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Acurácia Diagnóstica dos Sinais de Irritação Meníngea na Meningite
Luiz Pedro Willimann Rogério; Renata Patrícia Moreira Camargo; Talita Thizon Menegali;
Profa. Dra. Rosemeri Maurici da Silva (orientadora)
Introdução:
A meningite é uma doença cuja base fisiopatológica consiste na inflamação das
meninges. A reação inflamatória pode ser decorrente de um processo infeccioso, que pode
ter etiologia bacteriana como também viral ou fúngica. A incidência anual das meningites
bacterianas é variável, estimando-se que no Brasil seja de 45,8/100.000 habitantes. A morte
é o desfecho em 17% a 21% dos casos, sendo que 13% dos sobreviventes tornam-se
moderadamente ou severamente incapazes. O atraso no início do tratamento com
antimicrobianos também relaciona-se a uma evolução desfavorável, portanto, o diagnóstico
precoce é de extrema importância para o sucesso terapêutico. Na maioria dos casos, a
avaliação clínica não permite fazer o diagnóstico nem excluí-lo de forma segura
A punção lombar continua sendo padrão áureo para o diagnóstico, entretanto é um
procedimento invasivo e não está isento de riscos. Nesse contexto, a avaliação clínica pode
auxiliar, indicando a necessidade de investigação mais agressiva ao identificar casos de alta
probabilidade, ou o contra-indicando, nas situações de baixa probabilidade. Alguns sinais do
exame físico são úteis no processo diagnóstico. A inflamação sensibiliza as meninges ao
estiramento, originando os sinais de Kernig e Brudzinski. A constatação de rigidez de nuca,
e da acentuação da cefaléia com o balançar da cabeça também sinalizam para a
possibilidade de meningite. Entretanto, os sinais de irritação meníngea ainda não estão bem
caracterizados. Portanto, um estudo prospectivo padronizado abrangendo demais sinais
preditivos de meningite, avaliando-os isoladamente e em combinação com o quadro clínico
dos pacientes poderia evidenciar o potencial diagnóstico do exame físico nesta condição
clínica. Objetivos: Descrever as características, o quadro clínico, o desfecho dos pacientes
com meningite e avaliar presença dos sinais de irritação meníngea.
Palavras-chave: meningite, exame físico, diagnóstico
Métodos
Coorte prospectiva envolvendo pacientes adultos com 18 anos ou mais internados no
Hospital Nossa Senhora da Conceição de Tubarão em Santa Catarina submetidos à punção
lombar. Os pacientes não responsivos do ponto de vista neurológico foram excluídos. Os
indivíduos foram avaliados por três estudantes de medicina devidamente treinados, em
momentos distintos, e desconhecendo o diagnóstico do paciente. Cada examinador,
desconhecendo os resultado do outro observador, realizou as manobras de Kernig,
Brudzinski, balançar de cabeça e compressão ocular, além da avaliação da rigidez nucal. Os
resultados foram anotados em formulários que também contavam com campos abordando
gênero, idade, etnia, sintomas (cefaléia, febre, rigidez de nuca, vômitos, náusea, fotofobia),
sinais (déficit motor e/ou sensitivo focal, convulsão, temperatura, escala de Glasgow),
comorbidades (HIV/Aids e neurológicas), e dados da punção lombar (leucócitos, níveis de
proteína, níveis de glicose, cultura). A partir de então, os pacientes foram acompanhados
até a alta hospitalar ou óbito. Os testes tiveram seus resultados traduzidos de forma
dicotômica em presente ou ausente. A manobra de Kernig consistiu em posicionar o
paciente em decúbito dorsal com quadril e joelho bilaterais flexionados em 90° para que se
pudesse extender uma das pernas. O exame foi positivo quando o indivíduo referiu dor, e,
ausente, quando não houve alteração. Ainda em decúbito dorsal, o paciente teve o pescoço
fletido de modo a possibilitar a análise da presença de rigidez. De maneira semelhante,
porém com o observador apoiando uma das mãos no tórax do observador, foi realizada uma
flexão forçada do pescoço e caso houvesse flexão antálgica subsequente dos membros
inferiores, o sinal de Brudzinski seria considerado presente. O observador pediu para o
paciente fechar os olhos e fez uma digitopressão leve por 2 segundos em ambos os olhos e
2
quando este referiu dor, o campo referente à manobra de compressão ocular foi preenchido
com presente. Por fim, foi solicitado para que o paciente realizasse movimentos horizontais
cíclicos numa frequência de três por segundo. Se fosse referido o aparecimento ou
intensificação de cefaléia que fora aferida previamente pela aplicação da escala analógica
da dor, o sinal da acentuação da cefaléia com o movimento da cabeça seria considerado
presente.
Os dados coletados foram descritos em números absolutos, percentuais e médias. A
variabilidade interobservador foi determinada através do índice de concordância Kappa,
onde foram aceitos como significativos os valores maiores ou iguais a 0,7. O software SPSS
16.0 foi utilizado para os cálculos estatísticos. O estudo foi submetido com aprovação ao
Conselho de Ética da Universidade do Sul de Santa Catarina e ao Departamento de Ensino
e Pesquisa do Hospital Nossa Senhora da Conceição. Todos os pacientes foram
esclarecidos sobre o estudo, e puderam se recusar a participar. Aqueles que aceitaram se
submeter ao protocolo de pesquisa assinaram um Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido. O mesmo aconteceu com os observadores convidados.
Resultados e discussão
A média de idade dos pacientes submetidos à punção lombar foi de 34 anos sendo
que 60% foram do sexo feminino e metade, da etnia caucasiana. A infecção pelo vírus da
imunodeficiência humana (HIV) esteve presente em metade dos pacientes. A cefaléia foi o
sintoma mais freqüente (60%) seguido da fotofobia (40%) e náusea (30%). Metade dos
casos apresentaram algum déficit motor e a febre esteve presente em 40% deles. Não
houveram óbitos. Dos 10 pacientes que foram incluídos no trabalho, 8 tiveram outros
diagnósticos, enquanto que 2 foram diagnosticados com meningite fúngica (criptocócica).
Não houve diferença clínica estatisticamente significativa entre pacientes com meningite
fúngica e sem a doença. A manobra semiológica da compressão ocular mostrou-se
reprodutível (Kappa 1, p 0,002) enquanto que o sinal de Kernig foi interpretado de maneira
variável entre os 3 observadores (Kappa 0,615).
Conclusões:
A punção lombar continua sendo um exame complementar importante
principalmente para elucidar quadros neurológicos na vigência de infecção pelo HIV
enquanto que são necessários estudos maiores para determinar a acurácia do exame físico
na suspeita de meningite.
Referências
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Brudzinski's sign, and nuchal rigidity in adults with suspected meningitis. Clin Infect
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