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Coleção
Ministério da Saúde
Fundação Oswaldo Cruz
Instituto...
Laboratório...
Coleção...
FORMULÁRIO PARA SOLICITAÇÃO DE CARACTERIZAÇÃO, AUTENTICAÇÃO E DEPÓSITO
Nº do Solicitação______________
DADOS DO SOLICITANTE
Nome
Cargo
Laboratório/Departamento
Instituição
CPF ou CNPJ
Endereço completo
Correio eletrônico
institucional
Telefone e FAX
SERVIÇO SOLICITADO
Caracterização ( )
Autenticação
( )
Depósito
( )
DADOS DO MATERIAL BIOLÓGICO
Tipo de microrganismo
Bactérias ( )
Fungos filamentosos ( )
Leveduras ( )
Protozoários ( )
Vírus ( )
Classe de risco biológico
Nome científico
Sinonímia
Classificação
Ordem:
Família:
Nº e/ou designação da linhagem
Nº de acesso em outras coleções
Este material biológico é tipo?
Sim ( )
Histórico da cultura desde o
isolamento (Nº de acesso em
outras coleções, e/ou nome do
depositante e Nº da linhagem)
_____________________<_____________________<_____________________<_____________________
Não ( ), se afirmativo, citar referência abaixo
Local do isolamento
Data do isolamento
Fonte de isolamento
Responsável pelo isolamento
Responsável pela identificação
Métodos de identificação
Oferece risco para
( ) Humanos
( ) Animais
( ) Plantas
( ) Desconhecido
Meio de cultivo
Tempo de incubação
Temperatura de incubação
Endereço da Coleção (Av. Brasil, 4365, Caixa Postal 926 – CEP 21040-900 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil – nome do Pavilhão, Sala XXX),
Tel e Fax: + 55 XX (código do Estado) XXXX-XXXX (número),
E-mail da Coleção: [email protected]
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pH
Requerimento de oxigênio
Aeróbio ( )
Microaerófilo ( )
Anaeróbio ( )
Anaeróbio facultativo ( )
Método(s) de preservação
Nº de passagens
Referências Bibliográficas
No caso da caracterização
taxonômica ter sido realizada,
incluir metodologias e resultados
Outras informações
(propriedades, aplicações,
produção de enzimas, de toxinas,
tipo molecular, etc...)
TIPO DE DEPÓSITO*
( ) aberto (fornecido quando solicitado sem autorização do depositante)
( ) restrito (fornecido somente com autorização do depositante)
( ) fechado (não pode ser fornecido)
( ) legal (no caso de microrganismo sob regulamentação do CGEN - apenas para coleção fiel depositário)
Endereço da Coleção (Av. Brasil, 4365, Caixa Postal 926 – CEP 21040-900 – Rio de Janeiro, RJ, Brasil – nome do Pavilhão, Sala XXX),
Tel e Fax: + 55 XX (código do Estado) XXXX-XXXX (número),
E-mail da Coleção: [email protected]