Padrão

Resposta à Solicitação de Proposta PRC SOP 001/98
CONJUNTO ESSENCIAL DE INFORMAÇÕES DO PRONTUÁRIO PARA
INTEGRAÇÃO DA INFORMAÇÃO EM SAÚDE
Documento PRC: PRC-1999-10-15
Versão preliminar 1.3
Proposta Unificada HC-FMUSP & Porto Alegre
1
Histórico
Submissão final versão 1.3 Documento PRC: PRC-1999-10-15
Este documento procurou unificar a proposta de um conjunto essencial de dados, elaborada
por instituições de Porto Alegre e pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, com as recentes portarias ministeriais de 3947/GM de 25/11/1998
[2] e 213/GM de maio de 1999 [4].
2
Sumário
1. Introdução.................................................................................... 4
1.1 Proponentes ................................................................................ 4
1.2 Convenções................................................................................. 4
1.3 Glossário ..................................................................................... 4
1.4 Abrangência/ Validação/Justificativas.......................................... 4
2 Descrição da proposta ................................................................... 5
2.1 Introdução ................................................................................... 5
2.2 O Conjunto Essencial de Dados ................................................. 7
2.2.1 Dados Administrativos Demográficos ..................................... 7
2.2.2 Dados Administrativos do Prestador da Assistência e da
Fonte Pagadora ...................................................................... 11
2.2.3 Dados Clínicos Relevantes ..................................................... 12
2.2.3.1 Alergias e ou Reações Adversas .......................................... 12
2.2.3.2 Dados Clínicos Relevantes Pré-existentes/ Doenças
Crônicas ................................................................................. 12
2.2.4 Dados do evento ou atendimento realizado ............................. 13
2.2.4.1 Dados do evento / óbito ........................................................ 14
2.2.4.2 Dados do evento / Diagnósticos............................................ 15
2.2.4.3 Dados do evento / Procedimentos realizados ....................... 15
2.2.4.4 Dados do evento / Exames realizados .................................. 15
2.3 Fármacos em uso ....................................................................... 16
3 Tópicos de discussão..................................................................... 16
4 Conclusão ...................................................................................... 18
5 Referências .................................................................................... 18
6 ANEXO 1 – Estrutura do Sistema ATC .......................................... 20
7 ANEXO 2 – Codificação ISO para Países – Padrão 3166 ............. 22
3
1 Introdução
1.1 Proponentes
Instituição
Nome
E-mail
Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da USP – HCFMUSP
Antonio Carlos O Lira
Deborah Pimenta Ferreira
Umberto Tachinardi
Mariza Klück
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Clarice Porciúncula
Rosmaria Zambom Braga
[email protected]
[email protected]
Beatriz de Faria Leão
Sandra Krug Seabra
Nairio A Augusto P dos Santos
Noêmia Maria Zappas
Ana Karina Marimom da Cunha
Eugênio Zimmer Neves
Miriam Roman
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
– HCPA / UFRGS
Procempa – Companhia de
Processamento de Dados do
Município de Porto Alegre / Hospital
Pronto Socorro de Porto Alegre
Hospital Moinhos de Vento
INFOSAÚDE
Hospital Mãe de Deus
1.2 Convenções
Na tabela que descreve os itens da proposta os nomes dos campos estão escritos com letra
MAIÚSCULA , o texto entre delimitado entre os sinais de “<” e “>” deve ser substituído pela
informação correspondente. Assim < sobrenome > indica que neste local deve se inserido o
sobrenome do paciente.
1.3 Glossário
ATC – Anatomic Therapeutical Chemical - Classificação dos fármacos da OMS
DCB – Denominação Comum Brasileira – Ministério da Saúde – SVS
ASTM – American Standards and Testing Materials
CBO - Classificação Brasileira de Ocupações
CNAE – Cadastro Nacional de Atividades Econômicas
HL 7 – Health Level 7
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ISO – International Standards Organization
NOB – Norma Operacional Básica
OMG – Object Maganement Group
PIDS – Person Identification Service
SUS – Sistema Único de Saúde
1.4 Abrangência/ Validação/Justificativas
A presente proposta representa o consenso entre as respostas à SOP001 apresentadas
pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP e equipes do HCPA-UFRGS,
Procempa /Hospital Pronto Socorro de Porto Alegre, Hospital Mãe de Deus, Hospital Moinhos
de Vento, INFOSAÚDE, e de especialistas em informática em Saúde com o objetivo de
identificar um conjunto essencial de dados para estabelecer troca eletrônica de informação
entre as instituições.
4
O enfoque desta proposta é apresentar um conjunto essencial de dados clínicos que
visam suportar o processo da assistência. Não houve intenção de se abranger os dados
administrativos e/ou de faturamento ou qualquer tipo de especialização para programas ou
especialidades (por exemplo: Pediatria ou Obstetrícia ou, ainda, de programas específicos
como AIDS, hipertensão ou transplantes, ou procedimentos de atenção básica e promoção em
saúde).
A visão desta proposta é que independemente se o paciente for internado, ou de
ambulatório ou, ainda, de algum programa especial existe um conjunto essencial de dados a
partir do qual podem ser construídas as especializações para as demais áreas de atenção em
saúde.
Ambulatório
Internação
Hospitalar
Conjunto
Essencial de
Dados
Doenças de
Notificação
Compulsória
Atenção
Primária
Saúde da
Família
SIM /
SINASC
2 Descrição da Proposta
2.1 Introdução
A mudança de paradigma nos sistemas de saúde e na prestação de serviços de saúde
em todo o mundo, tem levado à uma crescente demanda por informações que permitam o
gerenciamento de recursos públicos e privados, com o objetivo de se chegar a melhores
serviços a menores custos ao maior número possível de pessoas. Novos modelos de
atendimento à Saúde tem sido propostos. Entretanto, nenhum modelo pode ser implantado e
gerenciado sem um suporte adequado de informação que permita avaliar seu desempenho e
sem os mecanismos que permitam ajustar os modelos de acordo com as avaliações realizadas.
O conjunto essencial de dados proposto é constituído de dados de identificação e dados
clínicos relevantes. Esta definição permitirá que a informação do paciente possa vir a ser
compartilhada com outras instituições de saúde, seguindo os mesmos padrões em todo o
território nacional. Pretende-se, desta forma melhorar a qualidade da assistência ao paciente,
iniciando a implementação do conceito de assistência continuada.
Esta assistência está baseada na evolução do conceito de assistência à saúde que tem
provocado mudanças no foco da prestação dos serviços de saúde e sua gestão. A nova visão
da saúde privilegia a sua promoção em detrimento do tratamento de doenças; percebe o
indivíduo de forma integrada, ao invés de centrar-se em órgãos ou sistemas; assume o
conceito da assistência continuada em substituição a uma assistência focada em consultas e
encontros; valoriza o conceito de saúde comunitária enquanto minimiza a questão do cuidado
intensivo; assume o conceito de equipe multidisciplinar e não o de assistência médica; é
baseada na prestação de serviços por múltiplos programas e instituições em diferentes locais,
diminuindo a importância dos hospitais, e assume um padrão para a tomada de decisão
5
baseado em evidências e resultados e não mais no conhecimento tradicional e no ritual
médico.
Enquanto se discutem outros aspectos relacionados a este conceito (como, por
exemplo, a integração dos diferentes serviços e a mudança de atitude dos profissionais), é
necessário entender que assumir este conceito requer sistema de informações que dê suporte
a um prontuário de pacientes efetivamente virtual e longitudinal e um sistema de
telecomunicações adequado para sua implementação.
A longo prazo, o conjunto de dados proposto poderá ser expandido para acomodar mais
dados clínicos, laudos médicos e, até imagens de várias modalidades. Este conjunto deverá
ser continuamente expandido para conter toda a informação do paciente, buscando chegar ao
prontuário eletrônico do paciente, subsidiando a assistência continuada.
6
2.2 O Conjunto Essencial de Dados
Alguns campos foram considerados de preenchimento obrigatório, ou seja o campo deve ser
informado sempre. Caso não se disponha da informação favor indicar com a variável indicada
para tanto. Verificar na coluna de valores possíveis e na coluna de obrigatório .
2.2.1 DADOS ADMINISTRATIVOS DEMOGRÁFICOS
ÍTEM
Descrição
CÓDIGO DO
PACIENTE
Número do cartão SUS
REGISTRO DE
IDENTIFICAÇÃO
CIVIL
NOME
Número RIC único
DATA DE
NASCIMENTO
Data de Nascimento do
Paciente
IDADE
APARENTE
No caso de não se
dispor da data de
nascimento este campo
deve ser preenchido
Nome completo do
Paciente
Valores
possíveis
Número ou
N = Não
sabe
Número ou
N = Não
sabe
Nome
completo
do
paciente,
registrado
em campo
único
ou
em
se
tratando de
nome
desconheci
do escrever
no campo
do
nome:
IGNORAD
O
Formato
DD/MM/AA
AA
Formato
999
unidade
dias,
meses,
anos)
Categoria/
Segmentos*
Dados
administrativos/D
emográficos
Dados
administrativos/D
emográficos
Dados
administrativos/D
emográficos
Obrigatório
Padrão
SIM, quando
existir
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
PRC
Dados
administrativos/D
emográficos
Não
(no caso de
não
preenchimen
to
deste
campo
o
campo
abaixo
–
IDADE
APARENTE
deverá estar
preenchido,
obrigatoriam
ente)
Não
SIM, quando
existir
SIM
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
PRC
e
(
7
ÍTEM
Descrição
LOCAL DE
NASCIMENTO –
MUNICÍPIO/
ESTADO
Município /Estado de
nascimento do paciente
LOCAL DE
NASCIMENTO PAÍS
País de nascimento do
paciente -
SEXO
Sexo do paciente
TIPO DO
DOCUMENTO DE
IDENTIFICAÇÃO
Documentos
apresentados pelo
paciente no ato do
atendimento, enquanto
não prevalecer o RIC.
NÚMERO DO
DOCUMENTO DE
IDENTIFICAÇÃO
Números dos
Documentos
correspondentes aos
tipos acima
especificados.
Valores
possíveis
Tabela
IBGE
de
municípiosUF – usar
os 7 dígitos
ou N = Não
Sabe
ou
E=estrangei
ro
Tabela ISO
Categoria/
Segmentos*
Dados
administrativos/D
emográficos
Obrigatór
io
SIM
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
MMasculino
F-Feminino
IIndetermina
do
N – Não sei
CN=Certidã
o de
Nascimento
CT=Carteir
a de
Trabalho
RG=Registr
o Geral
CH=Carteir
a de
Habilitação
TE-Título
de Eleitor
CF=Cadast
ro de
Pessoas
Físicas
RE=Registr
o de
Estrangeiro
CR=Certific
ado de
Reservista
CC=Certidã
o de
Casamento
PA=Passap
orte
Dados
administrativos/D
emográficos
SIM
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
PRC
<num_doc>
^<complem
ento>
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
PRC
Padrão
IBGE
ISO3166 –
padrão
alfabético
com três
caracteres
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
8
ÍTEM
Descrição
FILIAÇÃO (MÃE)
Nome da Mãe
TIPO DO
DOCUMENTO DE
IDENTIFICAÇÃO
DA MÃE
Tipo deDocumento da
Mãe, enquanto não
prevalecer o RIC.
Sobretudo para
crianças.
Número do
Documento da Mãe,
correspondentes ao
tipo acima
especificado.
Nome do Pai
NÚMERO DO
DOCUMENTO DE
IDENTIFICAÇÃO
DA MÃE
FILIAÇÃO (PAI)
TIPO DO
DOCUMENTO DE
IDENTIFICAÇÃO
DO PAI
NÚMERO DO
DOCUMENTO DE
IDENTIFICAÇÃO
DO PAI
SITUAÇÃO
FAMILIAR
COR/RAÇA
Tipo de Documento do
Pai, enquanto não
prevalecer o RIC.
Sobretudo para
crianças.
Número do
Documento do Pai,
correspondentes ao
tipo acima
especificado.
Visa identificar se a
pessoa vive só ou
acompanhada.
Cor/raça
Tendo em vista que o
IBGE resolveu colocar
amarela e indígenas
na mesma
classificação, optou-se
por se criar nova
categorização
Valores
possíveis
nome
completo da
mãe
conforme
documento
de
identificação
ou
“IGNORADO
quando
o
nome
da
mãe
não
estiver
disponível
Idem ao do
paciente
Categoria/
Segmentos*
Dados
administrativos/D
emográficos
Obrigatório
SIM
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
PRC
<num_doc>^
<complemen
to>
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
PRC
Nome
completo do
pai
Idem ao do
paciente
Dados
administrativos/D
emográficos
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
PRC
NÃO
PRC
<num_doc>^
<complemen
to>
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
PRC
SIM
PRC
SIM
PRC
Vive sozinho;
Vive com
conjuge ou
companheiro
(a);
Vive com
outros
familiares;
Outros;
Branca,
negra,
amarela,
parda,
indígena,
indeterminad
a
Dados
administrativos/D
emográficos
Padrão
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
9
ÍTEM
Descrição
ESCOLARIDAD
E
Escolaridade do paciente
Só se aplica para
maiores de seis anos
Convergência da
proposta de Porto Alegre
com as categorias do
HCFMUSP
ENDEREÇO
DO PACIENTE
Endereço do Paciente
ENDEREÇO
STATUS
TELEFONE DE
CONTATO1
DESCRIÇÃO
DO CONTATO1
E-MAIL
Este campo só será
preenchido se o endereço
do paciente não for
possível de identificar
quer por que o paciente é
sem-teto ou o endereço é
ignorado
Telefone de contato do
paciente
Valores
possíveis
1 G/ ensino
fundamental
incompleto
1 G / ensino
fundamental
completo
2 G / ensino
medio
incompleto
2 G / ensino
medio
completo
Sup.
Incompleto
Sup.
Completo
Ignorado
Analfabeto
Alfabetizado
Menor de
seis anos
<Nome da
via pública>
<número>
<complemen
to>
<Bairro /
Distrito>
<Município>
<Estado>
<CEP>
Categoria/
Segmentos*
Dados
administrativos/D
emográficos
Obrigatório
SIM
Padrão
Dados
administrativos/D
emográficos
IBGE
–
Municípo
e Estado
e CEP
Portaria
3947/GM,
25/11/1998
No caso de não
preenchimento é
obrigatório o
preenchimento do
campo abaixo ou
seja ENDEREÇO
STATUS
I = ignorado
S = sem teto
<999> - <9999-99-99>
(código de
área) +
<número>
PRC
PRC
Dados
administrativos/D
emográficos
Texto que descreve como
se chegar no contato
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
PRC
NÃO
PRC
NÃO
PRC
10
ÍTEM
Descrição
DATA E HORA
(TIMESTAMP) /
Data em que foi realizada
a inclusão e ou
atualização da
identificação do paciente
gerada automaticamente
pelo sistema de
informações
NOME
COMPLETO
DO
REGISTRANTE
Nome completo do
registrante da informação
RIC DO
REGISTRANTE
Registro de identificação
civil do registrante (
quando disponível)
Valores
possíveis
YYYY/MM/D
D HH:MM:SS
Categoria/
Segmentos*
Dados
Administrativos
Demográficos
Obrigatório
SIM
Padrão
<Nome de
família>^<Pr
é-nome>^
<Nome
Intermediário
>^<Sufixo>^
<Prefixo>^<T
itular>.
Os campos
<sufixo>^<pr
efixo>^<titulo
s> são
opcionais
<RIC>
Dados
administrativos/D
emográficos
NÃO
HL7
Dados
administrativos/D
emográficos
Não
enquanto
RIC não
disponível
PRC
HL7 /ASTM
/
2.2.2 DADOS ADMINISTRATIVOS DO PRESTADOR DA ASSISTÊNCIA E DA FONTE
PAGADORA
ÍTEM
Categoria/
Segmentos*
Dados
administrativos/
Prestador da
Assistência
Obrigatório
SIM
< CNPJ, desagregado por
unidade nas instituições
públicas>
Dados
administrativos/
Prestador da
Assistência
SIM
TIPO DA OPERADORA
Padrão ABRAMGE
- - < 9> <
NÃO
CÓDIGO DA
EMPRESA
Padrão ABRAMGE
< 99999>
CÓDIGO DO PLANO
Padrão ABRAMGE
< 999>
Dados
administrativos/
Fonte Pagadora
Dados
administrativos/
Fonte Pagadora
Dados
administrativos/
Fonte Pagadora
NOME COMPLETO DA
INSTITUIÇÃO
PRESTADORA DA
ASSISTÊNCIA
CNPJ DA
INSTITUIÇÃO
PRESTADORA DA
ASSISTÊNCIA
Descrição
Valores possíveis
Nome fantasia ou
marca ou sigla da
da insituição
prestadora da
assistência
Número
identificador do
prestadora da
Assistência
Padrão
PRC
/
Portaria
3947/G
M,
25/11/19
98
HL7,PR
C
/
Portaria
3947/G
M,
25/11/19
98
ABRAM
GE
NÃo
ABRAM
GE
NÃO
ABRAM
GE
11
CÓDIGO DO
BENEFICIÁRIO
99999999999.99-9
Dados
administrativos/
Fonte Pagadora
NÃO
ABRAM
GE
2.2.3 DADOS CLÍNICOS RELEVANTES
2.2.3.1 ALERGIAS e ou REAÇÕES ADVERSAS
Este segmento é de preenchimento opcional. Entretanto, caso o paciente apresente alergia é
obrigatório o preenchimento da codificação CID ou do texto livre exceto quando o CID for Z88.0
ou Z88.2
ÍTEM
Descrição
ALERGIAS e ou
REAÇÕES ADVERSAS
Texto livre com
indicação das alergias
e ou reações adversas
do paciente. Observar
que esta informação
pode ser relatada
apenas pelo paciente
e/ou familiares
Tabela de Codificacão
de Diagnóstico
utilizada para
descrever a causa
básica
TABELA
DIAGNÓSTICOS
UTILIZADA
CODIFICAÇÃO DO
DIAGNÓSTICO DA
ALERGIA
Codificação da alergia
Valores
possíveis
< texto livre >
Categoria/
Segmentos*
Dados Clínicos /
Alergias
Obrigatório
Tabela de
Diagnósticos
utilizada
Dados Clínicos /
Alergias
Depende da
tabela utilizada
Dados Clínicos /
Alergias
SIM
_
quando
for
utilizada
alguma
classificaç
ão para o
diagnóstic
o
NÃO
Padrã
o
PRC
NÃO ( ver
obs.
acima)
CID10
CID10
2.2.3.2 DADOS CLÍNICOS RELEVANTES PRÉ-EXISTENTES / DOENÇAS CRÔNICAS
Este segmento é de preenchimento opcional e visa obter a informação sobre o passado
mórbido relevante do paciente. Recomenda-se que patologias pré-existentes, mesmo que
apenas relatadas pelo paciente, tais como: diabete, hipertensão, AVC, Infarto agudo do
miocárdio, SIDA, meningite e outras doenças crônico-degenerativas sejam aqui indicadas com
a respectiva classificação CID.
…..
ÍTEM
TABELA
DIAGNÓSTICOS
UTILIZADA
Descrição
Tabela de Codificacão
de Diagnóstico
utilizada para
descrever a causa
Valores
possíveis
Tabela de
Diagnósticos
utilizada
Categoria/
Segmentos*
Dados Clínicos /
AMP ( antecedente
mórbido pessoal)
Obrigatório
NÃO
Padrã
o
CID10
12
CODIFICAÇÃO DO
DIAGNÓSTICO DAS
DOENCAS CRONICAS
básica
Codificação da
doença crônica
Depende da
tabela utilizada
Dados Clínicos /
AMP
NÃO
CID10
2.2.4 DADOS DO EVENTO OU ATENDIMENTO REALIZADO
Nesta proposta o conceito de EVENTO ou ATENDIMENTO REALIZADO utilizado é aquele do
Comitê ASTM-31 – no capítulo de Padrões para o Conteúdo do Prontuário Eletrônico,
conforme edição de1999 [3]:
Evento ou atendimento realizado – uma ocorrência de interação (geralmente presencial)
de um paciente com um profissional da área da saúde, independente de local de
ocorrência. O objetivo do profissional de saúde é geralmente de diagnosticar, avaliar ou
prestar algum tipo de assistência ao paciente. Serviços terceiros tais como laboratório,
radiologia, ou outros exames susbsidiários não caraterizam um evento e sim um
procedimento.
Este módulo deverá conter todos os profissionais que prestaram atendimento ao paciente,
sendo que é obrigatório informar o profissional responsável pelo evento/atendimento. Não
existe limitação para o número de profissionais a serem informados.
ÍTEM
Descrição
TIPO DE
ATENDIMENTO
Valores possíveis
Consulta
ambulatorial;
consulta home care (
médico) Visita domiciliar
(outros
profissionais);
Internação
hospital-dia;
emergência;
internação
hospitalar; outros
Categoria/
Segmento
s*
Dados
administrati
vos/do
evento
Obriga-tório
Padrão
SIM
PRC
Dados
administrati
vos/do
evento
SIM
Portaria
3947/GM,
25/11/199
8
Dados
administrati
vos/do
evento
SIM
Portaria
3947/GM,
25/11/199
8
Dados
administrati
vos/do
evento
SIM
Portaria
3947/GM,
25/11/199
8
– favor verificarem se
está faltando alguma
coisa – tentei traduzir do
ASTM
NOME COMPLETO DO
PROFISSIONAL
RESPONSÄVEL PELO
EVENTO OU
ATENDIMENTO DO
PACIENTE
NÚMERO DO
REGISTRO NO
CONSELHO
NOME DO CONSELHO
PROFISSIONAL E UF
DO CONSELHO
PROFISSIONAL
Número do
registro no
conselho da
unidade
federada
13
ÍTEM
Descrição
Valores possíveis
TIPO DO
PROFISSIONAL
Descreve qual
o tipo de
profissional
Tabela MS – Bandarra
DATA E HORA
ENTRADA
DA
Data e hora da
Internação do
paciente
YYYY/MM/DD HH:MM:SS
DATA E
SAÏDA
DA
Data e hora da
Alta do
paciente
YYYY/MM/DD HH:MM:SS
TIPO DE SAÍDA
Descreve o
motivo da
saída
Decisão médica; óbito;
transferência (para outra
instituição; fuga; a pedido;
administrativa;
indisciplina;
encaminhamento para
continuidade de
tratamento
CONDIÇÕES DA ALTA
Descreve as
condições da
alta quando se
tratar de
internacão
hospitalar
Informar o
número do
prontuário
quando existir
Código a numérico –
Melhorado,
curado,
inalterado, piorado
HORA
NÚMERO
PRONTUÄRIO
DO
Categoria/
Segmento
s*
Dados
administrati
vos/do
evento
Dados
administrati
vos/do
evento
Dados
administrati
vos/do
evento
Dados
administrati
vos/do
evento
Obriga-tório
Padrão
SIM
PRC
SIM
SIM
Padrão
Portaria
213
GM/1999
Padrão
Portaria
213
GM/1999
PRC
Dados
administrati
vos/do
evento
NÃO
PRC
NÃO
PRC
SIM
2.2.4.1 DADOS DO EVENTO/ ÓBITO
Este módulo é de preenchimento opcional, todavia se o tipo de saída for ÓBITO, os dados passam a ser de
preenchimento obrigatório.
ÍTEM
Descrição
DATA / HORA ÓBITO
Data da Alta
- TABELA
DIAGNÓSTICOS
UTILIZADA
Tabela de
Codificacão de
Diagnóstico
utilizada para
descrever a
causa básica
Codificação
causa básica
do óbito
CAUSA IMEDIATA DO
ÓBITO
ENCAMINHADO
PARA NECRÓPSIA
Valores
possíveis
YYYY/MM/D
D
Tabela de
Diagnósticos
utilizada
Categoria/
Segmentos*
Dados Clínicos / Óbito
Obrigatório
SIM
Padrão
Dados Clínicos / Óbito
SIM
CID10
Tabela de
Diagnósticos
utilizada
Sim ou Não /
Ignorado
Dados Clínicos / Óbito
SIM
CID10
Dados Clínicos / Óbito
SIM
PRC
14
2.2.4.2 DADOS do EVENTO/ DIAGNÓSTICOS
ÍTEM
Descrição
Valores
possíveis
CID10
Categoria/
Segmentos*
Dados Clínicos /
Diagnósticos
Obrigatório
SIM
TABELA
DIAGNÓSTICOS
Tabela de Codificacão
de Diagnóstico
utilizada
CODIFICAÇÃO DO
DIAGNÓSTICO
PRINCIPAL
CODIFICAÇÃO DOS
DIAGNÓSTICOS
SECUNDÁRIOS
Padrão
Codificação do
Diagnóstico
CID10
Dados Clínicos /
Diagnósticos
SIM
Portaria
213
GM/199
9 e
Portaria
3497
CID10
Codificação do
Diagnóstico
CID10
NÃO
CID10
2.2.4.3 DADOS do EVENTO / PROCEDIMENTOS REALIZADOS NO EVENTO
Sugere-se que apenas os procedimentos mais relevantes sejam informados, por exemplo:
procedimentos cirúrgicos, exames de alto custo, quimioterapia, hemodiálise.
ÍTEM
Descrição
MÉTODO DE
CODIFICAÇÃO DO
PROCEDIMENTO
Descreve qual a
tabela de descrição de
procedimentos que foi
utilizada
CÓDIGO DO
PROCEDIMENTO
Código do
Procedimento
NÚMERO DO
REGISTRO NO
CONSELHO
Número do registro no
conselho da unidade
federada do
responsável pela
execução do
procedimento
Valores
possíveis
LPM 99,
Tabela SUS
Categoria/
Segmentos*
Dados Clínicos/
Procedimentos
Obrigatório
SIM
De acordo com
a Tabela
selecionada
Dados Clínicos/
Procedimentos
SIM
SIM
NOME DO CONSELHO
PROFISSIONAL E UF
DO CONSELHO
PROFISSIONAL
DATA DE
REALIZAÇÃO DO
PROCEDIMENTO
SIM
AAAA/MM/DD
SIM
Padrã
o
Portari
a
3947/
GM,
25/11/
1998
Portari
a
3947/
GM,
25/11/
1998
Portari
a
3947/
GM,
25/11/
1998
Portari
a
3947/
GM,
25/11/
1998
PRC
15
2.2.4.5 DADOS DO EVENTO / EXAMES REALIZADOS
ÍTEM
MÉTODO DE
CODIFICAÇÃO DO
EXAME REALIZADO
CÓDIGO DO EXAME
REALIZADO
RESULTADO
Descrição
Valores
possíveis
LPM99 ou
SUS
Categoria/
Segmentos*
Dados Clínicos/
Exames
Obrigatório
SIM
Padrã
o
LPM99
Código do Exame
De acordo com
a Tabela
selecionada
ALTERADO
/`NORMAL
AAAA/MM/DD
Dados Clínicos/
Exames
SIM
LPM99
SIM
PRC
Informa se alterado ou
normal
DATA DE
REALIZAÇÃO DO
EXAME
2.3 FÁRMACOS EM USO
Sugere-se que apenas sejam informados os fármacos de uso controlado, uso contínuo e os
antibióticos
ÍTEM
Descrição
NOME DCB _
DENOMINAÇÃO
COMUM BRASILEIRA
COD FÁRMACO
DOSE
SIGLAS DAS
UNIDADES DE
MEDIDAS
VIA
Texto Livre
INTERVALO
TEMPO DE
UTILIZAÇÃO
Texto livre
Número de dias a partir
da data da primeira
administração
Valores
possíveis
DCB
Categoria/
Segmentos*
Obrigatório
NÃO
Padrã
o
DCB MS
ATC
ATC
Mg, g, UI,
ml……
PRC
EV, VO, IM,
SC, …..
PRC
PRC
PRC
3 TÓPICOS DE DISCUSSÃO
Ainda que reduzido, este conjunto de dados possui vários tópicos que merecem uma
discussão mais ampla, especialmente porque entram em discordância com portarias anteriores,
quer por modificar o que a portaria propõe como padrão:
Dados administrativos demográficos
IDADE APARENTE – foi incluída nos dados de identificação do paciente, para manejar
casos onde não se dispõe da data de nascimento do paciente.
LOCAL DE NASCIMENTO PAÍS – incluído nos dados demográficos com a proposta de
utilização do padrão ISO 3166, para pacientes não brasileiros (fato comum nos estados
do sul).
16
SITUAÇÃO FAMILIAR – optamos por colocar situação familiar em vez de estado civil pois
do ponto de vista epidemiológico o que importa é se o paciente vive só ou em companhia
de familiares.
OCUPAÇÃO – Na prática a tabela da CBO conforme proposto pelas portarias do MS temse mostrado de difícil utilização quando do cadastro do paciente na instituição. A grande
dificuldade é a sua complexidade e a dificuldade na escolha. Pensou-se em utilizar a
tabela do IR, entretanto não houve consenso a respeito tendo em vista que existe já uma
base de dados legada que contém a informação da ocupação com a CBO. Resolveu-se
RETIRAR este ítem até se obter o consenso a respeito de qual seria a melhor forma de
codificar a ocupação do paciente.
RAÇA /COR – optou-se por colocar amarelo e indígena em categorias separadas por
entendermos ser importante esta discriminação.
DADOS ADMINISTRATIVOS DO PRESTADOR DA ASSISTÊNCIA E DA FONTE
PAGADORA –
A identificação da fonte pagadora segue o padrão proposto pela ABRAMGE ainda que este
não seja ainda de uso universal. Entendemos que esta é uma oportunidade para ampliar a
sua utilização.
DADOS CLÍNICOS RELEVANTES
A utilização do CID-10 para identificação dos diagnósticos é uma recomendação desta
proposta. Apenas no ítem de ALERGIAS pode-se preencher um texto livre, tendo em vista
que existem poucos códigos CID-10 para descrever com detalhes as alergias e/ou reações
adversas que o paciente vier a apresentar.
Utilizou-se o conceito do ASTM para o evento ( encounter em Ingles) conforme a definição
abaixo:
Evento ou atendimento realizado – uma ocorrência de interação (geralmente presencial)
de um paciente com um profissional da área da saúde, independente de local de
ocorrência. O objetivo do profisisonal de saúde é geralmente de diagnosticar, avaliar ou
prestar algum tipo de assistência ao paciente. Serviços terceiros tais como laboratório,
radiologia, ou outros exames susbsidiários não caraterizam um evento e sim um
procedimento
Procedimentos - utilizar as tabelas LPM/99 e SUS, indicando qual foi utilizada. Sugerimos
um esforço de mapeamento entre as duas tabelas, tendo em vista que a
tabela SUS não foi concebida com uma perspectiva assistencial e sim
elaborada com uma visão de faturamento. Entendemos que o comitê PRC
deveria se preocupar em estabelecer uma padronização para descrição
dos procedimentos. Até o momento a LPM99 com as extensões propostas
pela equipe de especialistas do HC-FMUSP tem se mostrado adequada.
17
Sugerimos a adoção desta como padrão e considerar as possíveis opções
de mapeamento que hoje já ocorrem isoladamente no País e deveriam ser
unificadas pelo comitê PRC.
Exames Realizados – Apesar da padronização para descrição dos exames ser a mesma do
ítem procedimentos entendemos ser importante a separação dos exames
em categoria separado para indicar se o resultado foi normal ou não.
Fármacos em uso – optamos pelo padrão ATC (Anatomic therapeutical Chemical
classification) recomendado pelo Drug Utilization Research Group
(DRUG) da Organização Mundial da Saúde. No sistema ATC, os
medicamentos são divididos em diferentes grupos, de acordo seus locais
de ação e suas características terapêuticas e químicas. Para melhor
compreensão do sistema, recomendamos a leitura do Anexo I - O
Sistema de Classificação Anatômico Terapêutico Químico (ATC). O
Conselho Federal de Farmácia – CFF traduziu a ATC para o português e
elaborou o Cadastro Brasileiro de Medicamentos que está sendo
utilizado como fonte para esta padronização. Este trabalho inclui não
apenas a tradução mas o mapeamento de cada um dos códigos ATC
para as drogas disponíveis no mercado brasileiro. Infelizmente, por falta
de recursos este trabalho não pode ser totalmente concluído.
4 CONCLUSÃO
Esta resposta expressa o consenso entre várias instituições e especialistas na área de
informática em saúde. Por ser uma iniciativa pioneira na sua metodologia entendemos que
este é um marco no processo de padronização da informação em saúde no País.
A Internet tem modificado todas as área de atuação e a saúde também foi afetada. A
tendência hoje é da utilização do padrão XML – Extended Markup Language. A padronização
deste conjunto de dados numa DTD – Document Type Definition de acordo com o padrão XML
permitirá a troca de informação em todas as instâncias. Este é o próximo passo e entendemos
ser tarefa do comitê técnico do PRC a sua elaboração.
O processo de adoção de padrões é lento e talvez haja necessidade de se revisar a
metodologia de trabalho e ou prazos para que se consiga num menor espaço de tempo se
chegar ao consenso. Várias outras SOPs devem se seguir a esta com participação maior da
comunidade uma vez que este conjunto de dados não contempla aspectos importantes como
atenção primária e saúde da família.
Finalmente é importante ressaltar que este trabalho não teria sido possível se não fosse a infraestrutura da RIPSA, DATASUS e OPAS a qual agradecemos. O papel do governo como órgão
regulador e promotor da atividade de padronização é essencial. Neste sentido o Brasil se
coloca em situação de igualdade a países mais desenvolvidos onde a atividade de
padronização da informação em saúde existe há vários anos.
18
5 REFERÊNCIAS
[1] CID-10 : Classificação Internacional de Doenças – versão 10
[2] Portaria nro. 3947/GM do Ministério da Saúde, publicada no DO de 25/11/1998
[3] _ ; Standard Guide for Content and Structure of the Computer-Based Patient Record. 1999
Annual Book of ASTM Standards. Section 14 Volume 14.01. p 264.
[4] Portaria nro. 213/GM do Ministério da Saúde, publicada no DO de 11/05/1999
19
ANEXO 1 – ESTRUTURA DO SISTEMA ATC
A ESTRUTURA DO SISTEMA ATC
No sistema de classificação Anatômico Terapêutico Químico (ATC), os fármacos são divididos
em diferentes grupos de acordo com o órgão ou sistema em que atuam e/ou características
terapêuticas e químicas.
No sistema ATC, os fármacos estão agrupados em cinco níveis diferentes. Inicialmente,
os medicamentos são divididos em 14 grupos principais (nível1), os quais abrigam dois
subgrupos terapêutico/farmacológicos (níveis 2 e 3). O nível 4 é um subgrupo
terapêutico/farmacológico/químico e o nível 5 é a substância química propriamente dita. Às
vezes, os níveis 2, 3 e 4 são usados para identificar o subgrupo farmacológico, quando isto é
considerado mais apropriado que o subgrupo terapêutico ou químico.
Para ilustrar a estrutura do código ATC, vejamos a completa classificação de uma preparação
contendo o sulfato ferroso:
B
Sangue e órgãos hematopoiéticos
(nível 1, grupo anatômico principal)
B03
Preparações antianêmicas
(nível 2, grupo terapêutico principal)
B03A
Preparações contendo ferro
(nível 3, subgrupo terapêutico/farmacológico)
B03A A
Preparações orais contendo ferro bivalente
(nível 4, subgrupo químico/terapêutico/farmacológico)
B03A A07
Sulfato ferroso
(nível 5, subgrupo da substância química)
Deste modo, toda as preparações simples com sulfato ferroso contidas no sistema ATC
recebem o código B03A A07.
Originalmente, o sistema de classificação ATC foi baseado nos mesmos princípios da
Classificação Anatômica (sistema AC), desenvolvida pela European Pharmaceutical Market
Research Association (EPhMRA) e pelo Pharmaceutical Business Intelligent and Research
Group (PBIRG).
No sistema da EPhMRA os fármacos estão agrupados em 3 diferentes níveis. Este sistema foi
modificado e ampliado pelo Norwegian Medical Depot por adição de um subgrupo
terapêutico/farmacológico/químico (nível 4) e um subgrupo da substância química (nível 5).
Juntamente com a introdução do sistema ATC em todos os países nórdicos, o sistema foi
ampliado em colaboração com o Nordic Council on Medicines. Atualmente, o WHO
Collaboration Center for Drug Statistics Methodology, localizado em Oslo, Noruega, tem a
responsabilidade de atualizar e expandir o sistema de classificação ATC.
20
Deve ser enfatizado que existem algumas diferenças entre a classificações EPhMRA e ATC.
Isto significa que um medicamento classificado pelo sistema ATC não pode ser diretamente
comparado com outro classificado pelo sistema EPhMRA. Entretanto, pelo fato de as
abreviações usados nos dois sistemas serem as mesmas, infelizmente pode haver confusões.
O sistema de classificação EPhMRA é utilizado pelo Intercontinental Medical Statistics(IMS)
em estudos estatísticos de comercialização para a indústria farmacêutica.
NOMENCLATURA NO SISTEMA ATC
International Nonproprientary Names (INN), ou nomes genéricos, devem se preferidos. Se o
sistema INN não for fixado, outras formas de nomenclatura devem ser usados, como o USAN
(United States Adopted Names), DCI (Denominações Comuns Internacionais), IUPAC (União
Internacional de Química Pura e Aplicada) ou a DCB (Denominações Comuns Brasileiras)*.
Mesmo titulo para diferentes níveis ATC devem ser evitados (exceção quando a
categoria química aparece em diferentes grupos (p. ex. benzodiazepínicos).
* DCB = Denominações Comuns Brasileiras, denominação dos fármacos utilizada no Brasil e
aprovadas pela Portaria 1.179 de 17/ 06/ 96, do Ministério da Saúde.
21
ANEXO 2 – Codificação ISO para Países – Padrão 3166
ISO 3166 Country Codes
Name / A2 / A3 / Number
(This table was sorted by A2 code)
ANDORRA
UNITED ARAB EMIRATES
AFGHANISTAN
ANTIGUA AND BARBUDA
ANGUILLA
ALBANIA
ARMENIA
NETHERLANDS ANTILLES
ANGOLA
ANTARCTICA
ARGENTINA
AMERICAN SAMOA
AUSTRIA
AUSTRALIA
ARUBA
AZERBAIJAN
BOSNIA AND HERZEGOWINA
BARBADOS
BANGLADESH
BELGIUM
BULGARIA BG BGR 100 BURKINA FASO
BAHRAIN
BURUNDI
BENIN
BERMUDA
BRUNEI DARUSSALAM
BOLIVIA
BRAZIL
BAHAMAS
BHUTAN
BOUVET ISLAND
BOTSWANA
BELARUS
BYELORUSSIAN SSR
BELIZE
CANADA
COCOS (KEELING) ISLANDS
CENTRAL AFRICAN REPUBLIC
CONGO
SWITZERLAND
COTE D'IVOIRE
COOK ISLANDS
CHILE
CAMEROON
AD
AE
AF
AG
AI
AL
AM
AN
AO
AQ
AR
AS
AT
AU
AW
AZ
BA
BB
BD
BE
BF
BH
BI
BJ
BM
BN
BO
BR
BS
BT
BV
BW
BY
BY
BZ
CA
CC
CF
CG
CH
CI
CK
CL
CM
AND
ARE
AFG
ATG
AIA
ALB
ARM
ANT
AGO
ATA
ARG
ASM
AUT
AUS
ABW
AZE
BIH
BRB
BGD
BEL
BFA
BHR
BDI
BEN
BMU
BRN
BOL
BRA
BHS
BTN
BVT
BWA
BLR
BYS
BLZ
CAN
CCK
CAF
COG
CHE
CIV
COK
CHL
CMR
020
784
004
028
660
008
051
530
024
010
032
016
040
036
533
031
070
052
050
056
854
048
108
204
060
096
068
076
044
064
074
072
112
112
084
124
166
140
178
756
384
184
152
120
22
CHINA
COLOMBIA
COSTA RICA
CUBA
CAPE VERDE
CHRISTMAS ISLAND
CYPRUS
CZECH REPUBLIC
GERMANY
DJIBOUTI
DENMARK
DOMINICA
DOMINICAN REPUBLIC
ALGERIA
ECUADOR
ESTONIA
EGYPT
WESTERN SAHARA
SPAIN
ETHIOPIA
FINLAND
FIJI
FALKLAND ISLANDS (MALVINAS)
MICRONESIA
FAROE ISLANDS
FRANCE
FRANCE METROPOLITAN
GABON
UNITED KINGDOM
GRENADA
GEORGIA
FRENCH GUIANA
GHANA
GIBRALTAR
GREENLAND
GAMBIA
GUINEA
GUADELOUPE
EQUATORIAL GUINEA
GREECE
GUATEMALA
GUAM
GUINEA-BISSAU
GUYANA
HONG KONG
HEARD AND MC DONALD ISLANDS
HONDURAS
CROATIA (local name: Hrvatska)
HAITI
HUNGARY
CN
CO
CR
CU
CV
CX
CY
CZ
DE
DJ
DK
DM
DO
DZ
EC
EE
EG
EH
ES
ET
FI
FJ
FK
FM
FO
FR
FX
GA
GB
GD
GE
GF
GH
GI
GL
GM
GN
GP
GQ
GR
GT
GU
GW
GY
HK
HM
HN
HR
HT
HU
CHN
COL
CRI
CUB
CPV
CXR
CYP
CZE
DEU
DJI
DNK
DMA
DOM
DZA
ECU
EST
EGY
ESH
ESP
ETH
FIN
FJI
FLK
FSM
FRO
FRA
FXX
GAB
GBR
GRD
GEO
GUF
GHA
GIB
GRL
GMB
GIN
GLP
GNQ
GRC
GTM
GUM
GNB
GUY
HKG
HMD
HND
HRV
HTI
HUN
156
170
188
192
132
162
196
203
276
262
208
212
214
012
218
233
818
732
724
230
246
242
238
583
234
250
249
266
826
308
268
254
288
292
304
270
324
312
226
300
320
316
624
328
344
334
340
191
332
348
23
INDONESIA
IRELAND
ISRAEL
INDIA
BRITISH INDIAN OCEAN TERRITORY
IRAQ
IRAN (ISLAMIC REPUBLIC OF)
ICELAND
ITALY
JAMAICA
JORDAN
JAPAN
KENYA
KYRGYZSTAN
CAMBODIA
KIRIBATI
COMOROS
SAINT KITTS AND NEVIS
KOREA DEMOCRATIC PEOPLE'S REPUBLIC OF
KOREA REPUBLIC OF KR KOR 410 KUWAIT
CAYMAN ISLANDS
KAZAKHSTAN
LAO PEOPLE'S DEMOCRATIC REPUBLIC
LEBANON
SAINT LUCIA
LIECHTENSTEIN
SRI LANKA
LIBERIA
LESOTHO
LITHUANIA
LUXEMBOURG
LATVIA
LIBYAN ARAB JAMAHIRIYA
MOROCCO
MONACO
MOLDOVA REPUBLIC OF
MADAGASCAR
MARSHALL ISLANDS
MALI
MYANMAR
MONGOLIA
MACAU
NORTHERN MARIANA ISLANDS
MARTINIQUE
MAURITANIA
MONTSERRAT
MALTA
MAURITIUS
MALDIVES
MALAWI
ID
IE
IL
IN
IO
IQ
IR
IS
IT
JM
JO
JP
KE
KG
KH
KI
KM
KN
KP
KW
KY
KZ
LA
LB
LC
LI
LK
LR
LS
LT
LU
LV
LY
MA
MC
MD
MG
MH
ML
MM
MN
MO
MP
MQ
MR
MS
MT
MU
MV
MW
IDN
IRL
ISR
IND
IOT
IRQ
IRN
ISL
ITA
JAM
JOR
JPN
KEN
KGZ
KHM
KIR
COM
KNA
PRK
KWT
CYM
KAZ
LAO
LBN
LCA
LIE
LKA
LBR
LSO
LTU
LUX
LVA
LBY
MAR
MCO
MDA
MDG
MHL
MLI
MMR
MNG
MAC
MNP
MTQ
MRT
MSR
MLT
MUS
MDV
MWI
360
372
376
356
086
368
364
352
380
388
400
392
404
417
116
296
174
659
408
414
136
398
418
422
662
438
144
430
426
440
442
428
434
504
492
498
450
584
466
104
496
446
580
474
478
500
470
480
462
454
24
MEXICO
MALAYSIA
MOZAMBIQUE
NAMIBIA
NEW CALEDONIA
NIGER
NORFOLK ISLAND
NIGERIA
NICARAGUA
NETHERLANDS
NORWAY
NEPAL
NAURU
NIUE
NEW ZEALAND
OMAN
PANAMA
PERU
FRENCH POLYNESIA
PAPUA NEW GUINEA
PHILIPPINES
PAKISTAN
POLAND
ST. PIERRE AND MIQUELON
PITCAIRN
PUERTO RICO
PORTUGAL
PALAU
PARAGUAY
QATAR
REUNION
ROMANIA
RUSSIAN FEDERATION
RWANDA
SAUDI ARABIA
SOLOMON ISLANDS
SEYCHELLES
SUDAN
SWEDEN
SINGAPORE
ST. HELENA
SLOVENIA
SVALBARD AND JAN MAYEN ISLANDS
SLOVAKIA (Slovak Republic)
SIERRA LEONE
SAN MARINO
SENEGAL
SOMALIA
SURINAME
SAO TOME AND PRINCIPE
MX
MY
MZ
NA
NC
NE
NF
NG
NI
NL
NO
NP
NR
NU
NZ
OM
PA
PE
PF
PG
PH
PK
PL
PM
PN
PR
PT
PW
PY
QA
RE
RO
RU
RW
SA
SB
SC
SD
SE
SG
SH
SI
SJ
SK
SL
SM
SN
SO
SR
ST
MEX
MYS
MOZ
NAM
NCL
NER
NFK
NGA
NIC
NLD
NOR
NPL
NRU
NIU
NZL
OMN
PAN
PER
PYF
PNG
PHL
PAK
POL
SPM
PCN
PRI
PRT
PLW
PRY
QAT
REU
ROM
RUS
RWA
SAU
SLB
SYC
SDN
SWE
SGP
SHN
SVN
SJM
SVK
SLE
SMR
SEN
SOM
SUR
STP
484
458
508
516
540
562
574
566
558
528
578
524
520
570
554
512
591
604
258
598
608
586
616
666
612
630
620
585
600
634
638
642
643
646
682
090
690
736
752
702
654
705
744
703
694
674
686
706
740
678
25
EL SALVADOR
SYRIAN ARAB REPUBLIC
SWAZILAND
TURKS AND CAICOS ISLANDS
CHAD
FRENCH SOUTHERN TERRITORIES
TOGO
THAILAND
TAJIKISTAN
TOKELAU
TURKMENISTAN
TUNISIA
TONGA
EAST TIMOR
TURKEY
TRINIDAD AND TOBAGO
TUVALU
TAIWAN PROVINCE OF CHINA
TANZANIA UNITED REPUBLIC OF
UKRAINIAN
UGANDA
UNITED STATES MINOR OUTLYING ISLANDS
UNITED STATES
URUGUAY
UZBEKISTAN
VATICAN CITY STATE (HOLY SEE)
SAINT VINCENT AND THE GRENADINES
VENEZUELA
VIRGIN ISLANDS (BRITISH)
VIRGIN ISLANDS (U.S.)
VIET NAM
VANUATU
WALLIS AND FUTUNA ISLANDS
SAMOA
YEMEN
MAYOTTE
YUGOSLAVIA
SOUTH AFRICA
ZAMBIA
ZAIRE
ZIMBABWE
SV
SY
SZ
TC
TD
TF
TG
TH
TJ
TK
TM
TN
TO
TP
TR
TT
TV
TW
TZ
UA
UG
UM
US
UY
UZ
VA
VC
VE
VG
VI
VN
VU
WF
WS
YE
YT
YU
ZA
ZM
ZR
ZW
SLV
SYR
SWZ
TCA
TCD
ATF
TGO
THA
TJK
TKL
TKM
TUN
TON
TMP
TUR
TTO
TUV
TWN
TZA
UKR
UGA
UMI
USA
URY
UZB
VAT
VCT
VEN
VGB
VIR
VNM
VUT
WLF
WSM
YEM
MYT
YUG
ZAF
ZMB
ZAR
ZWE
222
760
748
796
148
260
768
764
762
772
795
788
776
626
792
780
798
158
834
804
800
581
840
858
860
336
670
862
092
850
704
548
876
882
887
175
891
710
894
180
716
Last Updated on 11/19/97
26