
-
-
9
15,0
0,0269
PUNÇÃO LOMBAR
5
18,0
4
25,0
20
33,3
0,3084
PUNÇÃO CAPILAR
1
3,6
-
-
4
6,7
0,5079
DISSECÇÃO VENOSA
3
10,7
5
31,2
25
41,6
0,0146
DRENAGEM TORÁCICA
5
18,0
7
43,8
28
46,7
0,0314
VENTILAÇÃO MECÂNICA
5
18,0
7
43,8
34
56,7
0,0029
PÓ CIRURGIA ABDOMINAL
14
50,0
4
25,0
18
30,0
0,1257