Rio de Janeiro, 28 de julho de 2007
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Núcleo de Defesa dos Direitos Humanos ENTREVISTA PARA CASOS DE SUB-REGISTRO Tipo de processo: Registro Tardio ( ) Localização de registro/Restauração ( ) Número do Processo: _____________________________ Local da entrevista: _________________________ Data: ____/____/_____ Entrevistador:_____________________ DADOS PESSOAIS Nome do registrando:_____________________________________________________ Endereço atual: _________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Ponto de referência:______________________________________________________ Telefones (incluindo para recado): __________________________________________ Endereço do trabalho: ____________________________________________________ Endereço anterior: _______________________________________________________ Idade: ___________ Parto domiciliar ( Parto normal ( ) Data de Nascimento: ____/____/_____ ) Parto hospitalar ( ) Parto cesáreo ( ) Recebeu a DNV do Hospital? ________ A DNV está em seu poder? _______ Nome do Hospital?_______________________________________________________ Endereço: ______________________________________________________________ Cidade de Nascimento: ___________________________________________________ Referências do local de nascimento: _________________________________________ A mãe fez pré-natal? _________ Onde? ___________________________________ Assinatura do requerente/representante legal: _______________________________ Núcleo de Defesa dos Direitos Humanos da Defensoria Pública do Rio de Janeiro Avenida Marechal Câmara nº 271, 7º andar, Centro, Rio de Janeiro/RJ CEP 20020-080; tel: 2332-6344//fax: 2332-6345 email: [email protected] Núcleo de Defesa dos Direitos Humanos Nome do pai: ___________________________________________________________ Nome da mãe: __________________________________________________________ Nome da mãe na ocasião do parto: ____________________________________ Endereço da mãe na ocasião do parto: __________________________________ Nome do avô materno: ___________________________________________________ Nome da avó materna: ____________________________________________________ Nome do avô paterno: ____________________________________________________ Nome da avó paterna: ____________________________________________________ Tem documento dos pais? Sim ( ) Não ( ) Quais? ____________________________ É casado(a) ou tem companheiro(a)? Sim ( ) Não ( ) Qual é o nome? _________________________________________________________ Tem irmãos? (nome e idade): ______________________________________________ ______________________________________________________________________ Os irmãos foram registrados? ______________________________________________ HISTÓRIA DE VIDA Já foi registrado? ____________________________ Motivo pelo qual não foi registrado (informação muito importante/descrever com detalhes): ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Referências do local do registro: ____________________________________________ Motivo pelo qual o registro não está em seu poder: _____________________________ Nome de quem o criou: ___________________________________________________ Esteve em algum abrigo/orfanato? __________________________________________ Assinatura do requerente/representante legal: _______________________________ Núcleo de Defesa dos Direitos Humanos da Defensoria Pública do Rio de Janeiro Avenida Marechal Câmara nº 271, 7º andar, Centro, Rio de Janeiro/RJ CEP 20020-080; tel: 2332-6344//fax: 2332-6345 email: [email protected] Núcleo de Defesa dos Direitos Humanos Já residiu em outro Estado? _________ Em que período? ________________________ Já possuiu algum documento? ______________________________________________ Como perdeu? __________________________________________________________ Já tentou obter 2ª via? ____________________________________________________ Processo em algum Cartório? ( )Sim ( )Não Em que Comarca? _______________________________________________________ É batizado? ____________________________________________________________ É alfabetizado? _________________________________________________________ Estudou em algum colégio? ________________________________________________ Já votou em eleições? ____________________________________________________ Já trabalhou com carteira assinada? __________________________________________ Já serviu às forças armadas? _______________________________________________ Já foi preso ou respondeu a processo criminal? ________________________________ Recebe ou já recebeu algum benefício? ______________________________________ Tem filhos? (nome e idade) ________________________________________________ ______________________________________________________________________ Os filhos foram registrados? _______________________________________________ Recebe ou já recebeu algum benefício? ______________________________________ Assinatura do requerente/representante legal: _______________________________ Núcleo de Defesa dos Direitos Humanos da Defensoria Pública do Rio de Janeiro Avenida Marechal Câmara nº 271, 7º andar, Centro, Rio de Janeiro/RJ CEP 20020-080; tel: 2332-6344//fax: 2332-6345 email: [email protected] Núcleo de Defesa dos Direitos Humanos HISTÓRICO – BREVE RELATO (também anotar nome, endereço e telefone dos acompanhantes) ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Assinatura do requerente/representante legal: _______________________________ Núcleo de Defesa dos Direitos Humanos da Defensoria Pública do Rio de Janeiro Avenida Marechal Câmara nº 271, 7º andar, Centro, Rio de Janeiro/RJ CEP 20020-080; tel: 2332-6344//fax: 2332-6345 email: [email protected]
