solicitav02 - Prefeitura de Cajamar

Prefeitura do Município de Cajamar
ESTADO DE SÃO PAULO
SOLICITAÇÃO DE
Solicitação nº
Objeto
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FINALIDADE
Novo
Estabelecimento
Ampliação
INTERVENÇÃO
LANÇAMENTO DE EFLUENTE
Supressão de Vegetação
SABESP
SABESP
Edifício a
construir
Corte de árvores isoladas
Corpo hídrico superficial
Corpo hídrico superficial
Reforma ou
Modificação
Intervenção em APP
Corpo hídrico subterrâneo
Novos
Equipamentos
Outros:
Especifique:
Outros:
Especifique:
Outros:
Especifique:
Outros:
Especifique:
1.
Nome
ABASTECIMENTO DE ÁGUA
Edifício
existente
IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO
CNPJ
Endereço
Número
Bairro
Distrito / Região
Complemento
CEP
Município
CAJAMAR/SP
Especifique a atividade a ser desenvolvida no local
O Empreendimento é classificado como Micro Empresa ou Empresa de Pequeno Porte - EPP? Selecione
2.
Nome
IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO EMPREENDIMENTO
RG
CPF
Endereço
Número
Bairro
Distrito / Região
E-mail
CEP
Complemento
Município
Fone
Fax
3. IDENTIFICAÇÃO DO REPRESENTANTE LEGAL
(apresentar procuração pública original e/ou cópia autenticada acompanhada de cópia do RG e CPF)
Nome
RG
CPF
Cargo
E-mail
Fone
__________________________________
Assinatura do Representante
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End.: Rua Rubens Barbosa, 151 - Jordanésia – Cajamar/SP – CEP 07760-000 - Tel.: (11) 4407-1035
E-mail: [email protected] - Site: www.ambiente.cajamar.sp.gov.br
SD – V02 – 03/07/2012
Prefeitura do Município de Cajamar
ESTADO DE SÃO PAULO
4. IDENTIFICAÇÃO DO PROPRIETÁRIO DO IMÓVEL
(Preencher se houver qualquer tipo de intervenção em APP, supressão vegetal ou o imóvel for rural)
Nome
RG
Endereço
CPF
Número
Bairro
Distrito / Região
Complemento
CEP
E-mail
Município
Fone
Fax
5. IDENTIFICAÇÃO DA PROPRIEDADE
(Preencher se houver qualquer tipo de intervenção em APP, supressão vegetal ou o imóvel for rural)
Denominação da propriedade (conforme matrícula do imóvel)
Imóvel (Localização) Número da Matrícula do Imóvel
Selecione
Cartório de Registro
Área da propriedade (metros quadrados ou hectares)
Endereço
Número
Bairro
Distrito / Região
Complemento
CEP
Município
CAJAMAR/SP
Coordenadas Geográficas ou UTM
Longitude:
6.
Latitude:
DECLARAÇÃO
Declaro, sob as penas da lei, que as informações aqui contidas são expressão da verdade.
______________________________
Assinatura do Responsável
_____/_____/_____
A presente solicitação deverá ser entregue em 02 (duas) vias devidamente assinadas, sendo que a 2ª via, do
interessado, deve ser apresentada na retirada do documento.
OS CAMPOS ABAIXO SÃO DE USO DO ÓRGÃO AMBIENTAL MUNICIPAL
VERIFICAÇÃO DA DOCUMENTAÇÃO E PRAZO PARA DECISÃO
Sujeito a Complementação___________________________________________________________________________
Completa
_____/_____/_____
A não apresentação dos dados implicará no
arquivamento do processo.
Ass. Func.:
RETIRADA DA DOCUMENTAÇÃO (Apresentar 2º via desta Solicitação)
Checklist Nº
_____/_____/______
Ass. Func.:
___________________________ Nº
_____/_____/______
Ass. Func.:
___________________________ Nº
_____/_____/______
Ass. Func.:
___________________________ Nº
_____/_____/______
Ass. Func.:
___________________________ Nº
_____/_____/______
Ass. Func.:
___________________________ Nº
_____/_____/______
Ass. Func.:
___________________________ Nº
_____/_____/______
Ass. Func.:
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End.: Rua Rubens Barbosa, 151 - Jordanésia – Cajamar/SP – CEP 07760-000 - Tel.: (11) 4407-1035
E-mail: [email protected] - Site: www.ambiente.cajamar.sp.gov.br
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