Requerimento de Pré-inscrição em disciplinas - Aluno não

ESTADO DE MATO GROSSO
SECRETARIA DE ESTADO DE CIÊNCIA E TECNOLOGIA
UNIVERSIDADE DO ESTADO DE MATO GROSSO
CAMPUS UNIVERSITÁRIO DE CÁCERES
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM GEOGRAFIA
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO STRICTO SENSU EM
GEOGRAFIA - PPGGEO
REQUERIMENTO DE PRÉ-INSCRIÇÃO EM DISCIPLINAS
Período: 20_____/ ___
Nome do aluno(a):
Dados pessoais:
Diploma de curso superior em:_________________________________________________
RG:____________________________ Órgão Emissor:_____________ Estado:_________
CPF:___________________________ Data de Nascimento:________________________
Endereço:__________________________________________________________ No____
Cidade:____________________________ Estado:_______________CEP:_____________
e-mail:____________________________________________________________________
Tel.Res.: (______)____________________
Tel.Cel.: (______)____________________
O infra-assinado vem requerer a Coordenação do Mestrado em Geografia a pré-inscrição
nas disciplinas abaixo relacionadas.
Código Disciplina
Categoria Assinatura do responsável
pela disciplina
Categoria: (1) Aluno Especial - I.E.S. Origem:___________________________________________
_________________________________________________________________________________
Entregar no ato da Pré-inscrição a Declaração que é aluno regularmente matriculado em Programa
de Pós-graduação Stricto Sensu.
(2) Aluno Ouvinte – A pré-inscrição do Aluno Ouvinte só será aceita mediante: cópia
autenticada do diploma de graduação e autorização expressa do Professor responsável pela
disciplina.
NOTAS: 1- O presente formulário não pode conter rasuras;
2- Qualquer alteração deverá ser feita “a posteriori” mediante requerimento a Coordenação
do Curso de acordo com o regimento do curso.
Cáceres-MT, _______ de ___________________ de 20______.
________________________________
_________________________________
Aluno(a)
Programa de Pós-Graduação em Geografia
Cidade universitária (UNEMAT), bloco I. CEP 78.200.000 Cáceres-MT
E-mail: [email protected] / Fone: (65) 3223-0728
Orientador(a)