Document

Nome_____________________________________________________Nasc.____/____/____
Local de nascimento da criança( cidade e estado) _______________________________________
Endereço____________________________________________Bairro_____________________
CEP________________DIADEMA – Referência________________________________________
Telefone Residencial_____________________________________Recado___________________
1. Sexo ( ) feminino ( ) masculino
2. O aluno apresenta algum problema de saúde? ( ) sim ( ) não.
3. A criança está tomando algum medicamento? ( ) sim ( ) não Qual? ___________________
Periodicidade:_____________________ Reações:______________________________________
4. O aluno tem alergia a algum alimento, remédio e outros? Qual?_______________________________
5. Renda Familiar: ( ) sem renda; ( ) de 1 a 3 salários; ( ) de 4 a 6 salários; ( ) de 7 a 10 salários;
( ) de 10 a 15 salários; ( ) de 15 a 20 salários; ( ) + de 20 salários;
6. Com quem a criança reside?________________________________________________________
7. Sobre os Pais:
Pai
Mãe
Naturalidade
Idade
Escolaridade
Profissão
8. Quem vem trazer o aluno na escola?_______________________________________________
9. Quem vem buscar na escola?_____________________________________________________
10. Qual é o lazer preferido da criança?
A) ( ) tv ( ) vídeo game ( ) brincar no quintal ( ) livros ( ) outros: ___________________
B) Brinca: ( ) sozinho ( ) com irmãos ( ) com outras crianças ( ) outros: _________________
11. Quantos irmãos?______________Posição da Criança ( ) 1º ( ) 2º ( ) 3º ( ) 4º ( ) 5º ________
12. Moradia:
A) ( )bloco / tijolo ( ) madeira
B) ( ) própria ( ) alugada ( ) cedida
C) nº de cômodos___________
13. O aluno é: ( ) filho de pais legítimos; ( ) mãe legitima; ( ) adotivo; ( ) pai legitimo _______________
14. A característica + legal de seu filho é______________________________________________
15. A birra que seu filho mais faz é___________________________________________________
16. Lazer da família:
A) Cinema – ( ) semanalmente ( ) uma vez por mês ( ) uma vez por ano ( ) não freqüenta
B) Teatro – ( ) semanalmente ( ) uma vez por mês ( ) uma vez por ano ( ) não freqüenta
C) Parques – ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) uma vez por mês ( ) uma vez por ano
( ) não freqüenta
D) Casa de parentes - ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) uma vez por mês ( ) uma vez por ano
( ) não freqüenta
17. Programas que a família assiste?
( ) jornalísticos
( ) Novelas
( ) Filmes ( )terror ( )comédia romântica ( ) drama ( ) suspense ( ) ação
( ) Desenhos: Que tipo: ____________________________________________________________
18. Situação profissional:
Pai
Mãe
(
) emprego registrado
(
) emprego registrado
(
) emprego temporário
(
) emprego temporário
(
) autônomo
(
) autônoma
(
) aposentado
(
) aposentada
(
) desempregado
(
) desempregada
(
) do lar
19. Outras informações que julga interessante registrar:
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Data:_____/______/__________.
_____________________________________________
Assinatura do Responsável