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TRIAGEM: _____________ /________
REQUISIÇÃO DE EXAMES EM AMOSTRA
DE FETO ABORTADO
ENTRADA: ______ / ______ / _______
TRIAGEM ANIMAL
LAB: ____________________________
A- DADOS DO PROPRIETÁRIO
Nome:
CPF:
Propriedade:
CNPJ:
IE:
Endereço:
CEP:
Município:
Estado:
Caixa Postal:
Telefone:
Celular:
Email:
B- DADOS DO MÉDICO VETERINÁRIO OU SOLICITANTE DAS ANÁLISES
Nome:
CPF:
CRMV:
Nº habilitação no PNCEBT:
Empresa:
CNPJ:
IE:
Endereço:
CEP:
Município:
Estado:
Telefone:
Celular:
C- DADOS PARA ENVIO DE RESULTADOS E COBRANÇA
Email:
Enviar resultados para email:
Dados do proprietário
Enviar cobrança para email:
Dados do proprietário
Caixa Postal:
Dados do médico veterinário ou solicitante
Dados do médico veterinário ou solicitante
Nome cobrança (PJ ou PF):
Nome contato (se PJ):
CPF (PF):
CNPJ (PJ):
IE (PJ):
Endereço:
CEP:
Município:
Estado:
Telefone:
Celular:
D- PROBLEMAS OBSERVADOS NO REBANHO
Prevalência de
1-3%
2-3%
>3%
abortos:
Estádio da gestação em que ocorrem
1-3 meses
os abortamentos:
Email:
Natimortos?
Outro (favor detalhar abaixo)
Sim
Aumento no número de abortamentos
Se SIM,
Não
Sim
nos últimos 3 meses?
Porcentagem:
Casos concentrados em alguma estação do
4-6 meses
7-9 meses
ano? Qual?
Nascimento de animais fracos?
Não
Caixa Postal:
Sim
Não
Retorno ao cio?
Sim
Não
Há alterações em
outros sistemas?
E- INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES
Possui cães?
Nº animais na propriedade:
Sim
Adquiriu cão
recentemente?
Não
Sim
TOTAL:
Houve mudança na dieta?
Sim
Tipo de exploração:
Intensivo
Tipo de criação:
Corte
Não
Há quanto tempo?
FÊMEAS/ABORTO:
Qual?
Não
Extensivo
Leite
Mista
Semi-intensivo
Exportação
Esporte
Trabalho
F- INFORMAÇÕES CLÍNICAS/SUSPEITA CLÍNICA/INÍCIO DOS ABORTAMENTOS/DADOS EPIDEMIOLÓGICOS/ ACHADOS/ OBSERVAÇÕES:
TA-FORM-02 rev.03
Aprovação: 08/07/2014
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REQUISIÇÃO DE EXAMES EM AMOSTRA
DE FETO ABORTADO
TRIAGEM ANIMAL
G- DADOS DA (S) FÊMEA (S) QUE ABORTOU (ARAM)
Identificação
da fêmea
Espécie
Raça
Idade
Aborto
anterior?
Data
abortamento
Quando?
IA, MN ou FIV?
Data colheita
Idade fetal
LEGENDA: IA= inseminação artificial, MN= monta natural, FIV= fertilização in vitro
Vermífugo usado:
Data última vermifugação:
Leptospirose
Vacinação:
Clostridioses
Influenza equina
Tétano
Linfadenite caseosa
Raiva
Febre aftosa
Brucelose
Botulismo
Herpesvírus equino
IBR
BVD
Encefalomielite equina
Parvovírus
Outra
H – AMOSTRAS ENVIADAS
Órgãos/ anexos fetais:
Feto inteiro
Conteúdo estomacal
Fígado
Rim
Baço
Pulmão
Coração
Timo
Placenta/cotilédones
Outras:
Soro materno
Quantidade de fetos inteiros e grupos de órgãos/anexos fetais enviados:
Conservação:
Refrigerado
Congelado
Formol 10%
I- EXAMES SOLICITADOS NO FETO OU ÓRGÃOS/ANEXOS FETAIS (Valores diagnóstico direto)
Necropsia
Histopatológico
Bacteriológico diferencial para equídeos:
Rhodococcus equi, Listeria monocytogenes,
Arcanobacterium pyogenes, enterobactérias e
bactérias oportunistas
Brucelose
Leptospirose
Toxoplasma
Clamidofilose
Tricomonose genital bovina
Circovírus suíno
Bacteriológico diferencial para suídeos:
Brucella spp, Campylobacter spp, Listeria
monocytogenes, Erysipelothrix
rhusiopathiae, Arcanobacterium pyogenes,
enterobactérias e bactérias oportunistas
Bacteriológico diferencial para ruminantes:
Brucella spp, Campylobacter spp, Listeria
monocytogenes, Histophilus somni,
Arcanobacterium pyogenes, enterobactérias e
bactérias oportunistas
Ureaplasma
Mycoplasma
Arterite viral equina
BVD
Herpesvírus equino
IBR/IPV
Língua azul
Parvovírus suíno
Neospora
Aujeszky/ Pseudo-raiva
PRRS (Síndrome reprodutiva e respiratória suína)
J- EXAMES SOLICITADOS NO SORO SANGUÍNEO MATERNO (Valores diagnóstico indireto)
Brucelose
Leptospirose
Herpesvírus equino
Neosporose
Aujeszky
Toxoplasmose
BVD
IBR/IPV
Língua azul
Arterite viral equina
PRRS (Síndrome Reprodutiva e Respiratória Suína)
OBS: Pode haver interferência dos anticorpos vacinais para algumas doenças.
Local e Data:
TA-FORM-02 rev.03
Nome legível do solicitante:
Aprovação: 08/07/2014
Assinatura/carimbo:
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