Protocolo Hemorragia Digestiva Baixa - HU-UFMA

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COLOPROCTOLOGIA
PROTOCOLO
CLÍNICO
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HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
Elaborado por:
Emissão:
/
Revisão:
Data Rev.:
Dr. João Batista Pinheiro
Barreto
/
Aprovado por:
CCIH
Diego Rafael Berbare Leite
(interno)
1. CONCEITO
Hemorragia Digestiva Baixa (HDB) refere-se ao sangramento proveniente de qualquer
segmento localizado distalmente ao ligamento de Treitz.
2. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIAS
Entende-se por H.D.B., aquele que tem origem no trato intestinal, abaixo do ângulo de
Treitz. O cólon é a origem da hemorragia em mais de 95 a 97% dos casos, com os 3 a 5%
restantes surgindo em localizações do intestino delgado. O sangramento digestivo baixo
responde por cerca de 15% dos principais episódios de hemorragia digestiva e por isso é
muito mais raro do que a H.D.A.. A origem da H.D.B. está intimamente associada à idade do
paciente, com média aproximada de 65 anos, refletindo aumento paralelo de doenças
adquiridas responsáveis, por sangramento do cólon, sendo as mais freqüentes diverticulose e
angiodisplasias, mais comumente responsáveis por hemorragias severas (60% a 80% dos
casos), exceto em jovens, onde predominam as más-formações arteriovenosas. O sítio de
sangramento severo está localizado mais freqüentemente no cólon (80%) do que no reto
(12%) ou no delgado (8%).
Causas mais comuns de HDB
Vasculares
Angiodisplasia
Isquemia
Telangiectasias induzidas por radiação
Inflamatórias
Infecção
Doença Inflamatória Intestinal Idiopática
Anatômicas
Diverticulose
Neoplasias
Polipos
Carcinomas
Iatrogênicas
Pós-biópsia ou
polipectomia
Outras
Hemorróidas
Úlceras
3. ABORDAGEM
Paciente com sangramento importante com repercussões hemodinâmicas, iniciar
procedimentos de reanimação e seguir avaliação diagnóstica.
3.1 Avaliação quantitativa e conduta inicial (reanimação)
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 Instalar dois acessos venosos de grosso calibre, veias periféricas, com cateteres de
calibre 14 ou 16. Se não for possível, fazer instalação venosa profunda por punção ou
dissecção.
 Colher sangue para tipagem e classificação.
 Iniciar a reanimação com cristalóides (Lactato de Ringer).
 Se após 2000ml de cristalóide existir a necessidade de mais volume para equilibrar
a volemia; iniciar a transfusão de sangue ( concentrado de hemácias ou sangue total).
 Cateter vesical de demora ( Foley).
 Instalar SNG de rotina nas hemorragias gastrintestinais volumosas e nos casos onde
a HDA é duvidosa. Fazer lavagem com solução salina até o líquido retornar claro. Se
o retorno de líquido bilioso, sem sangue, sugere que o sangramento e abaixo do ângulo
de Treitz.
 SsVv e débito urinário de horário.
 Exames laboratoriais freqüentes para avaliar necessidade de hemotransfusões e
correção de coagulopatias. OBS: manter o hematócrito acima de 28-30%
principalmente em pacientes idosos com doenças cardiovasculares.
 PVC nos pacientes instáveis ou de grande risco. Os paciente com sangramento
significativo e com instabilidade hemodinâmica devem ser internados em U.T.I.. Após
estabilização hemodinâmica, o paciente será submetido à investigação diagnóstica e ao
tratamento específico.
3.2 Avaliação clínica
Anamnese
Localização do sangramento
Sangue escuro, misturado ou não às fezes, se associa com o cólon direito. Sangue vermelho
cintilante normalmente se associa ao cólon esquerdo, exceção a esta regra ocorre quando o
trânsito do cólon direito está acelerado ou quando a HDA for maciça.
Excluir outras causas menos comuns de sangramento.
Verificar se ocorreram mudanças recentes nos hábitos intestinais.
Investigar a presença de dor associada:
 Sangramento sem dor é comum – associada a varizes de esôfago, diverticulose,
angiodisplasia ou câncer.
 Epigastralgia pode estar associada a doença péptica ulcerosa, gastrite ou esofagite.
OBS: Dor abdominal referida intensa com sangramento intestinal baixo, sem relação
com o achado de exame físico, ou seja, a dor referida é maior do que a encontrada no exame
do abdome, sugere isquemia intestinal.
Característica das fezes é detalhe importante na história.
 Sangue no papel higiênico ou gotejamento no vaso sanitário sugere sangramento
orificial.
 Sangue misturado com fezes ou em forma de “rajas” pode sugerir neoplasia ou
pólipo.
 Fezes normais cobertas por sangue sugerem uma lesão no canal anal.
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 Fezes marrom-avermelhadas geralmente estão associadas a sangramento do
intestino delgado ou do cólon direito.
 Evacuações com grande quantidade de sangue vivo, praticamente sem a presença
de fezes, sugerem hemorragia de doença diverticular ou de angiodisplasia.
Relacionar fatores de risco e antecedentes familiares
 História de sangramento anormal
 Episódios de hemorragia gastrointestinal
 Uso de agentes ulcerogênicos, esteróides, salicilatos, AINE,
 Uso de anticoagulantes ou presença de discrasias sanguíneas
 Grandes queimados
 Pacientes com cirurgia aortica prévia devem ser considerados portadores de fístula
aortoentérica, até que prove ao contrário.
 Tratamento radioterápico anterior em virtude de câncer pélvico pode indicar
proctite actínica.
 Colonoscopia recente pode sugerir sangramento por causa de uma biópsia ou
polipectomia.
 Historia familiar de síndrome polipóide ou cânceres de cólon.
 Uso de álcool, fumo
 Dieta
Doenças sistêmicas relacionadas com sangramento digestivo:
 Sintomas comuns relacionados às neoplasias malignas.
 Etiologia inflamatória ou infecciosa.
 Sintomas que indicam grande perda de volume e anemia.
Avaliação diferencial
 Fatores anais:
◦ Dificuldade e dor à evacuação, com presença de sangue vivo (fissura anal,
papilite, criptite ou CA anal)
◦ Dificuldade de evacuar com exteiorização de mamilos (hemorróidas)
◦ Sangue vivo fora dos atos defecatórios (hemorróidas mistas, condilomas,
fístulas)
 Fatores retais:
◦ Sensação de plenitude retal, sensação de urgência em evacuar, evacuação
incompleta e tenesmo, sangue vermelho vivo ou semi-coagulado
 Fatores retais:
◦ Sensação de plenitude retal, sensação de urgência em evacuar, evacuação
incompleta e tenesmo, sangue vermelho vivo ou semi-coagulado
 Fatores abdominais:
◦ Sangue vivo, coagulado, semi-coagulado, melena (raramente)
◦ Retenção de gases com meteorismos, dores abdominais (localizadas ou
generalizadas), tumor abdominal palpável
 Fatores dispépticos:
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◦
◦
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Associados principalmente com HDA
Raros casos de hemorragia volumosa de cólon direito podem levar a uma
irritação frêmica
Exame físico
 Sinais vitais: estimação da perda volêmica
 Inspeção: verificar níveis de consciência, sinais de choque, sinais clínicos de cirrose
e hipertensão portal. Petéquias e equimoses (trombocitopenia). Investigar potenciais
locais de hemorragia.
 Exame da cabeça e pescoço: observar mucosas (pálidas e secas) ou sinais de
sangramento na orofaringe.
 Abdome: circulação colateral tipo “cabeça de medusa” e icterícia – significando
sangramento de varizes de esôfago, peristalse aumentada no sangramento digestivo
alto, local da dor, defesa muscular e sinais de irritação peritoneal pode indicar afecção
inflamatória. Presença de massas palpáveis.
 Exame retal: buscar hemorróidas, fissura anal, fístula ou tumoração poderia
justificar o sangramento baixo. A dor ao exame de ser investigada
Estimação da perda volêmica
PA
FC
Deitado: sem alteração
Deitado: sem alteração
Em pé: diminuição de 20 mmHg
Em pé: aumento de 20 bpm
Leve
Moderada 90 – 100 mmHg
Maciça
Menor que 90 mmHg
Perda
Menor que 1.000 mL
Cerca de 100 bpm
Cerca de 1.500 mL
Cerca de 120 bpm
Maior que 2.000 mL
4. AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR
4.1 Exames laboratoriais
Tipagem sanguínea, hemoglobina, hematócrito, uréia, creatinina, eletrólitos, glicemia atual e
em jejum,TP ,TTPA e gasometria arterial.
OBS2: Hemoglobina imediata é de valor limitado na hemorragia aguda, pois são necessários
de 24 a 48h para o organismo equilibrar o volume intravascular.
4.2 Exames de imagem
Endoscopia
◦
◦
◦
◦
Ano-retoscopia
Retossigmoidoscopia
Colonoscopia
Enteroscopia
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Cintilografia Tc99
◦ > sensibilidade na localização
◦ Fluxo 0,05 a 0,1 ml/min
◦ Sensibilidade técnica 98%
◦ Permite obtenção de imagens até 24h
◦ Erro diagnóstico do local 60%
Arteriografia
◦ Fluxo de 0,5 a 1 ml/min
◦ Sensibilidade 10%
◦ Sangramento importante  impede colonoscopia
◦ Complicações 2%
 Insuficiência coronária
 Infarto mesentérico
◦ Contra-indicação  IRC (nefrotoxicidade)
Enteroscopia
◦ Indicação 5%
◦ Positividade ± 25%
Cápsula Endoscópica
5. HEMORRAGIA DIGESTIVA DE ORIGEM OBSCURA
Etiologia de sangramento GI obscuro
Hemorragia Digestiva Alta
Hemorragia Digestiva Média (<40 anos)
Pacientes com menos de 40 anos Tumores
Erosões de Cameron
Divertículo de Meckel
Varizes fúndicas
Lesões de Dieulafoy
Úlcera péptica
Doença de Crohn’s
Angiectasia
Doença Celíaca
Lesões de Dieulafoy
Ectasia vascular gástrica antral
Hemorragia Digestiva Baixa
Hemorragia Digestiva Média (>40 anos)
Angiectasia
Angiectasia
Doença Celíaca
Neoplasia
AINHs
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6. TRTAMENTO GERAL
 Hemorragias inaparentes ou leves
◦ Investigar e tratar a causa base
 Hemorragias moderadas a graves
◦ Hospitalização
◦ Repouso no leito
◦ Cabeceira nivelada
◦ Dieta zero
◦ Clisteres
◦ Acesso venoso
◦ Estimação de gravidade
◦ Tratamento do choque (cristalóides, hemoderivados)
◦ Outros: Ácido paraminobenzóico, gluconato de cálcio, sais de estrógenos,
oxigênio, cardiotônicos, coronarianos
◦ Investigar e tratar causa de base
7. TRATAMENTO ESPECÍFICO
 Colonoscopia
◦ Eletrocoagulação bipolar
◦ Eletrocoagulação monopolar
◦ Laser de argônio
◦ Álcool absoluto
◦ Injeção de adrenalina 1:10.000
 Cirurgia (10 a 25%)
◦ Variáveis indicativas:
◦ Politransfusão > 2.000 ml/24h
◦ Sangramento persistente >72h
◦ Idade > 60 anos
◦ Não determinação da origem do sangramento
◦ Tipo sanguíneo raro
◦ Insucesso no controle do sangramento
◦ Ressangramento
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8. REFERÊNCIAS
Ramsook, C; Endom, EE. Approach to lower gastrointestinal bleeding in children. Disponível
em http://www.uptodate.com
Penner, RM; Majumdar, SR. Approach to minimal bright red bleeding per rectum. Disponível
em http://www.uptodate.com
Jutabha, R. Approach to the adult patient with lower gastrointestinal bleeding. Disponível em
http://www.uptodate.com
Cave, D. Evaluation of obscure gastrointestinal bleeding. Disponível em
http://www.uptodate.com
Kamath, PS. Gastroenterologic procedures in patients with disorders of hemostasis.
Disponível em http://www.uptodate.com
Santiago Mendes G, Dani R. Diretriz para Hemorragias Digestivas. Federação brasileira de
Gastroenterologia. Projeto Diretrizes. Associação Médica Brasileira. Conselho Federal de
Medicina. São Paulo. 2002.
Jutabha, R. Etiology of lower gastrointestinal bleeding in adults. Disponível em
http://www.uptodate.com
Castro, LP; Coelho, LGV. Gastroenterologia. 2. Editora Medsi, 2004.
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