Requerimento de Pré-inscrição em disciplinas - Aluno

ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA
UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
PRÓ-REITORIA DE PESQUISA E PÓS-GRADUAÇÃO
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE CÁCERES – JANI VANINI
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GEOGRAFIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM
GEOGRAFIA (PPGGEO)
REQUERIMENTO DE PRÉ-INSCRIÇÃO EM DISCIPLINAS
Período: 20___/ ____
Nome do aluno(a):
Dados pessoais:
Diploma de curso superior em:_________________________________________________
RG:____________________________ Órgão Emissor:_____________
Estado:_________
CPF:___.___.___-___.
Data de Nascimento:____/___/___
Endereço:__________________________________________________________ No____
Cidade:____________________________ Estado:_______________CEP:_____________
e-mail:_______________________________________________________________
Tel. ( ) ____________________
Cel. ( ) ________________________
O infra-assinado vem requerer à Coordenação do Mestrado em Geografia a pré-inscrição nas
disciplinas abaixo relacionadas.
Código
Disciplina
Categoria
Assinatura do responsável
pela disciplina
Categoria: (1) Aluno Especial - I.E.S. Origem:___________________________________________
(2) Aluno Ouvinte – I.E.S. Origem: ___________________________________________
A pré-inscrição do Aluno Especial ou aluno Ouvinte só será aceita mediante: cópia autenticada do diploma
de graduação e autorização expressa do Professor responsável pela disciplina.
NOTAS: 1- O presente formulário não pode conter rasuras;
2- Qualquer alteração deverá ser feita “a posteriori” mediante requerimento a Coordenação do Curso de
acordo com o regimento do curso.
Cáceres-MT, _____ de ___________________ de 20______.
_______________________________
___________________________________
Discente
Programa de Pós-Graduação em Geografia (PPGGEO)
Av. Santos Dumont, s/n, CEP: 78.200-000 Cáceres - MT.
E-mail: [email protected]
Orientador(a)