Preencher com letra de forma e entregar de 10 de - PROEC

12º Festival de Inverno
Preencher com letra de forma e entregar de 10 de junho a 05 de julho de 2002,
das 09h00 às 12h00 e das 14h00 às 18h00 nos seguintes locais:
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ – PRÓ-REITORIA DE EXTENSÃO E CULTURA
Travessa Alfredo Bufrem, 140 – 3º andar CEP 80.020-240 – Curitiba – Paraná
Telefones: (0XX41) 310-2634 e 310-2684 - FAX: (0XX41) 310-2763
ANTONINA – TEATRO MUNICIPAL
Rua Carlos Gomes da Costa, s/nº CEP: 83370-000 – Antonina – Paraná
Telefone: (0XX41) 432-4134
Os residentes de outras localidades poderão se inscrever via correio ou internet:
Foto
3X4
e-mail: [email protected]
home page: www.proec.ufpr.br
Dados Pessoais
Nome:
Data nascimento:
Cor:
Rua:
Fones:
Cidade/Estado:
Profissão:
Ocupação
e-mail:
Alérgico a algum medicamento:
Qual?
Medicamento de uso contínuo:
Em caso de emergência avisar a:
Escolaridade
Sexo M
F
Religião:
Bairro:
Fone recado:
CEP:
R.G.:
(Assinale com “C” para completo e com “i” para incompleto).
Fundamental (1º grau)
Médio (2º grau)
Superior – Curso / Universidade:
Especialização
Mestrado
Doutorado
Participação pretendida
Oficina (s):
Curso Teórico:
As oficinas e cursos teóricos somente serão realizados com no mínimo 5 (cinco) inscrições.
Currículo Sucinto (Específico para oficinas de aprimoramento)
Outras informações:
Quais os Festivais de Inverno que você já participou?
Alojamento
Hotel
1
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3
4
5
Residente em Antonina
6
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9
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11
Outros
UNIGRAF/M. Messias.