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IMPROVEMENTS IN QUALITY OF CARE IN A SPECIALIZED PUBLIC HOSPITAL,
AFTER THE IMPLEMANTATION OF REGULATORY SCHEDULING SYSTEM
Danielle Cristina Campos de Souza (Universidade Nove de Julho, São Paulo-SP) email:
[email protected]
Mario Ivo Serinolli (Universidade Nove de Julho, São Paulo-SP) email:
[email protected]
Abstract
One of the advances of the Unified Health System, is the development of users access to
outpatient care and hospital. The National Regulatory policy defines the process of
regulating stations for better resolution in accordance with the standards and guidelines of
SUS, and in order to further develop these processes and serve the population satisfactorily,
is created CROSS - Regulation Center Deals in Health Services, which is a regulatory
system. In this article the aim is to evaluate the implementation of this system in a tertiary
care public hospital in cardiac care service, where it is scanned indicators preceding and
following the system. Such as waste offerings, and user satisfaction, which changed
framework considerably. Here will be treated as they were made to control for the hospital
before the system, faced difficulties and problems without a process of regulation. And after
its implementation, which the improvements brought to the hospital in reference and access
issues. With all, it can be concluded that the system contributes not only benefiting the
hospital itself but also the entire network with a referenced flow easier, more practical and
more satisfied schedules patients.
Keywords: Access Regulation, High Complexity, CROSS system.
MELHORIAS NA QUALIDADE DO ATENDIMENTO MÉDICO EM UM HOSPITAL
PÚBLICO ESPECIALIZADO, APÓS A IMPLANTAÇÃO DO SISTEMA DE
AGENDAMENTO REGULADOR
Resumo
Um dos avanços do Sistema único de saúde, é o desenvolvimento do acesso aos usuários
para assistência ambulatorial e hospitalar. A política Nacional de Regulação define os
processos das centrais de regulação para melhor resolutividade de acordo com as Normas e
diretrizes do SUS, e com o intuito de melhor desenvolver esses processos e atender a
população de forma satisfatória, é criada a CROSS – Central de Regulação de Ofertas em
Serviços de Saúde, que é um sistema regulador. Neste Artigo o objetivo é avaliar a
implantação desse sistema em um Hospital Público Terciário de atendimento assistencial
cardiológico, onde serão verificados indicadores que antecedem e sucedem o sistema. Como
por exemplo, os desperdícios de ofertas, e satisfação dos usuários, que mudaram de quadro
consideravelmente. Aqui será tratado como eram feitas a regulação para esse hospital antes
do sistema, as dificuldades e problemas enfrentados sem um processo de regulação. E após
sua implantação, quais as melhorias trouxe para o hospital em questões de referência e
acesso. Com tudo, pode-se concluir que esse sistema contribuiu beneficiando não somente
o próprio hospital, mas também toda rede referenciada com um fluxo mais fácil,
agendamentos mais práticos e os pacientes mais satisfeitos.
Palavras-chave: Regulação do Acesso à Assistência, Alta Complexidade, Sistema CROSS.
1. INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi aprovado no ano de 1986, pela 8ª Conferência
Nacional de Saúde, onde foi definido o conceito de saúde como um direito do cidadão e
dever do Estado, e criados seus fundamentos. Sua reforma teve início com a Constituição
Federal de 1988, mas somente a partir de 1990 foi implantado, e desde então várias
estratégias de gestão foram criadas para que esse sistema garantisse a assistência integral,
gratuita e igualitária para a população em sua totalidade. Os princípios do SUS definem que
a rede de saúde pública deve ser organizada de forma regionalizada e hierarquizada,
permitindo assim ações de vigilância e controle sanitários, atenção nos diferentes níveis de
complexidade e educação em saúde.
A gestão do Sistema Único de Saúde (SUS) encontrou durante seu desenvolvimento
desafios para consolidar suas ações. Mesmo com a ampliação dos serviços ofertados, a rede
de cuidados integrais ainda necessitava de progresso contínuo, e aperfeiçoar sua aplicação
junto aos usuários. Destaca-se também como desafio, a mudança dos perfis demográficos,
epidemiológicos e sociais da população, que agravam ainda mais os desafios já existentes
no sistema, e aumenta a necessidade de projetos que favoreçam população, caso contrário
torna-se indispensável uma maior convivência dos usuários com os profissionais da área de
saúde.
Não somente no sistema de saúde do Brasil como também em sistemas de outros
países existem problemas decorrentes dos mesmos motivos, e considerando o fato dos
diversos níveis de atenção estarem organizados e financiados separadamente, verifica-se
implicações na resolubilidade, descontinuidade, retrabalho e perda de qualidade dos serviços
prestados aos usuários. Em meados dos anos 90, os sistemas de saúde tinham maior foco na
redução de questões financeiras, ao invés do foco na população. Onde segundo Baduy,
Feuerwerker, (Zucoli, & Borian, 2011), é nessa lógica que se opera a regulação.
A Regulação no Brasil foi muito discutida referente a sua fragmentação do cuidado
e a dificuldade de acesso à terapias e procedimentos. Essas discussões ficaram mais
profundas em meados de 2001, e por esse motivo foi publicada a Norma Operacional de
Assistência à Saúde (NOAS – SUS 2001/2002), baseada no reconhecimento da
regionalização que é fundamental para a consolidação dos princípios da universalidade. A
implantação da NOAS – SUS 2001/2002, é justificada pela descentralização que transferiu
aos Estados e Municípios, atribuições e responsabilidade de operacionalização do SUS,
ocorridas com o surgimento das Normas Operacionais Básica s do Sistema Único de Saúde
(NOB 01/93 e NOB01/96). O objetivo da NOAS-SUS é promover maior equidade na
alocação de recursos e no acesso da população às ações e serviços de saúde em todos os
níveis de atenção (Saúde M. d., 2001).
Com o avanço da descentralização surgiram demandas para enfrentar os problemas
surgidos, que foram identificadas como: Divisão de Responsabilidade entre Estados e
Municípios; Processo de Habilitação; Financiamento do Sistema; Planejamento e
Organização Funcional dos Sistema; Resolutividade e Acesso aos Serviços; Monitoramento
e Avaliação contínua de Desempenho; Processo de habilitação das Secretarias Municipais
de Saúde (SMS) e transferências fundo a fundo.
O sistema de atenção à saúde deve ser organizado também pelo desenvolvimento e
aplicação de protocolos assistenciais que claramente definam as indicações terapêuticas, os
exames complementares e as tecnologias disponíveis, o local de sua execução e quais
pacientes podem se beneficiar. Esses protocolos, se amplamente divulgados, se disponíveis
em toda a rede de atenção à saúde, se corretamente empregados pelos profissionais do
sistema de saúde, aumentaria a taxa de resolubilidade, aumentaria a produtividade,
colaborando para o aumento da eficiência. Quanto ao paciente, estes protocolos aumentam
sua segurança uma vez que otimizam o tempo necessário para alcançar os serviços de saúde
assistenciais requisitados.
Com o pacto da saúde no ano de 2006, também inovam-se as ideias sobre regulação,
frente a necessidade de ampliar o contato do Sistema com a realidade social, política e
administrativa do país. Assim foi pactuado entre os três gestores do SUS, a responsabilidade
de qualificar o acesso da população a atenção Integral à saúde, e redefinir os instrumentos
de regulação. O Pacto de Gestão, (inserido dentro do pacto da saúde) conceitua as três
dimensões da Programação Pactuada que são: Regulação de Sistemas de Saúde, Regulação
de Atenção à Saúde, e a Regulação do Acesso à Assistência.
A instituição da Política Nacional de Regulação pela Portaria Nº 1.559, de 1º de
agosto de 2008 estabelece a Regulação de Acesso à Assistência Médica efetivada pela
disponibilidade da alternativa assistencial mais adequada à necessidade do cidadão por meio
de ferramentas que possibilitem acesso ao atendimento pré-hospitalar e hospitalar de
urgências, controle de leitos disponíveis e agendas de consultas e procedimentos
especializados, incluindo a oferta de consultas e exames especializados (Novaretti, M.,
Serinolli, M., & Aquino, S. 2015).O fluxo de referência e contra-referência entre unidades
de diferentes níveis de complexidade deve ser perseguido e com o decorrer do
desenvolvimento das diversas macrodiretrizes da regulação de acesso, foi amplamente
facilitado pelo uso da tecnologia de informação e implantação de um sistema de
agendamento eletrônico operado por centrais de regulação que realizam a integração dos
serviços de atenção médica em todos os níveis e em todas as direções. Incluindo a regulação
em cardiologia, objeto deste trabalho.
Este artigo irá abordar a implantação da ferramenta eletrônica de regulação de acesso,
em um hospital público referência em cardiologia localizado na cidade de São Paulo e
subordinado diretamente pela Secretária de Estado da Saúde. Esse hospital tem em sua
história destaque nacional pelas inovações que tem introduzido na sua área de atuação, e tem
como missão prioritária a assistência oferecendo serviços especializados com qualidade e
humanização ao paciente do Sistema Único de Saúde (SUS). As inovações introduzidas na
especialidade cardiológica por essa instituição são produtos de intensa atividade de pesquisa
desenvolvida no hospital. Além do mais desenvolve atividades de ensino em nível de
graduação e de pós-graduação com residência médica nas áreas de Cardiologia e Cirurgia
Cardiovascular.
O objetivo desse artigo é avaliar o impacto do Sistema de Agendamento eletrônico
na qualidade e produtividade de um ambulatório de um Hospital Público Especializado. A
implantação dessa ferramenta de gerenciamento eletrônico dos pacientes foi um marco com
mudanças na operação do ambulatório de cardiologia, merecendo análise e avaliação, as
quais foram objetos deste trabalho. Como esse sistema é uma recente ferramenta na gestão
do SUS, faremos uma análise sobre avanços, melhorias e desafios trazidos pela sua criação,
implantação e utilização na unidade pesquisada verificando sua atuação como mecanismo
de relacionamento na organização de fluxos de referência e contra referência e implantação
de estratégias de regulação visando à garantia do acesso da população aos serviços
ambulatoriais do hospital participante deste trabalho.
O sistema CROSS permite, referenciar pacientes de doenças mais complexas para
que os mesmos tenham acesso a toda tecnologia existente neste hospital que é de alta
complexidade. Este sistema passou a fazer o agendamento dos pacientes cardiológicos e os
resultados esperados da implantação deste sistema são a otimização dos agendamentos de
consultas, exames de apoio diagnósticos, acesso a terapias especializadas e a integração com
centrais de urgências e internações.
O Hospital em que será realizado esse estudo foi criado em 1954, oferece
atendimento Assistencial Cardiológico, Clínico e Cirúrgico, e tem destaques pelas inovações
que introduziu na sociedade dentro da especialidade que atua. É caracterizado como hospital
especializado e de ensino, de grande porte, para tratamento das Especialidades
Cardiovasculares de Alta complexidade, e oferece em média 2.800.000 atendimentos/ano a
população do SUS (Sistema Único de Saúde). É qualificado e reconhecido em nível nacional
e internacional, como se pode observar em publicações científicas e em congressos nacionais
e internacionais. Realiza atendimento de urgência e emergência em seu pronto socorro tipo
porta aberta, isto é, recebe demanda espontânea, e pacientes referenciados pela Central de
Regulação de Oferta de Serviços de Saúde da Secretaria de Saúde do Estado de São Paulo,
também denominada CROSS.
Este Hospital oferece serviços Especializados com Qualidade e Humanização ao
paciente do SUS, e ensino das Especialidades Clínica, Cirurgia Cardiovascular e
Cardiopediatria, em níveis superiores (Pós-graduação, Doutorado...) aprofundando os
residentes e os médicos no conhecimento científico. Possui 378 leitos, onde 114 são de
cardiologia clínica, 112 de cardiologia cirúrgica, 29 de cardiologia pediátrica, 73 UTI
especializada, 09 de UTI pediátrica, 11 de observação, e 39 complementares, distribuídos
em três enfermarias adultas, uma enfermaria pediátrica, três UTI´s adulto, uma UTI
pediátrica, enfermaria de Retaguarda, Pronto Socorro, Hemodinâmica, RPA (recuperação
pós-anestésica) e Hospital Dia. Sua produção é: atendimento ambulatorial em média 18.000
consultas/mês; exames/ procedimentos 204.131 médias/meses; cirurgias 331 médias/meses,
atendimento multiprofissional 13.872 médias/meses. O atendimento multiprofissional
envolve os profissionais das áreas de Psicologia, Serviço Social, Terapia Ocupacional,
Fisioterapia, Nutrição Assistencial e Fonoaudiologia.
Os principais equipamentos que o hospital dispões são: tomógrafo computadorizado,
equipamentos de Raio X, câmara de ressonância magnética e aparelhos de ultrassom. Sua
estrutura física compreende 5 cinco prédios, com oito seções de serviço médico hospitalar,
17 seções de diagnósticos e terapêuticas (nove seções de Cardiologia Invasiva, três seções
de Cardiologia Não Invasiva, 2 seções de diagnósticos complementares e duas seções de
reabilitação) e no total são 40 consultórios para atendimento. São atendidos na maioria
pacientes que residem em São Paulo, mas também atende pacientes de outros Estados, desde
que sejam referenciados pela CNRAC (Central Nacional de Regulação de Alta
Complexidade) / TFD (Tratamento Fora de Domicílio), sendo que em ambos os casos são
encaminhados pela complexidade de seu diagnóstico.
2. REFERENCIAL TEÓRICO
A ampliação do acesso as ações e serviços de saúde teve início em 1996 com a
implementação da Norma Operacional Básica (NOB) – SUS 01/96, e considerando a
precisão de continuidade ao processo de descentralização, em 2001 o Ministério da Saúde
Publicou a Portaria 95/2001, que aprova a NOAS – SUS 2001/2002, ampliando a
responsabilidade dos municípios na atenção básica, e define o processo de regionalização da
assistência. Regulamentando a assistência, com foco nos desafios a serem superados e
considerando os avanços já obtidos, essa portaria define a regionalização, estipula o
fortalecimento da capacidade de gestão no SUS, os critérios de Habilitação e Desabilitação
de Municípios e Estados.
Ficaram então, sobre responsabilidade do Ministério Público, a política de atenção
de alta complexidade no SUS, que compreende a definição de normas nacionais e diversas
outras ações e têm como objetivo garantir o acesso dos usuários aos procedimentos. Seu
financiamento é dividido em duas partes: parte das ações de alta complexidade, financiada
com recursos do Teto Financeiro da Assistência das unidades da federação; e parte das ações
de alta complexidade, financiada com recursos oriundos do Fundo de Ações Estratégicas e
Compensação – FAEC
A atenção terciária (alta complexidade) no SUS, envolve procedimentos de alto custo
realizados principalmente por hospitais públicos de ensino e prestadores privados, pagos
com recursos públicos a preços mais aproximadamente possível dos valores disponíveis no
mercado (Paim, Travassos, Almeida, Bahia, & Macinko, 2011). A Política Nacional de
Atenção Cardiovascular de Alta Complexidade, foi implantada em 2004, com o intuito de
garantir o atendimento integral aos portadores de patologias cardiovasculares (Saúde M. d.,
Portaria nº 1169, 2004), por meio da instituição de Redes Estaduais e Regionais de Atenção
de Alta Complexidade, com planejamentos regionais hierarquizados, elaborados pelas
Secretárias de Estado da Saúde. Sua finalidade é permitir que portadores de doenças
cardiovasculares tenham acesso a assistência médica.
Com a introdução da Portaria GM/MS 1.559/2008, resulta a definição das ações de
regulação e ficam organizadas em três dimensões de atuação, integradas entre si, que são:
Regulação de Sistemas de Saúde, Regulação da Atenção à Saúde, e Regulação do Acesso à
Assistência.
Na Regulação de Sistemas de Saúde, os gestores definem a partir dos princípios e
diretrizes do SUS, macrodiretrizes para promover o monitoramento, controle, avaliação,
auditoria e vigilância dos sistemas municipais, estaduais e nacionais de saúde.
Na Regulação da Atenção à Saúde, conforme O Termo de Compromisso de Gestão
do Pacto pela Saúde, as secretarias Municipais e Estaduais de Saúde devem garantir a
prestação de serviços adequada a população, por meio de ações diretas e finais com
prestadores públicos e privados, ficando os gestores destas responsáveis pela definição de
macrodiretrizes para Regulação do Acesso à Assistência e Controle da Atenção à Saúde,
controle das ofertas, monitoramento, controle, avaliação e vigilância da atenção e da
assistência.
E na Regulação do Acesso à Assistência, o objetivo é priorizar o acesso e o fluxo
assistencial, além do controle e do gerenciamento, com gestores estabelecidos pelo
complexo regulador e unidades operacionais, envolvendo a regulação médica garantindo
acesso baseado em protocolos, classificação de risco e outros critérios de priorização.
No ano de 2009, com a Portaria nº 2.907/GM/MS, de 23 de novembro de 2009, são
estabelecidos os critérios para financiar a implantação de Complexos de Regulação, e
implementação de recursos informatizados nas unidades participantes desse complexo
Posteriormente revogada pela PRT GM/MS n° 2.923 de 28.11.2013, institui incentivos
financeiros para aquisição de materiais e equipamentos destinados a implantação e
implementação de centrais de Regulação. Em seguida para redefinir o cadastramento das
Centrais de Regulação do Acesso no Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de
Saúde (SCNES), a secretária de atenção à saúde pública a Portaria nº 1.268/2013. Nela são
também definidos os Serviços de Regulação, sendo: regulação ambulatorial de média
complexidade; regulação ambulatorial de alta complexidade; regulação de internação
hospitalar; regulação nacional de alta complexidade; e regulação estadual de alta
complexidade.
Em 02 de Agosto de 2010, a Assembleia Legislativa do Estado de São Paulo, cria na
Coordenadoria de Serviços de Saúde, a Central de Regulação de Oferta de Serviços de Saúde
- CROSS com o Decreto 56.061/2010. Sua finalidade é a regulação da oferta assistencial, de
acordo com as necessidades emergentes dos usuários do SUS, e promoção da equidade do
acesso, assegurando a totalidade da assistência dos usuários do sistema de saúde no Estado
de São Paulo. (Paulo, 2010). A Central CROSS é administrada pelo SECONCI-SP (Serviço
Social da Construção Civil do Estado de São Paulo), para concentrar as atividades
direcionadas à regulação do acesso hospitalar e ambulatorial, distribuindo as vagas
adequadamente. Com criação da Central CROSS, foram unificados os sistemas de regulação
ativos na época: Conexa, Regnet Leitos, Regnet Urgência, Hospnet e Resgate, ficando assim
o apoio a regulação em um mesmo local.
Esse Sistema é on line, ou seja, via Internet e tem foco no ajuste da oferta assistencial
disponível à população. Essa ferramenta ao ser implantada nesse hospital facilitou o acesso
de diversas formas, como por exemplo, no módulo de agendamento ambulatorial as
Unidades componentes ao receberem solicitações ou encaminhamentos para a especialidade
de cardiologia, acessam o sistema e verificam as vagas disponíveis. Ao realizar o
agendamento é emitido um comprovante para o paciente, e este já sai com informações como
endereço do hospital, data e horário da consulta, nome do profissional que irá atende-lo e
quando em caso de exames ou procedimentos, vem descrito o preparo para sua realização.
Os desenvolvedores do CROSS estão sempre acompanhando sua utilização e é
possível interação com os mesmos em caso de dúvidas ou necessidade de auxílio. Cada
Unidade tem um coordenador dentro da sede da Central CROSS, e estes são responsáveis
por tudo que as Unidades de saúde devem fazer no sistema, como manter as informações
sempre atualizadas, a cada nova modificação no sistema devem enviar um informativo às
Unidades sob sua responsabilidade, etc.
O sistema CROSS possui atualmente cinco módulos de regulação, sendo:
Regulação Pré-Hospitalar: para cadastro dos recursos e equipamentos, de
atendimento de urgências, status e atualização dos mesmos. Os recursos das unidades são
acompanhados por meio desse módulo.
Regulação de Leitos: nesse módulo são disponibilizadas as informações sobre os
leitos do hospital (se estão ocupados, vagos, bloqueados por reformas ou isolamentos), para
acompanhamento da Coordenadoria de Serviços de Saúde, onde ela possa coordenar e
acompanhar o fluxo de internações das unidades de atendimento à saúde.
Regulação de Urgências: referenciar e encaminhar solicitações de urgências entre
as unidades componentes do sistema (Figura 1). As solicitações são recebidas e verificadas
quanto a sua pertinência, e seu grau de risco. Se considerado pertinente a solicitação é
direcionada para a unidade de referência e são analisadas as disponibilidades de recursos
para executar a transferência.
Figura 1. Fluxo de Urgência no Módulo de Regulação de Urgências. - Fonte: Apresentação SISREG-Sonia
Regulação Ambulatorial: realiza agendamentos de consultas e exames para
tratamentos e apoio diagnósticos, e procedimentos ambulatoriais (Figura 2).
Figura 2. Fluxo de Agendamento no Módulo Ambulatorial - Fonte: Apresentação SISREG-Sonia
3. METODOLOGIA
O SUS também teve grandes desafios para implantar a regulação do acesso, e o
principal foi a informatização dos serviços, para se obter uma rede que facilite a execução
dos fluxos operacionais e que atenda às expectativas
. Daí iniciou-se a aplicação de
protocolos que norteariam as melhores alternativas diagnósticas e terapêuticas, para os
usuários do sistema (Vilarins, Regulação do Acesso à Assistência: conceitos e desafios.,
2010), considerando também ser de grande importância à segurança dos dados decorrentes
da elaboração dos processos do sistema informatizado.
A Central CROSS regula os pacientes e acordo com a região de referência, onde está
localizada a unidade solicitante e residência do paciente, e suas referências (de cada unidade
solicitante) são definidas para determinadas unidades executantes. São diversos serviços
oferecidos, como consultas em várias especialidades, e exames de todos os tipos de
complexidade. No Hospital de que trata esse artigo, o sistema é utilizado com bastante
frequência para o agendamento de exames externos, não disponíveis no Hospital.
Antes de sua implantação era utilizado o sistema CONEXA (Agendamento de
Consultas e Exames) mas era utilizado somente para exames que o Hospital não realizava,
onde o paciente apresentava o pedido médico, coletavam-se os dados do paciente para
agendamento posterior, pois não era realizado o agendamento de imediato, e orientava eles
para aguardarem o telefonema do hospital que ligaria para informar o local onde o exame
seria realizado.
Com o tempo e aperfeiçoamento na utilização dessa ferramenta, a demanda
aumentou muito pois o sistema facilitou os encaminhamentos externos, gerando maior
interesse dos médicos em solicitar os exames que o hospital não ofertava. E depois foi
progredindo, passando também a serrem agendadas as consultas de primeiro atendimento
para esse hospital por meio do sistema (agendamento feito por outras unidades), e para outras
especialidades não atendidas no hospital. A Central CROSS facilita a regulação de acesso
dirigindo e ajustando os processos de regulação. É um sistema regulador com normas,
padrões e regulamentos, o que o torna um poderoso instrumento de intervenção às
necessidades da população. A regulação do acesso dispõe o serviço mais adequado ao
usuário, quando se trata da visão pela demanda. Já na visão sob a oferta, busca disponibilizar
recursos e sistemas assistenciais mais adequados (Vilarins, Shimizu, & Gutierrez, 2012).
Ao ser implantado o Sistema CROSS, houve a necessidade de treinar os
colaboradores de cada Instituição (que acessariam o sistema), com orientações e explicações
para que não houvesse dúvidas de como utiliza-lo. Realizaram treinamentos e palestras com
os funcionários das unidades executantes e solicitantes em locais determinados pela própria
central CROSS, fora das unidades, onde cada passo para utilização do sistema foi explicado
e treinado. Os funcionários receberam usuários e senhas de acessos e a eles ficou atrelada a
responsabilidade de transmitir o treinamento aos demais colaboradores que também
utilizariam o sistema dentro de suas unidades e que realizam agendamentos ou até mesmo a
recepção de pacientes encaminhados (regulados) por outras Unidades
Posteriormente deslocaram se até cada uma delas para fazer um treinamento prático
para maior entendimento dos colaboradores, e orientarem detalhadamente a utilização e
manuseio desse sistema que é feito por meio da rede de internet. Essa é uma das facilidades
do sistema, cada unidade acessa o sistema sem ter dificuldades.
Por ser uma ferramenta nova, esse sistema no início de sua aplicação trouxe algumas
dificuldades aos funcionários que o utilizavam, devido à falta de prática, como por exemplo,
ao acessar o sistema para agendar consultas ou exames para o paciente, era realizado um
novo cadastro sem antes pesquisar se o paciente já tinha sido cadastrado por outra unidade,
o que ocasionava em cadastro ou registro duplicado (muitas vezes também gerados por
detalhes como erros de digitação), ficando o paciente com dois registros no sistema.
Com a implantação da CROSS, considera-se que essa ferramenta foi um instrumento
que facilitou e que agilizou todos os fluxos referente a regulação de acesso assistencial, como
a distribuição das ofertas mais rápida e com referência pela região de residência do paciente,
os agendamentos podem ser realizados de imediato ou em casos que não há vagas
disponíveis para aquele exato momento é possível inserir o paciente em uma lista de espera
para agendamento posterior. No momento do agendamento o próprio sistema indica qual a
unidade que atende ao exame ou consulta solicitadas, as datas disponíveis, e os diagnósticos
atendidos.
A frequência de seu uso foi aumentando diariamente, e os usuários da plataforma
também foram adquirindo mais prática, não apenas para realizar agendamentos, mas também
para utilizar as demais ferramentas disponíveis, como relatórios de cotas, relatórios de
demandas e ofertas, distribuição de vagas, controle diário da recepção (presença ou ausência
dos pacientes), entre outras diversas ferramentas que auxiliam para que esse sistema
eletrônico, forneça maior transparência das vagas ofertadas e recebidas pela regulação de
acesso.
Conforme foram aprimorando a prática e utilização do sistema seus responsáveis,
diagnosticando outros detalhes, desenvolveram diversas atualizações em suas funções e
implementações de novas ferramentas, equilibrando a oferta e demanda. Há um histórico
que registra todas as informações dos pacientes, é possível por meio dele, verificar os
agendamentos que o paciente tem independente da unidade solicitante, o que ele já teve
agendado, quais dos agendamentos ele compareceu, quais ele esteve ausente, e quais ele
ainda espera por uma vaga, ou seja, se está em lista de espera.
O foco desse artigo é no módulo ambulatorial disponível nesse sistema para
agendamentos de consultas e exames, porém nesse hospital são utilizados também outros
módulos que ele dispõe que são o módulo pré-hospitalar (cadastramento dos recursos das
unidades), módulo de regulação de leitos (solicitações de transferências e regulação de leitos
hospitalares) e módulo de urgências (regulação de urgências), e todos são acompanhados
pela Secretaria de Saúde, assim todos os processos de regulação são supervisionados, e de
forma mais prática.
Na rotina diária para utilizar o módulo ambulatorial, o colaborador recebe o paciente
que ao sair do consultório médico dirige-se até a Central de Agendamento, com a guia de
referência ou de encaminhamento. Para entrar no sistema é necessário entrar com nome de
usuário e senha, e após isso deve fazer a validação de segurança que corresponde a
documentos pessoais, o que garante que o acesso seja de uso pessoal. Ao entrar no sistema
deve primeiramente pesquisar no banco de dados, se o paciente já tem cadastro, para poder
agendar e atender sua solicitação, caso o paciente não tenha cadastro deve ser realizado um
novo.
Confirmado o cadastro o colaborador entra na opção de agendamento, nessa opção
são separados as especialidades (consultas) e os exames, cada uma dessa abas ao ser
selecionada apresenta o tipo de cada uma delas, que pode ser agendado pelo hospital, e isso
é definido pela CROSS. Em seguida seleciona-se a consulta ou exame solicitado pelo
paciente, e ao fazer essa etapa na mesma tela aparece a informação se há vaga disponível ou
se não há vaga e o paciente deverá ser inserido em lista de espera.
Quando afirmativo, parece uma nova aba com as opções de agendas de unidades
externas, e as datas que a mesma ofertou para o exame ou consulta selecionado, clica-se em
cima da data e aparece as opções a serem agendadas, que são: a unidade que irá realizar o
atendimento, o nome do profissional, horários disponíveis, quais CID 10, podem ser
agendados, entre outras características. Ao escolher a unidade, data e horário, basta
selecionar a opção “marcar” e aparecerá uma caixa de mensagem pedindo para confirmar o
agendamento e clicando em “sim” gera uma papeleta que é o comprovante do agendamento.
A papeleta vem com as informações de data, hora, endereço da unidade executante, nome
do profissional, orientações de acordo com cada unidade, preparos para procedimentos, e
informações gerais, como em alguns casos itinerários para a unidade.
O paciente recebe a papeleta e anexa ao pedido médico, que devem ser apresentados
juntos no dia em que foi agendado sua consulta ou exame. No caso em que os pacientes são
inseridos em lista de espera, a rotina é a mesma, mas o paciente aguarda o hospital entrar em
contato informando que o agendamento foi realizado, então voltam apenas para retirar a
filipeta.
Outra função no módulo ambulatorial é a oferta de consultas e exames de primeira
vez, o hospital atendendo a pactuação deve ofertar mensalmente uma cota definida de
consultas e de exames como (ecocardiogramas, testes ergométricos, holter, e outros), e é
nesse módulo que são feitas as configurações das vagas de cada um deles. São feitas as
agendas de acordo com as já existentes no hospital, definindo quais os dias da semana,
quantas vagas por dia, e horários para atendimento, no caso das consultas são definidos
também os CID 10 atendidos pela instituição, e no caso dos exames alguns são definidas
idades permitidas para agendamento. Ao concluir as configurações há uma opção que
permite o encaminhamento direto das vagas para a Secretária de Saúde, para assim a mesma
distribuir e regular de acordo com as diretrizes do SUS.
Este é um relato de experiência de cunho descritivo-reflexivo, não experimental ex
post facto referente a implantação da plataforma de gerenciamento eletrônico CROSS em
um serviço ambulatorial de cardiologia de um Hospital Público Cardiológico de Alta
Complexidade existente, na cidade de São Paulo, sendo referência municipal e estadual.
Foram avaliados indicadores antes e após a implantação do sistema. Indicadores de
produção, percentual de consultas de 1º atendimento, e Indicadores de satisfação dos
usuários.
4. RESULTADOS OBTIDOS E ANÁLISE
O sistema CROSS começou a ser utilizado no hospital alvo desse artigo em março
de 2010, então serão feitas análises dos indicadores que antecedem 12 meses antes e 12
meses depois de sua implantação. Os indicadores coletados fazem parte de relatórios já
desenvolvidos dentro de uma das seções desse hospital.
Depois de implantada a plataforma eletrônica de regulação, os exames externos
passaram a ter maior demanda devido à grande facilidade de encaminhar pacientes, os
profissionais médicos se sentiram mais confortáveis em indicar ao paciente um exame não
oferecido pela instituição, já que o sistema permitiu que esse fluxo se tornasse mais fácil,
mais prático e mais ágil. Com o crescimento dessa demanda foi possível verificar a eficiência
do sistema com relação aos agendamentos efetuados e atendidos pelo hospital. O paciente
por sua vez, passou a ter grande facilidade de acesso a exames de apoio diagnósticos, e
terapias especializadas, que pode ser considerado benefícios da otimização dos fluxos de
referência e contra-referência.
Antes da implantação do sistema, alguns indicadores não eram acompanhados, como
no caso do Absenteísmo, devido ao curto tempo disponível para as UBS’s, não foi possível
identificar se foram realmente absenteísmo, ou se o paciente não foi informado de seu
agendamento. Encaminhamentos incorretos, eram apenas encaminhados de volta para sua
unidade, não havia um registro desses casos. Já com o sistema CROSS, essas informações
são lançadas e registradas podendo ser emitidos relatórios com esses indicadores, e
identificar também quais os pacientes estão envolvidos nesses indicadores.
O agendamento pode ser feito de imediato, ou seja, no mesmo momento em que o
paciente encontra-se presente no hospital, não havendo mais o cenário de anos anteriores,
em que o paciente aguardava um longo período para ter a confirmação de que haveria a vaga
disponível, e se foi agendado ou não. Atualmente ele já sai com o comprovante de
agendamentos com todas as informações importantes. Ainda quando não é possível o
agendamento de imediato, ele é inserido na fila de espera dentro do próprio sistema para que
seja acompanhada as disponibilidades de vagas e posterior agendamento.
Para paciente que vem referenciado de outra unidade, também há clara percepção de
benefícios trazidos pelo sistema, como a identificação de quantos e quais os agendamentos
para cada dia. Pode-se diariamente imprimir um relatório onde consta informações dos
pacientes agendados e dados pessoais como CNS (Cartão Nacional do SUS), nome
completo, telefone, entre outras informações, podendo em casos eventuais, entrar em contato
com os mesmos, se necessário, para alterar a data do atendimento (como por exemplo em
caso de licença ou afastamento do médico).
Os encaminhamentos incorretos antes eram em maior frequência do que atualmente,
vinham pacientes de outras especialidades, para serem atendidos com o cardiologista, ou
casos em que o paciente já tinha um cardiologista e precisava apenas fazer uma avaliação de
risco cirúrgico, porém esse tipo de avaliação deve ser feita pelo médico que o acompanha, e
não em uma consulta de primeiro atendimento. Agora com os agendamentos recebidos pela
CROSS, esses casos tiveram uma diminuição considerável, pois são especificados os CID’s
permitidos para seguimento nesse hospital, no caso os de Alta complexidade. E se não for
cardiológico o sistema aponta as unidades que atendarão aquela especialidade solicitada.
Seguem abaixo tabelas com os indicadores levantados, onde será possível analisar o
impacto no desempenho e atuação desse sistema eletrônico, dentro do período de março de
2009 a fevereiro de 2010 comparados ao período de março de 2010 a fevereiro de 2011.
Abaixo apresentamos tabelas com indicadores que demonstram os impactos trazidos
pela implantação da plataforma CROSS.
Na tabela 1, demonstramos o aproveitamento das vagas antes e depois da
implantação, de onde pode-se concluir que eram baixos comparados ao aproveitamento
atual. O aproveitamento das vagas ofertadas para consultas de 1º atendimento da uma
diferença de 50%, que é um considerável aumento, ou seja, anteriormente eram perdidas
muitas vagas e com isso pode-se pensar que os pacientes aguardavam por um tempo longo
até que fossem encaminhados para o hospital.
Já os exames, notou-se aumento de 38% nas vagas de Teste Ergométrico, 41% nas
vagas de Ecocardiograma, e 59% nas vagas de Holter. Com o tempo o sistema foi sendo
atualizado e a cada atualização, mais ferramentas facilitadores eram incorporadas: relatórios
de agendamentos, transferências de pacientes para outras datas, possibilidade de alterações
nas agendas ofertadas, caso necessário, fila de espera, entre outros.
Com a atualização do sistema passaram a serem ofertados outros exames também,
porém os mesmo não foram comparados aqui devido não serem ofertados antes do sistema
CROSS, que são Cateterismo, Tilt Test e Cintilografia, mas são ofertados e agendados da
mesma forma dos demais.
% de
Aproveitamento
Consultas de 1ª vez
Antes
Oferta ambulatorial
de 1ª consulta
317 (média mensal)
especializada/mês.
49%
Depois
% de
Aproveitamento
643 (média mensal)
99%
Exames de 1ª vez
Ofertas
ambulatorial de
24 (média mensal)
60%
39 (média mensal)
98%
vagas de Teste
Ergométrico
Ofertas
ambulatorial de
118 (média mensal)
59%
299 (média mensal)
100%
vagas de
Ecocardiograma
Ofertas
ambulatorial de
13 (média mensal)
41%
42 (média mensal)
100%
vagas de Holter
Tabela 1. Apresentação do percentual de aproveitamento das vagas ofertadas de 1ª consulta e exames.
O indicador de absenteísmo anteriormente não era acompanhado para os casos de 1º
atendimento, apenas após a implantação do sistema foi possível ter essa informação, pois o
próprio sistema já informa em seus relatórios, como apresentado na Tabela 2. No primeiro
ano ainda havia um índice alto, devido a adaptação dos usuários a nova forma de regulação
mas nos anos seguintes esse índice apresentou quedas, atingindo 22,22% no mês de fevereiro
de 2010.
Absenteísmo - consultas de 1ªvez
Mar
Ante
s
Depo
is
Abr
Mai
Jun
Jul
Agos
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Médi
a
Não eram acompanhados
0,00 32,89 27,48 28,82 18,94 22,57 20,38 30,70 24,06 21,36 26,89 22,22 23,03
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
%
Tabela 2. Dados sobre o absenteísmo acompanhados a partir de março de 2010
Temos ainda outros dados que comprovam a qualidade introduzida pelo sistema
CROSS, nesse hospital, como o aumento da Referência e diminuição da contra-referência,
ou seja os usuários do SUS tiveram mais facilidade de agendamentos dentro da
especialidade, e os casos não terciários ou não pertinentes diminuíram. As ofertas feitas
através do sistema (considerando a quantidade) são ainda a mesma de antes de sua
implantação, mas os números de consultas efetivamente realizadas tiveram crescimento. Os
Exames que a unidade não atende, e são encaminhados para serem realizados em outros
serviços também apresentaram um crescimento considerável tanto no agendamento quanto
na realização dos mesmos. A Tabela 3, abaixo representa os números de cada um desses
dados.
Antes
Referência (média
no período)
Contra-Referência
(média no período)
% de
Depois
Aproveitamento
Referência e Contra Referência
% de
Aproveitamento
467
71,85%
615
94,62%
5
1,07%
4
0,86%
Consultas de 1ª vez
Ofertadas (média
no período)
Realizadas (média
no período)
650
-
650
-
323
50%
455
70%
Exames encaminhados
Agendados (Total
período)
Realizadas
169
-
424
-
102
60%
293
70%
Ofertas
ambulatorial de
13 (média mensal)
41%
42 (média mensal)
100%
vagas de Holter
Tabela 3. Representação quantitativa da Referência e Contra- referência; 1º atendimento e
encaminhamentos externos de exames.
A satisfação do cliente externo, promove a verificação dos usuários e pacientes do
hospital que aprovam os processos e serviços prestados pelo hospital em seu potencial geral.
Na tabela 4. Apresentamos duas informações: a satisfação do cliente externo (1ª vez) e a
satisfação dos usuários em geral (paciente que já realizam tratamento há algum tempo no
hospital). Para os dois casos o cenário é semelhante onde o critério “muito bom” tem um
decréscimo no percentual, mas não muito distante do anterior, considerando que os pacientes
não têm apenas a visão do atendimento mas também de uma solução para seu quadro
(doença). Os demais mostram resultados satisfatórios, pois houve crescimento no critério
“Bom” e quedas nos critérios “Regular e Ruim”.
Cliente Externo (1ª vez)
Satisfação
Antes
Depois
Muito Bom ou Ótimo
47%
43%
Bom
37%
53%
Regular
11%
1%
Ruim
5%
3%
Satisfação do Usuário - Geral
Satisfação
Antes
Depois
Muito Bom ou Ótimo
51%
50%
Bom
34%
37%
Regular
10%
9%
Ruim
5%
4%
Tabela 4. Comparação da satisfação para pacientes de 1ª vez e pacientes já acompanhados pelo
Instituto.
5. CONCLUSÕES
Para concluir, afirmamos que a implantação do sistema CROSS no hospital alvo
desse estudo, foi essencial para melhorias, que conforme apresentados são reais, e efetivas.
Ainda há, além das apresentadas aqui, benefícios percebidos pelos próprios usuários do SUS.
Pode-se dizer que ainda há possibilidades de se ocorrerem mais melhorias decorrentes do
aperfeiçoamento do sistema, que serão decorrentes de sua frequente utilização.
A avaliação do impacto da implantação dessa ferramenta comparando os indicadores
antes e depois, bem como resultados de pesquisa de satisfação dos pacientes são objetos
deste estudo que pretende contribuir para a incorporação de melhorias ao acesso e maiores
benefícios aos usuários do Sistema Único de Saúde.
A plataforma CROSS, contribuiu de forma a facilitar o fluxo de referência e contrareferência, coordenando os encaminhamentos e o acesso dos usuários com maior agilidade
e praticidade na distribuição das ofertas e no agendamento, também organizando a demanda
de pacientes.
O número de atendimentos aumentou consideravelmente, pois não tem mais o
desperdício que era frequente anteriormente à sua implantação. Pois como dito antes o
paciente por vezes não era informado de sua consulta por falta de tempo hábil para isso, o
que faziam com que as vagas fossem perdidas, e o paciente continuava aguardando pela sua
consulta por um longo período de espera.
Mesmo com todos os benefícios trazidos pelo sistema CROSS, Há ainda pontos que
podem ser mais desenvolvidos, como evitar inserir o paciente em filas de espera e fazer o
agendamento no mesmo momento em que o paciente se encontra no hospital, mas isso é uma
das soluções que podem vir a longo prazo, devido a quantidades de vagas oferecias
atualmente, mas ainda assim atende uma parcela bem grande dos usuários.
Referências
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