PARALISIA CEREBRAL

PARALISIA CEREBRAL
DISFUNÇÃO NEURO-MOTORA
INTRODUÇÃO.
O termo paralisia cerebral, consagrado pelo uso, parece-nos inadequado para denominar esta
Síndrome que abrange quadros funcionais extremamente diversos. Temos optado pelo termo
disfunção neuro-motora, proposto por Denhoff (Cerebral Palsy and Related disarders (1960)), tanto
porque traduz melhor o que ocorre, um problema de ordem predominantemente motora de origem
central, bem como por estigmatizar menos o portador. Considerações também podem ser feitas no
sentido de que o paciente não é uma pessoa cujo cérebro está paralisado e sim portador de uma
desordem no funcionamento deste órgão, este cuidado também favorecerá sua integração social,
objetivo de todo e qualquer tratamento.
A classificação da disfunção neuro-motora se mantém a mesma, ou seja, o quadro clínico se
baseia no tipo de alteração do tônus muscular e na sua distribuição topográfica.
CLASSIFICAÇÃO DA DISFUNÇÃO NEUROMOTORA.
A. Quanto à distribuição da alteração do tônus muscular:
1. Quadriplegia;
2. Diplegia;
3. Hemiplegia.
B. Quanto à qualidade da alteração do tônus muscular:
1. Espástica;
2. Atetóide;
3. Atáxica;
4. Hipotônico;
5. Mista.
Obs: a forma hipotônica é um quadro inicial de evolução para uma das outras três formas
anteriormente referidas.
Outro aspecto a ser abordado na discussão desta patologia é que nosso paciente é a criança e
sua família, pois é esta que traz a queixa e está intimamente relacionada ao tratamento.
Desde que Litte em 1843, descreveu esta síndrome, primeiramente denominada doença de
Litte, muita coisa vem mudando no atendimento destas crianças. Inicialmente abordagem era
predominantemente ortopédica. O diagnóstico precoce permite o encaminhamento para atendimento
a tempo hábil de se aproveitar a maior plasticidade cerebral dos primeiros meses de vida, o quê ,
sem dúvida, altera o prognóstico funcional. Crianças atendidas “precocemente” têm muito mais
possibilidade de não desenvolverem problemas secundários e compensar muitas de suas
dificuldades. Com certeza pode-se prevenir ou minimizar retrações músculo-tendinosas, subluxação do quadril e, principalmente, o atraso do desenvolvimento de funções mentais superiores
conseqüentes a dificuldade de acesso a situações estimuladoras bem como a imaturidade emocional
ligada a reações de superproteção ou abandono.
O diagnóstico precoce está apoiado no conhecimento do desenvolvimento normal o que
permite a verificação do desvio.
Ao médico compete junto com a equipe de reabilitação avaliar a criança para estabelecer o
diagnóstico funcional, ou seja, como está atuando seu paciente em relação ao esperado para a idade
cronológica. Este diagnóstico permite que se trace o plano de tratamento. A avaliação é global.
Busca-se identificar atrasos nas funções motoras, sensoriais, perceptivas, cognitivas, na linguagem,
na independência das atividades de vida diária. Não basta porém identificar atrasos, mas também a
quantidade dessas funções e, principalmente, saber do que a criança é capaz, sua relação com o
meio e a família. Considerando os amplos aspectos deste diagnóstico, vê-se que somente uma
equipe multidisciplinar tem condições para concluí-lo. Sem intenção de esgotar a discussão sobre a
formação ideal de uma equipe de reabilitação para o atendimento das disfunções cerebrais citamos a
seguinte composição: Médico, fisioterapeuta, terapeuta ocupacional, fonoaudióloga, psicopedagoga,
psicóloga e, dependendo da instituição, assistente social.
O diagnóstico clínico e etiológico envolve o pediatra e neuropediatra e , muitas vezes, outros
especialistas, tais como o oftalmologista e otorrinolaringologista. É preciso ter estreito
relacionamento com esses outros especialistas, para melhor conhecermos nosso paciente e também
evitar que se passe mensagens antagônicas para a família. Ou seja, a discussão entre os profissionais
deve proceder a devolução do diagnóstico à família.
ANAMNESE
IDENTIFICAÇÃO
Meio familiar
Buscar saber mais que o nome, idade, endereço e constelação familiar, mas também como
vive esta família, profissão e grau de instrução dos pais, se é constituída, ou seja, o meio em que
vive o paciente.
QUEIXA
Dificuldade real
Na maioria das vezes, a queixa não traduz as reais dificuldades funcionais da criança, sendo
comum os pais preocuparem-se com apenas um aspecto do problema. Geralmente predomina a
referência sobre problemas de ordem motora, mas independente da queixa, a anamnese em sua
seqüência deverá abordar todos os aspectos do desenvolvimento.
PERÍODOS PRÉ, PERI E PÓS-NATAL.
Situações patológicas nestes períodos são consideradas fatores de risco para um desvio do
desenvolvimento.
Fatores de risco
1.
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10.
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baixo peso de nascimento, prematuridade;
recém-nato pequeno para idade gestacional, maior que 2;
desvios padrão;
hemorragia intraventricular;
meningite;
ventilação mecânica prolongada;
bronco displasia pulmonar;
hipoglicemia sintomática;
hiperviscosidade, policitemia;
Hiperbilirrubinemia;
Infecções congênitas.
Disfunção cerebral
Sinais motores
Visão global
Crianças que sofreram um ou mais fatores de risco neste período que o cérebro está em
extrema imaturidade, são mais sujeitas a desenvolver uma disfunção cerebral. Quando nesta
predominam os sinais motores, fica caracterizada uma disfunção neuro-motora. Crianças que
apresentam primeiramente sinais motores são mais propensas a desenvolver problemas de
linguagem e posteriormente, dificuldades escolares. Isto justifica seguir seu desenvolvimento para
indicar-se uma intervenção terapêutica quando necessário. Fica claro que qualquer uma das áreas do
desenvolvimento neuro-psico-motor pode ser afetada, o que impõe uma visão global por parte dos
profissionais que lidam com essas questões.
TIPO
Disfunção neuro-motora
Disfunção de comportamento
Distúrbios perceptivos
Disfunção neuro-sensorial
Disfunção intelectual
Disfunção da consciência
Misto
CARACTERÍSTICA
Desordem da postura e do movimento (paralisia
cerebral)
Distúrbios da atenção, hiper ou hipoatividade
Distorções viso motores, proprioceptivas ou
auditivas
Deficiência neurológica da função visual ou
auditiva
Deficiência cognitiva
Desordens convulsivas
Variada
História da doença atual
Função motora
Perguntas sobre quando o controle da cabeça, o rolar, sentar (ativo ou colocado), engatinhar,
por-se de pé andar fornecerão informação sobre como vem se processando o atraso. Importante
saber como a mãe se coloca diante deste atraso, se justiça, minimiza, super valoriza, etc. Estas
informações são importantes para guiar o exame físico.
Função alimentar
Sucção
Engasgo
Reflexo de vômito
A sucção no peito nas primeiras horas da vida informa sobre a vitalidade. Engasgos ao
mamar podem indicar alteração motora ou hipotonia orofacial, incoordenção entre deglutição e
respiração, ansiedade materna ou dificuldade do bebê em relacionar-se devendo se investigar estas
suposições. Os usos prolongados do alimento pastoso e mamadeira podem atrasar a introdução do
alimento sólido e uso da colher, prejudicando o desenvolvimento da mastigação e de toda a
musculatura e Propriocepção da região. Este atraso pode estar relacionado a dificuldades motoras
como o engasgo por falta de posteriorização do ponto de estimulação do reflexo do vômito (sinal de
imaturidade cerebral), falta de controle de cabeça e tronco ou insegurança da mãe para lidar com o
crescimento do seu filho.
Atendimento fonoaudiológico
A indicação do atendimento fonoaudiológico precoce facilita a evolução da função
alimentar, diminuindo a ansiedade na relação mãe-filho durante a alimentação e prevenindo
dificuldades de fala e linguagem, tornando mais prazerosa a relação do bebê com o meio.
Comportamento
Hipo/hiperatividade
Choro
Sono
Linguagem
Psicologia
Irritabilidade, choro freqüente, curtos períodos de sono profundo são mais uma indicação de
dificuldade na maturação do SNC. Hipo ou hiperatividade também podem estar relacionadas,
compondo um quadro associado a distúrbios do tempo, de atenção e concentração, desadaptação
social, desorganização familiar, distúrbio de linguagem ou aprendizagem, mesmo sem déficit
intelectual. Estas informações já reforçam a necessidade da orientação familiar pelo setor de
psicologia durante o tratamento.
Controle dos esfíncteres
Atraso e dificuldade para o controle dos esfíncteres anal e vesical informam sobre
lentificação do amadurecimento cerebral ou desadaptação psicossocial. Mães que treinam o controle
antes do tempo biológico de amadurecimento dos centros nervosos criam situações de
desenvolvimento emocional adequado. Espera-se que aos 2 anos, uma criança possa controlar seus
esfíncteres durante o dia e, aos 3 anos durante a noite.
Vida escolar
Adaptação
Aprendizagem
Psicopedagogia
Dificuldade para adaptação à escola e para acompanhar o desenvolvimento pedagógico da
turma, deve ser investigada. É muito difícil que uma criança portadora de disfunção neuro-motora
de grau moderado a grave não havendo nenhum problema de ordem intelectual. A indicação de
atendimento psicopedagógico visa prevenir ou minimizar sentimentos de menos valia e
incapacidade e permitir que o processo de alfabetização se viabilize.
Hábitos familiares
Hábitos regredidos
AVD
Independência
Terapia ocupacional
Ações do tipo: permissão para que a criança mantenha hábitos regredidos, tais como dormir
no quarto ou cama dos pais, comum em situações de superproteção ao filho com dificuldade, vão
prejudicar ainda mais o amadurecimento emocional e a individualização, e até interferir na vida
sexual do casal (no exemplo citado). Isto é um agente facilitador da separação dos pais e
desagregação familiar, que gera mais insegurança na criança já em dificuldades para crescer. É
comum a não estimulação da independência nas atividades de vida diária. O atendimento em terapia
ocupacional deve, além das questões perceptivas e motoras, mostrarem à mãe que este tipo de
atitude leva a aumentar a passividade e dependência do filho. Identificar quem atende a criança
torna-se necessário para que estas orientações possam ser repassadas para casa.
História pregressa
Informações sobre medicamentos usados, história clínica e cirúrgica ajudam a adequar e
programar o nível de esforço físico e não impedem a tentativa de entrar em contato com outros
profissionais que atendam a criança.
Tratamentos realizados
Saber se a criança já realizou algum tipo de terapia, qual, e por que foi suspenso, tentando
identificar os fatores que levam famílias a submeter-se a inúmeros tratamentos sucessivos,
interrompidos porque a busca era a cura do filho, o que não houve. Todo o esforço da equipe deve
estar voltado para que a família possa adaptar-se à realidade da criança, compreendendo suas
dificuldades e potencialidades (que o tratamento visa explorar ao máximo), sendo também
esclarecida sobre o próprio tratamento, o que ajuda a evitar idealizações mágicas que certamente
aumentarão a carga de frustração.
O tratamento preconizado tem bases na neurofisiologia, cinesiologia e no desenvolvimento
normal, sendo portanto, uma abordagem neuro-evolutiva.
Queixa principal
Observação: ao final da anamnese pode-se perguntar aos pais se deixamos de saber algo que
considerem importante em relação ao filho. O que se espera é conseguir estabelecer uma relação de
confiança e fazer com que se sintam seguros o suficiente para relatar sua verdadeira queixa e
preocupação quanto ao futuro do filho. Muitas vezes é neste momento que a queixa principal é
elaborada.
EXAME FÍSICO
Observação.
No diagnóstico funcional, quanto menos invasivo for o exame, mais informações verídicas
serão obtidas. Observar condutas espontâneas e o brincar. Palpação, movimentação passiva
(balanceio), exame de força muscular e outras manobras devem ser evitadas ou postergadas para o
final se objetiva-se o diagnóstico funcional. Este se baseia na observação da movimentação da
criança em várias posturas. Sugere-se que o retirar da roupa não seja o primeiro ato, mesmo que
sendo feito pela mãe. A criança melhor ambientada pode permitir que isto seja feito pelo
examinador, que deve que deve aproveitar para verificar amplitudes articulares e tônus muscular.
Como a mãe carrega o bebê.
Esta observação faz-se na entrada ao consultório. A forma de segurar o bebê ou de introduzir
a criança na sala pode revelar atitudes de extrema proteção, descaso ou indiferença ao conforto que
o colo pode oferecer.
Relação com o examinador e o meio.
Observar se a criança é curiosa, se o olhar é vivo ou retrai-se ao primeiro contato, mesmo
estando junto à mãe. Ao oferecer-se um brinquedo, pode-se verificar o acompanhamento ocular,
tipo de alcance, pegada e manuseio. Às vezes, esta é a primeira informação sobre assimetrias e
conseqüente suspeita de hemiplegia. Anotar o comportamento: passivo, hiperativo, voluntarioso,
inseguro, bem como sua relação de interesse pelos objetos, explorando a criatividade (permitem
inferir sobre as possibilidades de a criança fazer trocas com o meio (aprendizagem), importante para
a conduta terapêutica). Estas observações poderão apontar para que, além do atendimento
fisioterápico, a criança seja encaminhada a outros setores que facilitem sua relação com o meio e a
família receba orientações do setor de psicologia sobre maneiras mais adequadas de lidar com suas
dificuldades.
Resposta auditiva e visual
Estas resposta estão ligadas ao comportamento do bebê e o exame é dito como avaliação
comportamental, cujo padrão de resposta já está sistematizado e publicado para conhecimento dos
especialistas. Caso surjam suspeitas sobre a adequação das respostas, deve-se referenciar o paciente
para o oftalmologista ou otorrinolaringologista. Na pesquisa auditiva o cuidado se faz no sentido de
não se dar pistas de localização. No exame visual, o acompanhar de trajetórias deve suceder a
verificação da capacidade de fixação ocular.
Tônus muscular, motricidade, atividade reflexa postural
O exame vai variar de acordo com a idade da criança e a gravidade do quadro motor. É
preciso conhecer as etapas do desenvolvimento motor normal e os pré-requisitos que antecedem
cada salto postural, desde deitado até de pé. Este conhecimento permitirá identificar o movimento
anormal, incoordenado, dismétrico, pouco seletivo, globalizado, que leva a prejuízos na dinâmica e
funcionalidade corporal.
Em supino: observar se a criança eleva os braços para alcançar algum objeto (primeiro
trimestre), junta as mãos na linha média alcança seu rosto e não manter mãos fechadas (segundo
mês) movimentos restritos estão relacionados à espasticidades e a postura de abdução de coxas, a
hipotonia. O atraso da cabeça em relação ao tronco, ao se puxado para sentar indica hipotonia
muscular, o que assegura atenção ao controle de tronco no tratamento.
Em prono: a incapacidade de lateralizar a cabeça para liberar vias e áreas indica grande grau
de hipotonia e hipoatividade, estando geralmente associado a dificuldades na sucção. Nas
hipertonias os membros superiores (MMSS) tendem a se posicionar posteriormente em relação aos
ombros, dificultando o apoio de antebraço e sua evolução para apoio espalmado. Até o quinto mês,
o quadril pode apresentar algum grau de flexão, porém sua manutenção indica um aumento do
tônus, que impede a retificação contra o solo e prejudica uma adequada distribuição do peso
corporal. O jogo do peso corporal alternado (direito e esquerdo) também não ocorre e, sendo um
pré-requisito motor para o rolar, seu atraso prejudicará o sentar ativo.
Suspensão ventral: o objetivo é verificar como o bebê posiciona-se em relação à força de
gravidade. O recém-nato mantém atitude de extrema flexão corporal, resultante do predomínio do
componente flexor, que gradativamente cede espaço para o componente extensor até atingir o
padrão maduro, no qual não existe predomínio. Em torno do sexto mês de vida, o bebê deve ser
capaz de retificar-se neste posicionamento (reação de Landau positiva), o que não ocorre nos casos
de hipotonia. Nos casos de espasticidade, há predomínio no componente extensor do padrão motor.
A presença de atividade reflexa postural patológica (permanência com exacerbação de
resposta) dos reflexos tônico labiríntico (RTL) e tônico cervical assimétrico (RTCA) pode ser
melhor observar em supino e prono sem a necessidade de manobras para induzi-los. O reflexo
tônico cervical simétrico (RICS) é muito difícil de ser identificado e a presença dos anteriores já é
suficiente para indicar dificuldades na maturação cerebral. Uma postura assimétrica fixa está
relacionada a falta de inibição do rica, é o predomínio do componente extensor estar associado ao
RTL. A presença do reflexo do moro após os dois meses também é sinal de que o amadurecimento
do SNC está ocorrendo de forma adequada.
Decúbitos laterais: verificar se existe um acomodamento corporal confortável a este
posicionamento. Quando existe o predomínio de um componente do padrão postural, surgem
dificuldades para rotação e o ajuste a esta postura fica prejudicado. Graças as rotações (mistura do
padrão flexor com extensor) pode-se realizar algumas trocas posturais e desenvolver reações de
equilíbrio e marcha.
Sentado: Verificar a retificação do tronco e a capacidade crescente de suportar pequenos
deslocamentos induzidos a partir do quinto mês. Uma criança sentada com o tronco fixo, para
compensar uma hipotonia muscular, torna-se instável terá dificuldades para desenvolver as reações
de equilíbrio e extensão protetora dos braços (os MMSS funcionaram mais para o apoio,
dificultando a exploração manual e a sua própria funcionalidade). O peso corporal deve estar
distribuído de forma simétrica. Assimetria associadas à permanência do RTCA ou hemiplegias
precisam ser observadas devido ao risco do desenvolvimento de escoliose.
De pé: A partir dos nove meses em média, a criança deve ser capaz de permanecer em pé
com apoio. Nesta postura verifica-se a extensão do quadril; a presença de intervenção da pelve com
aumento da lordose lombar pode estar associada à alteração do tônus muscular, como a que ocorre
nas diplegias. Recurvato de joelhos em casos leves estão mais ligados a quadros de hipotonia
muscular; nos casos graves em que isto ocorre, a espasticidade geralmente é grande nas assimetrias
de quadril deve-se afastar a subluxação coxo-femural. O apoio plantar em eqüino é quase
patognonimo de espasticidade, levando a uma inadequada distribuição de peso corporal, com sobre
carga no ante-pé e evolução para encurtamento do tendão de Aquiles. No atendimento fisioterápico,
colocar a criança de pé a partir desta idade, mesmo não havendo a possibilidade para a marcha,
facilita a formação de um acetábulo menos raso, com prevenção de encurtamento músculotendinosos a postura deve ser dinâmica, com freqüência ajustes corporais e distribuição do peso ora
a direita, ora a esquerda o que vai estar prejudicado na espasticidade.
Deslocamentos e trocas posturais
A partir do quinto mês a criança deve ser capaz de dominar o rolar, com independência
crescente entre as cinturas escapular e pélvica. Um rolar em bloco, fortuito e acidental, às vezes até
assustando a criança (que se vê de repente em outra posição) está ligado a desajustes do tônus
muscular. Entre o sexto e o sétimo mês, ao sentar deve ser ativo, sendo importante verificar como a
criança realiza essa troca postural. Se não se senta ativamente, pode-se facilitar a ação e verificar se
os MMSS participam do movimento e se o apoio de mãos está correto, o que não ocorre nas
hipertonias. Uma criança normal de oito meses quase que por um “ato reflexo” coloca-se sentada,
postura quase domina completamente, já sendo capaz de fazer alguns deslocamentos para alcançar
algum objeto. A ausência deste comportamento pode ser um sinal de alteração motora ou pode
interesse pelo ambiente que a cerca. Se a criança é capaz de colocar-se de pé, deve-se verificar
como isto ocorre. Os MMSS servem para um leve apoio, mais para compensar déficit nas reações
de equilíbrio, ainda não totalmente desenvolvidas, de que como suporte para sustentação do peso
corporal. Os MMII não devem alterar em bloco, a criança a partir de nove meses poderá dominar
uma situação dinâmica no qual um dos MMII encontra-se em flexão enquanto o outro estende-se
crianças com diplegias moderadas a leves são capazes de passar para posição de pé; alteração do
tônus pode ser verificada pela pouca seletividade da movimentação dos MMII e o uso de MMSS
para tração corporal. Em hemiplegias leves, percebe-se a predominância da passagem sempre por
um dos lados, e não de forma alternada. Aos nove meses a criança pode engatinhar em padrão
cruzado. Admite-se como normal variante deste padrão, desde que seja um movimento funcional.
Algumas alterações tônicas leves permitem o engatinhar, mais prejudicam a boa dissociação do
movimento no nível dos MMII principalmente, dos dez aos treze meses a uma evolução da marcha
lateral para a marcha com apoio e, desta para marcha livre, estável e com base alargada, que até os
dezoito meses devem estar bastante funcional.
Exame articular
As observações anteriores permitiram perceber quis articulação estão com suas amplitudes
reduzidas, para um exame local detalhado e determinação da necessidade de correção cirúrgica a ser
discutida com o ortopedista. A retração músculo tendinosa mais comum nos quadros de hipotonia
está na fáscia lata devido à abdução das coxas em uma postura a favor da gravidade. Nos casos de
espasticidade, retrações em flexão dos antebraços, na musculatura adutora de coxa e posterior de
perna e coxa. Nos casos moderados a grave, a hipertonia de adutores de coxa pode desenvolver
luxação do quadril e, na presença de forte reação associada de boca, ocorrer desajustes na
articulação temporo-mandibular. Existe o riso de desenvolver-se escoliose nas hemiplegias e nos
quadros graves com forte atividade do RTCA.
Reflexos bicipital, patelar e aquileu.
A hiperatividade destes reflexos e o aumento de suas área de estimulação estão ligados à
alteração do tônus muscular da espasticidade. Nas crianças com hipotonia, a ausência destas
respostas leva a suspeitar de outras patologias que não a disfunção neuro-motora, como a doença e
Werdining-Hoffman ou as miopatias. A hipotonia, nos quadros de disfunção neuro-motora, é uma
forma que deve evoluir para espasticidade, atetose ou ataxia. Quando mais longa a sua presença,
mais grave será o quadro funcional, e sua permanência deverá alertar para outro tipo de patologia.
Exame de sensibilidade
Em crianças, este exame conduz a inúmeros erros de avaliação. Fica claro que na presença
da disfunção neuro-motora, a propriocepção corporal e a percepção do movimento estarão sempre
alteradas.
CONCLUSÃO
A seqüência proposta neste roteiro deve ser ajustada às condições do momento do exame,
porque com uma criança o certo é aproveitar as oportunidades que surgem. O maior problema é
identificar os casos leves e moderados, principalmente nos primeiros meses de vida, para que o
encaminhamento ao atendimento especializado possa aproveitar a grande plasticidade cerebral deste
período. É imprescindível ao conhecimento do desenvolvimento normal.
O objetivo de uma avaliação em desenvolvimento nem sempre é alcançável ao final de uma
única sessão, mas o objetivo final é o de poder:
 Identificar o atraso motor e a presença de sinais que indique tratar-se de uma disfunção
neuro-motora, tais como a alteração do tônus muscular e a presença de atividade reflexa postural
patológica que dependendo da idade ou intensidade, pode permitir a classificação do tipo clínica;
 Verificar o nível postural em que a criança se encontra para comparar com futuras
avaliações;
 Avaliar-se o problema é predominante, se as outras disfunções estão associadas se ha
necessidade, de referenciar a criança a outro especialista e qual seria o problema principal naquele
momento;
 Caracterizar qual o tipo de relação que a criança estabelece com o meio e o examinador, e
que tipo de participação, em princípio, pode-se esperar da família;
 Escolher quais os profissionais da equipe de reabilitação deverão fazer avaliações
específicas de acordo com as dificuldades funcionais aportadas no exame;
 Organizar a reunião de equipe e discutir os resultados das avaliações, visando à
conclusão funcional e propostas de atendimento, lembrando que sempre a menor número possível
de terapeutas deverá atuar com a criança;
 Comunicar aos pais os resultados da reunião de equipe, o diagnóstico funcional e a
proposta de tratamento;
 Entrar em contato com outros profissionais que estejam envolvidos com o paciente,
visando buscar uma linguagem mais homogênea;
 Organizar reavaliações periódicas para acompanhar a evolução da criança.
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