Artigo: SÍNDROME DA VISÃO DO COMPUTADOR: DIAGNÓSTICOS RELACIONADOS E SUAS CAUSAS. Autores: Adriana Paola Castillo EstepaI; Aparecida Mari IgutiII IOptometrista Universidad de La Salle, Mestranda do Programa de Pósgraduação em Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp; II. Doutora em Anthropologie et Ecologie Humaine - Universite de Paris, Docente do Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva, Faculdade de Ciências Médicas, Unicamp. Resumo: Objetivo: Conhecer os fatores associados aos sintomas da Síndrome da Visão do computador, e analisar as suas principais causas. Metodologia: Revisão bibliográfica integrativa nas plataformas Scielo, Lilacs, e Publimed dos últimos 30 anos Resultados: Foram selecionados 32 artigos que cumpriram com os critérios de inclusão, nos quais se encontrou a categorização da CVS em diferentes tipos de sintomas, cada uma associada a diferentes diagnósticos visuais e/ou oculares, que incluíam alterações vergenciais, acomodativas ou alterações da superfície ocular como olho seco; os sintomas astenópicos são a categoria da CVS mais frequente nos usuários do computador. A terminologia utilizada aos sintomas apresentados e a avaliação das alterações é variada e dificulta uma análise adequada dos diagnósticos e sintomas associados da CVS. Conclusões: Os sintomas visuais da CVS indicam tratar-se de problemas da visão binocular e a acomodação, causados por exigentes demandas à visão próxima. O olho seco é o principal sintoma da categoria ocular da CVS, mas nem sempre se encontra presente, em alguns casos o simples ressecamento do olho propiciado por fatores ambientais extremos que aumentem a evaporação excessiva da lágrima (ar condicionado, ventiladores, temperaturas elevadas ou umidade baixa na estação de trabalho) podem reproduzir sintomas oculares da síndrome. Hábitos inadequados de trabalho com o computador, combinados com ambientes extremos na estação de trabalho põem em risco a saúde visual e ocular dos usuários de computador. Palavras chave: Síndrome da visão do computador, alterações oculomotoras, visão binocular, olho seco, computadores, saúde do trabalhador, videoterminais. 1 Resumen: Objetivo: Conocer los factores asociados a los síntomas del Síndrome de la Visión del Computador y analizar sus principales causas. Metodos: Revisión bibliográfica integrativa en las plataformas Scielo Lilacs, y Publimed de los últimos 30 años. Resultados: Fueron seleccionados 32 artículos que cumplieron con los criterios de inclusión, en los cuales se encontró la categorización del CVS en diferentes tipos de síntomas, cada uno asociado a diferentes diagnósticos visuales e y/o oculares, que incluían alteraciones vergenciales, acomodativas o alteraciones de la superficie ocular como ojo seco;. La terminología que se usa para mencionar los síntomas y la evaluación de las alteraciones visuales y oculares es variada y dificulta un análisis adecuado de los diagnósticos y síntomas asociados del CVS. Conclusiones: Los síntomas visuales del CVS indican problemas de la visión binocular y la acomodación, causados por exigentes demandas de la visión próxima. El ojo seco es el principal síntoma de la categoría ocular del CVS, pero no siempre se encuentra presente, en algunos casos la simple resequedad del ojo propiciado por factores ambientales extremos que aumenten la evaporación excesiva de la lagrima (aire acondicionado, ventiladores, temperaturas elevadas o humedad baja en la estación de trabajo) pueden reproducir síntomas oculares del síndrome. Hábitos inadecuados de trabajo con el computador, combinados con ambientes extremos en la estación de trabajo ponen en riesgo la salud visual y ocular de los usuarios de computador. Palabras clave: Síndrome de la Visión del Computador, alteraciones oculomotoras, visión binocular, ojo seco, computadores, salud del trabajador, videoterminales. 2 Introdução: O uso do computador tem aumentado consideravelmente nas últimas décadas; em 1990 existiam 40 milhões de computadores no mundo, em 2008 esta cifra subiu a um bilhão e estima-se que em 2014, esta cifra seja de dois bilhões. A internet no início dos anos 1990 introduziu as redes sociais, os sistemas de correio eletrônico, o trabalho e o estudo online, entre outros contribuindo para o rápido aumento do número de computadores no mundo. O computador revolucionou a vida e o trabalho das pessoas, há 30 anos o trabalho de escritório envolvia numerosos postos de trabalho e ocupações como a de datilografia, revisão, arquivo, leitura e escritura; cada atividade fazia com que o trabalhador tivesse movimentos físicos e mentais durante sua jornada de trabalho, com alternância de posturas e diferentes processos cognitivos. Atualmente, existem um número muito menor de postos, cabendo ao mesmo trabalhador realizar várias atividades, as vezes quase simultâneas, sentado diante do computador, com rapidez e facilidade (em 2000 estimava-se que 75% dos trabalhos no mundo envolviam o uso de computadores) (Wimalasundera, 2009),(Blehm, Vishnu, Khattak, Mitra, & Yee, 2005). Embora haja um aumento de produtividade, também pode haver vários problemas à vida dos trabalhadores. Nos últimos 40 anos tem-se realizado estudos importantes sobre as diferentes alterações que os usuários de VDT apresentam depois de várias horas de trabalho no computador; entre elas, encontram-se sintomas como fadiga visual, dor ocular, queimação ocular, visão turva, etc. e de 50% a 70% de usuários habituais de computador (três ou mais horas por dia) apresentam um ou mais sintomas durante ou após trabalhar no computador (Nakaishi & Yamada, 1999a),(Agarwal, Goel, & Sharma, 2013),(Oliveira, 1997),(Hayes, Sheedy, Stelmack, & Heaney, 2007),(Rosenfield, 2011),(Lamphar & Antonio, 2006); o conjunto desses sintomas é denominada de Síndrome da Visão do Computador (CVS), segundo Abelson (1999) esta síndrome seria a epidemia ocular do século XXI, o diagnóstico e tratamento desta síndrome nos Estados Unidos custam quase dois bilhões de dólares americanos por ano (Mark B. Abelson, 1999). Objetivo: Conhecer os diagnósticos relacionados com os sintomas da Síndrome da Visão do computador, e analisar as suas principais causas. Metodologia: Revisão bibliográfica integrativa nas plataformas Scielo, Lilacs, e Publimed dos últimos 30 anos. Palavras chave utilizadas: Computer Vision Syndrome, Síndrome da Visão do Computador, Síndrome de la Visión del Computador, Dry Eye AND Computer, Olho Seco AND Computador, Ojo Seco AND Computador, Symptoms AND Vision AND Computer, Visual AND Ergonomics, Ergophthalmology. Complementarmente usou-se literatura sobre Visão Binocular e a Fisiologia Ocular. Os critérios de Inclusão foram: artigos nos idiomas Inglês, Espanhol e Português publicados entre os anos 1984 a 2013 (últimos 30 anos) relevantes para o tema. Foram excluídos os artigos com temas genéricos e os sem relação com os sintomas da Síndrome da Visão do Computador. Resultados: Foram selecionados 32 artigos que cumpriram com os critérios de inclusão, 25 em Inglês, 4 em Português e 3 em Espanhol, o artigo mais antigo que se revisou foi do ano 1987 e foi intitulado “Video display terminal use and reported health symptoms among Massachusetts clerical workers” e o mais recente do ano 2013 e intitulado “Evaluation of the Factors which contribute to the Ocular Complaints in Computer Users”, os temas mais abordados foram a frequência da síndrome da visão do computadores em usuários de VDT, sintomas visuais e oculares associados ao uso de VDT e olho seco associado ao uso de VDT, a categorização dos sintomas da CVS 3 tem sido usada amplamente nos estudos dos últimos 10 anos para facilitar a compreensão da síndrome. Discussão: Síndrome da Visão do Computador O que é? A Síndrome da Visão do Computador é um conjunto de problemas visuais e oculares relacionados ao uso prolongado do computador1. Esses quadros podem incluir fadiga ocular, dor ou ardor ocular, visão turva, lacrimejamento, prurido ocular, hiperemia ocular, diplopia, fotofobia, cefaleia. Sheedy (1991) classificou os sinais e sintomas e vários autores introduziram modificações à classificação (Wimalasundera, 2009),(Blehm et al., 2005),(Rosenfield, 2011),(Bernard R. Blais, 1999),(Sheedy, 1991); a tabela a seguir mostra a classificação e inclui os sintomas adicionados pelos diferentes autores nos últimos anos. Classe Visual Sintoma Específico Foco lentificado. Visão turva. Visão dupla. Ocular Ressecamento ocular. Lacrimejamento. Olhos irritados. Ardor ocular. Astenópicos Cefaleia. Fadiga ocular. Dor nos olhos. Sensibilidade à luz Fotofobia. Musculoesquelético Dor nas costas ou no pescoço. T ABELA 1. C LASSES DE SINTOMAS DA S ÍNDROME DA V ISÃO DO COMPUTADOR . Os quadros apresentados por cada indivíduo portadores da Síndrome da Visão do Computador variam, alguns são mais frequentes que outros, observados por autores como Rossignol (1987), Montalt (1999), Sá (2010), Chu (2011). Baseando-se nos resultados desses autores são apresentados os sintomas mais frequentes (A M Rossignol, 1987),(Juan Carlos Montalt & Elisa Torregrosa, 1999),(Sá, 2010),(Chu, Rosenfield, Portello, Benzoni, & Collier, 2011). 1. 2. 3. 4. 5. 6. Fadiga ou cansaço visual. (mais de 70%) Ardor ou queimação ocular. (mais de 50%) Lacrimejamento. (mais de 40%) Dor de cabeça. (mais de 40%) Visão Borrada. (mais de 30%) Outros sintomas (mais de 30%) As sinais e sintomas que caracterizam a síndrome são de categoria astenópica e de categoria ocular e os outros, embora de alta prevalência, se apresentam em menor quantidade de usuários de computador, isto quer dizer que os fatores que provocam cada um dos sintomas da CVS são diferentes, e devem ser tratados separadamente. Causas e possíveis diagnósticos 1 American Optometric Association (AOA). Disponivel em http://www.aoa.org/x5253.xml. 4 Para entender a Síndrome da Visão do computador é importante conhecer a anatomia e fisiologia do olho, pois só assim se poderá tomar as medidas adequadas para cada uma das causas (Sheedy, Hayes, & Engle, 2003). As características individuais oculares e/ou extraoculares podem predispor o usuário a diferentes sintomas da CVS e Rossenfield (1999) descreveu dois grupos, o das respostas oculomotoras inapropriadas, e o do olho seco (Rosenfield, 2011); esses grupos serão analisados posteriormente. O trabalho no VDT força aos olhos a trabalhar constantemente com a visão de perto, ativando os sistemas vergencial e o acomodativo, para conseguir focar e fusionar as imagens dos olhos. Diferente do trabalho de leitura ou da escrita no papel, onde a imagem é estática e definida e tem um fundo que dá um bom contraste (em geral, letras pretas, sobre fundo branco) na tela as letras são compostas de pequenos pontos ou pixeis que apresentam um maior brilho no centro que diminuem em direção às bordas; por não serem definidos, o olho humano tem maior dificuldade para focar estes caracteres (Wimalasundera, 2009), o que se traduz por um maior esforço ocular e dependendo das capacidades visuais pode levar ao desenvolvimento de sintomas. Chu (2011) comparou os sintomas oculares apresentados por 30 sujeitos após a leitura por 20 minutos de um texto impresso e após a leitura pelo mesmo tempo de um texto no computador; as duas sessões ocorreram com intervalo de 24hrs, com o mesmo texto nas duas sessões, a uma distância de 50cms, com a mesma iluminação e contraste. Ao final de cada tarefa aplicou-se um questionário, com pontuação por quantidade e intensidade de sintomas, e encontrou-se uma diferença significativa nas pontuações totais, que foram mais altas para todos os sintomas na sessão de leitura com VDT. O autor concluiu que os sintomas visuais e oculares após leitura de perto são significativamente piores com os VDTs que com leitura em papel (Chu et al., 2011); além disso, a eficiência na revisão de textos é pior no computador que no papel (Mutti & Zadnik, 1996). Cada sintoma tem diferentes fatores causantes e serão explicados a continuação em ordem Sintomas visuais: Foco lento. Visão turva Visão dupla Muitas pessoas apresentam desordens marginais de acomodação ou visão binocular que não causam sintomas quando elas realizam tarefas visuais flexíveis, mas a debilidade dessas funções visuais podem causar sintomas visuais ou astenópicos incômodos quando a pessoa realiza tarefas mais exigentes, como por exemplo os operadores de VDT (Blehm et al., 2005); essas alterações binoculares e acomodativas produzem os sintomas da categoria visual: Foco lento, visão turva e visão dupla. Foco lento: refere-se a dificuldade do cristalino para mudar de foco, seja de visão de longe para de perto (ativação da acomodação) ou de visão de perto para de longe (relaxação da acomodação). O foco lento é um sintoma de inércia acomodativa ou de excesso acomodativo, que se associa a distúrbios na flexibilidade de acomodação2. 2 Flexibilidade de acomodação: Habilidade que tem o sistema visual para realizar mudanças dioptricas abruptas de forma precisa e cômoda (Borrás, 2000). 5 A flexibilidade acomodativa se mede por meio de lentes positivas e negativas (flippers +2,5dp/-2,5dp) as quais estimulam artificialmente a ativação e relaxação de acomodação, se avalia em ciclos por minuto (cpm), os valores normais são 12cpm monocularmente e 8cpm binocularmente (Borrás, 2000), quando a quantidade de ciclos por minuto é menor que estes valores, diz-se que existe inflexibilidade acomodativa. A amplitude de acomodação se mede em dioptrias, e com a idade os valores normais se alteram; quando existe uma inflexibilidade acomodativa tanto para ativar como para relaxar, e a amplitude de acomodação é normal, se diagnostica inércia acomodativa; quando existe uma inflexibilidade acomodativa especialmente para relaxar e a amplitude de acomodação é normal se diagnostica excesso de acomodação; esses problemas da acomodação também tem outros sinais e sintomas associados como a astenopia, hiperemia conjuntival, lacrimejamento, visão turva, dor de cabeça e cansaço visual (Camacho & Montaño, 2009), sinais e sintomas que também compõem a CVS. Visão Turva: A visão turva associada ao trabalho com computadores pode se apresentar de longe ou de perto, visão turva de longe depois de trabalhar com computadores se associa aos excessos acomodativos fortes e espasmos acomodativos, o cristalino não consegue relaxar a acomodação para ver de longe, criando uma pseudomiopia, sintomas como dor de cabeça depois ou durante o trabalho com o computador, fotofobia e diplopia. A amplitude de acomodação nestes casos é normal e a flexibilidade de acomodação diminuída por dificuldade na relaxação da acomodação. Excessos e espasmos acomodativos estão associados a ocupações com alto nível de estresse e exigências no trabalho de perto, esses trabalhadores geralmente tem problemas musculoesqueléticos como dor no pescoço, costas, ombros e braços (Camacho & Montaño, 2009). Tem se associado a progressão da miopia ao uso de VDTs, num estudo transversal se compararam os resultados retinoscópicos de usuarios de VDT e datilógrafos e em quanto os usuarios de VDT experimentavam uma mudança de -0,12dp na refração visual depois do trabalho, os datilógrafos não tinham nenhuma mudança dióptrica na sua retinoscopia (Blehm et al., 2005), (observa-se que uma mudança de -0.12dp é pequena demais para alterar a acuidade visual); num outro estudo, Luberto (1989) mostrou que 20% dos usuários de VDT apresentavam pseudomiopia ao final da jornada de trabalho, todos referiam sintomas astenópicos, porém só 32,5% diziam experimentar os sintomas de miopia. Não se encontra na literatura estudos que mostrem uma associação estatisticamente significativa entre o VDT e o risco de miopia ou de sua progressão (Mutti & Zadnik, 1996), a pseudomiopia surge com o uso do computador, mas as mudanças permanentes no estado refrativo visual desses usuários são desconhecidos (Blehm et al., 2005). Visão turva de perto: associada ao uso de computadores pode se produzir por uma insuficiência de convergência, uma fadiga acomodativa ou em casos mais graves uma diminuição na amplitude de acomodação (Bernard R. Blais, 1999) que se diagnostica como insuficiência acomodativa; alguns estudos tem avaliado essas funções em usuários regulares de computadores, como Gur e Ron (1994) que compararam a amplitude de acomodação e o estado vergencial de usuários e não usuarios de computador durante 4 dias de trabalho, os operadores de computador apresentavam alta prevalência de insuficiência de convergência e exoforias; além disso a amplitude de acomodação e a convergência decresciam bastante do primeiro ao quarto dia de trabalho (diminuição em aacc usuários de VDT: 0.69dp, diminuição em aacc não 6 usuários de VDT: 0.19dp 3 )(Gur, Ron, & Heicklen-Klein, 1994), Trusiewics (1995) e Blehm (2005) apontam que o uso prolongado de VDT tem mostrado diminuir o poder da acomodação, remover o ppc e aumentar as forias em visão de perto (Trusiewicz, Niesłuchowska, & Makszewska-Chetnik, 1995), embora na maioria das vezes esses sinais desaparecem após repouso do dia de trabalho ou da semana de trabalho. Os sintomas da fadiga e a insuficiência acomodativa são visão turva de perto (a fadiga acomodativa melhora depois de descanso da tarefa de perto, na insuficiência acomodativa a visão turva de perto é permanente e a amplitude de acomodação, diminuída mesmo após repouso), cefaleia, astenopia, lacrimejamento e desconforto em visão de perto (Rojas, 2005). Visão dupla Geralmente a visão dupla associada ao uso do computador não é permanente, aparece momentaneamente durante o trabalho de perto e é diagnosticada como exotropia intermitente associada a insuficiência de convergência; os usuarios de computador apresentam uma alta prevalência de exoforia e insuficiências de convergência à diferença de trabalhadores que não usam o VDT (Bernard R. Blais, 1999),(Gur et al., 1994),(K. Kanitkar & Y. Richard, 2005). Quando as reservas fusionais de convergência estão diminuídas ou debilitadas a exoforia se converte numa exotropia de perto não permanente, e pode se produzir por fadiga da visão de perto, em atividades que requerem alta concentração. Os sintomas associados a exotropia intermitente de perto são visão dupla ocasional, fadiga ocular, dor de cabeça, astenopia, sonolência, dificuldade de concentração em tarefas de perto, e algumas ocasiões o trabalhador rejeita tarefas em visão de perto (Steinman, Scott, Steinman, Barbara, & Garzia, 2000). 3 aacc: amplitude de acomodação, dp: dioptria. 7 SINTOMAS DA CATEGORIA VISUAL FOCO LENTO POSSIVEIS DIAGNOSTICOS SINAIS BINOCULARES SINTOMAS ASSOCIADOS POSSIVEIS CAUSAS ASSOCIADAS AO USO DO COMPUTADOR Inércia acomodativa. Amplitude de acomodação normal, flexibilidade acomodativa diminuída por demora na ativação e relaxação da acomodação. Amplitude de acomodação normal, flexibilidade de acomodação diminuída por demora na relaxação. Fadiga ocular, cansaço visual, ardor ocular. Diminuição na flexibilidade acomodativa por demora no relaxamento, a visão turva de longe é transitória. Amplitude de acomodação normal, podem se apresentar endoforias. Espasmo Não há relaxamento da acomodativo. acomodação, visão turva de longe permanente, pseudomiopia, podem se apresentar endoforias. Insuficiência de Reservas fusionais negativas convergência. diminuídas, ponto próximo de convergência longe, exoforia de perto maior que de longe. Hiperemia, lacrimejamento, ardor ocular, dor de cabeça, fotofobia, visão turva de longe transitória. As causas desses problemas acomodativos e/ou vergenciais são provavelmente falhas na higiene visual, excesso de horas na frente do computador, ausência de pausas regulares, trabalho de perto com iluminações pouco adequadas, e falta de correção visual adequada no trabalho com o computador, também as condições visuais pessoais podem agravar ou diminuir os sintomas (Rojas, 2005)3). Excesso acomodativo. VISÃO TURVA VISÃO TURVA DE LONGE VISÃO TURVA DE PERTO Excesso acomodativo forte. Hiperemia conjuntival, lacrimejamento, visão turva de longe transitória, dor de cabeça e cansaço visual, astenopia. Hiperemia, lacrimejamento, ardor ocular, dor de cabeça, fotofobia, visão turva de longe permanente. Fadiga ocular, dor de cabeça, visão turva de perto ocasional, sonolência, dificuldade na concentração, movimento das letras na leitura. T ABELA 2. DIAGNÓSTICOS , SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS E POSSÍVEIS CAUSAS DOS SINTOMAS DA CATEGORIA VISUAL DENTRO DA S ÍNDROME DA V ISÃO DO C OMPUTADOR 8 SINTOMAS DA CATEGORIA VISUAL VISÃO VISÃO TURVA TURVA DE PERTO POSSIVEIS DIAGNOSTICOS Fadiga acomodativa Insuficiência acomodativa. VISÃO DUPLA Exotropia intermitente associada insuficiência convergência. SINAIS BINOCULARES Amplitude de acomodação normal, flexibilidade de acomodação normal, sustento anormal da acomodação na visão de perto, a visão turva de perto se apresenta depois de certo tempo de trabalho com o computador. Visão turva de perto ocasional que melhora com descanso. Amplitude de acomodação diminuída. Visão turva de perto permanente. Insuficiência de convergência. Exoforia alta, maior de perto a que de longe. de Visão dupla ocasional. Exoestrabismo transitório. SINTOMAS ASSOCIADOS POSSIVEIS CAUSAS Fadiga geral, cansaço visual, dor As causas desses problemas de cabeça, sonolência, acomodativos e/ou vergenciais são lacrimejamento. provavelmente falhas na higiene visual, excesso de horas na frente do computador, ausência de pausas regulares, trabalho de perto com iluminações pouco adequadas, e falta de correção visual adequada no trabalho com o computador, também as condições visuais Fadiga geral, cansaço visual, dor pessoais podem agravar ou de cabeça, sonolência, diminuir os sintomas (Rojas, 2005). lacrimejamento. Fadiga ocular, dor de cabeça, visão embaçada de perto ocasional, sonolência, dificuldade na concentração, movimento das letras na leitura. T ABELA 3. DIAGNÓSTICOS , SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS E POSSÍVEIS CAUSAS DOS SINTOMAS DA CATEGORIA VISUAL DENTRO DA S ÍNDROME DA V ISÃO DO C OMPUTADOR 9 A tabela 2. mostra um resumo dos diagnósticos, sinais e sintomas associados e possíveis causas dos sintomas da categoria visual dentro da Síndrome da Visão do Computador, com a tabela 2. podemos perceber que todos esses diagnósticos se associam também com os sintomas da categoria astenópica, que possivelmente são os primeiros em aparecer quando o sistema binocular e acomodativo não se encontra em condições adequadas de trabalho. Todos os problemas da categoria visual são associados a alterações binoculares e da acomodação, causados por demandas visuais exigentes na visão de perto, como por exemplo o excesso de horas de uso diário no computador, estudos tem mostrado que passar mais de 4 horas na frente do VDT é um fator de risco para o desenvolvimento da síndrome, se recomendam pausas regulares quando se trabalha com estes dispositivos, assim como uma boa iluminação, contrastes, e tamanhos de letra adequados, que não forcem o sistema visual excessivamente. Sintomas astenópicos Dor de cabeça Fadiga ocular Dor nos olhos Os sintomas astenópicos apresentam-se com maior frequência nos usuários de computador (Wimalasundera, 2009),(Chu et al., 2011),(Tamez González, OrtizHernández, Martínez-Alcántara, & Méndez-Ramírez, 2003),(Wolkoff, Nojgaard, Troiano, & Piccoli, 2005) e embora a astenopia não seja um diagnóstico específico de uma alteração visual ou ocular, é importante saber quais condições individuais ou da estação de trabalho podem causá-la. Collins (1990) estudou 79 usuários de computador e categorizou seus sintomas em vergenciais e astenópicos, realizou-lhes exames visuais que incluíam medidas vergenciais, acomodativas, refrativas e de cor; os resultados não mostraram associações entre os sintomas visuais e astenópicos e os achados no exame visual, concluindo que os sintomas astenópicos não são específicos ou diferenciados com base do fator causativo (Collins, Brown, Bowman, & Carkeet, 1990). Sheddy (2003) na pesquisa “Toda astenopia é o mesmo” pergunta se essas possíveis causas dos sintomas oculares e astenópicos, medidas de outras formas poderiam distinguir-se mais facilmente, se medidas da forma correta; num estudo prospectivo, o autor decide de induzir artificialmente diferentes estímulos que se encontram na estação de trabalho e medir os efeitos na visão do grupo, alguns dos estímulos induzidos foram miopia alta não corrigida com um lente de +6.0dp AO, (o paciente teria que ler a uma distância de 17cms para conseguir enxergar as letras claras), fonte pequena, astigmatismo misto, luz trêmula, lentes flipper, impossibilidade do piscar, entre outros, os sintomas que os pacientes apresentavam com cada um dos estímulos foram diferenciados em dois tipos: fatores astenópicos ou internos, e fatores externos ou do olho seco e os resultados mostraram diferenças significativas entre as causas que levavam a queixas astenópicas e as causas que levavam a queixas de olho seco, por exemplo o astigmatismo misto, as lentes flippers e fonte pequena causavam mais sintomas astenópicos que o impedimento do piscar, que causava mais sensação de secura ocular, concluindo que os sintomas de astenopia se associam mais ao estresse vergencial e acomodativo pelas exigências das tarefas em visão próxima e pelas condições binoculares e refrativas de cada pessoa; o ressecamento ocular foi relacionado ao impedimento do piscar e ao texto colocado para que o paciente tivesse que ler olhando pra cima (Sheedy et al., 2003), a constante exposição do olho ao ambiente e sem uma correta piscada agrava os sintomas de secura ocular. Essa relação entre o estresse vergencial e acomodativo como causativo dos sintomas astenópicos, pode ser o primeiro estagio para o aparecimento de sintomas visuais e 10 alterações na acomodação e a convergência mais graves e que podem ser medidos; como se mostrou na tabela 2 todas essas alterações tinham como sintomas associados os sintomas de astenopia, mas ainda não existem testes para medir o estresse vergencial ou acomodativo. È importante lembrar que o olho seco, embora não seja a principal causa de sintomas astenópicos no VDT, também apresenta como sintomas associados, a dor e o cansaço ocular e a dor de cabeça (International Dry Eye Workshop, 2007),(M. Rodriguez & A. Rojas, 2008); assim, só um exame ocular e visual completo pode definir o diagnóstico, suas causas e o um tratamento adequado para os sintomas astenópicos. A tabela 3 apresenta uma síntese dos sintomas da categoria astenópica e seus possíveis diagnósticos e sintomas associados. SINTOMAS DA POSSIVEIS CATEGORIA DIAGNOSTICOS ASTENÓPICA SINAIS OCULARES E OCULOMOTORA S Estresse Não se encontra vergencial ou associado a sinais acomodativo. binoculares medíveis. Fadiga ou cansaço visual. Dor de cabeça. Alterações vergenciais ou acomodativas. (Explicadas separadamente na tabela 2). Alterações mensuráveis das vergencias, forias, e funções acomodativas. Olho seco. Diminuição no tempo de ruptura lacrimal. Diminuição da produção lacrimal. Hiperosmolaridad e ocular. Dor ocular SINTOMAS ASSOCIADOS POSSIVEIS CAUSAS Sonolência, falta de concentração nas tarefas em visão próxima. Altas exigências no trabalho em visão próxima, incorreta higiene visual no posto Sonolência, falta de trabalho. de concentração nas tarefas em visão próxima, em alguns casos podem aparecer sintomas visuais como visão turva, visão dupla, ou foco lento. Ressecamento Doenças ocular, ardor sistêmicas, ocular, sensação idade, sexo, de corpo medicamentos, estranho, disfunções sensação de oculares, areia nos olhos, condições irritação ocular. ambientais extremas. TABELA 4. DIAGNÓSTICOS, SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS E POSSÍVEIS CAUSAS DOS SINTOMAS DA CATEGORIA ASTENÓPICA DENTRO DA SÍNDROME DE VISÃO DO COMPUTADOR. Sintomas oculares e de sensibilidade à luz Ressecamento ocular Lacrimejamento Olhos irritados 11 Ardor ocular Fotofobia Os quatro sintomas da categoria ocular relacionam-se ao diagnóstico de olho seco e tem sido associados aos fatores ocupacionais como os equipamentos e o ambiente da estação de trabalho, toner ou fotocopiadoras, ventiladores ou ar condicionado, umidade relativa baixa, temperaturas altas (Wolkoff et al., 2005),(Wimalasundera, 2009), poluição do ar (Saxena et al., 2003),(Versura, Profazio, Cellini, Torreggiani, & Caramazza, 1999),(Norn, 1992) e aos fatores individuais, como sexo, idade, uso de lentes de contato, doenças sistêmicas, medicamentos sistêmicos, condições oculares e uso de cosméticos (Blehm et al., 2005), esses fatores podem produzir alterações no filme lacrimal, e portanto alteração das suas funções principais 4 e aparecimento dos sintomas de olho seco. Síndrome do Olho seco: O olho seco é um processo patológico multifatorial da superfície ocular, produzido por uma deficiência na quantidade e/ou qualidade do filme lacrimal, provocando a incapacidade de manter a saúde dos epitélios da córnea e a conjuntiva (Aguilar, 2008), produzindo sintomas de desconforto de sensação de secura, irritação, ardor ou queimação, sensação de corpo estranho, sensação de ‘areia nos olhos’, dor e fotofobia (M. Rodriguez & A. Rojas, 2008); ambientes inadequados de trabalho e características individuais contribuem à redução do fluxo lacrimal e à hiperosmolaridade da lágrima, ativando os dois mecanismos principais do olho seco: evaporação lacrimal e instabilidade do filme lacrimal (International Dry Eye Workshop, 2007). A prevalência de sintomas de olho seco em usuários de computadores é alta, Uchino (2008) no estudo “Prevalência de olho seco entre japoneses usuários de VDT” estudou a prevalência da doença de olho seco e os fatores de risco de usuários de videoterminais, através de questionários aplicados a uma amostra de 3549 usuários de VDT; os resultados indicaram que 13% da amostra sofria de olho seco diagnosticado e 32,5% apresentava sintomas frequentes ou muito frequentes; o uso de VDT por mais de quatro horas foi associado a um maior risco de apresentar olho seco (OR: 1.68; IC:95%) e o uso de LC agravava os sintomas do olho seco (OR:3.91; IC:95%), o autor conclui que a síndrome do olho seco ou seus sintomas graves são predominantes nos trabalhadores japoneses de escritório, mais prevalente no sexo feminino, nos usuários de lentes de contato, nos usuários com exposição maior que quatro horas ao videoterminal; considera-se que medidas adequadas contra situações de riscos modificáveis poderiam fornecer um impacto positivo sobre a saúde pública e qualidade de vida de trabalhadores de escritório (Uchino et al., 2008). Além de todas as exigências visuais no trabalho com videoterminais, também existem exigências oculares, já que quando o usuário de VDT está focado na tela reduz a quantidade de piscadas por minuto e consequentemente, a superfície ocular fica mais tempo exposta; dependendo das condições de umidade relativa e temperatura no ambiente e das correntes de ar (ar condicionado e ventiladores) que existam na estação de trabalho, a evaporação da lágrima pode ser mais rápida, ressecando a superfície do olho. 4 Funções principais do filme lacrimal: transferir o oxigênio à córnea, proteger a superfície ocular de fricções com a parte interna das pálpebras, permitir uma boa transmissão dos raios de luz, proteger o olho de infecções bacterianas, limpar o olho de resíduos externos, entre outras. 12 Schlote et. al (2004) analisou a quantidade de piscadas em 30 usuários de videoterminais com sintomas de olho seco, medindo frequência do piscar dos trabalhadores quando estavam conversando, quando começavam a trabalhar e meia hora após usar o VDT; os resultados mostraram diferenças estatisticamente significativas, com uma diminuição de mais de 50% da frequência do piscar quando os trabalhadores usavam o VDT, produzida provavelmente pela atenção visual acentuada que resulta na exacerbação dos sintomas de olho seco (Schlote, Kadner, & Freudenthaler, 2004). Esses resultados são concordantes com os de Freudenthaler (2003) que com metodologia similar, comparou a frequência do piscar em conversação, no uso de VDT e no uso de VDT com anestesia corneana, e a diminuição significativa na frequência de piscar com o uso de VDT, e uma diminuição ainda maior com anestesia corneana. Além disso, encontrou diferentes padrões de piscada nos usuários de VDT, que podem estar relacionados com fatores exógenos e endógenos e que podem levar a uma melhor compreensão das reações oculares com o uso de monitores (Freudenthaler, Neuf, Kadner, & Schlote, 2003). A diminuição na frequência do piscar em usuários de computador, somada a uma fenda palpebral ampla (dependendo da altura da tela do computador) resulta numa maior exposição da superfície corneana (R. Gentil, C. Okawa, C. Carvalho, & D. Barison, 2011), que acompanhada de ar condicionado, altas temperaturas e índices de umidade relativa baixa, ajudam a uma evaporação excessiva da lágrima, alterando o equilíbrio da lágrima, produzindo uma cadeia de eventos fisiopatológicos que irão agravar os sintomas de ressecamento ocular (Wolkoff et al., 2005), (Mathers, Lane, Sutphin, & Zimmerman, 1996). SINTOMAS DA CATEGORIA OCULAR E DE DESLUMBRAME NTO Ressecamento ocular. Lacrimejamento Olhos irritados Ardor ocular. Fotofobia. POSSIVEL DIAGNÓST ICO SINAIS OCULARES SINTOMAS ASSOCIADOS POSSIVEIS CAUSAS Olho seco. Diminuição no tempo de ruptura lacrimal. Diminuição de produção lacrimal. Hiperosmolaridade ocular. Dor ocular. Cansaço Ocular. Cefaleia. Doenças sistêmicas, idade, sexo, medicamentos, disfunções oculares, condições ambientais extremas que provoquem evaporação lacrimal. T ABELA 5. D IAGNÓSTICOS , SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS E POSSÍVEIS CAUSAS DOS SINTOMAS DA CATEGORIA OCULAR E DE ENCADEAMENTO DA S ÍNDROME DE V ISÃO DO C OMPUTADOR . Distinguir entre sintomas de ressecamento ocular e a síndrome do “olho seco” é uma tarefa difícil, pois esses termos ainda não estão bem diferenciados; é importante lembrar que o diagnóstico da síndrome do olho seco só pode ser feito por um profissional da saúde ocular, após uma boa anamnese e os testes lacrimais, que mostrem as alterações funcionais do aparelho lacrimal e ou da lágrima. 13 Existem várias alterações do filme lacrimal no diagnóstico da síndrome do olho seco como a hiperosmolaridade ocular, desidratação ou perda de água da lágrima, ruptura precoce do filme lacrimal, pouca uniformidade do filme lacrimal sobre a córnea, entre outras e essas alterações estão associadas umas com as outras; o funcionamento ideal da lágrima só se mantém com um correto balanço da produção lagrimal (quantidade e qualidade), funcionamento normal da piscada (tipo de piscada e frequência) e controle dos fatores externos (ambientais e da estação de trabalho.) Conclusões: Os sintomas astenópicos são os mais frequentes da Síndrome da Visão do Computador e são os primeiros em aparecer, advertindo que algum problema visual e/ou ocular maior se desenvolve, esses sintomas aparecem em vários problemas visuais e oculares, embora sejam demasiado genéricos para trazer informações sobre diagnósticos específicos. Os sintomas visuais da CVS orientam a diagnósticos de problemas da visão binocular e a acomodação, causados por demandas exigentes na visão próxima; hábitos adequados no trabalho com o computador devem ser considerados para a prevenção e o tratamento da CVS. A síndrome do olho seco é o principal diagnóstico associado aos sintomas da categoria ocular da CVS, mas em alguns casos representam o simples ressecamento do olho, causado por fatores ambientais extremos com evaporação excessiva da lagrima reproduzindo os demais sintomas oculares da síndrome. Os sintomas da CVS e algumas das suas causas vem sendo estudados desde os anos 80 do século passado, embora ainda não exista um consenso internacional de definições, causas ou tratamentos da síndrome dificultando a comparação e a significância dos estudos no mundo. Recomendações: A síndrome da visão de computador é um problema prevalente, seus sintomas são variados e agrupam muitos possíveis diagnósticos; deve ser diagnosticado e tratado por um profissional da visão que realize um diagnóstico correto e um tratamento adequado, incluindo medidas para melhorar os hábitos de uso do computador e o ambiente da estação de trabalho. Faz-se necessário um consenso na comunidade cientifica internacional da definição, causas, e tratamentos da CVS, que impulsione o desenvolvimento de estudos sobre a síndrome e facilite a criação de medidas efetivas de promoção e prevenção da Síndrome da Visão do Computador nos usuários de computador. 14 Referências: A M Rossignol, E. P. M. (1987). 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