O PROCESSO TERAPEUTICO - O PAPEL DO PACIENTE

Capítulo
10
O processo terapêutico: o papel do paciente
Introdução
A psicoterapia pode ser definida como processo psicológico que
ocorre entre dois (ou mais) indivíduos, no qual um deles (o
terapeuta), em virtude de sua posição e capacidade, procura aplicar
sistematicamente conhecimentos e intervenções psicológicas com a
intenção de compreender, influenciar e, finalmente, modificar a
experiência psíquica, a função mental e o comportamento do outro
(o paciente). Essa forma de interação se distingue de outros
relaciona- mentos entre duas pessoas, pela formalidade do contrato
terapêutico (seja explícito ou implícito), o treinamento espe- cífico,
a habilidade e a experiência do terapeuta e o fato de que o paciente
(quer voluntariamente quer por coerção) veio ao terapeuta à procura
de auxílio profissional.
O garçon de bar, o professor ou padre, o advogado, o amigo ou o
parente também podem modificar com sucesso o comportamento de
outra pessoa, muitas vezes de modo benéfico. Contudo, a falta de
um contrato terapêutico formal, assim como a falta de treinamento e
a falta de sistemática com que as interações são levadas a cabo,
impedem que tais relacionamentos sejam considerados
psicoterapêuticos, embora um pouco do que se segue neste trabalho
possa ser utilizado por eles.
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A atmosfera terapêutica
A psicoterapia acontece como relação interpessoal entre terapeuta e
paciente, não importando qual a forma do tratamento, se de apoio, se
dirigido ao insight. Como formencionado anteriormente, implica a
aliança entre o terapeuta e aqueles aspectos conscientemente
cooperativos e sustentadores do ego do paciente, em antagonismo
com os elementos conflitivos, conscientes e inconscientes de sua
vida mental. O início da terapia, além disso exige o estabelecimento
de uma adequada relação a dois entre paciente e terapeuta, na qual
ambos estendem seus esforços e tarefas em direção aos objetivos
planejados.
Um dos primeiros passos para o estabelecimento dessa relação é
que o terapeuta ofereça uma atmosfera terapêutica na qual ambos
possam trabalhar. Esta atmosfera é difícil de definir; requer que o
terapeuta, através do comportamento verbal e não verbal, evidencie
sua intenção e seu desejo de trabalhar visando a auxiliar o paciente
dentro dos limites de sua capacidade.
Enfatizam-se as necessidades terapêuticas do paciente e o fato de
que essas reuniões têm como finalidade seu tratamento e bem-estar.
O terapeuta também deve sentir (portanto, sem verbalizar) respeito
pelo paciente como indivíduo, a despeito de sua enfermidade ou
sintomas, devendo aceitá-lo, e as suas queixas, com seriedade,
apesar do grau de incapacidade, sua natureza ou irracionalidade.
Isto, muitas vezes, contrasta com a atitude de outras pessoas que,
freqüentemente, podem depreciá-lo, ridicularizá-lo ou demonstrarlhe pouco interesse, uma vez diagnosticada uma enfermidade
emocional. Para ser mais eficiente, o próprio terapeuta deve aceitar a
idéia de que as dificuldades do paciente derivam de perturbação
emocional ou psicológica além de seu controle consciente, devendo
reconhecer que esses sintomas e incapacidades não são os menos
angustiantes e incapacitantes.
Outro fator importante no estabelecimento de uma atmosfera
terapêutica é que o terapeuta tenha, em sua abordagem,
compreensão e flexibilidade suficientes para ver e aceitar o paciente
no nível de funcionamento psíquico que este apresenta no momento.
Com freqüência o paciente já se sente inferiorizado, envergonhado
ou culpado por sua doença neurótica; exigências, implícitas ou
explícitas, para que este fale num padrão rigidamente dispoto, ditado
pelo tera- peuta ou por suas idéias preconcebidas, geralmente mais
alienarão o paciente e farlheão sentir que não está sendo
compreendido.
Por exemplo, um paciente com aguda reação esquizofrênica que
fala em termos de processo primário e raciocínio simbólico é, em
virtude de seu distúrbio, incapaz de pensamento racional e do
processo lógico secundário. Perguntas ou exigências reiteradas para
que o paciente se expresse com mais clareza e lógica, poderão fazêlo sentir-se menos compreendido e, portanto, tornar muito mais di182
fícil sua relação como terapeuta. Será mais eficaz se o terapeuta
tentar, em parte, comunicar-se com tal paciente ao nível dos seus
processos de pensamento do momento, tentando estabelecer, desse
modo, uma ponte e um contato humano pelos quais ele poderá
sentir-se mais bem compreendido.
O mesmo ocorre com um paciente passivo, dependente e quixoso
que em virtude de seus distúrbios será incapaz de tolerar
significativas frustrações. Ainda que estas atitudes do ego possam
ser desagradáveis para o terapeuta, é necessário que as aceite como
sintomáticas neste paciente. O mesmo deve acontecer com pacientes
para os quais o acting-out tem sido modelo principal de adaptação,
ou pacientes cujos sintomas ou comportamento são pessoal ou
moralmente ofensivos ao terapeuta. Este deve aprender a aceitar e
tolerar tal situação, principalmente nos contatos iniciais, se espera
estabelecer uma relação terapêutica.
Essas atitudes ou reações comportamentais devem ser olhadas
como possuidoras de significado inconsciente e estão num sentido
dinamicamente equivalente aos sintomas neuróticos mais clássicos.
Exigir que o paciente controle seu sintoma ou a ele renuncie, antes
de encetar o tratamento, não somente está condenado ao fracasso
como também mais afastará o paciente do necessário relacionamento
terapêutico.
Quanto mais forte for o ego do paciente e quanto mais a terapia
estiver voltada para a introspecção, mais razoável será para o
terapeuta a adoção de atitude neutra e expectante, na presunção de
que o paciente, se for um caso apro- priado para a terapia dirigida ao
insight, será capaz de tolerar tal atmosfera. Se essa atmosfera
terapêutica neutra for intolerável para o paciente, mas a terapia
escolhida ainda é em direção ao insight, podem ser introduzidos uma
variedade de parâmetros. Deve ser reconhecido, contudo, que estes
poderão ter conseqüências finais variadas para o processo
terapêutico.
O relacionamento terapêutico,
Como será elaborado no capítulo XII, sobre a transferência, grande
e importante parte do relacionamento paciente-terapeuta é baseada
em forças inconscientes que, através do deslocamento e da projeção,
influenciam e modificam de modo significativo as reações do
paciente à situação terapêutica. A despeito da maior importância dos
componentes transferenciais inconscientes, eles não representam,
contudo, a totalidade da relação terapêutica.
A relação de tratamento implica também reações conscientes no
terapeuta e orientadas para a realidade. Além de seus aspectos
transferenciais, o terapeuta também é uma pessoa real e seu
comportamento pessoal, colocado no tratamento, influenciará a
aptidão do paciente para desenvolver uma relação terapêutica útil.
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A maneira pela qual o terapeuta se comporta e reage, seu
conhecimento e capacidade para a delicada compreenso das
realizações e do comportamento do paciente, de seus hábitos e
idiosincrasias,sua discrição e capacidade de manifestar- se e as
inevitáveis variações em seu desempenho diário, podem influenciar
a terapia, positiva ou negativamente, não importando se o tratamento
é dirigido ao insight ou se é de apoio.
Por exemplo, se um terapeuta age fria ou indiferentemente, ou se é
crítico e faz juízos morais do paciente ou, ainda, se é desatento e
esquece o que o paciente lhe conta, este terá uma variedade de
reações para com o terapeuta. Em tal situação, haveria um estímulo
da realidade à reação do paciente, mas a resposta comportamental
final também seria, em parte, determinada pelos fatores
inconscientes intrapsíquicos. São estes últimos fatores que
determinarão se o paciente responderá ou não com cólera,
depressão, culpa, submissão masoquista, retraimento, acting-out ou
confrontação realística.
A educação do paciente
Conservando em mente esses fatores, o modo pelo qual o terapeuta
apresenta ao paciente sua parte no processo terapêutico tem
considerável importância na presteza e eficiência com que o
tratamento começa. Embora tenha sido explicado o papel do
paciente durante o estabelecimento do contrato terapêutico, a
verbalização generalizada rara- mente é suficiente, mesmo para os
pacientes relativamente sofisticados. A natureza das intervenções do
terapeuta e sua atitude ao fazê-las ajudam o paciente a obter uma
compreensão emocional e a aceitar as explicações verbais sobre o
que é uma psicoterapia.
Examinada ao acaso, a situação terapêutica aparenta muitas vezes
ser fortuita e sem organização. Observando-se mais de perto,
contudo, tem-se uma visão da terapia como uma relação com
estrutura definitivamente estabelecida, cujos variados elementos
derivam-se logicamente de teoria e estratégia básicas.
A — A PARTICIPAÇÃO DO PACIENTE
Sempre que possível, o paciente deve manter no processo
terapêutico contínua participação através de conversa,
automanifestação, resposta e interação com o terapeuta. No
tratamento dirigido ao insight, quanto mais ativo for o paciente em
realizar a descoberta e a compreensão de seus conflitos, mais
genuíno e eficaz será o insight desenvolvido. Quanto mais o
terapeuta tomar a iniciativa de explicar, interpretar ou falar, na
situação terapêutica, mais provável será
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que o paciente chegue apenas a uma compreensão limitada ou
intelectualizada. Talvez venha a aceitar as idéias do terapeuta como
provenientes de fonte autoritária, como se as tivesse encontrado em
um livro, mas perde a experiência da convicção pessoal e do
impacto emocional que o insight autodesenvolvido pode trazer.
Para atingir este fim, o terapeuta estimula os esforços de autoexploração do paciente, mesmo que sejam hesitantes, desajeitados
ou, inicialmente mal sucedidos. Até que o padrâó de participaçáo do
paciente esteja bem estabelecido, o terapeuta deve centralizar muito
de sua atenção nessa área. Explicações prematuras sobre o conteúdo
dos conflitos servirão para alimentar a passividade do paciente.
Mesmo no tratamento de apoio, é importante acentuar o papel
contínuo do paciente no processo terapêutico, já que, quanto mais
este verbalizar seus processos e reações mentais conscientes, mais
eficaz será a subseqüente intervenção do terapeuta. A estratégia
comum na terapia de apoio é ajudar o paciente a elaborar e
manifestar aqueles processos mentais que estão conscientes no
momento, mas não encorajar o retorno à consciência do material
inconsciente.
Por exemplo, se um paciente diz: “Penso que estou ficando louco”,
e diz pouca coisa mais, torna-se difícil para o terapeuta tranqüilizálo, já que não menciona o porquê de seu pensamento. Apoiá-lo ou
tranqüilizá-lo antes que expresse alguns de seus pensamentos
conscientes, não o deixará persuadido. Se o terapeuta puder
encorajar no paciente a elaboração de seus temores conscientes e dos
pensamentos que o levam a pensar que está ficando louco (por
exemplo, fantasias conscientes de matar seus filhos), a intervenção
oferecida pode ser efetivamente aceita pelo paciente.
Em outras palavras, depois que o paciente tenha expressado o que
está em sua mente consciente, o terapeuta terá oportunidade de
intervir com o fim de auxiliar o paciente a suprimir, reprimir, isolar
ou, em outras palavras, lidar com a fantasia ou impulsos importunos.
Em comparação, em tratamento dirigido ao insight, depois de ter o
paciente verbalizado tal fantasia, conscientemente perturbadora, a
estratégia manda que ele seja auxiliado a explorar mais além os
determinantes e significados por trás da fantasia: Os desejos do
paciente de sentir-se satisfeito com a simples expressão consciente
da fantasia devem ser compreendidos como resistência contra
exploração, descoberta e compreensão maiores.
B—A VERBALIZAÇÃO
É particularmente importante no tratamento dirigido ao insight que
o objetivo tático imediato seja auxiliar o paciente a falar tão livre e
francamente
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quanto possível, sem que tente ocultar pensamentos, mesmo que
sejam angustiantes, embaraçosos, obscuros ou, às vezes, irracionais
ou incoerentes.
Nesse contexto a expressão associação livre pode ocorrer à mente
do terapeuta assim como na do paciente. É uma técnica específica,
habitualmente reservada para a situação analítica clássica, raramente
tentada na psicoterapia frente a frente. À situação analítica clássica,
estão inerentes uma série de fatores e forças que promovem
regressão a serviço do ego, mais intensa do que seria desejável, ou
manejável, na forma de psicoterapia dirigida ao insight que tratamos
aqui. Mesmo na situação analítica clássica, a associação livre só se
desenvolve de maneira lenta e gradual, depois de significativo
trabalho terapêutico.
Nas primeiras sessões é importante que o terapeuta admita a
necessidade do paciente de reter aspectos do material que lhe são,
conscientemente, angustiantes e perturbadores e, também, do
material pré-consciente, pouco disponível, e do inconsciente,
reprimido. Nem seria razoável esperar que o paciente se despojasse
imediatamente de todas as suas habituais defesas e de suas reservas
sociais, expressando-as sem restrições, ainda que seja fundamental,
na estratégia terapêutica dirigida ao insight, ajudar o paciente a falar
com um mínimo de inibição.
Desse modo, nas primeiras sessões, será objetivo tático do
terapeuta criar atmosfera na qual o paciente possa falar livremente,
encorajar sua franqueza e, de vez em quando, tratar como resistência
as manifestações mais óbvias de contenção. É importante, então, que
o terapeuta não o provoque, imediatamente, sobre o material
apresentado, nem acentue o que é irracional, não fazendo, também,
interpretações angustiantes nem desagradáveis. Se o terapeuta pede
ao paciente que fale livremente, sem selecionar material e
imediatamente lhe aponta que este é absurdo, irreal, contraditório ou
incoerente, etc., este vai sentir-se em uma armadilha. Essas
intervenções vão fazer com que fale com mais precaução, o que é
totalmente oposto à estratégia terapêutica. A maneira como o
terapeuta reage ao material do paciente é que vai determinar se este
segue sendo sincero ou se, sentindo-se responsável por tudo o que
diz, será mais cauteloso, ocultando material.
Outro objetivo tático é acentuar que o paciente mantém a conversa
e que a atenção do terapeuta estará voltada para o material
apresentado no momento. Dessa maneira poderá permanecer mais
passivo, intervindo apenas para conservar o material fluente, usando
uma forma de perguntas ou intervenções abertas. Logo no início do
tratamento, o paciente pode começar uma sessão perguntando sobre
o que deverá falar. A resposta do terapeuta deverá auxiliar o
paciente a começar com pensamentos e idéias; por exemplo: “vamos
começar com qualquer coisa que tenha estado pensando desde a
última vez que esteve aqui” ou “comecemos com o que estiver
pensando agora mesmo.” Algumas vezes será necessário
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mostrar ao paciente sua insegurança ou ansiedade em começar ou
tomar a iniciativa e tentar ajudá-lo a compreender o significado de
tal inibição.
Em outras palavras, no início da terapia a atenção estará voltada,
principalmente, para o processo de comunicação e não para o
conteúdo dos conflitos existentes, o que pode implicar em relembrar
ao paciente a regra básica, explicando-se, outra vez, a necessidade
de comunicação franca, levando-o a reconhecer sua dificuldade em
expressar-se, ou interpretando as resistências específicas contra a
exposição e a exploração da vida mental. A tarefa do terapeuta é
apresentar esse conceito de modo que seja compreendido e usado
pelo paciente. Muitas vezes a analogia pode ser proveitosa (por
exemplo, “o dentista, ao tratar de um abcesso, causará dor
passageira, mas nada resolveria se, por esse motivo, resolvesse tratar
de outro dente” ou, “se você não tirar o chapéu para pentear-se, o
cabeleireiro não poderá fazer nada”). Não se deve esquecer que,
nessas primeiras sessões, o paciente muitas vezes estará testando a
situação e o terapeuta, quanto à sua paciência, vontade de ouvir,
atitudes não críticas, capacidade para não reagir de modo moralista,
etc.
Ao criar esta atmosfera terapêutica inicial, as atitudes não verbais
do terapeuta, aceitando o paciente e seu material, são tão
importantes quanto as intervenções verbais que possa fazer. Fica-se
muitas vezes tentado a interpretar o que está implícito nas
comunicações do paciente, esperando acelerar o processo
terapêutico. Contudo, a longo prazo, adianta-se mais a terapia
provocando o desenvolvimento de uma situação e de um
relacionamento terapêutico ótimo na fase inicial do que focalizando
o conteúdo do conflito psíquico.
Quanto mais o tratamento estiver orientado para o apoio, maior
será a necessidade de enfatizar o raciocínio lógico do processo
secundário e, por essa razão, não será necessário dizer ao paciente
que fale naquilo que lhe vier à mente ainda que lhe pareça absurdo.
O terapeuta ficará mais atento ao material, sugerindo tópicos para
consideração e fazendo perguntas diretas ou específicas. Também
não será tão acentuada a responsabilidade do paciente pela produção
de material terapêutico útil ao tratamento e, ainda que escute
qualquer material espontâneo trazido pelo paciente, vai encorajá-lo a
manter seleção e raciocínio conscientes. A ênfase será colocada na
informação dos acontecimentos e reações percebidas
conscientemente pelo paciente e o terapeuta não estimulará a
informação da exploração introspectiva.
C — AUTO-OBSERVAÇÃO
Outra função encorajada pelo terapeuta nessa fase inicial,
principalmente na psicoterapia dirigida ao insight, é a capacidade do
paciente para a auto187
observação. Isto implica cultivar uma ruptura no funcionamento do
ego, entre a reação emocional e a reflexão intelectual. Depois de se
permitir a expressão de uma experiência emocional de modo
crescentemente regressivo, o paciente é encorajado a afastar-se
emocionalmente de si próprio e observar e refletir sobre aquilo que
recém experimentou e expressou.
A ab-reaço emocional pura, ou expressão do conflito é apenas um
meio para se chegar ao objetivo final do tratamento, que é integração
mais sadia e controle maia eficaz desses processos mentais. Desse
modo, após o paciente ter experimentado ou manifestado algo, de
maneira emocional ou regressiva, o terapeuta poderá intervir e pedirlhe que avalie, com o raciocínio do processo secundário consciente,
o que acabou de manifestar, ou, para considerar que seus
pensamentos mais profundos se relacionam com o material que foi
trazido. Dessa maneira tenta-se desenvolver um fluxo e refluxo entre
a automanifestação regressiva do conflito e do afeto e a autoobservaçâb e reflexão progressivas acerca do que foi manifestado.
Existem pacientes, contudo, cujas maiores defesas implicam o uso
da intelectualização e do isolamento em grau avançado, cuja autoobservação chega ao ponto de responderem, em tratamento, como se
falassem de outra pessoa e nâ’o deles próprios. Em tal situação o
terapeuta não alimenta a auto-observação; ao invés, ele a interpreta
como manifestação de ansiedade e defesa.
Na terapia de apoio, o terapeuta deve compreender que alguns
pacientes necessitam de uma oportunidade, prolongada e
ininterrupta, para a expressão emocional. Por esse motivo, deve
hesitar algumas vezes em provocar tais respostas. Em virtude de sua
enfermidade, alguns pacientes não podem tomar uma efetiva
distância emocional de seus proble- mas. O terapeuta em tais casos
deve aceitar períodos prolongados de catarse e ab-reação.
Ao encorajar-se a auto-observação no paciente, esta deve ser
baseada, geralmente, no senso comum e a ênfase está em apontar as
irracionalidades, de maneira que ele possa, conscientemente, exercer
esforços mais eficazes para seu controle.
D — OS DETALHES
Outra área em que se deve educar o paciente é na expressão dos
detalhes dos pensamentos, experiências e sentimen- tos.
Particularmente, o caso do tratamento dirigido ao insight, no qual os
detalhes específicos de um processo do pensamento, ou suas
associações, podem ser o fator crucial que leve o insight do paciente
e do terapeuta para as perturbações e conflitos subjacentes. Nessas
situações, o uso de generalizações ou a evitação do detalhe podem
servir em função de defesa. Pedir ao paciente que preencha com
detalhes uma série particular
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de associações é, muitas vezes, o primeiro passo para o
conhecimento daquilo que tem sido reprimido e, eventual- mente,
direciona ao insight.
Por esse motivo, em uma relação de apoio, o terapeuta muitas
vezes não pressiona o paciente por detalhes, já que tal coisa poderia
provocar as defesas e resultar no começo da eliminação da
repressão.
Contudo, alguns pacientes, principalmente os obsessivos, podem
devotar grande parte de sua hora terapêutica a um recital de
minúcias que, novamente, aparecem em função da resistência. Em
tal situação, o papel do terapeuta seria mostrar ao paciente o quanto
ele obscurece o material por enfatizar indiscriminadamente todos os
detalhes.
A abordagem de apoio para tal forma de interação seria permiti-la
por mais tempo, como forma de defesa ou, às vezes, como modo de
expressão de derivativo do impulso inconsciente (por exemplo, o
paciente que sente deve obrigar o ouvinte a lhe dar atenção, o que
deseja aborrecê-lo e irritá-lo, ou que deseja fazê-lo esperar).
E —O AFETO
A manifestação do afeto na situação terapêutica é outra área em
que se faz necessário educar o paciente. Para alguns deles, é preciso
que se interpretem as defesas contra a expressão de afeto e perguntar
ativamente sobre sentimentos, principalmente quando as defesas
evidentes são o isolamento ou a intelectualização. Em outras
situações, o paciente pode ter manifestado o afeto bastante
livremente e, então, envergonhar-se e pedir desculpas por ter cedido
aos seus sentimentos.
È muito importante que o terapeuta seja capaz de aceitar a
manifestação de afeto do paciente sem ansiedade ou impaciência e,
se necessário, explique não ser apenas o conteúdo do pensamento o
importante na psicoterapia, mas também os sentimentos que o
acompanham. Tentativa alguma é feita para provocálo ou induzi-lo a
manifestar seus sentimentos, mas é importante que o paciente
compreenda claramente que a manifestação de sentimentos também
faz parte do seu tratamento e que o terapeuta pode tolerar essa
manifestaçâo sem constrangimento.
Na terapia de apoio, em alguns casos, é indicado se permita ao
paciente o uso contínuo do isolamento e da evitação de afeto intenso
como parte da manutenção do sistema de defesa. No outro extremo,
se o paciente está intensamente envolvido com a manifestação do
afeto, talvez seja necessário ajudá-lo a recuperar o controle de seus
sentimentos, principalmente no fim da sessão, encorajando o
isolamento ou acentuando o controle e a supressão conscientes. Na
terapia de
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apoio, a ênfase é colocada na expressão dos afetos que so percebidos
conscientemente pelo paciente, e a estratégia é evitar a mobilização
dos afetos inconscientes.
F — AUSÊNCIA DE RESPOSTAS IMEDIATAS
É importante nessas primeiras sessões que as intervenções do
terapeuta também convençam ao paciente de que não há respostas
imediatas para o que se encontra por trás de determinada experiência
ou pensamento, e que a tarefa terapêutica mútua é começar a
procurar por elas. Para confirmação , é essencial que o terapeuta
evite qualquer atitude de conhecimento complacente, ou de
superioridade, ou, ainda, dando a impressão de já conhecer as
respostas e as estar retendo. Logo no início do tratamento, o paciente
ainda no pode apreciar a importância de perceber por si próprio seus
insights, e o sentimento de que o terapeuta está resistindo
freqüentemente mobilizará hostilidade e negativismo.
A esse respeito, o terapeuta deve estar ciente do impacto da
pergunta por quê? nessa fase do tratamento. Tal pergunta,
geralmente, obrigará o paciente a racionalizar suas motivações e
pensamentos e vai sugerir, também, que há uma resposta imediata
ou conhecida para a qual se espera o conhecimento do paciente.
Pode também encorajar o paciente a “adivinhar a resposta certa”,
principalmente se o terapeuta tem uma idéia específica e espera que
o paciente chegue por si próprio à mesma idéia.
Abordagem mais útil é fazer a pergunta de maneira mais geral (isto
é, “quais são seus pensamentos ou “o que veio à sua mente ), sem
demonstrar que há uma resposta específica ou imediatamente
disponível. O objetivo tático é ajudar o paciente a reconhecer o fato
de que ambos estão procurando uma compreensão que virá
gradualmente, mas que existem provavelmente outros pensamentos,
associações ou fantasias por trás do comportamento particular ou
dos conteúdos mentais e o paciente deve agora começar a dirigir sua
atençâb e exploração para estes.
Na terapia de apoio, a situação tende a ser bem mais flexível, e as
intervenções do terapeuta são mais variadas e feitas à luz da
estratégia total. Por exemplo, quando a estratégia requer que o
terapeuta se apresente como figura onipotente e autoritária, a tática
poderia ser exprimir respostas imediatas e definitivas. Se a estratégia
exigir o estímulo dos problemas conscientes do momento enquanto
se evita os do passado, a tática pode ser desestimular ativamente o
encontrar as respostas e exercer pressão sobre o controle consciente.
Quando a estratégia pede diminuir a importância do papel do
terapeuta, a tática pode ser evitar interpretações positivas e reforçar
as tentativas do próprio paciente para encontrar as respostas
rapidamente.
190
G —A REGRESSÃO
Na terapia dirigida ao insight, outro dos primeiros aspectos
educacionais é encorajar o paciente à regressão terapêu- tica a
serviço do ego, pela suspensão da seleção e do juízo crítico na
apresentação de seus pensamentos e sentimentos, até que o material
tenha sido manifestado. Através da regressão haverá, finalmente,
retorno do conflito previamente reprimido, o qual poderá ser
submetido, então, ao escrutínio consciente.
Em outras palavras, na terapia dirigida ao insight, a atitude seria
“falar primeiro e pensar depois”, alimentando desse modo o
afastamento da rígida aderência às regras do processo secundário.
Para que isto aconteça, é essencial que o terapeuta não espere que o
paciente seja imediatamente responsável por aquilo que diz, ou que
seja sensível e consciente, ou que se adapte a padrâo
predeterminado. Se o terapeuta pede ao paciente que manifeste
livremente qualquer coisa que lhe venha à mente e, imediatamente,
aponta as inconsistências lógicas do material apresentado, contradiz
diretamente o que indicou para o paciente fazer, tornando assim
mais difícil para este expressar-se livremente no futuro, com receio
de incorrer outra vez em crítica e ficar com a impressâo de estar
exposto.
Nas primeiras fases do tratamento dirigido ao insight, se o paciente
realmente sofrer significativa regressão do ego durante a sessão, é
importante que, no fim desta, o terapeuta auxilie a inverter tal
regressão. O terapeuta deve lembrar-se que a experiência da
regressão pode mobilizar considerável ansiedade, o que pode tornar
difícil para o paciente permitir-se tal regressão nas sessões
terapêuticas subseqüentes. Auxiliando o paciente a inverter a
regressão, provoca- se um controle no grau em que esta ocorrerá e
fica acentuado para o paciente que o processo é reversível e que o
terapeuta nâo permitirá que escape de suas mãos.
Tal reversão pode ser encorajada por uma intervenção que ponha
em evidência os processos integradores e de auto-observação do
ego, ou pedindo-se ao paciente que resuma o que aconteceu na
sessão, ou simplesmente mostrando que a sessão está quase a
terminar, alertando desse modo o paciente para a necessidade de
instituir os controles de seu ego.
Como a terapia prossegue e o paciente tem sofrido as sucessivas
experiências dessas regressões reversíveis do ego, as intervenções
tornam-se menos necessárias, já que o paciente pode agora controlar
mais eficazmente a duração do processo regressivo.
Por outro lado, na terapia de apoio, a estratégia pede que se evite
maior regressão. Por esse motivo, o terapeuta encoraja o paciente a
uma atitude de “primeiro pensar para depois falar”, mantendo o
processo secundário e refor191
çando a eficiência das defesas do ego. Naquelas situações em que o
paciente já tem manifestado significativa regressão, expressando
diretamente material do processo primário, a tática imediata é
escutar o material do paciente, ajudando-o, o mais cedo possível, a
uma determinação mais avançada do material do processo
secundário ou concentrar o conteúdo da exposição em outras áreas.
Na tentativa de evitar nova regressão, ou de revertê-la caso chegue
a ocorrer,o terapeuta pode interpor-se com intervenção mais
orientada para a realidade, proporcionando tranqüilidade ao paciente
ou contato interpessoal direto e prepara-se para encerrar a sessão
mais cedo, pondo em evidência os aspectos de maior progresso do
material apresentado. Talvez seja necessário passar do tempo
destinado, ou encorajar ativamente o paciente a cooperar, ou
convidá-lo a sentar em outra sala até que se sinta melhor e esteja
preparado para voltar para casa.
H — CONVENÇÕES SOCIAIS
É outra área em que se faz necessário educar o paciente,
principalmente no tratamento dirigido ao insight. No capítulo XII,
sobre transferência, será estudado que o tratamento dirigido ao
ínsight implica o estabelecimento de um relacionamento terapêutico
no qual há um deslocamento dos conflitos internos inconscientes
para a situação terapêu- tica, de modo a se tornarem mais
conscientes, podendo, então, ser submetidos à determinação e
integração do ego. Para este fim, o terapeuta reduz o caráter de
realidade da relação, já que quanto maiores os elementos de
realidade, mais difícil será desenvolver e demonstrar distorções
transferenciais. O terapeuta tenta, também, conduzir o tratamento
numa situação de relativa frustração da transferência, intensificando
desse modo os derivados do impulso, a fim de que estes possam
tornar-se mais rapidamente conscientes.
Por essa razão, as convenções sociais comuns, que fazem parte do
relacionamento interpessoal não-terapêutico, são geralmente
suspensas no tratamento dirigido ao insight. O terapeuta tenta evitar
intercâmbios de natureza social, no princípio ou no fim das sessões e
no decorrer do contato terapêutico ajudar o paciente a pegar
qualquer coisa que tenha caído ao chffo, oferecer ou aceitar cigarros,
ajudar o paciente a colocar ou tirar o casaco, conversas ou
comentários casuais, etc., são deliberadamente evitados. À medida
que prossegue a terapia, esses comportamentos podem tornar-se
veículo para a manifestação de várias defesas ou desejos
transferenciais inconscientes e, gratificando impensadamente esses
derivativos, pode-se perturbar toda a estratégia.
Contudo, um paciente que não conhece as técnicas da terapia
dirigida ao insight pode sentir como um insulto esse tipo de resposta,
ou como manifestação
192
de frieza ou falta de interesse do terapeuta. E também, logo no início
do contato terapêutico, essas atividades náo têm as implicações
transferenciais que podergo vir a ter à medida que a relação se
desenvolva e, por esse motivo, o paciente terá mais dificuldade para
compreender o comportamento e a abordagem do terapeuta. Haverá
necessidade de alguma explicação para que o paciente compreenda
que isto não é mais do que uma parte da estrutura da situação
terapêutica.
Um modo proveitoso de lidar com tal situação é concentrar a
atenção do paciente nessas manifestações comporta- mentais desde
o princípio, embora, algumas vezes, permitindo essas gratificações.
Por exemplo, um paciente pode pedir ao terapeuta um cigarro, o que,
em uma relação social comum seria oferecido sem comentários.
Numa situação de tratamento dirigido ao insight, isto pode ter uma
variedade de significados; portanto, logo no início do tratamento, o
terapeuta pode dar o cigarro, mas pedirá ao paciente mais
pensamentos e associações ligados a este intercâmbio. Talvez não
seja ainda possível interpretar seu significado específico, já que este
pode ser desconhecido para o terapeuta ou o paciente pode não estar
pronto para aceitar tal interpretação, mas a sugestão de que este
comportamento pode ter outros significados ocultos, que devem ser
explorados, é importante na educação do paciente.
Para que se desenvolva completamente a relaçâo de transferência é
importante que essas manifestações não sejam imediatamente
interpretadas. Será primeiro necessário que o paciente tenha
adquirido experiência e compreensão para aceitar e integrar tal
interpretação de modo significativo. Por outro lado, deixar que este
comportamento continue, sem comentários, pode encorajar mais
actingout e demandas para a gratificação dos derivados do impulso.
Pode ser mais eficaz mostrar de que maneira o processo da
psicoterapia é estruturado e conduzido. Em outras palavras, desde o
princípio deve mostrar-se ao paciente a necessidade de observar o
significado e a importância das várias interações que ele sente e
experimenta pelo terapeuta.
Paradoxalmente, quanto mais o terapeuta responde
comportamentalmente às provocações, manipulações ou seduções,
mais perigosa se torna para o paciente a situação terapêutica. Este
pode sentir-se incapaz de controlar seus próprios impulsos, exceto
através de massivos mecanismos neuróticos de defesa e, quanto mais
o paciente sente que é o mais forte e que não pode contar com o
terapeuta para controlar o relacionamento entre os dois, maior será
sua ansiedade. Se o paciente pode manipular ou controlar o
comportamento do terapeuta, por pouco que seja, pode sentir
dúvidas e temores a respeito do controle do terapeuta em resposta a
maiores provocações que possam emergir mais tarde, quando a
transferência se aprofunde. Dessa maneira, nas primeiras sessões
terapêuticas, o paciente, freqüen- temente, testa o terapeuta para ver
até onde pode ir e quais são os seus limites. A atitude do terapeuta
que mais pode auxiliar o paciente é
193
deixá-lo livre para pensar e expressar, de forma verbal, quaisquer
pensamentos, sentimentos, fantasias ou impulsos. Contudo, o
paciente no é livre para atuar sobre eles. Um modo de estabelecer
esses limites, sem que o terapeuta tome posição crítica ou
proibidora, é fazer com que o paciente concentre sua atenção sobre
as manifestações ativas e comportamentais e, quando possível,
interpretar seu significado. Isto leva o paciente a se abster da ação e,
em seu lugar verbalizar o impulso que está por trás do ato.
O paciente pode, também, pôr à prova o terapeuta, a fim de ver se
este se sente à vontade no seu papel e se pode ou não tolerar os
sentimentos do paciente ou, ainda, sentir-se assustado pela ameaça
de ação. Num tratamento dirigido ao insight, se o terapeuta permite
que o paciente atue sobre seus impulsos, sem fazer comentários, o
paciente pode ser bloqueado no conhecimento regressivo de seus
impulsos mais primitivos em virtude da ansiedade, o que pode
oprimir seus controles, manifestando-se no comportamento.
É importante que o terapeuta acentue, e demonstre por suas
atitudes, logo nas primeiras sessões, que não está fazendo juízo
moral ou crítico do comportamento do paciente, mas será no melhor
interesse da terapia que ele tente controlar seu comportamento
enquanto verbaliza os sentimentos que o estimularam.
Como será visto no capítulo XII, a estratégia da terapia de apoio
implica a tentativa de diminuir as distorções e as frustrações da
transferência, dando ênfase a uma relação terapêutica baseada em
harmonia consciente que se relacione com a estrutura e as defesas do
ego do paciente. Com tal estratégia, utiliza-se a tática de estimular
os elementos de realidade da relação terapêutica. Por isso o
terapeuta estará mais apto a observar as relações sociais, mantendo,
na interação com o paciente, atitudes e comportamentos de uma
relação interpessoal real, não-terapêutica. No tratamento de apoio,
essas respostas e gratificações reais do terapeuta não produzirão, em
geral, os efeitos descritos para a situação de tratamento dirigido ao
insight, já que sua estratégia se apóia no fato de serem evitadas
maior regressão e a descoberta de perturbações transferenciais
inconscientes. Conseqüentemente, as interações sociais tendem a ser
experimentadas pelo paciente em seu contexto real e as distorções da
transferência regressiva serão menos prováveis.
Nesse contexto, contudo, o terapeuta deve se deixar guiar pelo
paciente, considerando que, para alguns, o
distanciamento
emocional é necessário em virtude de seus conflitos e defesas e uma
relação íntima e pessoal poderá mobilizar grande ansiedade,
devendo, por isso, ser contra-indicada. Nas situações em que essa
forma de distanciamento emocional é previamente mantida pelo
paciente, é particularmente importante para o terapeuta responder
positiva- mente a qualquer abertura que aquele possa proporcionar.
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Em tal caso, a resposta deveria ser o bastante para levar o paciente
a um primeiro passo em direção a uma relação mais íntima, mas não
tão intensa que possa assustá-lo ou oprimi-lo.
I— OS ESFORÇOS DO PACIENTE PARA MUDAR
Outro aspecto do papel desempenhado pelo paciente é sua intenção
ativa de modificar seu comportamento e reações fora da situação
terapêutica, baseado no que aprendeu ou experimentou no
tratamento. Tanto na psicoterapia dirigida ao insight como na de
apoio, a simples verbalização de pensamentos ou sentimentos tem
pouca utilidade se não levar a uma mudança de comportamento fora
das sessões. É importante que o paciente reconheça a continuidade
de sua vida mental e o fato de que aquilo que fala ou aprende no
tratamento tem relação com sua vida atual e é aplicável fora do
tratamento. Assim, também, aquilo que ocorre em sua vida fora da
sessão está relacionado com as reações emocionais intrapsíquicas e
com os sintomas dos quais ele se queixa.
Por essa razão, nas duas formas de tratamento, o paciente é
eventualmente encorajado a encarar as situações ou relacionamentos produtores de sintomas e aplicar o que aprendeu na
terapia em sua vida corrente. Na situação de apoio, o terapeuta
utiliza ativamente a sugestão, o reforço, a aprovaço, a desaprovação
ou outra intervenção apropriada para provocar a desejada mudança
de comportamento. Na terapia dirigida ao insight, espera-se que o
paciente tente seus próprios novos modelos de adaptação, a fim de
se tornar mais independente e menos apoiado na atividade contínua
do terapeuta. Em outras palavras, a tarefa do paciente inclui
tentativas de novos modelos de adaptação no relacionamento
interpessoal, no trabalho, na sexualidade e nas reações generalizadas
de sua vida fora do tratamento. Esses novos mecanismos ou modelos
de integração devem refletir o progresso do material e do trabalho
conduzidos no tratamento.
A esse respeito, uma das diferenças entre o tratamento de apoio e
aquele dirigido ao insight é, no primeiro, o tera- peuta concentrar a
atenção do paciente principalmente nos mecanismos e atitudes
conscientes do ego, dando ênfase ao papel que este desempenha na
sua adaptação total. Já no tratamento dirigido ao insight, o terapeuta
enfatiza ao mesmo tempo que auxilia o paciente a conhecêlos, os
conflitos, mecanismos e métodos de adaptação inconscientes. Como
aumenta o conhecimento do paciente sobre essas forças
inconscientes, ele deve tentar, então, pôr este conhecimento, agora
consciente, em atividade.
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Leitura sugerida
COLEMAN, Jules V. (1949). “The initial phase of psychotherapy’.
Buli. Menninger Clin.
13, 189.
DEUTSCH, Felix (1949). Applled Psychoanaysis. Grune & Stratton.
Nova lorque.
GILL, Merton, NEWMAN, Richard & REDLICH. Fredierick C.
(1954). The initial lnterview
in Psychíatric Practice. International Universities Press lnc. Nova
lorque.
WOLBERG. Lewis R. (1967). The Technique of Psycíiotherapy.
Second edition. Grune
Stratton lnc, Nova lorque.
196