Centro Universitário La Salle – UNILASALLE

FICHA DE INSCRIÇÃO PARA
MOBILIDADE ACADÊMICA
ESTUDANTE ESTRANGEIRO
Assessor Assuntos Internacionais:
Prof. José Alberto Antunes de Miranda - E-mail: [email protected]
Assistentes:
Emanuele Barbosa – E-mail: [email protected]
Rebeca Marinelli Corrêa da Silva – E-mail: [email protected]
Instruções: Esta ficha deve ser preenchida completamente e com letra legível/ de forma.
Dados do aluno:
Nome completo
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Data de nascimento (DD/MM/AAAA)
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/
Estado Civil
_______________________________
Sexo: Masculino 
Feminino

Nacionalidade
Naturalidade
______________________________________ _______________________________
Endereço
Rua:_________________________________________________________________ Nº:_______ Complemento:______________
Bairro: _____________________________________ CEP: ___________________ Cidade: _______________________________
Estado: ____________________________________________________ País:___________________________________________
E-mail:______________________________________________ Telefone:______________________________________________
Dados Complementares:
Pai
Nome:______________________________________________________________________________________________________
E-mail:______________________________________________ Telefone:______________________________________________
Mãe
Nome:______________________________________________________________________________________________________
E-mail:______________________________________________ Telefone:______________________________________________
Instituição:
Nome: _____________________________________________________________________________________________________
Endereço
Rua:_________________________________________________________________ Nº:_______ Complemento:______________
Bairro: _____________________________________ CEP: ___________________ Cidade: _______________________________
Estado: ____________________________________________________ País:___________________________
Pessoa para contato
Nome:____________________________________________ Cargo:___________________________________________________
E-mail:______________________________________________ Telefone:______________________________________________
Informações sobre o curso:
Nome:______________________________________________________________________________________________________
De quantas disciplinas é constituído?______________________________________________________________________________
Quantas disciplinas faltam para a sua conclusão?____________________________________________________________________
Qual o semestre que você está cursando?__________________________________________________________________________
Conhecimento de Idiomas:
Português: Pouco 
Intermediário 
Avançado 
Fluente 
Pouco 
Intermediário 
Avançado 
Fluente 
Espanhol: Pouco 
Intermediário 
Avançado 
Fluente 
Outro:
Pouco 
Intermediário 
Qual?_______________________
Avançado 
Fluente 
Inglês:
Acomodação:
Assinale sua preferência:
 Apart Hotel

Casa de família
Assinale as opções adequadas:
1. Fumante:
 Sim  Não
2. Vegetariano:
 Sim  Não
3. Precisa de um quarto individual:
 Sim  Não
4. É portador de alguma necessidade especial?
 Sim  Não
Em caso afirmativo, especifique: ________________________________________________________________________________