Resposta à Solicitação de Proposta PRC -

SOP 001/98
CONJUNTO ESSENCIAL DE INFORMAÇÕES DO PRONTUÁRIO PARA
INTEGRAÇÃO DA INFORMAÇÃO EM SAÚDE
Documento PRC: PRC-1999-11-12
Versão final 1.0
Recomendação final do Comitê
1
Histórico
Em março de 1999 o comitê técnico do PRC emitiu a solicitação de proposta sobre o conjunto
essencial de dados: documento SOP001.zip.
Ao mesmo tempo foi disponibilizado um documento com um exemplo de resposta:
documento HC_V11.ZIP
Em agosto 1999 foram recebidas três respostas a SOP001:
Submissão inicial :
RJ_V11.zip - submissão inicial de versão 1.1 Claudia Travassos, Monica Martins,
Carla Gouvêa, Frederico Caixeiro;
PA_V12a.zip - Versão 1.2 da proposta encaminhada por: Hospital de Clínicas de
Porto Alegre, Pronto Socorro Municipal, Hospital Moinhos de Vento, PROCEMPA,
INFOSAUDE, Hospital Mãe de Deus;
HC_ V11.zip- Versão 1.1 da proposta encaminhada pelo Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da USP – HC-FMUSP;
Em outubro de 1999 as propostas do HC-FMUSP e Porto Alegre foram unificadas após a
segunda reunião presencial no documento:
Unif_V13.zip Versão 1.3 da proposta unificada encaminhada por: Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da USP – HCFMUSP, Hospital de Clínicas de
Porto Alegre - HCPA / UFRGS, Procempa - Companhia de Processamento de
Dados do Município de Porto Alegre, Hospital Pronto Socorro de Porto Alegre,
Hospital Moinhos de Vento, INFOSAÚDE, Hospital Mãe de Deus.
Finalmente, na reunião do comitê técnico em outubro de 1999 buscou-se unificar as duas
respostas numa recomendação final. O presente documento reflete este trabalho e identifica
pontos de discussão que deverão ser discutidos em próximas SOPs.
2
Sumário
1. Introdução.................................................................................... 4
1.1 Proponentes ................................................................................ 4
1.2 Convenções................................................................................. 4
1.3 Glossário ..................................................................................... 4
1.4 Abrangência/ Validação/Justificativas.......................................... 5
2 Descrição da proposta ................................................................... 5
2.1 Introdução ................................................................................... 5
2.2 O Conjunto Essencial de Dados ................................................. 7
2.2.1 Dados Administrativos Demográficos ..................................... 7
2.2.2 Dados Administrativos do Prestador da Assistência e da
Fonte Pagadora ...................................................................... 11
2.2.3 Dados Clínicos Relevantes ..................................................... 12
2.2.3.1 Alergias e ou Reações Adversas .......................................... 12
2.2.3.2 Dados Clínicos Relevantes / Doenças
Crônicas Pré-existentes ......................................................... 12
2.2.4 Dados do evento ou atendimento realizado ............................. 13
2.2.4.1 Dados do evento / óbito ........................................................ 15
2.2.4.2 Dados do evento / Diagnósticos............................................ 15
2.2.4.3 Dados do evento / Procedimentos realizados ....................... 16
2.2.4.4 Dados do evento / Exames realizados .................................. 16
3 Tópicos de discussão..................................................................... 16
4 Conclusão ...................................................................................... 18
5 Referências .................................................................................... 20
3
1 Introdução
1.1 Proponentes
Esta recomendação final contou com a participação dos seguintes proponentes:
Instituição
Nome
E-mail
Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da USP – HCFMUSP
Antonio Carlos O Lira
Deborah Pimenta Ferreira
Umberto Tachinardi
Mariza Klück
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Clarice Porciúncula
Rosmaria Zambom Braga
[email protected]
[email protected]
Beatriz de Faria Leão
Sandra Krug Seabra
Nairio A Augusto P dos Santos
Noêmia Maria Zappas
Ana Karina Marimom da Cunha
Eugênio Zimmer Neves
Miriam Roman
Claudia Travassos
Mônica Martins
Carla Gouvêa
Frederico Caixeiro
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
– HCPA / UFRGS
Procempa – Companhia de
Processamento de Dados do
Município de Porto Alegre / Hospital
Pronto Socorro de Porto Alegre
Hospital Moinhos de Vento
INFOSAÚDE
Hospital Mãe de Deus
1.2 Convenções
Na tabela que descreve os ítens da proposta os nomes dos campos estão escritos com letra
MAIÚSCULA , o texto entre delimitado entre os sinais de “<” e “>” deve ser substituído pela
informação correspondente. Assim < sobrenome > indica que neste local deve se inserido o
sobrenome do paciente.
1.3 Glossário
AIH – Autorização de Internação Hospitalar
ASTM – American Standards and Testing Materials
ATC – Anatomic Therapeutical Chemical - Classificação dos fármacos da OMS
CBO - Classificação Brasileira de Ocupações
CIH – Comunicação de Internação Hospitalar
CNAE – Cadastro Nacional de Atividades Econômicas
DCB – Denominação Comum Brasileira – Ministério da Saúde – SVS
HL 7 – Health Level 7
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ISO – International Standards Organization
NOB – Norma Operacional Básica
OMG – Object Maganement Group
PIDS – Person Identification Service
SIA – Sistema de Informações Ambulatorial
SINASC – Sistema de Informações sobre nascidos vivos
SINAN – Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SUS – Sistema Único de Saúde
4
1.4 Abrangência/ Validação/Justificativas
A presente proposta representa o consenso entre as respostas à SOP001 com o
objetivo de identificar um conjunto essencial de dados para estabelecer troca eletrônica de
informação entre as instituições.
O enfoque desta proposta é apresentar um conjunto essencial de dados clínicos que
visam suportar o processo da assistência. Não houve intenção de se abranger os dados
administrativos e/ou de faturamento ou qualquer tipo de especialização para programas ou
especialidades (por exemplo: Pediatria ou Obstetrícia ou, ainda, de programas específicos
como AIDS, hipertensão ou transplantes, ou procedimentos de atenção básica e promoção em
saúde).
A visão desta proposta é que independentemente que o paciente tenha sido internado,
atendido em ambulatório ou, ainda, por algum programa especial, existe um conjunto essencial
de dados a partir do qual podem ser construídas as especializações para as demais áreas de
atenção em saúde.
SIA
Ambulatório
Conjunto
Essencial de
Dados
AIH / CIH
Internação
Hospitalar
Atenção
Primária
Atendimento
Domiciliar
SIM /
SINASC/
SINAN
2 Descrição da Proposta
2.1 Introdução
A mudança de paradigma nos sistemas de saúde e na prestação de serviços de saúde
em todo o mundo, tem levado à uma crescente demanda por informações que permitam o
gerenciamento de recursos públicos e privados, com o objetivo de se chegar a melhores
serviços a menores custos ao maior número possível de pessoas. Novos modelos de
atendimento à Saúde tem sido propostos. Entretanto, nenhum modelo pode ser implantado e
gerenciado sem um suporte adequado de informação que permita avaliar seu desempenho e
sem os mecanismos que permitam ajustar os modelos de acordo com as avaliações realizadas.
O conjunto essencial de dados proposto é constituído de dados de identificação e dados
clínicos relevantes. Esta definição permitirá que a informação do paciente possa vir a ser
compartilhada com outras instituições de saúde, seguindo os mesmos padrões em todo o
5
território nacional. Pretende-se, desta forma melhorar a qualidade da assistência ao paciente,
iniciando a implementação do conceito de assistência continuada.
Esta assistência está baseada na evolução do conceito de assistência à saúde que tem
provocado mudanças no foco da prestação dos serviços de saúde e sua gestão. A nova visão
da saúde privilegia a sua promoção em detrimento do tratamento de doenças; percebe o
indivíduo de forma integrada, ao invés de centrar-se em órgãos ou sistemas; assume o
conceito da assistência continuada em substituição a uma assistência focada em consultas e
encontros; valoriza o conceito de saúde comunitária enquanto minimiza a questão do cuidado
intensivo; assume o conceito de equipe multidisciplinar e não o de assistência médica; é
baseada na prestação de serviços por múltiplos programas e instituições em diferentes locais,
diminuindo a importância dos hospitais, e assume um padrão para a tomada de decisão
baseado em evidências e resultados e não mais no conhecimento tradicional e no ritual
médico.
Enquanto se discutem outros aspectos relacionados a este conceito (como, por
exemplo, a integração dos diferentes serviços e a mudança de atitude dos profissionais), é
necessário entender que assumir este conceito requer sistema de informações que dê suporte
a um prontuário de pacientes efetivamente virtual e longitudinal e um sistema de
telecomunicações adequado para sua implementação.
A longo prazo, o conjunto de dados proposto poderá ser expandido para acomodar mais
dados clínicos, laudos médicos e, até imagens de várias modalidades. Este conjunto deverá
ser continuamente expandido para conter toda a informação do paciente, buscando chegar ao
prontuário eletrônico do paciente, subsidiando a assistência continuada.
6
2.2 O Conjunto Essencial de Dados
Alguns campos foram considerados de preenchimento obrigatório, ou seja o campo deve ser
informado sempre. Caso não se disponha da informação favor indicar com a variável indicada
para tanto. Verificar na coluna de valores possíveis e na coluna de obrigatório .
2.2.1 DADOS ADMINISTRATIVOS DEMOGRÁFICOS
ÍTEM
Descrição
CÓDIGO DO
PACIENTE
Número do cartão
SUS
NOME
Nome completo do
Paciente.
No caso de Recémnascido informar
RN seguido do
nome da mãe
DATA DE
NASCIMENTO
Data de
Nascimento do
Paciente
IDADE
APARENTE
No caso de não se
dispor da data de
nascimento este
campo deve ser
preenchido
Valores
possíveis
Número ou N =
Não sabe
Nome completo
do
paciente,
registrado
em
campo único ou
em se tratando
de
nome
desconhecido
escrever
no
campo
do
nome:
IGNORADO ou
RN de seguido
do nome da
mãe
Formato
DD/MM/AAAA
Formato
999 e unidade (
dias,
meses,
anos)
Categoria/
Segmentos*
Dados
administrativos/D
emográficos
Dados
administrativos/D
emográficos
Obrigatório
SIM,
quando
existir
SIM
Dados
administrativos/D
emográficos
Não
(no caso
de
não
preenchi
mento
deste
campo o
campo
abaixo –
IDADE
APAREN
TE
deverá
estar
preenchid
o,
obrigatori
amente)
Não
Padrão
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
PRC
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
PRC
7
ÍTEM
Descrição
LOCAL DE
NASCIMENTO –
MUNICÍPIO/
ESTADO
Município /Estado
de nascimento do
paciente
LOCAL DE
NASCIMENTO PAÍS
País de nascimento
do paciente -
SEXO
Sexo do paciente
TIPO DO
DOCUMENTO DE
IDENTIFICAÇÃO
Documentos
apresentados pelo
paciente no ato do
atendimento,
enquanto não
prevalecer o Cartão
Nacional de Saúde.
Caso o paciente
não tenha sido
registrado informar
SR = sem registro
NÚMERO DO
DOCUMENTO DE
IDENTIFICAÇÃO
Números dos
Documentos
correspondentes
aos tipos acima
especificados.
Nome da Mãe
FILIAÇÃO (MÃE)
NÚMERO DO
DOCUMENTO DE
ONDE FOI
COLETADO O
NOME DA MÃE
Número do
Documento de
onde foi coletado o
nome da Mãe,
correspondentes ao
tipo acima
especificado.
Valores
possíveis
Tabela IBGE de
municípios-UF –
usar os 7 dígitos
ou N = Não
Sabe
ou
E=estrangeiro
Tabela ISO
Categoria/
Segmentos*
Dados
administrativos/D
emográficos
Obrigatório
SIM
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
M-Masculino FFeminino
IIndeterminado
N – Não sabe
CN=Certidão de
Nascimento
CT=Carteira de
Trabalho
RG=Registro
Geral
CH=Carteira de
Habilitação
TE-Título de
Eleitor
CF=Cadastro de
Pessoas Físicas
RE=Registro de
Estrangeiro
CR=Certificado
de Reservista
CC=Certidão de
Casamento
PA=Passaporte
SR = sem
registro
<num_doc>^<co
mplemento>
Dados
administrativos/D
emográficos
SIM
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
PRC
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
PRC
Dados
administrativos/
Demográficos
SIM
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
Dados
administrativos/
Demográficos
NÃO
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
nome
completo
da mãe conforme
documento
de
identificação ou
“IGNORADO
quando o nome
da
mãe
não
estiver disponível
<num_doc>^<co
mplemento>
Padrão
IBGE
ISO3166 –
padrão
alfabético
com três
caracteres
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
8
ÍTEM
Descrição
FILIAÇÃO (PAI)
Nome do Pai
TIPO
DO
DOCUMENTO DE
ONDE
FOI
COLETADO
O
NOME DO PAI
NÚMERO
DO
DOCUMENTO DE
DE ONDE FOI
COLETADO
O
NOME DO PAI
Tipo de Documento
de onde foi
coletado o nome
do Pai.
Idem
ao
paciente
Número do
Documento de
onde foi coletado o
nome do Pai,
correspondentes ao
tipo acima
especificado.
Visa identificar a
situação familiar da
pessoa, buscando
informar se mora
só ou
acompanhada
<num_doc>^<co
mplemento>
COR/RAÇA
Cor/raça
A identificação será
feita pelo
registrante.
Branca, negra,
amarela, parda,
indígena,
indeterminada
ESCOLARIDADE GRAU
Escolaridade do
paciente
Curso mais
elevado que
freqüentou no qual
concluiu pelo
menos uma série?
Alfabetização de
adultos;
Antigo primário;
Antigo ginásio;
Antigo clássico,
científico etc.;
Ensino
fundamental ou 10
Grau;
Ensino Médio ou
20 grau;
Superior,
graduação;
Superior,
mestrado ou
doutorado;
Nenhum
Ignorado
SITUAÇÃO
FAMILIAR
Valores
possíveis
Nome completo
do pai
do
Categoria/
Segmentos*
Dados
administrativos/
Demográficos
Dados
administrativos/
Demográficos
Obrigatório
NÃO
Padrão
NÃO
PRC
Dados
administrativos/
Demográficos
NÃO
PRC
SIM
PRC
Dados
administrativos/
Demográficos
SIM
PRC
Dados
administrativos/
Demográficos
SIM
IBGE –
Censo 2000
Vive sozinho;
Vive com cônjuge
ou
companheiro(a);
Vive com outros
familiares;
Outros
Ignorado;
PRC
9
ÍTEM
Descrição
ESCOLARIDADE SÉRIE
Qual a última série
concluída com
aprovação?
(observar que deve
ser respondida a
última série
concluída do grau
indicado no quesito
anterior)
ENDEREÇO DO
PACIENTE
Endereço do
Paciente
ENDEREÇO
STATUS
TELEFONE DE
CONTATO1
DESCRIÇÃO DO
CONTATO1
Este campo só será
preenchido se o
endereço do
paciente não for
possível de
identificar quer por
que o paciente é
sem-teto ou o
endereço é
ignorado
Telefone de contato
do paciente
Valores
possíveis
Primeira;
Segunda;
Terceira;
Quarta;
Quinta;
Sexta;
Sétima;
Oitava;
Nenhuma;
Ignorado;
Categoria/
Segmentos*
<Nome da via
pública>
<número>
<complemento>
<Bairro / Distrito>
<Município>
<Estado> <CEP>
Dados
administrativos/
Demográficos
IBGE
–
Município
e Estado
e CEP
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
<999> - <99-9999-99>
(código de área)
+ <número>
YYYY/MM/DD
HH:MM:SS
IBGE –
Censo 2000
No caso de não
preenchimento
é obrigatório o
preenchimento
do campo
abaixo ou seja
ENDEREÇO
STATUS
PRC
Dados
administrativos/
Demográficos
Texto que descreve
como se chegar no
contato
Data em que foi
realizada a inclusão
e ou atualização
da identificação do
paciente gerada
automaticamente
pelo sistema de
informações
Padrão
I = ignorado
S = sem - teto
E-MAIL
DATA E HORA
(TIMESTAMP) /
Obrigatório
SIM
Dados
administrativos/
Demográficos
Dados
Administrativos /
Demográficos
NÃO
PRC
NÃO
PRC
NÃO
PRC
SIM
HL7 /ASTM
10
ÍTEM
Descrição
NOME
COMPLETO DO
REGISTRANTE
Nome completo do
registrante da
informação
RIC DO
REGISTRANTE
Registro de
identificação civil
do registrante (
quando disponível)
Valores
possíveis
<Nome de
família>^<Prénome>^
<Nome
Intermediário>^<
Sufixo>^<Prefixo>
^<Titular>.
Os campos
<sufixo>^<prefixo
>^<titulos> são
opcionais
<RIC>
Categoria/
Segmentos*
Dados
administrativos/
Demográficos
Obrigatório
NÃO
Padrão
Dados
administrativos/
Demográficos
Não
enquanto
RIC não
disponível
PRC
HL7
2.2.2 DADOS ADMINISTRATIVOS DO PRESTADOR DA ASSISTÊNCIA E DA FONTE
PAGADORA
ÍTEM
Descrição
Valores
possíveis
Nome fantasia ou marca
ou sigla da da insituição
prestadora da
assistência
NOME
COMPLETO DA
INSTITUIÇÃO
PRESTADORA DA
ASSISTÊNCIA
CNPJ DA
INSTITUIÇÃO
PRESTADORA DA
ASSISTÊNCIA
Número
identificador do
prestadora da
Assistência
TIPO DA
OPERADORA
Indica o tipo de
operadora
CÓDIGO DA
EMPRESA
Categoria/
Segmentos*
Dados
administrativos/Pre
stador da
Assistência
Obrigatório
SIM
Padrão
< CNPJ,
desagregado
por unidade
nas
instituições
públicas>
Padrão
ABRAMGE
< 1>
<Medicina de
Grupo>
<2> <Auto
Gestão>
<3> <Seguro
Saúde>
<4>
<Cooperativas
>
<5><Administr
ação>
<9> <SUS>
Dados
administrativos/Pre
stador da
Assistência
SIM
HL7,PRC
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
Dados
administrativos/Fon
te Pagadora
NÃO
ABRAMGE
Padrão
ABRAMGE
< 99999>
Dados
administrativos/Fon
te Pagadora
NÃO
ABRAMGE
PRC / Portaria
3947/GM,
25/11/1998
/
11
ÍTEM
Descrição
CÓDIGO DO
PLANO
CÓDIGO DO
BENEFICIÁRIO
Valores
possíveis
Padrão
ABRAMGE
< 999>
9999999
9999.999
Categoria/
Segmentos*
Dados
administrativos/Fon
te Pagadora
Dados
administrativos/Fon
te Pagadora
Obrigatório
NÃO
Padrão
NÃO
ABRAMGE
ABRAMGE
2.2.3 DADOS CLÍNICOS RELEVANTES
2.2.3.1 ALERGIAS e ou REAÇÕES ADVERSAS
Este segmento é de preenchimento opcional. Entretanto, caso o paciente apresente alergia é
obrigatório o preenchimento da codificação CID ou do texto livre exceto quando o CID for Z88.0
- História pessoal de alergia a penicilina ou Z88.2 - História pessoal de alergia as
sulfonamidas.
Não existe restrição de número de ocorrências a serem informadas.
ÍTEM
Descrição
ALERGIAS e ou
REAÇÕES ADVERSAS
Texto livre com
indicação das alergias
e ou reações adversas
do paciente. Observar
que esta informação
pode ser relatada
apenas pelo paciente
e/ou familiares
Tabela de Codificacão
de Diagnóstico
utilizada para
descrever a causa
básica
TABELA
DIAGNÓSTICOS
UTILIZADA
CODIFICAÇÃO DO
DIAGNÓSTICO DA
ALERGIA
Codificação da alergia
Valores
possíveis
< texto livre >
Categoria/
Segmentos*
Dados Clínicos /
Alergias
Obrigatório
Tabela de
Diagnósticos
utilizada
Dados Clínicos /
Alergias
Depende da
tabela utilizada
Dados Clínicos /
Alergias
SIM
_
quando
for
utilizada
alguma
classificaç
ão para o
diagnóstic
o
NÃO
Padrã
o
PRC
NÃO ( ver
obs.
acima)
CID10
CID10
2.2.3.2 DADOS CLÍNICOS RELEVANTES / DOENÇAS CRÔNICAS PRÉ-EXISTENTES
Este segmento é de preenchimento opcional e visa obter a informação sobre o passado
mórbido relevante do paciente. Recomenda-se que patologias pré-existentes, mesmo que
apenas relatadas pelo paciente, tais como: diabete, hipertensão, AVC, cardiopatia isquêmica,
cancer, SIDA, hepatites e/ou outras doenças crônico-degenerativas sejam aqui indicadas com
a respectiva classificação CID.
12
No caso de preenchimento deste módulo é obrigatória a informação do CID10. Em se tratando
de casos específicos como oncologia, por exemplo, poderá ser informado, adicionalmente, a
critério da instituição prestadora da assistência, o código nas classificações complementares
da CID, tais como CID-O, CID-P.
Não existem restrições de número de ocorrências a serem informadas.
…..
ÍTEM
Descrição
TABELA
DIAGNÓSTICOS
UTILIZADA
CODIFICAÇÃO DO
DIAGNÓSTICO DAS
DOENCAS CRONICAS
Tabela de Codificacão
de Diagnóstico
utilizada para
descrever a causa
básica
Codificação da
doença crônica
Valores
possíveis
Tabela de
Diagnósticos
utilizada
Categoria/
Segmentos*
Dados Clínicos /
AMP ( antecedente
mórbido pessoal)
Obrigatório
NÃO
Padrã
o
CID10
Depende da
tabela utilizada
Dados Clínicos /
AMP
NÃO
CID10
2.2.4 DADOS DO EVENTO OU ATENDIMENTO REALIZADO
Nesta proposta o conceito de EVENTO ou ATENDIMENTO REALIZADO é definido
pela ocorrência da interação entre um paciente e um profissional ou equipe de saúde, com a
finalidade de diagnosticar doenças ou receber os cuidados assistenciais necessários ao seu
tratamento, independente do local de ocorrência. Faz parte do evento a execução de atos e
procedimentos, aplicação de insumos terapêuticos assim como, a realização de exames
complementares de diagnóstico e tratamento.
São exemplos de eventos:
Atendimento ambulatorial – cada ocorrência será considerada como um evento;
Visita domiciliar - cada visita será considerada como um evento;
Internação domiciliar - caracteriza-se por um período com data de admissão e alta,
procedimentos, atos realizados, evolução e prescrição diária;
Internação hospital-dia - cada internação será considerada como um evento
Internação hospitalar – caracteriza-se por um período com data de admissão e alta,
procedimentos e atos realizados;
Atendimento de emergência - cada ocorrência será considerada como um evento;
Este módulo deverá conter todos os profissionais que prestaram atendimento ao paciente,
sendo que é obrigatório informar o profissional responsável pelo evento/atendimento. Não
existe limitação para o número de profissionais a serem informados.
13
ÍTEM
Descrição
TIPO DE
EVENTO/ATENDIMEN
TO
NOME COMPLETO DO
PROFISSIONAL
RESPONSÄVEL PELO
EVENTO OU
ATENDIMENTO DO
PACIENTE
NÚMERO DO
REGISTRO NO
CONSELHO
NOME DO CONSELHO
PROFISSIONAL E UF
DO CONSELHO
PROFISSIONAL
TIPO DO
PROFISSIONAL
Valores possíveis
Consulta ambulatorial;
Visita domiciliar;
Internação domiciliar;
Internação hospital-dia;
internação hospitalar;
emergência;
outros
Número do
registro no
conselho da
unidade
federada
Descreve qual
o tipo de
profissional
Médico,
Enfermeiro,
Odontólogo,
Farmacêutico,
Fisioterapeuta,
Nutricionista,
Psicólogo
AAAA/MM/DD HH:MM:SS
DATA E HORA
ENTRADA
DA
Data e hora da
Internação do
paciente
DATA E
SAÏDA
DA
Data e hora da
Alta do
paciente
AAAA/MM/DD HH:MM:SS
TIPO DE SAÍDA
Descreve o
motivo da
saída
Decisão médica; óbito;
transferência (para outra
instituição; fuga; a pedido;
administrativa;
indisciplina;
encaminhamento para
continuidade de
tratamento
CONDIÇÕES DA ALTA
Descreve as
condições da
alta quando se
tratar de
internação
hospitalar
Informar o
número do
prontuário
quando existir
Código a numérico –
Melhorado,
curado,
inalterado, piorado
HORA
NÚMERO
PRONTUÄRIO
DO
Categoria/
Segmento
s*
Dados
administrati
vos/do
evento
Obriga-tório
Padrão
SIM
PRC
Dados
administrati
vos/do
evento
SIM
Portaria
3947/GM,
25/11/199
8
Dados
administrati
vos/do
evento
SIM
Portaria
3947/GM,
25/11/199
8
Dados
administrati
vos/do
evento
Dados
administrati
vos/do
evento
SIM
Portaria
3947/GM,
25/11/199
8
PRC
Dados
administrati
vos/do
evento
Dados
administrati
vos/do
evento
Dados
administrati
vos/do
evento
SIM
SIM
Padrão
Portaria
213
GM/1999
Padrão
Portaria
213
GM/1999
PRC
Dados
administrati
vos/do
evento
NÃO
PRC
NÃO
PRC
SIM
SIM
14
2.2.4.1 DADOS DO EVENTO/ ÓBITO
Este módulo é de preenchimento opcional, todavia se o tipo de saída for ÓBITO, os dados
passam a ser de preenchimento obrigatório.
ÍTEM
Descrição
Valores possíveis
DATA / HORA ÓBITO
Data da Alta
AAAA/MM/DD HH:MM:SS
- TABELA
DIAGNÓSTICOS
UTILIZADA
Tabela de
Codificacão de
Diagnóstico
utilizada para
descrever a
causa básica
Codificação
causa básica
do óbito
Tabela de Diagnósticos
utilizada
CAUSA IMEDIATA DO
ÓBITO
ENCAMINHADO
PARA NECRÓPSIA
Tabela de Diagnósticos
utilizada
Sim ou Não / Ignorado
Categoria/
Segmento
s*
Dados
Clínicos /
Óbito
Dados
Clínicos /
Óbito
Obrigatório
Padrão
SIM
PRC
SIM
CID10
Dados
Clínicos /
Óbito
Dados
Clínicos /
Óbito
SIM
CID10
SIM
2.2.4.2 DADOS do EVENTO/ DIAGNÓSTICOS
ÍTEM
Descrição
Valores
possíveis
CID10
Categoria/
Segmentos*
Dados Clínicos /
Diagnósticos
Obrigatório
SIM
TABELA
DIAGNÓSTICOS
Tabela de Codificacão
de Diagnóstico
utilizada
CODIFICAÇÃO DO
DIAGNÓSTICO
PRINCIPAL
CODIFICAÇÃO DOS
DIAGNÓSTICOS
SECUNDÁRIOS
Padrão
Codificação do
Diagnóstico
CID10
Dados Clínicos /
Diagnósticos
SIM
Portaria
213
GM/199
9 e
Portaria
3497
CID10
Codificação do
Diagnóstico
CID10
NÃO
CID10
2.2.4.3 DADOS do EVENTO / PROCEDIMENTOS REALIZADOS OU ASSOCIADOS AO
EVENTO
Sugere-se que apenas os procedimentos mais relevantes sejam informados, por exemplo:
procedimentos cirúrgicos, exames de alto custo, quimioterapia, hemodiálise, imunizações.
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ÍTEM
Descrição
MÉTODO DE
CODIFICAÇÃO DO
PROCEDIMENTO
Descreve qual a
tabela de descrição de
procedimentos que foi
utilizada
CÓDIGO DO
PROCEDIMENTO
Código do
Procedimento
NÚMERO DO
REGISTRO NO
CONSELHO
Número do registro no
conselho da unidade
federada do
responsável pela
execução do
procedimento
Valores
possíveis
LPM 99,
Tabela SUS
Categoria/
Segmentos*
Dados Clínicos/
Procedimentos
Obrigatório
SIM
SIM
Padrã
o
Portari
a
3947/
GM,
25/11/
1998
Portari
a
3947/
GM,
25/11/
1998
Portari
a
3947/
GM,
25/11/
1998
Portari
a
3947/
GM,
25/11/
1998
PRC
De acordo com
a Tabela
selecionada
Dados Clínicos/
Procedimentos
SIM
SIM
NOME DO CONSELHO
PROFISSIONAL E UF
DO CONSELHO
PROFISSIONAL
SIM
DATA E HORA DA
REALIZAÇÃO DO
PROCEDIMENTO
AAAA/MM/DD
HH:MM:SS
2.2.4.5 DADOS DO EVENTO / EXAMES REALIZADOS
ÍTEM
MÉTODO DE
CODIFICAÇÃO DO
EXAME REALIZADO
CÓDIGO DO EXAME
REALIZADO
RESULTADO
Descrição
Valores
possíveis
LPM99 ou
SUS
Categoria/
Segmentos*
Dados Clínicos/
Exames
Obrigatório
SIM
Padrã
o
LPM99
Código do Exame
De acordo com
a Tabela
selecionada
ALTERADO
/`NORMAL
AAAA/MM/DD
HH:MM:SS
Dados Clínicos/
Exames
SIM
LPM99
NÃO
PRC
SIM
PRC
Informa se alterado ou
normal
DATA E HORA DA
REALIZAÇÃO DO
EXAME
3 TÓPICOS DE DISCUSSÃO
Ainda que reduzido, este conjunto de dados possui vários tópicos que merecem uma
discussão mais ampla, especialmente porque entram em discordância com portarias anteriores.
Justificativas e comentários abaixo:
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Dados administrativos demográficos
IDADE APARENTE – foi incluída nos dados de identificação do paciente, para manejar
casos onde não se dispõe da data de nascimento do paciente. Entende-se que a situação
ideal é informar a data de nascimento do paciente, todavia a prática nos demonstra que
nem sempre isto é possível.
LOCAL DE NASCIMENTO PAÍS – incluído nos dados demográficos com a proposta de
utilização do padrão ISO 3166, para pacientes não brasileiros (fato comum nos estados
do sul). Tabela atualizada de países poderá ser obtida em: RIPE Network Coordination
Centre (NCC) no servidor FTP: ftp://info.ripe.net/
SITUAÇÃO FAMILIAR – optamos por colocar situação familiar em vez de estado civil pois
do ponto de vista epidemiológico o que importa é se o paciente vive só ou em companhia
de familiares. Atualmente com a tendência de des-hospitalização, atendimento domiciliar
e mesmo internação domiciliar, este passa a ser um dado ainda de maior importância.
OCUPAÇÃO – Na prática a tabela da CBO conforme proposto pelas portarias do MS temse mostrado de difícil utilização quando do cadastro do paciente na instituição. A grande
dificuldade é a sua complexidade e a dificuldade de identificação da categoria correta no
momento de atendimento do paciente em um processo realizado por pessoal que não é
especialista na CBO. Pensou-se em utilizar a tabela do IR, entretanto não houve
consenso a respeito tendo em vista que existe já uma base de dados legada que contém
a informação da ocupação com a CBO.
Resolveu-se retirar este ítem da proposta e recomendar a RIPSA a ativação de um
comitê, com participação de especialistas da área de saúde do trabalhador do Ministério
da Saúde, do Ministério do Trabalho, e do IBGE para tratar o assunto com a profundidade
necessária.
RAÇA /COR – optou-se por colocar amarelo e indígena em categorias separadas em
atenção a importância que os programas relativos a saúde do índio tem assumido para o
Ministério da Saúde.
Dados Administrativos do prestador da assistência e da fonte pagadora
A identificação da fonte pagadora segue o padrão proposto pela ABRAMGE ainda que este
não seja ainda de uso universal. Entendemos que esta é uma oportunidade para ampliar a
sua utilização.
Dados Clínicos Relevantes
A utilização do CID-10 para identificação dos diagnósticos é uma recomendação desta
proposta. Apenas no ítem de ALERGIAS pode-se preencher um texto livre, tendo em vista
que existem poucos códigos CID-10 para descrever com detalhes as alergias e/ou reações
adversas que o paciente vier a apresentar.
PROCEDIMENTOS - Em primeiro lugar é importante ressaltar a necessidade de dispormos
de algum tipo de padrão capaz de registrar o ato assistencial de forma clara, objetiva e
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unívoca. Somente com a obtenção de registros adequados do que foi feito será possível
construir base que permita além do correto tratamento do paciente, a avaliação de
tendências, perfis e indicadores. A grande questão na descrição dos procedimentos é que
não se dispõe hoje de um sistema de classificação voltado para a descrição do ato
assistencial. Tanto a LPM99 como a tabela SUS possuem a visão da remuneração do ato
assistencial e não a de informar a outro profissional qual os atos que foram realizados para
orientar a continuidade do tratamento. Por não dispormos, no momento de tal sistema de
classificação recomendamos que neste conjunto de dados seja utilizado qualquer uma das
duas tabelas disponíveis: LPM99 e SUS, especificando qual delas está sendo utilizada.
Recomendamos ainda que o Ministério da Saúde promova a elaboração de uma tabela
padrão para descrição dos procedimentos médicos, adequada aos requisitos do
atendimento clínico.
O HC-FMUSP tem utilizado a LPM99, com as extensões propostas pela sua equipe de
especialistas, o que, até agora, tem se mostrado adequada aquela instituição,
EXAMES-REALIZADOS - apesar da padronização para descrição dos exames ser a
mesma do ítem procedimentos entendemos ser importante a separação dos exames em
categoria separado para indicar se o resultado foi normal ou não.
4 Conclusão
Esta resposta expressa o consenso entre várias instituições e especialistas na área de
informática em saúde. Por ser uma iniciativa pioneira na sua metodologia se estabelece um
marco no processo de padronização da informação em saúde no País.
A Internet tem modificado todas as área de atuação e a saúde também foi afetada. A
tendência hoje para a troca eletrônica de documentos é da utilização do padrão XML –
Extended Markup Language. A padronização deste conjunto de dados numa DTD – Document
Type Definition de acordo com o padrão XML permitirá a troca de informação em todas as
instâncias.
Recomendamos que o DATASUS promova a transformação dessas especificações em DTD,
mantendo o padrão em seu site Internet, junto com recursos que permitam aos
desenvolvedores validar a consistência dos documentos produzidos.
O processo de adoção de padrões é lento e talvez haja necessidade de se revisar a
metodologia de trabalho e ou prazos para que se consiga num menor espaço de tempo se
chegar ao consenso.
Várias outras SOP devem se seguir a esta com participação maior da comunidade uma vez
que este conjunto de dados não contempla aspectos importantes como atenção primária e
saúde da família.
Foi sentida adicionalmente a necessidade de estabelecer um padrão para informar a
medicação em uso pelo paciente. A proposta de utilização da parte química da classificação
ATC não foi referendada pelos hospitais universitários participantes do comitê, e não foi
possível chegar a um consenso, principalmente devido pouco ao tempo ainda disponível para
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esta SOP. Entretanto o fato de cada um dos hospitais participantes estar usando um tabela
interna diferente, inviabilizando a troca direta de informações, coloca esta aspecto como área
prioritária para padronização.
Para que este trabalho tenha continuidade é essencial que DATASUS mantenha este comitê
de padronização em caráter permanente, emitindo as solicitações de propostas necessárias e
apoiando os teste de campo relativos a validação dos padrões recomendados. É importante
que o DATASUS se prepare também para certificar o grau de adesão aos padrões dos
produtos de informatização hospitalar disponíveis no mercado, tornando-se efetivamente
responsável pela manutenção de todos os padrões nacionais de vocabulários.
Sugere-se também que o DATASUS, além de disponibilizar para download as versões
atualizadas dos padrões e dos vocabulários, mantenha em seu site Internet, links atualizados
para informações relativas ao padrões internacionais.
Finalmente é importante ressaltar a importância da iniciativa do Ministério da Saúde em
promover este trabalho que não teria sido possível se não fosse a infra-estrutura da RIPSA,
OPAS e DATASUS.
Ao assumir o papel de órgão regulador e promotor da atividade de padronização das
informações em saúde, o Ministério da Saúde coloca o Brasil em situação de igualdade com
países mais desenvolvidos, nos quais a atividade de padronização da informação em saúde é
objeto da ação governamental há vários anos.
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5 REFERÊNCIAS
A relação tem por obketivo referenciar endereços Internet (URL) que hospedam as principais
atividades de padronização no País e no exterior.
1. _ Consórcio de Componentes de Software para a Saúde – CCSSIS
www.dataus/gov.br/ccssis
2. _ 1999 Annual Book of ASTM Standards - Volume 14.01 Health Care Informatics:
Computerized Material and Chemical Property Data. ASTM, Easton,MD, 1999
3. _ HL 7 – Health Level 7 - www.hl7.org
4. CORBAMed - Common Object Request Broker Architecture for Medicine –
www.omg.org/corbamed
5. Cairns T, Casey M., Fowler M., Thursz M., Timini H. The Cosmos Clinical Process Model.
National Health Service, Information Centre, 15 Federeick Rd, Birmingham, B15 1JD,
England. Report ECBS20A & ECBS20B,http://www.sm.ic.ac.uk/medicine/cpm,1992.
6. Lindberg DAB, Humphreys BL, McCray AT. The Unified Medical Language System.
Methods Inf Med. 1993; 32:281-9.
7. _ ASTM - American Standards and Testing Materials – Committee E31 _ Health Informatics
- www.astm.org/COMMIT/e-31.htm
8. _ CÓDIGO DOS PAÍSES – PADRÃO ISO 3166. ftp://info.ripe.net/ (Versão em português desta tabela
estará disponível em www.datasus.gov.br/prc )
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